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Desórdenes hipertensivos del embarazo, revisión de la terapéutica

Desórdenes hipertensivos del embarazo, revisión de la terapéutica

Autora principal: Irene Rivas Estabén

Vol. XVI; nº 14; 755

Hypertensive disorders of pregnancy, review of therapeutics

Fecha de recepción: 23/03/2021

Fecha de aceptación: 22/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 14; 755

Autores:

Irene Rivas Estabén 1 MD, Jorge Sánchez-Monroy2 MD, Ana Goñi-Navarro1 MD, Concepción Sánchez-Mesas Cerdán3, José Antonio Latorre Laborda 2,3 MD.

  1. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  2. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  3. Hospital 12 de Octubre, Madrid, España.
  4. Universidad de Zaragoza, departamento de cirugía, Zaragoza, España.

RESUMEN

Los desórdenes hipertensivos del embarazo complican el 6-8% de estos y causan una importante morbimortalidad en madres y fetos. El objetivo fundamental del tratamiento es prevenir accidentes cardiacos y/o cerebrovasculares en la madre sin comprometer el bienestar fetal.

La incidencia exacta de la preclampsia es desconocida, pero se estima aproximadamente entre un 5-8%. La hipertensión crónica afecta al 5% de las embarazadas pero la aparición de la preclampsia sobreañadida se sucede entre un 25- 34%. Debido a que no hay un tratamiento eficaz o cura para esta patología, el parto es el tratamiento de elección para la madre, pero puede que no sea óptimo para el feto antes de la semana 34 de gestación.

El objetivo de este estudio es estudiar la diferencia, si la hay, entre embarazadas con preclampsia severa y la preclampsia sobreañadida en hipertensas crónicas.

Palabras clave: hipertensión, preeclampsia, embarazo, ginecología.

SUMMARY

Hypertensive disorders of pregnancy complicate 6-8% of these and cause significant morbidity and mortality in mothers and fetuses. The main goal of treatment is to prevent cardiac and / or cerebrovascular accidents in the mother without compromising fetal well-being.

The exact incidence of preeclampsia is unknown but is estimated to be between 5-8%. Chronic hypertension affects 5% of pregnant women, but the appearance of superimposed preeclampsia occurs between 25-34%. Because there is no effective treatment or cure for this condition, delivery is the treatment of choice for the mother, but it may not be optimal for the fetus before the 34th week of gestation.The objective of this study is to study the difference, if any, between pregnant women withSevere preeclampsia and super-added preeclampsia in chronic hypertensive women.

Keywords: hypertension, preeclampsia, pregnancy, gynecology.

Declaración de buenas prácticas.

Los autores de este manuscrito declaran que:  Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El objetivo de nuestro estudio es diferenciar cuáles son las principales características de los fenómenos hipertensivos crónicos en el embarazo para su diagnóstico y tratamiento.

Además, saber discernir si una mala evolución en el embarazo de una mujer hipertensa crónica se debe a una complicación de su hipertensión arterial o a que está desarrollando una preeclampsia.

Buscamos aproximarnos al diagnóstico y tratamiento de los desórdenes hipertensivos del embarazo: la hipertensión crónica en embarazadas y preeclampsia sobreañadida a esta última.

Para ello, hemos recurrido a diferentes guías clínicas y artículos publicados en PubMed en los últimos cinco años con las palabras: “chronic”, “hypertension” y “pregnancy”.

El uso de los biomarcadores como diagnóstico precoz de la preeclampsia sobreañadida no ha mostrado evidencias consistentes. Lo necesario para evitar la aparición de la preeclampsia es el control estricto de las mujeres con factores de riesgo. Por tanto, individualizar el tratamiento de la hipertensión crónica de las embarazadas sería una de las medidas de elección.

Se requiere aplicar un control más estricto de la PA fuera y durante el embarazo debido a su asociación con el riesgo cardiovascular elevado para asegurar el bienestar materno-fetal.

MÉTODOS:

 Para la realización de nuestro trabajo hemos consultado diferentes guías clínicas y bases de datos:

En la base de datos Pubmed hemos encontrado los siguientes artículos usando como criterios de búsqueda: “chronic”, “hypertension” y “pregnancy” en los últimos cinco años:  «How to manage hypertension in pregnancy effectively» [9], “Chronic hypertension and pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis” [10].

Para los siguientes artículos hemos usado los criterios “treatment”, “chronic”, “hypertension”y “pregnancy” : “Hydralazine vs labetalol for the treatment of severe hypertensive disorders of pregnancy. A randomized, controlled trial [7]” y “Treatment of severe hypertension during pregnancy [6].

