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Monitoreo continuo de glucosa: una nueva etapa en el control metabólico en diabetes gestacional

Monitoreo continuo de glucosa: una nueva etapa en el control metabólico en diabetes gestacional

Autor principal: Igor Dlujnewsky Hernández

Vol. XIX; nº 16; 632

Continuous glucose monitoring: a new stage in metabolic control in gestational diabetes

Fecha de recepción: 24/07/2024

Fecha de aceptación: 19/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 632

Autores:

Igor Dlujnewsky Hernández (1), Nilqger García Quiroz (2), Jorge Ulloa Labrín (3), Nicolás Ulloa Bustamante (4), Luis Mata Mata (5), Wladimir Korchoff Michelli (6).

  1. Médico especialista en Medicina Interna, Post grado en Obesidad y Sobrepeso, Postgrado en tratamiento de diabetes, Máster en Gerencia en Salud, Máster en Dirección de Clínicas y Hospitales. Policlínico de diabetes en Hospital de Linares – Chile. Universidad Autónoma de Chile.

ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2105-9573

  1. Médico especialista en Anestesiología. Máster en Dolor y Cuidados Paliativos, Universidad de Palma de Gran Canarias – España. Máster en Gerencia en Salud, Máster en Dirección de Clínicas y Hospitales.  Hospital de Linares Maule – Chile.  Universidad Autónoma de Chile.

ORCID: https://orcid.org/0009-0008-2221-1198

  1. Interno de medicina. Universidad Autónoma de Chile, Sede Talca.

ORCID: https://orcid.org/0009-0009-7027-6495

  1. Interno de medicina. Universidad Autónoma de Chile, Sede Talca.

ORCID: https://orcid.org/0009-0008-5564-6219

  1. Médico Anestesiólogo, Máster de dolor Universidad de Salamanca – España. Complejo Asistencial Padre Las Casas. Temuco, Chile.

ORCID: https://orcid.org/0009-0009-0419-8476

  1. Médico especialista en medicina interna. Policlínica metropolitana. Caracas. Venezuela

ORCID:  https://orcid.org/0009-0003-6642-3858

CENTRO DE TRABAJO ACTUAL:

Hospital de Linares, Avenida Brasil 753, Linares Vll región, Chile.

CONFLICTO DE INTERÉS:

Ninguno.

FINANCIAMIENTOS:

La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial, o sin ánimo de lucro

RESUMEN:

Durante el embarazo, el monitoreo continuo de glucosa (MCG) se ha convertido en una herramienta crucial para el manejo de la diabetes gestacional (DG). Este método permite a las mujeres embarazadas con DG controlar sus niveles de glucosa de manera constante, proporcionando beneficios significativos para la salud materna y fetal. Los dispositivos de MCG, como los sensores subcutáneos, permiten medir los niveles de glucosa en tiempo real, eliminando la necesidad de punciones frecuentes en el dedo. Esto proporciona una visión más completa de los patrones de glucosa a lo largo del día, facilitando ajustes inmediatos en la dieta, la actividad física y la medicación para mantener los niveles dentro de un rango seguro. Entre los beneficios del MCG durante el embarazo se incluyen la reducción del riesgo de complicaciones como macrosomía fetal, hipoglucemia neonatal y preeclampsia. Además, ayuda a minimizar el riesgo de hiperglucemia materna, que puede afectar negativamente el desarrollo fetal. Sin embargo, el MCG no está exento de limitaciones. Puede ser costoso y requerir un aprendizaje continuo para interpretar correctamente los datos. Además, los dispositivos pueden experimentar problemas técnicos y no todos los seguros médicos cubren completamente estos dispositivos.

Palabras Clave: Monitoreo continuo de glucosa, diabetes gestacional.

ABSTRACT:

During pregnancy, continuous glucose monitoring (CGM) has become a crucial tool for the management of gestational diabetes (GD). This method allows pregnant women with GD to control their glucose levels consistently, providing significant benefits for maternal and fetal health. CGM devices, like subcutaneous sensors, allow glucose levels to be measured in real time, eliminating the need for frequent finger sticks. This provides a more complete view of glucose patterns throughout the day, facilitating immediate adjustments to diet, physical activity and medication to keep levels within a safe range. The benefits of CGM during pregnancy include reducing the risk of complications such as fetal macrosomia (large babies), neonatal hypoglycemia, and preeclampsia. Additionally, it helps minimize the risk of maternal hyperglycemia, which can negatively affect fetal development. However, the CGM is not without limitations. It can be expensive and require continuous learning to correctly interpret the data. Additionally, devices may experience technical problems and not all health insurances fully cover these devices.

