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Plan de actuación enfermera a paciente diagnosticado con rectorragia. Caso clínico

Plan de actuación enfermera a paciente diagnosticado con rectorragia. Caso clínico

Autor principal: Fernando Sola Palaín

Vol. XVI; nº 14; 753

Nursing action plan for a patient diagnosed with rectorragy. Clinical case

Fecha de recepción: 16/06/2021

Fecha de aceptación: 26/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 14; 753

AUTORES:

  1. Fernando Sola Palaín. Diplomado en enfermería. Experto universitario en accidentes de tráfico: emergencias, reanimación y transporte sanitario. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
  2. Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster en gerontología social. Experto Universitario en cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  3. Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto Universitario en cuidados de anestesia. Experto Universitario en asistencia sanitaria a los accidentes de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
  4. Cristina Martínez Baquero. Graduada en enfermería. Experto Universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  5. José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto Universitario en cuidados de anestesia. Experto Universitario en asistencia sanitaria a los accidentes de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  6. Cristian García Suerio. Graduado en enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
  7. Inmaculada Marta Navarro Prat. Diplomada en enfermería. 061 Aragón. Zaragoza, España.

RESUMEN

Paciente de 94 años, alérgica a la penicilina, que acude a urgencias por presentar, hoy por la tarde, rectorragia abundante sin heces asociadas. No presenta dolor ni otros síntomas como nauseas, vómitos, mareos, ni aumento de disnea. Habitualmente presenta estreñimiento, siendo la última deposición hace dos días. Tras diferentes pruebas complementarias realizadas en urgencias (analítica sanguínea, Radiografía de tórax y abdomen y Electrocardiograma) se solicita ingreso en planta a la unidad de Digestivo para tratamiento y estudio. En planta por parte de enfermería se le realiza una valoración con el modelo de Virginia Henderson y se le programa un Proceso de Atención Enfermera(PAE).

Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, enfermería, rectorragia

ABSTRACT

A 94-year-old female patient, allergic to penicillin, came to the emergency department this afternoon with abundant rectorrhagia without associated stool. She does not present pain or other symptoms such as nausea, vomiting, dizziness, or increased dyspnea. He usually presents constipation, the last stool being two days ago. After various complementary tests performed in the emergency department (blood tests, chest and abdominal X-ray and electrocardiogram), admission to the Digestive unit was requested for treatment and study. On the ward, the nursing staff carried out an assessment using the Virginia Henderson model and a Nursing Care Process (NCP) was programmed.

Keywords: NANDA, NIC, NOC, NURSING, RECTORRAGY

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes

ENFERMEDAD ACTUAL:

Varón de 94 años que acude a urgencias por presentar, hoy por la tarde, rectorragia abundante sin heces asociadas. No asocia dolor abdominal ni disconfort, no nauseas ni vómitos. Estreñido habitualmente, la última deposición fue hace dos días. No presenta dolor torácico, ni mareo, ni aumento de disnea.

Vive en domicilio con su esposa y viene una cuidadora varias horas al día. Tiene dos hijos que viven en otra provincia. Deambula con bastón. Es parcialmente dependiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD), necesita ayuda para vestirse, para el aseo y para comer, para las cuales tienen ayuda en casa por parte de una mujer que va todos los dias. Episodio similar hace 3 años, con rectorragia en cuantía moderada no asociada a heces. Ingresada en la unidad de Digestivo y dado el alto riesgo hemorrágico, se decidió tratamiento conservador atribuyendo la hemorragia a patología diverticular vs hemorroidal.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos Clínicos: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Diverticulitis, ACV hace 10 años, enfermedad de Parkinson. Ingresado por Síndrome diarreico con Colonoscopia: múltiples divertículos en todo el colon, sin signos de complicación. Hemorroides internas. Deterioro cognitivo, fragilidad social. Depresión.

Intervenciones Quirúrgicas: Fractura de cadera derecha en 2015.

