Diabetes Gestacional: Cuidados en atención primaria
Autor principal: Francisco José Navarro Bernal
Vol. XVI; nº 1; 39
Gestational Diabetes: Primary care
Fecha de recepción: 18/04/2020
Fecha de aceptación: 31/12/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 1; 39
AUTORES
-Francisco José Navarro Bernal. Matrón. Distrito Jerez-Costa Noroeste. Jerez de la Frontera (Cádiz), España.
-Almudena Barroso Casamitjana. Matrona. Hospital SAS Jerez, España.
-Ana María Peralta Domínguez. Matrona. Hospital U. Puerto Real, España.
-David Burgos Rodríguez. DUE. H.U. La Paz, España.
RESUMEN
La diabetes gestacional es una patología inducida por el embarazo que si no se controla, puede crear problemas tanto al feto como a la madre. Actualmente no se conoce la causa pero parece ser que son las hormonas del embarazo las responsables del mismo.
Dentro del proceso de atención al embarazo, parto y puerperio de la junta de Andalucía está recogido el screening de la diabetes gestacional. Este se realiza dentro del tercer trimestre de gestación, siempre y cuando no haya antecedentes u otras patologías, que indiquen su realización en el primer trimestre.
Las pacientes diagnosticadas de diabetes durante el embarazo, requieren una serie de cuidados especiales en comparación con otras gestantes y los cuales serán llevados a cabo por la matrona durante todo el embarazo en la consulta de atención primaria.
En este artículo vamos a describir en que consiste la diabetes gestacional, su diagnóstico, su pronóstico y su tratamiento y en base a ellos hemos establecido un plan de cuidados estandarizado que será llevado a cabo por la matrona en atención primaria.
PALABRAS CLAVE
Gestante, Diabetes Gestacional, Cuidados, Matrona, Atención Primaria
ABSTRACT
Gestational diabetes is a disease induced by pregnancy if left unchecked, can create problems for both the fetus and mother. Currently, the cause is not known but it seems that pregnancy hormones are responsible for the same.
Within the process of care during pregnancy, childbirth and postpartum board of Andalusia is collected screening for gestational diabetes. This is done in the third trimester, as long as there is no record or other conditions that indicate its performance in the first quarter.
Patients diagnosed with diabetes during pregnancy, require a series of special care compared with other expectant and which will be carried out by the midwife throughout pregnancy in primary care consultation.
In this article we will describe consisting gestational diabetes, diagnosis, prognosis and treatment and based on them have established a standardized care plan will be carried out by the midwife in primary care.
KEYWORDS
Pregnant, Gestational Diabetes, Care, Midwife, Primary Care
INTRODUCCIÓN
Se dice que tienen diabetes gestacional las embarazadas que nunca han tenido diabetes, pero que tienen un nivel alto de glucosa en la sangre durante el embarazo. En base a criterios de diagnóstico para la diabetes gestacional que se anunciaron recientemente, se calcula que la diabetes gestacional afecta 18% de los embarazos. (1)
Patogenia
La gestación es un proceso diabetógeno en sí. Desde el comienzo del segundo trimestre, se va desarrollando un aumento de la resistencia a la insulina, y secundariamente una disminución de la tolerancia de la glucosa. Todo ello conduce a una elevación de la glucemia, para asegurar un aporte fetal, y en la madre se produce un mayor estímulo pancreático para secretar más insulina y mantener la normoglucemia. Sin embargo, ya un páncreas ya insuficiente no podrá responder y la situación tenderá a empeorar (diabetes pregestacional), mientras que una embarazada son poca capacidad de reserva pancreática, puede ser llevada por la gestación a una situación de insuficiencia (diabetes gestacional).. Si el páncreas de la gestante es capaz de contrarrestar esta situación con un hiperinsulinismo no habrá problemas de diabetes.(1,2)
Existen una serie de hormonas diabetógenas en el embarazo:
-Lactógenos Placentario: Niveles especialmente a partir de la semana 24-26.