Keywords: Continuous glucose monitoring, gestational diabetes.

DECLARACIÓN DE LOS AUTORES

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La diabetes gestacional (DMG) representa un desafío significativo para la salud materno-fetal a nivel mundial, afectando aproximadamente al 2-3% de las mujeres gestantes (1). En Chile, se estima que la prevalencia de DMG alcanza hasta el 18% de las embarazadas, según estudios recientes (2). Según la Asociación Americana de Diabetes (ADA), utilizando criterios diagnósticos específicos, la prevalencia de DMG puede ser aún mayor, alcanzando hasta el 25% de los embarazos (3).

Ante los riesgos asociados con la hiperglucemia materna durante el embarazo, ha surgido la necesidad de implementar estrategias más efectivas de monitoreo y manejo de glucosa. En este contexto, el Monitoreo Continuo de Glucosa (MCG) ha emergido como una herramienta invaluable. El estudio CONCEPTT (Monitoreo Continuo de Glucosa en Mujeres Embarazadas con Diabetes Tipo 1), ha sido fundamental en esta área. Este estudio demostró que mantener un tiempo en rango glucémico adecuado mediante el uso del MCG puede reducir significativamente el riesgo de complicaciones neonatales, como la macrosomía fetal y la hipoglucemia neonatal, así como mejorar los resultados obstétricos, incluyendo una menor incidencia de distocia de hombros (4).

El MCG permite un monitoreo más preciso y continuo de los niveles de glucosa en tiempo real, proporcionando a las mujeres embarazadas y a sus equipos de atención médica datos detallados para ajustar rápidamente el tratamiento y optimizar el control glucémico. Esta tecnología ha sido adoptada gradualmente en la práctica clínica en varios países, facilitando una gestión más efectiva de la DMG y mejorando los resultados perinatales (5)

MONITOREO CONTINUO DE GLUCOSA Y DIABETES GESTACIONAL

El monitoreo continuo de glucosa (MCG) durante el embarazo, especialmente en mujeres con diabetes tipo 1 (DM1), ha emergido como una herramienta crucial para mejorar el manejo glucémico y reducir el riesgo de complicaciones materno-fetales. La literatura existente indica que el MCG complementa, pero no reemplaza, el autocontrol de la glucosa (AMG) tradicional. Este enfoque se basa en el estudio de American Diabetes Association (ADA) que han evaluado la precisión y eficacia de diferentes modelos de dispositivos de MCG en mujeres gestantes (6).

El principal objetivo de la utilización del MCG es mejorar el control metabólico de pacientes embarazadas con diabetes mellitus gestacional, y, por consiguiente, los beneficios que esto conlleva para la diada madre y neonato.

El estudio CONCEPTT demuestra que las pacientes con DM1 con MCG tuvieron una reducción pequeña pero significativamente mayor en la Hba1c durante el embarazo, en promedio, -0,19% que las participantes control, además de mayor tiempo en rango objetivo, con menos episodios de hiperglicemia y menor variabilidad en las glicemias a las 34 semanas de gestación. Por otro lado, se encontró una disminución en la proporción de bebes grandes para la edad gestacional, hipoglicemia neonatal e ingresos en cuidado intensivos neonatales, y un día menos de estancia hospitalaria para los recién nacidos (7).

Según el estudio de cohorte prospectivo de Yu F. y colaboradores, las mujeres embarazadas con diabetes gestacional con MCG, es decir, atención prenatal estándar utilizando automonitoreo de glucosa capilar (AMGC) más MCG, tenían un menor riesgo de preeclampsia y cesárea primaria en comparación con el grupo de atención de rutina, es decir, atención prenatal estándar utilizando la prueba AMGC intermitente a partir de sangre capilar obtenida por la técnica de pinchar el dedo. Además, el peso medio del recién nacido de las mujeres en el grupo de MCG fue menor que el de los neonatos de las mujeres del grupo de atención de rutina (8).

SISTEMAS DE MONITORIZACIÓN CONTINUA DE GLUCOSA

Los sistemas de monitoreo continuo de glucosa son dispositivos de implantación subcutánea, capaces de medir concentraciones de glucosa en el líquido intersticial, estos guardan la información para ser descargada de forma posterior y los datos son transmitidos a un dispositivo receptor mediante una aplicación móvil o un traductor tipo scanner para poder visualizar las lecturas de glucosa.