Alergias: Penicilina

Medicación actual: Emconcor 5 mg 1-0-0; Paracetamol 600 mg 1-1-1; Omeprazol 20 mg 1-0-0; Hidroclorotiazida 25 mg 1-0-0; Prednisona 5 mg 1-0-0; Lormetazepam 2 mg 0-0-1; Furosemida 40 mg 1-0-1; Metformina 850 mg(1-0-0); Sinemet Plus 25/100 mg 0-1-0; Acido Acetilsalicilico 100 mg(0-1-0).

EXPLORACION GENERAL:

Tensión Arterial: 118/58, Frecuencia Cardíaca: 116 pulsaciones por minuto(p.p.m.), Temperatura: 36,4ºC, Saturación de Oxigeno: 99%

Paciente consciente y orientado, reactivo y perceptivo a estímulos. Normohidratado y Normocoloreado. Eupneico en reposo.

Auscultación Cardíaca (AC): rítmica sin auscultar soplos ni extratonos.

Auscultación Pulmonar (AP): Roncus diseminados.

Abdomen: Blando y depresible, sin masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. Murphy y Blumberg negativos. Peristaltismo conservado.

No edemas en extremidades inferiores, sin signos de Trombosis Venosa Profunda.

Tacto rectal: dedil manchado de sangre roja sugestivo de rectorragia, próstata dura y homogénea

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

  • Radiografía de Tórax: Cardiomegalia pese a la proyección. Signos de broncopatía crónica. No se observan infiltrados pulmonares ni derrame pleural. Hernia de hiato.
  • Radiografía de Abdomen: Patrón de neumatización intestinal inespecífico. Ateromatosis. Espondilosis y escoliosis.
  • ElectroCardioGrama (ECG): Ritmo sinusal a 77 latidos por minuto. Bloqueo incompleto de rama izquierda. Ondas T negativas en V5 y V6 (ya presentes).
  • Analítica de Sangre(AS):
  • pH 7.29, pCO2 70, Bicarbonato 34.
  • Pro BNP: 2288
  • Bioquímica: Glucosa 235, Creatinina 2.10, Urea 175, Sodio 144, Cloro 96, Potasio 4.6
  • Hemograma: Leucocitos 10.40, Neutrófilos 81%, Hemoglobina 11.1 g/dl, Hematocrito 37.9%, Plaquetas 159.000
  • Coagulación: FD 6.7, INR 1.1
  • Analítica de orina(AO): Piuria

EVOLUCIÓN

Varón de 94 años que viene a Urgencias por un cuadro de rectorragia, la cual ya ha estado ingresado anteriormente en la unidad de Digestivo por un episodio similar. En este caso tuvo un cuadro de rectorragia abundante sin heces asociadas. Durante su estancia en urgencias el tratamiento que se le ha administrado ha sido 500 cc de Suero glucosalino IV. No precisa ningún tipo de analgesia ya que no ha tenido dolor en ningún momento. Se le deja en dieta absoluta. Se le realiza Radiografía de Tórax y Abdomen, Electrocardiograma, Analítica de sangre y de orina. Es visitado por el especialista de Digestivo que tras explorarlo decide ingresarlo para tratamiento y estudio.

Se solicita ingreso hospitalario en planta a cargo del servicio de Digestivo.

A la llegada en planta se realiza una valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON:

  1. Necesidad de oxigenación

Buena saturación de oxígeno respira sin dificultad. No presenta tos ni expectoraciones.

  1. Necesidad de nutrición e hidratación

Necesita ayuda parcial a la hora de las comidas, debido sobre todo al Parkinson. No presenta signos de desnutrición.

  1. Necesidad de eliminación

Tiene estreñimiento, última deposición hace 2 días. No tiene problemas a la hora de miccionar.

  1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada

Necesita bastón en la deambulación. Precisa algo de ayuda a la hora de levantarse de una silla o de un sillón.