Bajo los criterios “biomarkers”, “microalbuminuria” y “pre-eclampsia”: “Accuracy of angiogenic biomarkers at 20weeks’ gestation in predicting the risk of preeclampsia: A WHO multicentre study. [3]” y “Microalbuminuria is a predictor of adverse pregnancy outcomes including preeclampsia. [4]”

Se procedió a la utilización de protocolos asistenciales de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia: empleamos “Protocolos Sego: trastornos hipertensivos del embarazo [5] “usamos los criterios “sego” “embarazadas” e “hipertensión” en Guía Salud.

Empleamos artículos procedentes de varias revistas científicas como New England Journal of Medicine. Con los siguientes criterios de búsqueda:

“chroninc”, “hypertension”, “pregnancy”, hemos usado para nuestro trabajo el artículo: “Chroninc Hypertension in pregnancy” [1]. También en la revista Pregnancy Hypertensión encontramos el artículo Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy[2]” bajo los criterios de búsqueda “Hypertension”, “pregnancy” y “diagnosis”.

  En la revista electrónica Science Direct consultando con los criterios de búsqueda: “treatment”, “chronic”, “hypertension” y “pregnancy”, hemos encontrado el artículo: “A review of oral labetalol and nifedipine in mild to [8] moderate hypertension in pregnancy”.

RESULTADOS

 La hipertensión crónica se define como aquella que supera las cifras de presión sistólica de 140mmHg y de presión diastólica de 90mmHg antes del embarazo o la que aparece en las 20 primeras semanas de embarazo [1].

Es necesario que estas mujeres sean asesoradas de los riesgos de la hipertensión y adoptar medidas terapéuticas antes y durante el embarazo. Tienen complicaciones post-embarazo por interrumpir su tratamiento antes de la fecundación. El riesgo de la superposición de la preeclampsia aumenta en relación con un incremento de la duración de la hipertensión [1].

En lo referente al diagnóstico de los trastornos hipertensivos en la embarazada, los criterios argumentados en la revista Pregnancy hypertension en el artículo “Diagnosis, evaluation, and Management of the hypertensive disorders of pregnancy: executive summary” (2) son:

  1. La hipertensión en el embarazo se define por cifras de presión arterial superior a una PAS de 140 mmHg y / o PAD P 90 mmHg, en al menos dos mediciones, tomado por lo menos 15 min entre ambas, usando el mismo brazo.
  2. La hipertensión crónica del embarazo se define por cifras superiores a PAS >140 y PAS > 90 mmHg diagnosticadas antes de la semana 20 de gestación.

Implica mayor riesgo de complicaciones que incluyen: preeclampsia superpuesta (20%), parto prematuro (33%), desprendimiento placentario (1,8%), retraso del crecimiento intrauterino (15%) muerte fetal (0,1% en 36), y la admisión NICU (hasta 50%).

  1. Las mujeres con hipertensión crónica se debe realizar al inicio del embarazo si no está previamente documentado: creatinina sérica, el ayuno glucosa en sangre, potasio sérico, y análisis de orina

Para lograr un diagnóstico adecuado y más preciso se han propuesto algunos criterios diagnósticos específicos que nos pueden facilitar el discernir un trastorno sobreañadido:

  Pacientes con hipertensión arterial crónica y con niveles de proteína <0,3g/24h en la orina antes de las 20 semanas. Se considera preeclampsia sobreañadida si se presenta un inicio súbito de la presión arterial con aparición de proteínas en la orina con niveles mayores a 0,3g/24h, o alteración serie blanca, como la trombocitopenia, elevación de las pruebas de función hepática y la presencia de sintomatología vasoespasmódica.

  Pacientes con hipertensión arterial crónica y niveles de proteinuria superior a 0,3g/24h antes de las 20 semanas; cuando hay un aumento súbito y mantenido de la presión arterial, un incremento súbito en su nivel de proteínas en orina con respecto a las previas, con elevación de las enzimas hepáticas, y sintomatología (cefalea, fosfenos, acúfenos, epigastralgia).

En el artículo “estudio de la precisión de los biomarcadores: en la predicción de la preeclampsia” (3) en relación a las pruebas diagnósticas, los biomarcadores angiogénicos en la primera mitad del embarazo no predicen lo suficiente el desarrollo posterior de preeclampsia.

