Detección temprana del carcinoma basocelular en adultos, en atención primaria de la salud, durante el período 2017-2021
Autora principal: Sofia Angelica Albertazzi Pinto
Vol. XIX; nº 16; 631
Early Detection of Basal Cell Carcinoma in Adults in Primary Health Care, during the Period 2017-2021
Fecha de recepción: 22/07/2024
Fecha de aceptación: 19/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 631
Autores:
Autora principal:
Dra. Sofia Angelica Albertazzi Pinto.
CCSS, San José, Costa Rica.
https://orcid.org/0009-0007-7930-1170
Autoras colaboradoras:
Dra. Steicy Jouseph Esquivel Bolaños.
Médica general, investigadora independiente, Alajuela, Costa Rica.
Dra. Adriana Carolina Sáenz Rojas.
Médica general, investigadora independiente, Heredia, Costa Rica.
Resumen
Introducción. El carcinoma basocelular (CBC) es el cáncer más frecuente en el ser humano y su incidencia global anual está aumentando de forma alarmante. Por ello, el objetivo de esta investigación se centra en el diseño de una herramienta que asista al médico general en la promoción, identificación del riesgo y detección temprana del cáncer de piel, con énfasis en CBC. Materiales y métodos. Se realiza un metaanálisis bajo el modelo estadístico de efectos fijos, que corresponde a un estudio observacional, analítico y retrospectivo. Se localiza un total de 19 900 artículos y se seleccionan 47 artículos a texto completo. Se estima un tamaño del efecto resumen, después de combinar los resultados individuales de cada estudio de casos y controles seleccionado, bajo un análisis estadístico válido. Resultados. Todos los factores estudiados incluidos en el análisis estadístico duplicaron el riesgo de CBC y fueron estadísticamente significativos. Conclusiones. Entre los factores que incrementan el riesgo de CBC se destacan la asociación con los fototipos I y II de Fitzpatrick y la exposición a RUV.
Palabras clave:
Cáncer de piel, cáncer cutáneo tipo no melanoma, carcinoma queratinocítico, carcinoma basocelular.
Summary:
Introduction: Basal cell carcinoma (BCC) is the most common cancer in humans, and its global annual incidence is increasing alarmingly. Therefore, the objective of this research is to design a tool that assists general practitioners in promoting, identifying risk, and early detection of skin cancer, with an emphasis on BCC. Materials and Methods: A meta-analysis is conducted using a fixed-effects statistical model, corresponding to an observational, analytical, and retrospective study. A total of 19,900 articles are located, and 47 full-text articles are selected. The summary effect size is estimated after combining the individual results of each selected case-control study, using a valid statistical analysis. Results: All factors studied included in the statistical analysis doubled the risk of BCC and were statistically significant. Conclusions: Among the factors increasing the risk of BCC are the association with Fitzpatrick phototypes I and II and exposure to UV radiation.
Keywords:
Skin cancer, non-melanoma skin cancer, keratinocytic carcinoma, basal cell carcinoma.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
El carcinoma basocelular (CBC) es un tumor que se localiza, en su gran mayoría, en la cara y el cuello de adultos y adultos mayores de piel clara (fototipos I y II de Fitzpatrick), especialmente en aquellos con antecedentes de exposición solar excesiva (1)(2); sin embargo, pueden ocurrir en la piel no expuesta al sol. El CBC es generalmente un proceso solitario, pero debido al grado de daño solar que está presente en algunas personas, no son infrecuentes múltiples lesiones separadas (2).
El CBC es el cáncer más frecuente en el ser humano, su incidencia global está aumentando alrededor de un 3-10% al año, y su presentación en personas menores de 50 años también va en aumento. Además, cabe mencionar que, aunque el CBC sigue siendo más frecuente en hombres mayores de 60 años, la diferencia porcentual en la frecuencia entre casos de hombres y de mujeres es cada vez menor (1).
En Costa Rica, la población con mayor cantidad de atenciones relacionadas con CBC entre el año 2017 y el 2021, a nivel de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), se ubica entre los 50 y 94 años, lo cual concuerda con la presentación a nivel internacional. Por otro lado, las provincias que presentan una mayor cantidad de consultas por CBC son San José y Alajuela. A nivel nacional, los cantones con más cantidad de consultas por CBC corresponden a San José, Alajuela y Vázquez de Coronado (3).