  1. Necesidad de descanso y sueño

Necesita tomar medicación después de la cena para poder dormir, entonces duerme unas 7 horas seguidas.

  1. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas

El paciente necesita ayuda para vestirse, aunque colabora parcialmente.

  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal

El paciente está afebril desde que llegó al hospital. La familia comenta que no ha tenido fiebre estos últimos días.

  1. Necesidad de higiene e integridad de la piel

El paciente necesita ayuda para mantener la higiene e hidratación de la piel, aunque colabora en tareas sencillas.

  1. Necesidad de evitar los peligros del entorno

Para evitar caídas se subirán las barandillas de la cama como dispositivo de seguridad. Se le dejará el timbre cerca para llamar al control si quiere levantarse/acostarse, que lo hará siempre acompañado y preferiblemente si tiene visitas que lo vigilen.

  1. Necesidad de comunicarse

Se puede mantener una comunicación con el paciente, responde preguntas sencillas.

  1. Necesidad de vivir según sus valores y creencias

Va a misa con su mujer todos los domingos, aunque nos dice cuando ella se va que en realidad va por compromiso.

  1. Necesidad de trabajar y sentirse realizado

Suele realizar tareas sencillas que le prepara su cuidadora para que esté entretenido.

  1. Diversión Necesidad de participar en actividades recreativas

Le gusta ver todo tipo de deportes en la televisión.

  1. Necesidad de aprendizaje

Su cuidadora le prepara tareas para que su mente trabaje y esté entretenido.

PLAN DE CUIDADOS. NANDA. NOC. NIC.

(00011) Estreñimiento relacionado con la disminución de la motilidad del tracto intestinal manifestado por cambios en el patrón intestinal y disminución de la frecuencia.

  • Estado en que la persona experimenta un cambio en sus hábitos intestinales normales, caracterizado por una disminución de la frecuencia y/o por la eliminación de heces duras y secas.

NOC

  • Eliminación intestinal (501)
  • Patrón de eliminación en el rango esperado (ERE) (50101)
  • Control de movimientos intestinales (50102)
  • Cantidad de heces en relación con la dieta (50104)
  • Heces blandas y formadas (50105)
  • Ausencia de estreñimiento (50110)
  • Facilidad de eliminación de las heces (50112)
  • Control de eliminación de las heces (50113)
  • Ingestión de líquidos adecuada (50124)
  • Ingestión de fibra adecuada (50125)

NIC

  • Entrenamiento intestinal (440)
  • Planificar un programa intestinal con el paciente y demás personas relacionadas.
  • Enseñar al paciente / familia, los principios de la educación intestinal.
  • Instruir al paciente sobre alimentos con alto contenido en fibras.
  • Proporcionar alimentos ricos en fibras y / o que hayan sido identificados por el paciente como medio de ayuda.
  • Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
  • Dedicar para la defecación un tiempo coherente y sin interrupciones.
  • Disponer intimidad.
  • Evaluar el estado intestinal a intervalos regulares.
  • Modificar el programa intestinal, si es necesario.

0046 Deterioro de la integridad cutánea relacionado con humedad (zona perineal) manifestado por alteración de la superficie de la piel (epidermis).

  • Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

NOC

  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
  • Hidratación en el rango esperado (ERE) (110104)
  • Ausencia de lesión tisular (110110)
  • Piel intacta (110113)

NIC

  • Vigilancia de la piel (3590)
  • Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
  • Vigilar el color de la piel.
  • Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
  • Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
  • Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, si procede.

(00206) Riesgo de sangrado relacionado con trastornos gastrointestinales

  • Riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud.

NOC

  • Control del riesgo (1902)
  • Conocimiento de la enfermedad aguda (1844)

NIC

  • Prevención de hemorragias (4010)
  • Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias.
  • Monitorización de signos vitales
  • Guias de salud
  • Enseñanza para el autocuidado
  • Control de hemorragias (4160)
  • Evitar esfuerzos
  • Mantener al paciente en reposo
  • Monitorización de constantes vitales: Tensión arterial, Frecuencia cardíaca, Temperatura.

