Plan de cuidados enfermero a paciente con pie diabético y amputación menor
Autora principal: Laura Monteagudo Moreno
Vol. XVI; nº 1; 40
Nursing care plan for a patient with diabetic foot and minor amputation
Fecha de recepción: 23/11/2020
Fecha de aceptación: 30/12/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 1; 40
Autoras:
Laura Reinado Lansac, Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario de Enfermería en Alteraciones vasculares y arteriales. Experto Universitario en Geriatría y Cuidados en la edad adulta para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Marta Polo Ruiz, Diplomada Universitaria en Enfermería. Máster en Farmacoterapia para enfermería. Experto Universitario en Patología Vascular para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Andrea López López, Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Cirugía Vascular. Experto Universitario en Patología Vascular para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Noemí García López, Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Urgencias. Experto Universitario en Atención de Enfermería al paciente en la Unidad de Cuidados Critico. Experto Universitario en Patología Vascular para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Varón de 73 años con historia clínica de Pie Diabético le remiten desde esta Unidad por posible sobreinfección en sus lesiones y aumento del número de estas. No presenta dolor debido a la neuropatía diabética, pero si se evidencia un deterioro de la arteriopatía periférica concluyendo en la amputación del primer dedo de le EEII izquierda como tratamiento para evitar la sepsis.
Palabras Clave: NANDA, NIC, NOC, pie diabético, plan de cuidados de enfermería, neuropatía diabética.
ABSTRACT
73-years-old male patient with a clinical history of Diabetic Foot is referred from this Unit for possible superinfection in his lesions and an increase in the number of these. He does not feel pain due to diabetic neuropathy but there is evidence of a deterioration of the periheral artery disease concluding with the amputation of the first finger left lower limb as a treatment to prevent sepsis.
Keywords: NANDA, NIC, NOC, diabetic foot, nursering care plan, diabetic neuropathy.
ENFERMEDAD ACTUAL
Varón de 73 años con historia clínica de Pie Diabético le remiten desde esta Unidad por posible sobreinfección en sus lesiones y aumento del número de éstas. Ingresa en la Unidad de Cirugía Vascular sin dolor por la neuropatía diabética y con evidencia de deterioro de la arteriopatía periférica.
Antecedentes clínicos: Diabetes Mellitus tipo II, Hipercolesterolemia, Hipertensión Arterial, Obesidad GII, Retinopatía diabética, Fibrilación Auricular, Asma, Trastorno Depresión Mayor.
Tratamiento habitual: omeprazol 20 1-0-0, ácido acetil salicílico 100 mg 0-1-0, clopidogrel 75 mg
0-1-0, bisoprolol 2,5 mg 1-0-1, valsartán 160 mg 1-0-0, hidroclorotiazida 25 mg 1-0-0, furosemida
40 mg 1-0-1, atorvastatina 80 mg 0-0-1, Duloxetina 60 1-0-0, Insulina Glargina (Lantus Solostar) 20ui CE, Insulina Rápida (Novorapid) 5ui- 7ui- 10ui, Lactulosa 1-0-0, Lorazempam 1mg 0-0- 1,Salbutamol inhalador 1 pulverización cuando precisa.
Se inicia tratamiento antibiótico de amplio espectro intravenoso hasta tener el resultado del cultivo de las heridas, aunque por el aspecto y el olor característico que desprenden es sugestivo de presentar una pseudomona auroginosa.
Presenta una lesión exudativa importante en el primer dedo del pie izquierdo. Gran presencia de esfacelos y olor característico. Realizamos lavado con Clorhexidina jabonosa y S. Fisiológico. Desbridamos con pinza quirúrgica y bisturí. Colocamos apósitos de carbón activo con plata.
Presenta también una lesión en la zona plantar que en apariencia no es más que una acumulación queratínica pero al desbridar con el bisturí se observa exudado purulento del cual también recogemos muestra para el cultivo. El paciente no siente dolor por su neuropatía por lo que se ha producido una Ulcera Neuropática o comúnmente denominado “Mal perforante plantar”. La ulcera no es muy profunda pero se realiza un Rx del pie para descartar osteomielitis.
Tras varias sesiones clínicas, realización de un Doppler para valorar el alcance de su arteriopatía, donde se evidencia que mantiene pulsos distales, aunque empeoramiento con respecto al último que se le hizo hace un año, Rx del pie izquierdo donde se observa osteomielitis a nivel del primero dedo del MII. Se decide amputación del primer dedo y continuar ambulatoriamente tras su recuperación de la intervención quirúrgica con las curas de la ulcera neuropática del talón y antibioterapia hasta completar dosis. El paciente acepta el tratamiento.
Tras la amputación cerrada se realizan curas con povidona yodada y vendaje protector, en reposo absoluto durante unos días y después deambulando sin apoyar en la zona intervenida. Precisa un zapato ortopédico. Las cura de la ulcera neuropática del talón también con povidona yodada, no presenta exudado purulento.
NECESIDADES DE VIRGINIA HEDERSON
- Necesidad de oxigenación.
Padece Asma desde su infancia, la mantiene controlada con su aerosolterapia cuando la necesita, mas en época estival. Tras la intervención quirúrgica preciso Gafas Nasales a 2lxmin durante le primer día.
- Necesidad de nutrición e hidratación.
Normohidratado. Toma entre 1-2 litro de agua al dia. A pesar de ser diabético, hipertenso y con hipercolesterolemia no controla su dieta. Abusa de los Hidratos de Carbono, las grasas saturadas y la sal. Se intenta la educación sanitaria con una dieta apta para sus patologías pero él la descarta y dice que le funciona mejor corregir sus altos niveles glucémicos con Insulina Rápida.