Las características más comunes del CBC son la translucidez, la ulceración, las telangiectasias y la presencia de un borde enrollado. Sin embargo, las características pueden variar según los distintos subtipos clínicos, que incluyen los CBC nodulares, pigmentados, superficiales, morfeiformes (esclerosantes, infiltrativos) y el fibroepitelioma de Pinkus (FEP), entre otros (1).
A menudo se sospecha de CBC en función de la apariencia clínica, y la presencia de cualquier lesión que no cicatrice debe hacer sospechar sobre la existencia de un cáncer de piel, pero la evaluación y el tratamiento finales requieren de una biopsia para probar el diagnóstico, además de que el manejo depende directamente del patrón de crecimiento histológico observado (2).
Es importante mencionar que, a pesar de que el CBC muy rara vez ocasiona metástasis, para aquellos casos en los que sucede, la media de supervivencia sin tratamiento es de 8 a 10 meses desde el momento del diagnóstico (1), y en los casos en los que el CBC no metastatiza, de igual manera puede resultar en destrucción local de piel, tejido celular subcutáneo, cartílago o hueso. Lo anterior ocasiona un considerable deterioro en la calidad de vida de las personas laboralmente activas, con una repercusión socioeconómica negativa, a lo que se suma el costo elevado de su tratamiento.
Por otro lado, se calcula que menos del 20% de los estudiantes de la carrera de Medicina recibe formación adecuada para la exploración del cáncer cutáneo, por lo que es importante crear programas para educar a los médicos generales, con el fin de aumentar sus habilidades diagnósticas, tanto relacionadas con el CBC, como con el carcinoma escamocelular (CEC) y el melanoma (5).
Debido a lo anterior, y aunado al considerable aumento en los casos de cáncer de piel, se establece la relevancia de la detección temprana del cáncer de piel, tanto CBC, como CEC y melanoma; además de la necesidad de reforzar el conocimiento del personal de salud sobre los factores de riesgo asociados, con el fin de contribuir a generar evidencia que permita realizar intervenciones oportunas mediante la promoción y prevención desde la atención primaria.
Materiales y métodos
El objetivo de este estudio se planteó en torno a la estimación del tamaño del efecto resumen, después de combinar los resultados individuales de los estudios seleccionados, bajo un análisis suficientemente válido, para diseñar una herramienta que asista al médico general en la detección temprana del cáncer de piel, con énfasis en CBC.
El estudio corresponde a un metaanálisis, observacional, analítico y de carácter retrospectivo, mediante el análisis estadístico de efectos fijos. Se basa en un enfoque mixto, en el cual se integran sistemáticamente los enfoques tanto cualitativo como cuantitativo (6). Para completarlo, se desarrolla una herramienta para la detección temprana, mediante recolección de datos.
Se localiza un total de 19 900 artículos, que atañen a la población total, de la cual se seleccionan 47 artículos a texto completo. Los criterios de inclusión comprenden literatura y artículos científicos que involucran a hombres y mujeres, mayores de edad, con sospecha o diagnóstico de CBC; publicados en español o inglés; relevantes y obtenidos de bases de datos confiables. Mientras que los criterios de exclusión abarcan literatura y artículos científicos que implican a hombres y mujeres, de cualquier edad, sin sospecha o diagnóstico de CBC; publicados en un idioma diferente al español o al inglés; irrelevantes o cuyo origen no se encuentra asociado a bases de datos confiables.
Se extraen datos de OR, IC al 95 %, muestra poblacional de cada estudio, año y autor. Para cada artículo se calcula la media, desviación estándar, varianza y peso, además de la Q de Cochran para valorar la presencia de heterogeneidad. Finalmente, se calcula el efecto resumen para cada una de las variables contempladas. Con los datos finales se toman los valores de OR de los factores realizados para diseñar una escala que mide el riesgo de presentar CBC.
Las limitaciones de este metaanálisis son las propias de su diseño, como su carácter retrospectivo, pérdida de aleatoriedad, además de los sesgos de publicación, localización e idioma. Otra limitante es el efecto de la pandemia Covid-19, que impide la aplicación de un diseño diferente al seleccionado.
