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Plan de cuidados de enfermería, paciente inmunodeprimido tras TPH con insuficiencia respiratoria. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería, paciente inmunodeprimido tras TPH con insuficiencia respiratoria. Caso clínico

Autora principal: Irene Carruesco Crespo

Vol. XVI; nº 14; 754

Nursing care plan, immunosuppressed patient after TPH with respiratory failure. Clinical case

Fecha de recepción: 15/06/2021

Fecha de aceptación: 23/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 14; 754

Autores:

  • Irene Carruesco Crespo. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS). Zaragoza, España.
  • Cristina García Aguilera. Médico Adjunto. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS). Zaragoza, España.
  • Sonia Flamarique Andueza. Médico Adjunto. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS). Zaragoza, España.
  • Alberto Lanuza Carnicer. Médico Residente. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS). Zaragoza, España.
  • María Cerrolaza Pascua. Médico Residente. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS). Zaragoza, España.
  • Blanca García Gimeno. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS). Zaragoza, España.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes. 

RESUMEN

Se ha realizado un plan de cuidados de enfermería en un paciente ingresado en UCI inmunodeprimido con infección activa que había sido sometido a un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos hace 5 meses, en remisión completa de LMA de base, que ingresa por hipotensión, hipoxemia y pico febril con el objetivo de mejorar los cuidados de enfermería identificando los principales diagnósticos enfermeros que presentan este tipo de pacientes y aplicando actividades específicas para cada patrón de salud. Se ha llevado a cabo una valoración de acuerdo a las necesidades de Virginia Henderson, exponiendo los diagnósticos NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC.

PALABRAS CLAVE: plan de cuidados de enfermería, trasplante de progenitores hematopoyéticos, unidades de cuidados intensivos.

ABSTRACT

A nursing care plan has been carried out in a patient undergoing an allogenic transplant of hematopoietic progenitors 5 months ago, in complete remission of base AML, which is admitted for hypotension, hypoxemia and febrile peak, with the aim of improving nursing care by identifying the main nurse diagnoses that present this type of patient and applying specific activities for each health pattern. An assessment has been carried out according to the needs of Virginia Henderson, exposing the NANDA diagnoses, NOC results and NIC interventions.

KEYWORDS: nursing care plan, hematopoietic stem cell transplantation, Intensive Care Units

INTRODUCCION

La leucemia aguda consiste en el crecimiento descontrolado de células madre, incapaces de madurar adecuadamente llamados blastos, estos llegan a invadir la mayor parte o la totalidad de la médula ósea, al invadir este espacio en la médula ósea, se acaba estableciendo una situación muy grave para el enfermo, en la que empezará a haber escasez de glóbulos rojos (anemia), leucocitos normales (leucopenia) ó plaquetas (trombopenia). Si las 3 series están afectadas hablaremos de pancitopenia.

El tratamiento de elección será la quimioterapia, y aunque mas del 80% de los pacientes alcanzan una remisión completa; son frecuentes las recaídas, por eso en muchas ocasiones se realiza un tratamiento de consolidación.

El principal de todos consiste en un transplante de células madre de la médula ósea. Estas células que se le transplantan al enfermo han de ser genéticamente lo más idénticas posibles a las de la médula ósea del paciente, ya bien sean de un hermano HLA idéntico o bien de un donante anónimo compatible, en este caso hablaremos de transplante alogénico que requiere del empleo complementario de más quimioterapia o de radioterapia, por lo que no está exento de riesgos serios.

CASO CLINICO

Paciente de 22 años, alergia a la vancomicina, diagnosticada leucemia aguda mieloide, que realiza tratamiento de inducción con quimioterapia obteniendo una remisión completa, no se pudo realizar una intensificación con un transplante autólogo por fallo de movilización. A los 38 meses se objetiva recaída de su enfermedad por lo que realizó tratamiento de inducción con quimioterapia alcanzando una segunda remisión completa.

El transplante fue alogénico de un donante no emparentado, acondicionado con Ciclofosfamida e irradiación corporal total (TBI). Como complicaciones postransplante tuvo:

Mucositis grado III-IV sin requerimiento de NPT.

EICH cutánea y gastrointestinal que se trató con PDN y beclometasona con buena evolución.

Toxicidad Cardiaca en relación con gammaglobulina antitimocítica, con ondas T negativas en ECG que requirió tratamiento betabloqueante.

Reactivación CMV que requirió tratamiento con ganciclovir y foscarnet.

Toxoplasmosis cerebral: presento crisis comiciales, el TAC muestra lesión frontal izq, la PCR fue positiva por PL, requirió tratamiento con sulfadiazina/pirimetamina+ levetirazetam.

Bacteriuria por enterococcus faecium y klebsiella pneumoniae tratada con ceftriaxona con urinocultivos de control negativos.

Mucositis herpética tratada con aciclovir con buena evolución clínica.

Miopatía del enfermo crítico con progresiva pero lenta mejoría.

Trastorno adaptativo 2º a enfermedad de base en seguimiento por psicología oncohematológica.