-Cortisol: elevación evidente y progresiva a partir de la semana 24.
-Estrógenos y progesterona.
-Hormonas del crecimiento.
Los factores de riesgo asociados a la diabetes gestacional son: (2)
-Edad materna igual o superior a 35 años.
-Multiparidad.
-Obesidad materna índice de masa corporal mayor a 30.
-Antecedentes familiares de primer grado con diabetes.
-Diabetes Gestacional en gestaciones previas.
-Macrosomía fetal anterior.
-Abortos repetitivos
Clasificación
Las situaciones en las que existe una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono se han clasificado de varias formas.
El Nacional Diabetes Data Group publicó en 1979 un clasificación sobre la diabetes mellitus y otras categorías de intolerancia a la glucosa que la OMS ratificó en 1985, y que detallamos a continuación:
1.- Diabetes Pregestacional
TIPO 1. Diabetes insulindependiente
-Insulinoterapia imprescindible.
-Comienza en edad juvenil.
-No hay reserva pancreática y tienen insulinopenia.
-Su etiología se relaciona con factores genéticos y adquiridos. Frecuentes anticuerpos contra los islotes de Langerhans.
TIPO 2. Diabetes Mellitus no insulindependiente.
-No requiere tratamiento con insulina.
-Comienza en la edad adulta, generalmente por encima de los 30 años
-Presentan resistencia periférica a la acción de la insulina. Puede haber niveles de insulina altos o normales.
-Su etiología puede ser múltiple. Generalmente se asocia a factores genéticos con factores desencadenantes ambientales.
2.- Diabetes Gestacional
-Intolerancia hidrocarbonada de gravedad variable que se diagnostica por primera vez o se inicia durante la gestación actual.
-Su diagnóstico se hace a través de una curva de glucemia de tres horas previa sobrecarga de 100 g de glucosa vía oral.
Efectos del embarazo sobre la diabetes
La gestación actúa como un factor desencadenante de la intolerancia glucídica, o como un factor agravante de la diabetes ya establecida, ya que favorece el inicio o el agravamiento de las complicaciones vasculares específicas de la enfermedad. Por otra parte, durante la gestación existen más posibilidades de descompensación metabólica, complicación que aumenta a medida que progresa el embarazo. Las necesidades de insulina durante el embarazo son progresivamente mayores.
La presencia de una complicación renal se asocia con frecuencia a un pronóstico materno-fetal desfavorable. Por otra parte, el embarazo puede empeorar la evolución de una retinopatía diabética. Por último, las gestantes con una miocardiopatía diabética tienen mayor riesgo de muerte durante el embarazo.
Efectos de la diabetes sobre el embarazo
El embarazo de una mujer diabética conlleva un mayor riesgo de complicaciones, sobre todo en lo que respecta a la mortalidad perinatal y las anomalías congénitas, tanto en la diabetes tipo 1 como en la de tipo 2.
Las lesiones de sistema capilar propio de la mujer diabética provocan alteraciones vasculares y de la membrana hialina pulmonar relacionada con el síndrome de distrés respiratorio que parece deberse a a inhibición de ciertas enzimas fetales necesarias para la producción de surfactante.
Los trastornos vasculares y el edema, junto con la proteinuria, conducen con frecuencia a la toxemia preeclampsica en la madre. Las mujeres con diabetes tienen más probabilidades de desarrollar una preeclamsia. (3)
La diabetes también suele verse reflejada en el aspecto de la placenta. La placenta se caracteriza por un tamaño normal o grande y aspecto edematoso
El mayor peligro de la embarazada diabética es el desarrollo de alteraciones fetales. El rasgo más común es la macrosomía. Los hijos de madres diabéticas suele llegar a sobrepasar los 4 kilos. Proporcionalmente también hay un aumento de la talla de una media de 1,5 cm. Existen estudios que sugieren que la Macrosomía fetal tiene una mayor relación con el peso materno o el incremento de peso materno que con los niveles de glucosa. (1,3)
La diabetes gestacional también puede venir acompañada de polihidramnios. En la diabetes graves, insulindependiente y con moderada repercusión vascular, las lesiones placentarias pueden ser extensas, abocando a un compromiso importante de intercambio de nutrientes y oxígenos con el feto.