En cuanto a las variables del estudio, se tiene que la variable dependiente o de desenlace corresponde a “carcinoma basocelular”, y las variables secundarias corresponden a “edad” (adultos mayores de 18 años), “sexo” (hombres y mujeres), “tipo de piel” (fototipos de Fitzpatrick), “exposición crónica a radiaciones ultravioleta” (RUV), “exposición a RUV durante la niñez”, y “antecedentes heredofamiliares y personales de cáncer de piel”. Las variables secundarias se describen en la tabla de operacionalización, ver Tabla # 1. Operacionalización de variables secundarias (en Anexos, al final del artículo).
Las fuentes de información primaria que aportaron a la investigación fueron, específicamente, entrevistas virtuales que se realizaron a médicos generales. No hubo fuentes de información secundaria y las fuentes de información terciaria corresponden a la extracción de la información que provino de fuentes nacionales e internacionales.
En el caso de las fuentes de información nacional, destacan la biblioteca de la Universidad de Iberoamérica (UNIBE), Centro de Información y Documentación Fernando Flores Banuet (CID); además del repositorio de la Universidad de Costa Rica (UCR), Sistema de Bibliotecas, Documentación e Información (SIBDI); el repositorio de la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS); la revista Acta Médica Costarricense (ACM), la Revista Médica Sinergia (RMS) y la Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica.
En lo que respecta a las fuentes de información internacional, se acudió a literatura de consulta imperdible para la especialidad de dermatología, además de Medline, Scielo, Springer, ScienceDirect, BMJ, European Academy of Dermatology and Venereology, European Dermatology Forum (EDF), European Association of Dermato-Oncology (EADO), European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC), German Society of Dermatology, British Association of Dermatologists, The Primary Care Dermatology Society, Australasian College of Dermatologists y New Zealand Dermatological Society.
Resultados
En primer lugar, el efecto resumen de la exposición crónica a RUV mostró un aumento en el riesgo de desarrollar CBC de 3 veces más, en comparación con la no exposición crónica a RUV, OR: 2.51; IC 95 % 1.27-4.07 (p ˂ 0.05). Ver Tabla # 2. y Gráfico # 1. Estimación del efecto resumen de la exposición crónica a RUV, como factor asociado a la presencia de carcinoma basocelular (en Anexos, al final del artículo).
Asimismo, el efecto resumen de la exposición a RUV antes de los 20 años determinó un aumento en el riesgo de presentar CBC de 4 veces más, en comparación con la ausencia de exposición a RUV antes de los 20 años, OR: 3.5; IC 95 % 1.44-8.11 (p ˂ 0.05). Ver Tabla # 3. y Gráfico # 2. Estimación del efecto resumen de la exposición a RUV antes de los 20 años, como factor asociado a la presencia de carcinoma basocelular (en Anexos, al final del artículo).
Por otro lado, el efecto resumen de los antecedentes heredofamiliares de cáncer de piel demostró un incremento en el riesgo de 8 veces más, en comparación con la ausencia de antecedentes heredofamiliares de cáncer de piel, OR: 7.5; IC 95 % 3.37-13.21 (p ˂ 0.05). Ver Tabla # 4. y Gráfico # 3. Estimación del efecto resumen de los antecedentes heredofamiliares de cáncer de piel, como factor asociado a la presencia de carcinoma basocelular (en Anexos, al final del artículo).
Finalmente, los fototipos I-II de Fitzpatrick evidenciaron un efecto resumen de 14 veces más riesgo de desarrollar CBC, en comparación con los demás fototipos, OR: 13.7; IC 95 % 3.22-26.38 (p ˂ 0.05). Ver Tabla # 5. y Gráfico # 4. Estimación del efecto resumen de los fototipos I-II de Fitzpatrick, como factor asociado a la presencia de carcinoma basocelular (en Anexos, al final del artículo).
Herramienta
Con respecto a la herramienta para la detección temprana de cáncer de piel en adultos, se diseñó un cuestionario para el cálculo del riesgo, así como tres flujogramas para la identificación de las lesiones sospechosas, sus pautas de referencia y educación al paciente.