(00109) Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento relacionado con deterioro perceptivo o cognitivo y deterioro musculosquelético manifestado por deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse las prendas de vestir, abrocharse la ropa o para obtener o reemplazar los artículos de vestir

  • Estado en que la persona experimenta un deterioro de la habilidad para realizar o completar por sí misma las actividades de vestido/acicalamiento personal

NOC

  • Escoge la ropa (30201)
  • Obtiene la ropa de los cajones y del armario (30202)
  • Coge la ropa (30203)
  • Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo (30204)
  • Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo (30205)
  • Se abrocha la ropa (30206)
  • Utiliza cremalleras (30208)
  • Se pone calcetines (30209)
  • Se pone zapatos (30210)
  • Se quita la ropa (30211)

NIC

  • Vestir: elegir, poner o quitar ropas a una persona que no puede realizar tal actividad por sí misma (1630)
  • Identificar las áreas en las que el paciente necesita ayuda para vestirse.
  • Observar la capacidad del paciente para vestirse.
  • Vestir al paciente después de completar la higiene personal.
  • Fomentar su participación en la elección de la vestimenta.
  • Fomentar el uso de mecanismos para el autocuidado.
  • Vestir al paciente con ropas que no le aprieten.
  • Vestir al paciente con ropas personales.
  • Cambiar la ropa del paciente al acostarse.
  • Elegir los zapatos o zapatillas que faciliten un caminar o deambulación seguros.

(00108) Déficit de autocuidado: baño/higiene relacionado con deterioro  perceptivo o cognitivo y deterioro neuromuscular manifestado por incapacidad para lavar todo o parte del cuerpo.

  • Estado en que la persona experimenta un deterioro de la habilidad para realizar o completar por sí misma las actividades de baño/higiene.

NOC

  • Entra y sale del cuarto de baño (30101)
  • Obtiene los suministros (30102)
  • Obtiene agua (30103)
  • Abre el grifo (30104)
  • Regula la temperatura del agua (30105)
  • Regula el flujo del agua (30106)
  • Se lava en el lavabo (30107)
  • Se baña en la bañera (30108)
  • Lava el cuerpo (30110)
  • Seca el cuerpo (30111)

NIC

  • Ayuda con los autocuidados: baño/higiene (1801)
  • Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios a pie de cama.
  • Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes, jabón de baño, champú, loción)
  • Facilitar que el paciente se seque él mismo.
  • Baño (1610)
  • Controlar o ayudar en la limpieza de las uñas.
  • Controlar o ayudar a cortar las uñas.
  • Humedecer la zona alrededor de las uñas para evitar sequedad.
  • Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones o edemas en los pies.
  • Secar cuidadosamente los espacios interdigitales.
  • Comprobar el nivel de hidratación.
  • Lavar el cabello.
  • Utilizar productos para el cuidado del cabello de preferencia del paciente.

(00102) Déficit de autocuidado: alimentación relacionado con deterioro perceptivo o cognitivo y deterioro neuromuscular manifestado por incapacidad para llevar la comida desde un recipiente hasta la boca.

  • Estado en que la persona experimenta un deterioro de la habilidad para realizar o completar por sí misma las actividades de alimentación.

NOC

  • Abre envases (30303)
  • Se lleva comida a la boca con utensilios (30308)
  • Mastica la comida (30312)
  • Deglute la comida (30313)
  • Traga líquidos (30317)

NIC

  • Ayuda con los autocuidados: alimentación (1803)
  • Proporcionar ayuda física si es necesario.
  • Abrir los alimentos empaquetados.
  • Colocar al paciente en una posición cómoda.
  • Evitar colocar la comida en el lado ciego de la persona.

BIBLIOGRAFÍA

  1. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019
  2. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC)7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  3. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019