La muerte súbita intrauterina constituye una de las causas más frecuente de muerte perinatal. Aunque todavía no está aclarado el mecanismo que produce la muerte fetal, se piensa que puede ser debido a una hipoglucemia nocturna, fallo cardiaco o acidosis láctica. (4)
Diagnóstico
El diagnóstico de la diabetes gestacional se basa en una prueba de tolerancia oral a la glucosa anormal. Según la American Diabetes Association se debe realizar el secreening a todas las mujeres embarazadas a las que previamente no se les haya diagnosticado una intolerancia glucídica. Se recomienda realizar la prueba de O Sullivan entre la semana 24-28 de gestación. Si la mujer tiene antecedentes, que se han descrito anteriormente, se le realizará también en el primer trimestre. El test de O ‘Sullivan consiste en determinar los niveles de glucemia plasmática una hora después de la ingestión de 50 gramos de glucosa. Cifras plasmáticas igual o superiores a 140 mg/dl se consideraría positiva y obliga a realizar la curva de glucemia. Si el valor es igual o superior a 200 mg/dl se considera diabetes gestacional directamente. (5)
Para la realización de la curva de glucemia habrá que tener las siguientes consideraciones:
-Se debe mantener en ayunas entre 8 y 14 horas antes de la realización de la prueba.
-En los tres días previos a la prueba, debe mantener una dieta con una ingestión diaria de 150 gr de hidratos de carbono y actividad física normal.
La curva de glucemia consiste en determinar la glucosa basal en ayunas, posteriormente se ingiere 100 gr de glucosa, y se determinan los valores de glucemia plasmática a los 60, 120 y 180 minutos. Si dos o más valores se encuentran por encima de los límites, será diagnosticada de diabetes gestacional. Estos valores límites son 95-190-165-145. Por lo contrario, si solamente sobrepasa un valor, se deberá repetir la prueba a los 15 días. Si en esta segunda prueba sigue saliendo un punto alto, será diagnosticada de intolerancia a la glucosa, debiendo llevar una dieta estricta durante el embarazo. (5)
Después de dejar la lactancia materna, se deberá realizar una prueba de sobrecarga con 75 g de glucosa, con el fin de ver si ha desaparecido o continúa la diabetes. (6)
Tratamiento7
-El control metabólico de este tipo de diabetes se basa en una dieta adecuada, en la realización de ejercicio físico moderado y, a veces, en la insulinoterapia. (
-La dieta de estas gestantes será normocalórica y los contenidos de principios inmediatos serán de 50% de hidratos de carbono, 20% de proteínas, 30% de grasas. La dieta se divide en 5 comidas a lo largo del día.
-El tratamiento con insulina se indicará e aquellas mujeres en las que la dieta y el ejercicio no es permitan tener valores de glucemia dentro de la normalidad. También se aconseja insulinoterapia en los casos de macrosomía fetal y polihidramnios.
-En la diabetes gestacional que requieren tratamiento con insulina, se recomienda la inducción al parto a las 38 semanas de gestación, para evitar a muerte intraútero.
-Durante el parto es importante mantener los niveles de glucemia en parámetros recomendable, por lo que será necesario monitorizarla e incluso se tendrá que administrar insulina rápida en infusión intravenosa.
JUSTIFICACIÓN
Debido a que la mujer ha retrasado la edad para quedarse embaraza, actualmente estamos viendo en los centros de atención primaria que los casos de diabetes gestacional está en aumento. Debido a ello, la matrona de primaria debe estar preparada y formada para poder prestar los mejores cuidados a la gestante diabética.