Estratificación del riesgo
La primera sección corresponde a la estratificación o escala de riesgo de cáncer de piel, donde se establece el riesgo del paciente mediante una serie de preguntas que el médico contesta con los datos obtenidos, y así se determina el riesgo como bajo, moderado o alto (sin embargo, debido al tamaño del presente estudio, podrá clasificarse solamente como bajo o alto).
En el cuestionario que recopila la información del paciente, cada uno de los ítems con mayor puntaje fue ponderado de acuerdo con el valor del OR del factor de riesgo que representa, tomando el valor del efecto final, según los resultados obtenidos en el metaanálisis. Los ítems de menor puntaje corresponden a hallazgos de tipo observacional.
Los factores de riesgo incluidos son: fototipos de Fitzpatrick I-II; exposición crónica a RUV; antecedentes heredofamiliares y/o personales patológicos de cáncer de piel; color natural de cabello rubio o rojo / color de ojos azul o verde; > 20 queratosis actínicas / > 100 nevos (> 10 atípicos); antecedentes de radioterapia; inmunosupresión / trasplante de órganos sólidos / medicamentos fotosensibilizantes; síndromes genéticos; exposición a arsénico, alquitrán, sustancias del petróleo o psoralenos; y edad > 40 años. De los factores de riesgo más elevado se obtuvo la información de su razón de momios (RM) del resultado final del metaanálisis con su OR de efecto, y con IC al 95 %.
Todos los ítems presentan un valor de 1 punto, excepto los ítems de fototipos de Fitzpatrick I-II; antecedentes heredofamiliares y/o personales patológicos de cáncer de piel; y la exposición crónica a RUV, los cuales tienen un valor de 2 puntos, ya que corresponden a los factores de riesgo que presentan los OR más altos con IC al 95 %. Ver Tabla # 6. (en Anexos, al final del artículo).
Examen clínico de lesiones sospechosas
La segunda sección de la herramienta corresponde al examen clínico, el cual complementa la clasificación del riesgo al examinar y clasificar las lesiones según la sospecha que arrojen, después de haber considerado los diagnósticos diferenciales.
En cuanto a la interpretación del flujograma de examen clínico, el médico general debe preguntarse cómo es la morfología de la lesión: si es un nódulo, una pápula, un quiste, una placa o una mácula. Además, debe examinar su superficie y definir si se trata de una lesión escamosa o con costra, erosionada o ulcerada. Si la lesión presenta costra o escamas, el médico debe removerlas con un hisopo con alcohol y verificar si sangra. En el caso de que sangre, esto la hace sugestiva de CEC, sobre todo si existe ulceración subyacente. Si, por el contrario, la lesión estuviera erosionada o ulcerada, en vez de escamosa o con costra, es importante definir si existe umbilicación central con un borde enrollado, lo cual orientaría al médico hacia la sospecha de CBC.
Posterior al examen de la morfología y la superficie de la lesión, conviene palpar la textura superficial de la misma, para confirmar si es suave, rugosa o filiforme. En caso de que la lesión sea indurada, el médico deberá estirar la piel para estimar el grado de afectación. Podría detectar una extensión sutil (un engrosamiento o cambio de textura) hacia los tejidos circundantes, lo que lo dirigiría, especialmente, hacia la sospecha de CBC.
Asimismo, el tamaño de la lesión debe tenerse en cuenta, ya que si esta mide ≥ 5 mm es una lesión con un potencial de alto riesgo. Igualmente, debe definirse su ubicación, ya que, si la lesión se encuentra en el centro del rostro o en las orejas, también la clasifica con un potencial de alto riesgo, siempre teniendo en cuenta el resto de las características que hay que evaluar en ella.
Por otra parte, el médico debe preguntarse si se enfrenta a una lesión cuyos bordes son bien definidos o no. Si la lesión tiene bordes definidos y es hipomelanótica, simétrica y nodular, será necesario aplicarle la regla EFG, que significa “elevada, firme y en crecimiento”. Si cumple con los criterios, esto apuntaría a la sospecha de melanoma nodular o amelanótico. De igual forma, deben tenerse en cuenta las otras características que conforman la evaluación, pues podría tratarse de un CEC o un CBC.