Se incluyeron 34 artículos; en 27 de ellos las concentraciones de PIGF (factor de crecimiento placentario), fueron más bajas en las mujeres que desarrollaron preeclampsia comparado con mujeres con embarazos no complicados, con unas diferencias significativas de 0,56 (con un intervalo de confianza de 95% 0,780,35), mientras que los estudios del VEGF (factor endotelial) se observó concentraciones menores, pero no significativas: 1,25 IC (95% -2,73-0,23). Los resultados de FLT1 (tirosin quinasa) descritos en 19 estudios y sENG (factor endoglina) estudiados en 10 de los mencionados estudios fueron más altos, con unas diferencias significativas de 0,48 (ajustado a un intervalo de confianza 95%, 0,21-0,75) y 0,54 (95%, 0,24-0,84) respectivamente. Cada uno de los marcadores, excepto el VEGF que no se obtuvo diferencias significativas, muestran diferencias menos pronunciadas cuando se aplican los test antes de la semana 16 comparado cuando se analizan después

 En el artículo “Microalbuminuria is a predictor of adverse pregnancy outcomes including preeclampsia” (4): En este estudio se realizó un análisis retrospectivo de 84 embarazadas de “alto riesgo” a lo largo de 3 años.

Como resultado destaca que el pico de aclaramiento de creatinina ante parto es un marcador útil para ayudar a predecir adversidades en la madre y el feto.

 Se obtuvieron una serie de malos resultados maternos y fetales tales como: preeclampsia, muerte materna, eclampsia, nacimiento sin vida, muerte neonatal, retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro y desprendimiento de la placenta. A medida que el nivel preparto del aclaramiento de creatinina (en mg / mmol) aumentaba de normoalbuminuria (ACr <3,5) a microalbuminuria (ACr 3,5-35), y posteriormente a macroalbuminuria (> 35), el porcentaje de mujeres con resultados adversos aumentaba de forma escalonada (13,8% a 24,1% y 62,1% respectivamente, p <0,001).

 Por lo que respecta al tratamiento, según los protocolos de la SEGO (5) se han propuesto muchas pruebas para el diagnóstico precoz y prevención pero ninguna ha mostrado utilidad clínica.

En la población con factores de riesgo para preeclampsia, la administración de aspirina a dosis baja (100mg/día, por la noche a partir de las 12 semanas de embarazo y hasta el final de la gestación) podría comportar una reducción del 14% en la incidencia de la preeclampsia y del 21% en la tasa de mortalidad perinatal (grado recomendación A).

Aspectos generales del tratamiento:

  1. Reposo: no es necesario un reposo absoluto, pero si es recomendable cierta restricción de la actividad (grado recomendacion B).
  2. Dieta: normocalórica, normoproteica y normosódica (grado recomendación B).
  3. Tratamiento farmacológico: no es necesario en todas las pacientes. Indicado ante la persistencia de una PAD> 100mmHg (grado recomendación C).
  4. Finalización de la gestación: tratamiento definitivo de la preeclampsia. Contemplar en todos los casos con afectación materno-fetal grave o a partir de las 37 semanas en los casos leves.

Hay muchos estudios sobre fármacos para tratar este problema pero no hay una recomendación gold standard de tratamiento, sobre todo para su tratamiento a corto plazo en las crisis agudas.

Actualmente, la hidrazalina, el labetalol y el nifedipino son las dos opciones de fármacos intravenosos antihipertinsivos que son usados más frecuentemente para las crisis de hipertensión

En el artículo: “Tratamiento de la hipertensión grave por el embarazo” (6), se exponen varios argumentos que se centran en el tratamiento de la hipertensión grave, en la que hay consenso sobre la necesidad del tratamiento para prevenir las complicaciones neurológicas maternas y, probablemente, las neonatales.

La hidralacina se puede administrar en combinación con otros antihipertensivos, como la metildopa o los bloqueadores β-adrenérgicos.

El labetalol está contraindicado en pacientes con asma o con insuficiencia cardíaca descompensada.

El nitroprusiato se recomienda monitorización invasiva continua y se ha descrito toxicidad fetal y materna.

Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y los antagonistas de la angiotensina II están contraindicados debido al incremento de la morbimortalidad fetal y neonatal.

En el artículo: “Hydralazine vs labetalol for the treatrment of severe hypertensive disorders of pregnancy. A randomized controlled trial.” (7) Se comparan estos dos fármacos teniendo en cuenta parámetros como la tensión arterial, reacciones adversas y persistencia de la hipertensión las 24 primeras horas tras el embarazo.