Los Dispositivos utilizados comúnmente en el mercado, como Dexcom G6, FreeStyle Libre 1 y 2, así como Guardian Connect han sido aprobados para su uso en mujeres embarazadas en Europa (9). Entre tanto los estudios de precisión, como el realizado por Castorino, han demostrado que el MCG Dexcom G6 tiene un error medio absoluto relativo (MARD) del 10.3%, comparable con los resultados obtenidos en poblaciones no embarazadas. Estos hallazgos respaldan la fiabilidad del uso del MCG en mujeres embarazadas, proporcionando datos precisos y continuos sobre los niveles de glucosa para una mejor gestión terapéutica (10).

Bautista y colaboradores, en su estudio utilizan MCG con Freestyle Libre, evidenciando que el MCG puede mejorar el resultado y calidad de vida de las pacientes gestantes con DM1, sin embargo, se requiere mayores investigaciones (11).

El dispositivo Freestyle Libre 2 es una herramienta aceptable y factible para el uso de MCG, dado que, proporciona monitoreo continuo de glucosa en tiempo real con alarmas en caso de excursiones glicémicas. Se justifican investigaciones futuras sobre cohortes más grandes de pacientes que consideren biomarcadores adicionales y puntuaciones multicéntricas para evaluar el uso de MCG en el control metabólico. La realización de una prueba de diagnóstico de MCG de múltiples etapas para la DMG podría mejorar su aceptabilidad y el cumplimiento de los pacientes, así como también, informar en tiempo real, fortaleciendo la eficiencia de los sistemas de atención sanitaria y mejorar los resultados maternos y neonatales de los pacientes (12).

Por otro lado, las guías NICE plantean que, aunque el MCG intermitente o Flash es una opción válida, aún no hay suficiente evidencia científica para recomendarlo como primera elección en mujeres con DM1 durante el embarazo (13). Sin embargo, estudios como el CONCEPTT, dirigido por Kristensen y colaboradores, no encontraron diferencias significativas en los resultados neonatales y maternos entre el uso de MCG estándar y MCG intermitente, sugiriendo la no inferioridad de este último dispositivo (14).

Entre tanto, Norgaard y colaboradores comparan el rendimiento del MCG intermitente y el MCG estándar, mostrando que ambos dispositivos ofrecen resultados similares en cuanto a la glucosa media, aunque el MCG intermitente registró un mayor porcentaje de tiempo por debajo del rango durante la noche (TDR) en comparación con el MCG estándar. Estos resultados apuntan a la importancia de considerar el contexto específico de uso de cada dispositivo y las necesidades individuales de las pacientes durante el embarazo (15).

En otro orden de ideas, el estudio FLAMINGO compara el uso de MCG versus el automonitoreo de glicemia capilar, mostrando que en el grupo de MCG existe una reducción significativa en la glicemia de ayuno y posprandial durante las primeras semanas luego del diagnóstico de DMG, con consiguiente menor tasa de incidencia de macrosomía fetal en el grupo de MCG (16).

OBJETIVOS GLICÉMICOS DEL MONITOREO CONTINUO DE GLUCOSA DURANTE EL EMBARAZO

Durante el embarazo existen diversos cambios fisiológicos, tales como una mayor tasa de recambio de glóbulos rojos por una menor vida útil, deficiencia de hierro y cambios en la eritropoyesis, por lo cual, los valores de hemoglobina glicosilada (HbA1c) por sí solos no reflejan resultados fidedignos de las glicemias promedio ya que subestiman los valores reales de glicemia, además, posee la limitante de no proporcionar datos en torno a las excusiones glicémicas, es por ello que surge la necesidad de nuevas medidas más allá de la HbA1c (17).

De igual forma, Mosca y colaboradores (18), demuestran que las mujeres embarazadas tienden a tener valores de HbA1c más bajos que las no embarazadas, debido a que la concentración media de glucosa en sangre es aproximadamente un 20 por ciento más baja en las gestantes, y en la primera mitad del embarazo, hay un aumento en la masa de glóbulos rojos y un ligero aumento en la rotación de glóbulos rojos (19,20).

En este contexto, se deben considerar los objetivos glicémicos en diabetes gestacional para MCG, donde las variables que determinan el control glicémico durante el embarazo son los porcentajes de lecturas y los tiempos diarios en rango (TIR), tiempo arriba del rango (TAR) y tiempo debajo del rango (TDR) de las pacientes. Para un control metabólico seguro se debe buscar aumentar lo más rápido posible el TIR y disminuir al máximo los TDR que permanezca la paciente. logrando así, disminuir la variabilidad glucémica. Es importante considerar, que un aumento de 10% tiempo en rango se asocia a una disminución de hemoglobina glicosilada (HbA1c) de 0.5%. Los objetivos glicémicos durante el embarazo complicado con diabetes tipo 1, acordes al congreso en tecnologías avanzadas y tratamientos para la diabetes (ATTD) 2019 y ADA 2024 (21).