Si la lesión no tiene bordes definidos, hay que aplicarle la regla ABCD(E): A (de asimetría), B (de bordes irregulares), C (de color no homogéneo), D (de diámetro de ≥ 5 mm) y E (de evolución), que indica cambio cronológico rápido de tamaño, forma, superficie, color o sensación. Si la lesión cumple con 2 de los 5 criterios anteriores, es sugestiva de melanoma. También debe aplicársele la lista de verificación de 7 puntos de Glasgow, que se basa en 7 características que se observan con mayor frecuencia en los melanomas que en los no melanomas. Hay 3 signos mayores: cambio de tamaño, forma o color; y 4 signos menores: inflamación, sangrado o formación de costras, cambio de sensibilidad y un diámetro 7 o más mm. Si una lesión tiene una puntuación de ≥ 3 o si está presente un signo mayor, es sugestiva de melanoma. Además, hay que tener en mente el signo del patito feo, que es un análisis comparativo que busca la lesión que no es como las demás en el mismo paciente. Si la lesión cumple con los criterios, es sugestiva de melanoma (7)(8).
Asimismo, es importante que el médico evalúe el color de la lesión. Si esta es pigmentada, le debe aplicar la misma regla ABCD(E), la lista de verificación de 7 puntos de Glasgow y el signo del patito feo, para orientar la sospecha hacia melanoma o desviarla y continuar la búsqueda de características que ayuden a su identificación. En caso de que la lesión no cumpla con los criterios, sea pigmentada o no, es imprescindible que el médico identifique si la lesión es eritematosa. En caso de que la lesión sea eritematosa, es útil saber si además es dolorosa a la palpación, lo que la haría sugestiva de CEC. Si la lesión no es dolorosa a la palpación y/o no se presenta con eritema, será necesario determinar si es telangiectásica y translúcida, lo que orientaría la sospecha hacia un CBC. Si la lesión no es telangiectásica (al menos al ojo humano), y tiene apariencia de cicatriz, sería sugestiva de CBC morfeiforme o melanoma desmoplásico.
De cualquier forma, el entrenamiento del ojo clínico para la detección de lesiones sospechosas puede fortalecerse, tanto por medio de la aplicación frecuente en consulta de este flujograma, como por medio de la visualización continua de imágenes fotográficas de los diferentes tipos de cáncer de piel y de sus diagnósticos diferenciales, en bancos de imágenes que provengan de fuentes confiables.
Ver Figura # 1. Flujograma de examen clínico de la lesión sospechosa (en Anexos, al final del artículo).
Pautas de referencia médica
La tercera sección de la herramienta corresponde a la referencia médica, donde el médico deberá tomar la decisión del curso de acción, con la ayuda de las recomendaciones que la aplicación desplegaría, según sea el caso que se sospeche.
Si el médico ha establecido la sospecha de melanoma o CEC, deberá realizar la referencia dermatológica de carácter urgente, en un máximo de 2 semanas. Lo mismo sucederá en el supuesto de que el diagnóstico sea incierto y exista la posibilidad de que se trate de un melanoma o CEC.
Si se identifican QA en pacientes inmunosupresos, lesiones múltiples, o si se desarrollan señales de alerta durante la observación, también es necesario realizar una referencia dermatológica con un plazo máximo de 2 semanas, de carácter urgente.
En el caso de que el médico sospeche un CBC en el cual un retraso podría tener un impacto significativo en el pronóstico del paciente, también deberá referirlo de carácter urgente. Solamente si la sospecha de CBC no implica el que un retraso pudiera tener un impacto significativo en el pronóstico, deberá derivarse de rutina a dermatología.
Ver Figura # 2. Flujograma de examen clínico de la lesión sospechosa (en Anexos, al final del artículo).
Educación para la prevención
La última y cuarta sección se refiere a la educación que el médico debe proporcionarle al paciente, en miras de reducir los factores de riesgo modificables que incrementan sus probabilidades de padecer cáncer de piel.
El médico debe recomendarle al paciente una dieta saludable, con frutas y vegetales de diversos colores, además de evitar la comida rápida alta en grasas saturadas y azúcar.
En cuanto a la vestimenta, la recomendación apunta al uso de sombreros de ala ancha, los cuales algunos incluso traen orejeras (para diferentes actividades), además de prendas de manga larga, pantalones largos, polainas de cuello, mangas y guantes para brazos y manos, anteojos con protección solar, entre otros.