De 280 pacientes que fueron estudiados, 19 fueron excluidos del estudio. De los 261 que quedaron, 130 fueron tratadas con hydrazaline (grupo A) y 131 con labetazol (grupo B).  Además, se consideró que los pacientes de ambos grupos tenían características parecidas (edad y presión arterial de base).

Analizando la eficacia antihipertensiva no se encontraron diferencias significativas. Al analizar la presencia de hipertensión arterial persistente, los resultados mostraron que 6 de las mujeres del grupo tratadas con hidrazalina (4.6%) y 2 de las tratadas con labetalol (1.5%) presentaban hipertensión persistente tras el embarazo. Esta diferencia se concluyó no significativa, aunque se puede observar que hay un mayor número de persistencia de la hipertensión en el grupo sometido a tratamiento con hydrazaline.

Tampoco hubo diferencias significativas entre el número de pacientes que tuvieron que usar nifedipino para controlar esta hipertensión y ninguna de ellas requirió la dosis máxima. Tampoco se observaron diferencias entre ambos grupos en la presencia de nuevos episodios hipertensivos durante el embarazo y en las 24h después del parto. Así como no hubo diferencias entre los efectos adversos de unas y de otras, siendo similares.

En el estudio «A review of oral labetalol and nifedipine in mild to moderate hypertension [8] in pregnancy» , han estudiado el labetalol y el nifedipino oral como posibles tratamientos en la hipertensión leve a moderada en la hipertensión gestacional y crónica.

Se han considerado la metildopa y el labetalol como fármacos de primera elección y las tiazidas y los calcioantagonistas como segunda medida de tratamiento prescrito. Si bien es cierto que la mayoría está contraindicados durante el primer trimestre de embarazo, excepto la metildopa que posee un grado de recomendación B.

Labetalol: se ha instaurado como uno de los fármacos esenciales en el manejo de la hipertensión leve a moderada durante el embarazo. Se ha visto que no altera el gasto cardíaco, ni la frecuencia cardíaca de la madre, ni incluso la circulación úteroplacentaria. Además no existen evidencias significativas en el efecto de este en comparación con la metildopa.

Nifedipino: es el calcioantagonista más usado en el embarazo frente a la hipertensión no severa, aunque no es el mejor fármaco disponible para este. A pesar de que no produce efectos teratogénicos por pasar la barrera placentaria (ya que se han encontrado restos del fármaco en cordón y líquido amniótico), se han descrito casos de hipertensión materna y distress fetal.

DISCUSIÓN:

 Respecto al diagnóstico de los trastornos hipertensivos en la embarazada, en el artículo “Microalbuminuria is a predictor of adverse pregnancy outcomes including preeclampsia”(4): la excreción de microalbuminuria, cuando se utiliza como única prueba para predecir la preeclampsia, lo hace con una alta sensibilidad pero con un valor predictivo positivo bajo. Debido a esto, consideramos que este test es útil para la detección temprana de desarrollo de preeclampsia en mujeres con embarazo mayor de 20 semanas. Además recordemos que al diagnosticar tempranamente la preeclampsia podemos tomar las medidas pertinentes para evitar la morbi-mortalidad maternoneonatal.

 Las concentraciones de PIGF eran bajas antes de la aparición de la pre-eclampsia, y las concentraciones de FLT1 y ENG se encuentran aumentadas antes de las 30 semanas de embarazo en mujeres que desarrollan pre-eclampsia. Bien es cierto que estos marcadores son insuficientes para detectar la pre-eclampsia, y que para ello es necesario además apoyarse de una buena historia clínica.

 Por lo que respecta al tratamiento de los desórdenes hipertensivos en el embarazo, según el artículo “tratamiento de la hipertensión severa durante el embarazo” (6) concluimos que si bien hemos comprobado que las embarazadas con hipertensión arterial grave se deben tratar de manera indudable, las cifras a partir de las cuales se considera hipertensión arterial grave no están tan bien definidas, ya que por razones éticas no hay ensayos clínicos comparativos con placebo que determinen a partir de qué cifras hay que tratar para prevenir las complicaciones maternas y neonatales. Algunos autores las establecen a partir de cifras superiores a 170/110 mmHg, mientras que otros especifican que en pacientes con preeclampsia se trate a partir de cifras de PAD de 105-110 o sistólica de 160 mmHg o más si es mantenida.