Con este artículo queremos dejar reflejado los cuidados necesarios que demandaría una paciente diagnosticada de diabetes gestacional.
OBJETIVO
Elaborar un plan de actuación de la matrona, que unifique y garantice unos cuidados de calidad a las gestantes diagnosticadas de diabetes gestacional.
METODOLOGIA
Este artículo se centra en la revisión sistemática basada en la evidencia científica existentes en:
-Las principales bases de datos: Cochrane, Pubmed, Cuiden, Scielo.
-Revistas científicas: Nure Investigación, Matronas Profesión.
-Recomendaciones de la SEGO sobre el manejo la diabetes gestacional.
-Protocolos de actuación de varios hospitales de la provincia de Cádiz y Sevilla.
RESULTADO
Tras el estudio y la revisión de las principales bases de datos y bibliografía consultada hemos realizado un plan de cuidados estandarizados basándonos en la Taxonomía NANDA. El plan de cuidados que se debe llevar a cabo con la gestante con diabetes gestacional:
| PLAN DE CUIDADOS: Tabla I | ||
| DIAGNÓSTICO | OBJETIVOS (NOC) | ACTIVIDADES (NIC) |
| (00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable
r/c:- Conocimientos deficientes sobre el manejo de la diabetes -Monitorización inadecuada de la glucemia. -Embarazo |
(1608) Control de síntomas
Indicadores: -Reconoce la persistencia de los síntomas. -Reconoce la intensidad de los síntomas. -Busca asistencia cuando aparecen signos de alerta
(1619) Autocontrol de la diabetes
Indicadores: -Realiza el régimen de tratamiento prescrito. -Trata los síntomas de la hiperglucemia. -Trata los síntomas de la hipoglucemia. -Sigue la dieta recomendada. -Sigue el nivel de actividad recomendada. |
(2120) Manejo de la hiperglucemia.
-Potenciar ingesta oral de líquidos. -Identificar las posibles causas de hiperglucemias. -Consultar con el médico si aparecen o empeoran los síntomas. -Facilitar el régimen de dieta y ejercicio.
(5246) Asesoramiento nutricional -Determinar la ingesta y los hábitos alimenticios del paciente. -Discutir las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta prescrita y recomendada. -Establecer una relación terapéutica. |
| PLAN DE CUIDADOS: Tabla II | ||
| DIAGNÓSTICO | OBJETIVOS (NOC) | ACTIVIDADES (NIC) |
| (00093) Fatiga
r/c: Embarazo
|
(0005) Tolerancia a la actividad.
-Facilidad para realizar las actividades de la vida diaria. -Habilidad para hablar durante el ejercicio.
(0002) Conservación de la energía
-Equilibrio entre actividad y descanso. -Adapta el estilo de vida al nivel de energía. -Mantiene una nutrición adecuada. |
(5612) Enseñanza actividad/ejercicio.
-Enseñar al paciente como controlar la tolerancia a la actividad/reposo. -Informar al paciente acerca de las actividades. -Enseñar al paciente los métodos de conservación de energía, -Ayudar al paciente a alternar correctamente los periodos de descanso y actividad. |
| PLAN DE CUIDADOS: Tabla III | ||
| DIAGNÓSTICO | OBJETIVO ( NOC) | ACTIVIDADES (NIC) |
| (00016) Deterioro de la eliminación urinaria.
r/c:- Infección del tracto urinario.
|
(0703) Severidad de la infección.
Indicadores: -Fiebre -Dolor -Malestar general -Colonización del urocultivo. -Piuria |
(0590) Manejo de la eliminación urinaria.