  • Embarazada con DM1:
    • >70% del tiempo en rango (63-140 mg/dL)
    • < 4% del tiempo bajo el rango nivel 1 (≤63 mg/dL)
    • < 1% del tiempo bajo el rango nivel 2 (≤54 mg/dL)
    • <25% del tiempo sobre el rango (≥140 mg/dL)

Si bien, no existe consenso actual acerca de valores objetivo de control glicémico, según el estudio de Yamamoto y colaboradores (22), acorde a estudios actuales se detallan los objetivos glicémicos para mujeres embarazadas con DM2, destacando que se necesita mayor estudio y consenso en torno a las metas de objetivo glicémico en este grupo de pacientes estudiados.

  • Embarazada con DM2:
    • >90% del tiempo en rango: (63-140 mg/dL)
    • < 4% del tiempo bajo el rango: (≤63 mg/dL)
    • <1% del tiempo bajo el rango nivel 2: (≤54 mg/dL)
    • < 5% del tiempo sobre el rango: (>140 mg/dL)

Yamamoto y colaboradores, evidencian que en el grupo de pacientes con diabetes mellitus gestacional (DMG) no existe consenso sobre los objetivos glicémicos de TIR, TAR y TDR, dado que, según datos actualizados, las pacientes pasan un tercio menos de tiempo hiperglucémicas en comparación a las pacientes con DM1, por lo que los objetivos glucémicos que se pueden requerir son aún más estrictos. En este contexto, se requiere mayor estudio en torno a objetivos glicémicos en pacientes con DMG para así, lograr consenso en torno a dichas metas y optimizar los beneficios en este grupo de pacientes (22).

EFECTOS SECUNDARIOS ASOCIADOS A DISPOSITIVOS DE MONITOREO CONTINUO DE GLUCOSA

Los efectos secundarios indeseables del monitoreo continuo de glucosa usualmente son leves, se describen cuadros de dermatitis de contacto producidos por los sensores con cualquiera de los dispositivos comercializados en todo el mundo. De igual forma pueden realizarse pruebas de parche para identificar la causa de la dermatitis de contacto. Por otra parte, la inadecuada elección del sitio para colocar el sensor puede producir el desprendimiento de este último, al igual que la excesiva transpiración y la permanencia prolongada en el agua, y con esto se aumentan los costos para el paciente para reposición de los elementos perdidos por un uso inadecuado (23).

PERSPECTIVA LOCAL

En la Vll Región del Maule – Chile, que posee una extensión de 30.000 km2, con una demografía de 1.044.950 habitantes, para el año 2017 una prevalencia de diabetes mellitus estimada de 14.6% (24).

En el estudio Maule Activo, se evidencia que, en el Hospital de Linares, en la región del Maule, se controla a pacientes con diabetes mellitus 1 y 2 y también a pacientes con diabetes mellitus gestacional, recibiendo una afluencia de 8 comunas, siendo un hospital de alta complejidad (25). Ejecutándose recientemente en dicho hospital, la aplicación de monitoreo continuo de glucosa para pacientes con diabetes gestacional, lo cual permitirá realizar un monitoreo de glicemia más fidedigno para las pacientes gestantes, optimizando el control metabólico y ahorrando costos de hospitalización disminuyendo la necesidad de días cama en nuestra institución.

CONCLUSIONES

Las mujeres embarazadas con diabetes gestacional obtienen beneficios significativos del monitoreo continuo de glucosa, ya que les permite un control más preciso de sus niveles de glucosa. Aunque presenta obstáculos como el costo y la falta de accesibilidad en algunas áreas rurales de Chile, su habilidad para mejorar los resultados obstétricos y neonatales lo convierte en una herramienta valiosa para manejar esta situación durante el embarazo. La inversión en este tipo de tecnología puede resultar en mejores resultados de salud para la madre y el neonato, subrayando la importancia de superar las barreras económicas y garantizar su acceso más amplio. Para algunas áreas, su costo es limitante.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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  13. Guidelines Update Team (UK). Continuous glucose monitoring: Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period: Evidence review A. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); NICE Guideline No.3. 2020.
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