Por otro lado, en el artículo: “Hydralazine vs labetalol for the treatrment of severe hypertensive disorders of pregnancy. A randomized controlled trial.” (7) Se concluyó que el uso intravenoso de hydrometazol o labetalol tiene la misma efectividad para el control de la hipertensión arterial en pacientes con crisis de hipertensión durante el embarazo. Sin embargo, el artículo “How to manage hypertension in pregnancy effectively” (9) evalúa varios ensayos clínicos aleatorizados y compara también ambos fármacos y establece que la persistencia de hipertensión tras el embarazo se asocia más a la Hydralazina.  Además, su administración IV también está asociada a más episodios de hipotensión que el Labetalol y se asocia a más efectos adversos.

Con respecto al labetalol y nifedipino; son opciones válidas de tratamiento durante el embarazo en hipertensión leve a moderada, y cada vez se prefiere su uso frente a otros tratamientos. De todos modos, es interesante una evaluación más exhaustiva de los tratamientos en embarazadas y mujeres en edad reproductiva.

CONCLUSIÓN

Dado el aumento de la prevalencia de hipertensión crónica en embarazadas y las condiciones de comorbilidad, precisaríamos aplicar un control más estricto de la PA fuera y durante el embarazo debido a su asociación con el riesgo cardiovascular elevado para asegurar el bienestar materno-fetal.

Según los hallazgos no existe una prueba con fiabilidad suficiente para realizar un diagnóstico precoz de preeclampsia en mujeres embarazadas, tanto en las que tienen hipertensión crónica como en las que no.

Se ha considerado el tratamiento de la hipertensión leve-moderada crónica y gestacional a fin de evitar la aparición de complicaciones y la agravación a una hipertensión grave.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ellen W. Seely, M.D., and Jeffrey Ecker, M.D. Chronic Hypertension in Pregnancy. N Engl J Med 2011; 365:439-446August 4, 2011DOI: 10.1056/NEJMcp0804872.
  2. Magee LA, Pels A, Helewa M, Rey E, von Dadelszen P; Canadian Hypertensive.Disorders of Pregnancy Working Group. Diagnosis, evaluation, and Management of the hypertensive disorders of pregnancy: executive summary. Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health. Volume 4, Issue 2, Pages 97-186 (April 2014).
  3. Widmer M, Cuesta C, Khan KS, Conde-Agudelo A, Carroli G, Fusey S, Karumanchi SA, Lapaire O, Lumbiganon P, Sequeira E, Zavaleta N, Frusca T, Gülmezoglu AM, Lindheimer MD. Accuracy of angiogenic biomarkers at 20weeks’ gestation inpredicting the risk of pre-eclampsia: A WHO multicentre study.        Pregnancy        Hypertens.        2015             Oct;5(4):330-8. doi:10.1016/j.preghy.2015.09.004.          Epub    2015     Sep      21.       PubMed           PMID: 26597750.
  4. Jayaballa M, Sood S, Alahakoon I, Padmanabhan S, Cheung NW, Lee V. Microalbuminuria is a predictor of adverse pregnancy outcomes including preeclampsia. Pregnancy Hypertens. 2015 Oct;5(4):303-7. doi: 10.1016/j.preghy.2015.08.001. Epub 2015 Aug 13. PubMed PMID: 26597745.
  5. Protocolos SEGO Trastornos hipertensivos del emabrazo. Prog Obstet Ginecol. 2007;50(7):446-55.
  6. Bernat M, Aguilera C. [Treatment of severe hypertension during pregnancy]. MedClin (Barc). 2005 Apr 30;124(16):634-5. Spanish. PubMed PMID: 15871783.
  7. Delgado De Pasquale S, Velarde R, Reyes O, De La Ossa K. Hydralazine vs labetalol for the treatment of severe hypertensive disorders of pregnancy. A randomized, controlled trial. Pregnancy Hypertens. 2014 Jan;4 (1) :19-22. doi:10.1016/ j.preghy.2013.08.001. Epub 2013 Aug 17. PubMed PMID: 26104249.
  8. Clark SM, Dunn HE, Hankins GD. A review of oral labetalol and nifedipine in mild to moderate hypertension in pregnancy. Semin Perinatol. 2015, Nov; 39(7):54855. doi: 10.1053/j.semperi.2015.08.011. Epub 2015 Sep 4. Review. PubMed PMID: 26344738.
  9. L.A. Magee, et al. How to manage hypertension in pregnancy effectively Br J Clin Pharmacol Soc, 72 (3) (2011), pp. 394–401.