Situación actual

Paciente que presenta desde hace 3-4 días empeoramiento del estado general, con aumento de los vómitos habituales, tos seca y sensación distérmica. Acude al hospital, en analítica de control destaca Hb de 8,3g/L y 3000 plaquetas/mL por lo que se administra un concentrado de hematíes y 1 pool de plaquetas (realiza discreta reacción transfusional que cede con polaramine) Empeoramiento progresivo con aumento de la disnea e insuficiencia respiratoria severa, así como fiebre y escalofríos, por lo que es trasladada a urgencias, la paciente está taquicárdica y taquipneica precisando FiO2 del 0.6.

En la Rx de tórax muestra infiltrados alveolares bilaterales, se extraen hemocultivos del port-a cath y urinocultivo y se inicia de forma empírica cobertura con meropenem+ levofloxacino+daptomicina. Dada la persistencia de insuficiencia respiratoria se traslada a UCI para monitorización y tratamiento.

Orientación diagnóstica

Paciente con los antecedentes comentados, entre los que destaca inmunodepresión por alo-TPH en mes +5, en remisión completa de LMA de base, que ingresa por hipotensión, hipoxemia y pico febril, orientada como sepsis por klebsiella pneumoniae con origen en el port-a cath y daño pulmonar agudo secundario con altos requerimientos de oxigenoterapia al ingreso, con gasometrías adecuadas con VMK 60%, se colocó drenaje pleural por importante derrame pleural dcho. El TAC torácico mostraba hallazgos mixtos, compatibles con neumonía vírica, edema pulmonar y hemosiderosis por transfusiones de repetición.

Tras la retirada del port-a cath a las 72h del ingreso desapareció la fiebre, con mejoría sólo parcial respiratoria, con empeoramiento posterior clínico, gasométrico y radiológico que se manejó inicialmente con VMNI y posteriormente requirió IOT+VM, concomitantemente la paciente presentó deterioro de función renal que requirió inicio de hemodiafiltración.

Se añadió al tratamiento corticoides a dosis altas, además de la cobertura antibiótica con meropenem, teicoplanina, amikacina, cotrimoxazol y clindamicina.

En los siguientes días persistió la insuficiencia respiratoria añadiéndose un infiltrado intersticial bilateral y descenso de la complianza pulmonar con presiones endocavitarias bajas compatible con SDRA, a pesar de ventilación protectiva y miorrelajación profesa, asociándose a neumomediastino.

Creciente dificultad para ventilación, con empeoramiento gasométrico progresivo, con acidosis respiratoria hipercapnia e insuficiencia respiratoria refractaria, siendo finalmente exitus.

VALORACIÓN DE ENFERMERIA SEGÚN VIRGINA HENDERSON

OXIGENACIÓN

Hipoxemia con disnea e insuficiencia respiratoria severa, que inició con oxigenoterapia VMK 60%, con empeoramiento gasométrico que se manejó inicialmente con VMNI, aunque finalizó con requerimiento de IOT+ VM.

ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN

Dieta neutropenia previa al ingreso en UCI, tras ingreso dieta absoluta con fluidoterapia.

ELIMINACIÓN

Sondaje vesical con control de diuresis horaria, la paciente presentó deterioro de función renal que requirió inicio de hemodiafiltración, deposiciones blandas.

MOVERSE Y POSTURA ADECUADA

Paciente en decúbito supino inmovilizada ventilada mecánicamente. Las movilizaciones de la paciente se realizan en bloque 2 veces por turno y asegurar la correcta vigilancia y colocación de las tubuladuras y conexiones

SUEÑO Y DESCANSO

Desde hace mucho tiempo precisa medicación para conciliar debido al miedo y al temor que le origina la enfermedad. Con ingreso en UCI y ventilada mecánicamente la paciente esta sedada profunda con control por BIS. Glasgow 3

VESTIMENTA

No procede

TERMORREGULACIÓN

La paciente tiene un alto riesgo de UPP por lo que se coloca un colchón antiescaras y se adoptan medidas para la prevención en los puntos de presión.

HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL

Hidratación de adecuada. Buena higiene. Sin presencia de alteración en la continuidad de la piel.  Aplicación diaria de crema hidratante corporal

EVITAR PELIGRO AMBIENTALES

Dependiente para esta actividad

COMUNICARSE

No procede.

VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES

Se desconocen.

TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO

No procede.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

No procede.

APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD

Actualmente no es posible cubrir esta necesidad.

PLAN DE CUIDADOS: NANDA, NIC, NOC.

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

 NOC:

-Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)

– Control del riesgo (1902)

NIC:

  • Cuidados del paciente encamado (0740)

– Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.

-Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.

-Vigilar el estado de la piel.

-Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.

-Cambiar de posición al paciente, según lo indique el estado de la piel.

-Realizar las medidas de higiene.

  • Prevención de úlceras por presión 3540

-Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo.

-Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.

-Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.

-Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.

-Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda.

-Aplicar protectores para los codos y los talones, según corresponda.

-Proporcionar con frecuencia pequeños cambios de la carga corporal.