Con respecto a la protección solar, el médico deberá recomendar protectores solares con factor de protección ≥ 50 y cuyo espectro abarque UVA y UVB. Las indicaciones deben ser claras en cuanto a la distribución del producto, el cual debe aplicarse 15-30 minutos antes de salir, y deberá indicar su reaplicación cada 2 horas, después de nadar o sudar profusamente.
Un aspecto que el médico no debe dejar de mencionar es la necesidad de evitar, en la medida de lo posible, la exposición a RUV entre las 9 am y las 4 pm. Deberá recomendarle al paciente buscar la sombra siempre que sea posible y realizarse autoexámenes de piel periódicos, además de no permitir que la piel se queme, no utilizar cámaras de bronceado y no fumar tabaco.
Ver Figura # 3. Flujograma de prevención del cáncer de piel (en Anexos, al final del artículo).
Discusión
En concreto, los resultados revelaron que el efecto resumen de la exposición crónica a RUV mostró un aumento en el riesgo de desarrollar CBC de 3 veces más, en comparación con la no exposición crónica a RUV, OR: 2.51; IC 95 % 1.27-4.07 (p ˂ 0.05). Asimismo, el efecto resumen de la exposición a RUV antes de los 20 años determinó un aumento en el riesgo de presentar CBC de 4 veces más, en comparación con la ausencia de exposición a RUV antes de los 20 años, OR: 3.5; IC 95 % 1.44-8.11 (p ˂ 0.05). Por otro lado, el efecto resumen de los antecedentes heredofamiliares de cáncer de piel demostró un incremento en el riesgo de 8 veces más, en comparación con la ausencia de antecedentes heredofamiliares de cáncer de piel, OR: 7.5; IC 95 % 3.37-13.21 (p ˂ 0.05). Con respecto al fototipo de Fitzpatrick, específicamente los fototipos I-II evidenciaron un efecto resumen de 14 veces más riesgo de desarrollar CBC, en comparación con los demás fototipos, OR: 13.7; IC 95 % 3.22-26.38 (p ˂ 0.05), lo que lo convierte en el factor asociado que representa mayor riesgo.
En el presente metaanálisis se revisó la evidencia publicada sobre el CBC, procedente tanto de estudios de casos y controles como de estudios observacionales. Los resultados obtenidos a partir de la síntesis cuantitativa con metaanálisis sugieren que entre los factores modificables asociados a esta patología destaca la exposición crónica a RUV. En cuanto a los factores no modificables, sobresalen los fototipos de Fitzpatrick I y II, población a la que se puede denominar como “de alto riesgo” para el desarrollo de CBC.
Todos los factores estudiados incluidos en el análisis estadístico duplicaron el riesgo de CBC y fueron estadísticamente significativos. En términos generales, se observó que los hallazgos son consistentes en las cohortes de pacientes incluidos en la mayoría de casos. Cabe mencionar que los resultados del incremento del riesgo asociado a la exposición crónica a RUV se encuentran en consonancia con los resultados obtenidos en trabajos previos en los que se han utilizado criterios de análisis más restrictivos, así como con los resultados de estudios que no fueron incluidos en la revisión sistemática por no cumplir con los criterios de inclusión.
Debe señalarse que, como en todo metaanálisis, las inferencias que puedan hacerse de los resultados presentados dependen de la elección de las fuentes de información y de los modelos empleados para combinar los diferentes estudios. En este sentido, se decidió incluir la evidencia de los estudios observacionales asumiendo que un estudio observacional de gran tamaño puede facilitar información relevante, a pesar de que ello pudiera introducir cierta heterogeneidad en los resultados. Sin embargo, en este trabajo, la dirección y la magnitud de los riesgos asociados a la presencia de CBC fueron consistentes.
Conclusiones
La relevancia del presente estudio radica en el aporte de una herramienta sencilla y fácil de aplicar por el médico general en la consulta de atención primaria, capaz de filtrar aquellos pacientes que requieran ser referidos de modo urgente. Es importante mencionar que es necesario que se lleven a cabo estudios más profundos, que produzcan resultados más amplios, para una mejor clasificación del riesgo. Además, la implementación de una aplicación para teléfonos inteligentes es una tarea que la autora manifiesta como pendiente.
Ver anexo
Referencias bibliográficas
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