-Explicar a la paciente los signos y síntomas de la infección urinaria. -Enseñar a la paciente a beber líquido con las comidas. -Ayudar a la paciente con la rutina del aseo. |
| PLAN DE CUIDADOS: Tabla IV | ||
| DIAGNÓSTICO | OBJETIVO (NOC) | ACTIVIDADES (NIC) |
| (00122) Trastorno de la percepción sensorial
r/c: desequilibrio bioquímico |
(1916) Control del riesgo: deterioro visual
Indicadores: -Utiliza una iluminación adecuada para la actividad que realiza. -Utiliza dispositivos para proteger los ojos. – |
(4978) Mejorar la comunicación: déficit visual
-Observar la reacción del paciente a la disminución de la visión. -Remitir a la paciente a centros para su control. |
| PLAN DE CUIDADOS: Tabla V | ||
| DIAGNÓSTICO | OBJETIVO (NOC) | ACTIVIDADES (NIC) |
| (00146) ANSIEDAD
r/c amenaza de cambio en el estado de salud |
(5340) PRESENCIA
-Escuchar las preocupaciones de la paciente -Permanecer con la paciente para fomentar su seguridad (1402) CONTROL DE LA ANSIEDAD
|
(5820) DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD
-Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. -Crear un ambiente que facilite la confianza. -Escuchar con atención. -Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico. (5270) APOYO EMOCIONAL -Ayudar a la paciente a que exprese sus sentimientos de ansiedad.
(4920) ESCUCHA ACTIVA. -Establecer el propósito de la interacción. -Evitar barreras a la escucha activa. -Favorecer la expresión de sentimientos. |
| Administración de
tratamiento:
-Parenteral
|
(2304) Administración de medicación sucutanea..
-Preparación y administración de medicamento por vía subcutanea |
|
CONCLUSIONES
Según los estudios consultados, un 16-18% de las mujeres padecen diabetes gestacional durante el embarazo. Como hemos visto, la diabetes puede producir graves problemas tanto en la madre como en el recién nacido, si esta no es bien controlada durante la gestación.
Estas mujeres requieren unos controles y unos cuidados especiales, que serán llevados principalmente por la matrona de atención primaria. Es por ello, que la matrona debe estar preparada y formada para poder prestar estos cuidados. Como sabemos, estos cuidados se centran principalmente en el control de la dieta, el fomento del ejercicio físico y la enseñanza de la toma de la glucemia capilar. Un porcentaje amplio de las diabéticas, llevando a cabo estos cuidados, se producirá un excelente control de la diabetes. Si no se consigue controlar los niveles glucémicos, el tratamiento a administrar será la insulina, requiriendo en este caso mayores controles.
A parte de los cuidados prestados por la matrona de atención primaria, la gestante diabética es controlada por el tocólogo y el endocrino. El control ecográfico será llevado en Alto Riesgo Obstétrico y el control metabólico será llevado por el endocrino del embarazo.
Como conclusión final, debemos saber que la gestante diabética debe recibir una serie de cuidados especiales que serán llevados a cabo por un equipo multidisciplinar donde se encuentra la matrona, ya que esta es la referente de toda mujer. Con un buen control metabólico conseguiremos que el embarazo llegue a término sin ningún tipo de problemas.
BIBLIOGRAFÍA
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5.- Farrar D, Duley L, Lawlor D. Diferentes estrategias para el diagnóstico de la diabetes gestacional para mejorar la salud materna e infantil. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 10. Art. No.: CD007122. DOI: 10.1002/14651858.CD007122
6.-Carricajo Saseta, Laura. Actualización de criterios diagnósticos diabetes gestacional. Paraninfo digital. 2013. 7 (19)
7.- Corcoy Rosa, María Miguel Angel. Diabetes y gestación: educación sanitaria. Rev Rol Enfermería. 2011. 34 (5)
8.-Sparks Ralph S, Craft-Rosenberg M, Heather Herdman, Lavin M A.Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación. Madrid: Elsevier.2004
9.-Moorhead S, Johnson M, Maas. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Tercera Edición. Madrid. Mosby-Elsevier.2005
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