0004 Riesgo de infección

 Estado en el que un individuo presenta un riesgo aumentado de invasión por microorganismos patógenos.

Factores de riesgo:

  • Defensas primarias inadecuadas (lesiones en la piel, tejido traumatizado, disminución de la acción ciliar, éxtasis de líquidos corporales).
  • Defensas secundarias inadecuadas (disminución del nivel de hemoglobina, leucopenia, inmunosupresión).
  • Inmunidad adquirida inadecuada.
  • Destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental.
  • Enfermedad crónica.
  • Procedimientos invasivos.
  • Agentes farmacológicos y traumatismos.

NOC:

  • Control del riesgo: (1902)

                       – Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionados.

                       – Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo.

NIC:

  • Control de la infección: (6540)

                       Actividades:

– Limpieza de la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede.

– Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva

00148 Temor

Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.

Factores relacionados:

  • Desconocimiento de la evolución y desenlace de su enfermedad

Características:

  • Expresiones verbales del propio paciente.

NOC:

  • Superación de problemas: acciones para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo. (01302)
  • Control de la ansiedad: acciones para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y tensión por una fuente no identificable. (01402)
  • Control del miedo: acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de alarma secundarios a una fuente identificable. (01404)

NIC:

  • Aumentar el afrontamiento: ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios a amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana. (5230)

                 Actividades:

– Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal; si está indicado.

– Valorar el impacto en la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.

– Valorar la compresión del paciente del proceso de la enfermedad.

– Disponer de un ambiente de aceptación.

  • Apoyo emocional: proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión. (5270)

            Actividades:

– Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como ansiedad, ira o tristeza.

– Facilitar la identificación por parte del paciente de esquemas de respuesta habituales a los miedos.

– Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

  • Potenciación de la seguridad: intensificar el sentido de seguridad física y psicológica de un paciente. (5380)

            Actividades:

                       – Mostrar calma.

                       – Pasar tiempo con el paciente.

– Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad durante períodos de ansiedad.

– Ayudar al paciente, familia a identificar los factores que aumentan el sentido de seguridad y a identificar las respuestas habituales a su capacidad de resolución de problemas.

  • Disminución de la ansiedad: minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificable de peligro por adelantado. (5820)

            Actividades:

– Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sanciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

– Escuchar con atención.

– Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.

00032 Patrón respiratorio ineficaz.

Patrón respiratorio ineficaz relacionado con síndrome de hipoventilación manifestado por disnea.

NOC:

  • Estado respiratorio: ventilación. [0403]. Movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones.

INDICADORES:

  • Frecuencia respiratoria en el rango esperado 040301
  • Profundidad de la respiración 040302
  • Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias 040303

Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. [0410]. Grado en que las vías traqueobronquiales permanecen permeables.

INDICADORES:

041001 Ausencia de fiebre.

041002 Ausencia de ansiedad.

0401003 Ausencia de asfixia.

NIC:

  • Manejo de las vías aéreas 3140

Actividades

31402 Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.

31406 Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión.

31403 Identificar al paciente que requiera de manera real / potencial la intubación de vías aéreas.

  • Oxigenoterapia. [3320]. Administración de oxígeno y control de su eficacia.

 Actividades

33201 Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede

33202 Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

33205 Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial), si procede.

00033 Deterioro de la ventilación espontanea

Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida.

Factores relacionados:

  • Factores metabólicos.
  • Fatiga de los músculos respiratorios.

Características:

  • Disnea.
  • Aumento de la tasa metabólica.
  • Agitación creciente.
  • Aprensión.
  • Disminución del volumen circulante.
  • Aumento de la frecuencia cardiaca.
  • Disminución de la PO2.
  • Aumento de la PCO2.
  • Disminución de la saturación de oxígeno.
  • Uso creciente de los músculos accesorios.
  • Disminución de la cooperación.

NOC:

  • Severidad de la acidosis respiratoria aguda 0604

Definición: Gravedad de los signos y síntomas de la disminución de pH sanguíneo y el aumento en la presión parcial arterial de dióxido de carbono debido a la hipoventilación y la retención de dióxido de carbono.

Indicadores

060401 Disminución del pH de plasma sanguíneo

060403 Aumento en suero de la presión parcial de dióxido de carbono arterial

060411 Somnolencia

NIC:

  • Manejo ácido-base: acidosis respiratoria 1913

Actividades

-Controlar el trabajo de respiración (ritmo respiratorio, ritmo cardíaco, uso de músculos accesorios y diaforesis)

-Proporcionar apoyo de ventilación mecánica, si fuera necesario

-Facilitar una higiene bucal frecuente

CONCLUSIÓN

La evolución del paciente durante la estancia en la UCI fue desfavorable. A pesar de haber llevado a cabo los principales diagnósticos de enfermería, no se pudieron llevar a cabo muchas actividades e intervenciones programadas por que el paciente acabó siendo exitus.

Bibliografía:

  1. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2018-2020. Undécima Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
  2. S, Swanson E, Johnson M, Maas M.L. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
  3. Butcher H.K, Bulechek G.M, Dochterman JM, Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.