- Necesidad de eliminación.
Paciente continente tanto urinaria como fecalmente. Presenta cuadros prolongados de estreñimiento que se agravan durante la hospitalización, precisando laxantes y enemas durante su ingreso.
- Necesidad de moverse y mantener una postura
Autónomo en la movilidad. Tras la amputación precisa algo de adiestramiento para caminar con el zapato ortopédico y sin apoyar en la zona intervenida.
- Necesidad de descanso y sueño.
Dado su trastorno de depresión Mayor presenta un sueño fraccionado y poco reparador aunque toma como tratamiento habitual Lorazepam 1mg antes de dormir. Durante el ingreso se le pauta un inductor del sueño que mejora notablemente su calidad.
- Necesidad de usar prendas de vestir
Autónomo para vestirse y desvestirse aunque es su esposa la que le ayuda siempre.
- Necesidad de mantener la temperatura
Al ingreso realiza un pico febril de 38.5ºC por lo que precisa extracción de Hemocultivos y Urocultivo. Continua con el antibiótico pautado de amplio espectro y antipiréticos. El pico es puntual y el resto del ingreso se mantiene afebril.
- Necesidad de higiene y protección de la
El paciente por su condición física es perfectamente autónomo para su higiene, pero él insiste en que necesita la ayuda de su mujer para su aseo personal, si ella no le ayuda él no se realiza aseo alguno.
- Necesidad de evitar los peligros
Al principio muestra angustia por la amputación, pero después observa por si mismo que es una recuperación rápida y que apenas va obstaculizar su vida diaria.
- Necesidad de
Al ingresar el paciente niega necesitar la amputación del dedo ya que no entiende como en una consulta de rutina a acabado ingresado en el hospital. El no tiene dolor por lo que no entiende al principio la gravedad de la situación, el riesgo de sepsis al estar afectado el hueso por la infección. Tras encontrarse peor refiere sentimientos de miedo y ansiedad dado su cuadro de depresión y una gran dependencia emocional de su esposa.
- Necesidad de vivir según sus valores y
No se observa alteración en esta necesidad.
- Necesidad de trabajar y sentirse
El paciente esta jubilado desde hace varios años, dedica su tiempo a su huerto y cuidar de sus nietos.
- Necesidad de participar en actividades
Le gusta pasar tiempo en el centro de la tercera edad de su pueblo jugando a las cartas con sus amigos o simplemente charlando con ellos.
- Necesidad de
Según el paciente no encuentra la motivación suficiente para aprender cosas nuevas, es una persona conformista.
PLAN DE CUIDADOS: DIAGNOSTICO NANDA, NIC, NOC
(00044) Deterioro de la integridad tisular r/c diabetes mellitus tipo II y deterioro de la perfusión arterial periférica m/p lesiones tisulares.
- Objetivos (NOC)
Integridad tisular: piel y membranas mucosas (01101)
- Intervenciones (NIC)
Cuidado de las heridas (3660): Prevención de complicaciones del cuidado de las heridas y estimulación del cuidado de las mismas.
Actividades:
*Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
*Anotar las características de la herida.
*Anotar las características de cualquier drenaje producido.
*Limpiar con jabón antibacteriano.
*Masajear la zona alrededor de la herida para estimular la circulación.
*Aplicar un ungüento adecuado a la piel / lesión.
*Vendar de forma adecuada.
*Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
*Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede. Protección contra las infecciones (6550)
Actividades:
*Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
*Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
*Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
*Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario.
*Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
*Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.
*Facilitar el descanso.
*Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad / malestar.
*Fomentar un aumento de la movilidad y los ejercicios, si procede.
*Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha prescrito.
*Instruir al paciente y familiares acerca de los signos y síntomas de la infección y cuándo debe informar de ellos al cuidador.
*Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
(00001) Desequilibrio nutricional por exceso r/c aporte excesivo en relación a las necesidades metabólicas m/p obesidad tipo II, aumento en los niveles de glucémicos y colesterol total en sangre.
- Objetivos (NOC)
Control de peso (01612): acciones personales para conseguir y mantener un peso corporal optimo para la salud.
Conocimiento: dieta (01802): grado de comprensión transmitido sobre la dieta.
- Intervenciones (NIC)
Ayuda para disminuir el peso (1280): facilitar la perdida de peso corporal y/o masa grasa Actividades:
*Determinar el deseo y motivación del paciente para reducir el peso o grasa corporal.
*Establecer una meta de pérdida de peso semanal.
*Pesar al paciente semanalmente.
*Recompensar al paciente cuando consiga los objetivos.
*Determinar los esquemas de alimentación actuales haciendo que el paciente lleve un diario de lo que come, cuándo y dónde.
*Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos favorables.
*Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y nivel de actividad.
*Facilitar al paciente la participación en al menos una actividad de gasto energético tres veces en semana.
*Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente.
*Desarrollar un plan de comidas diarias con una dieta bien equilibrada, disminución de calorías y de grasas
*Fomentar el uso de sustitutos del azúcar
Modificación de la conducta (4360): promoción de un cambio de conducta.
Actividades:
*Determinar la motivación al cambio del paciente.
*Ayudar al paciente a identificar su fortaleza y reforzarla.
*Evitar mostrar rechazo o quitar importancia a los esfuerzos del paciente por cambiar su conducta.
*Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente.
*Ayudar al paciente a identificar los más pequeños éxitos producidos.
*Identificar el problema del paciente en términos de conducta.
*Desarrollar un programa de cambio de conducta.
Fomento del ejercicio (200): facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mejorar o mantener el estado físico y el nivel de salud.
Actividades:
*Valorar las ideas del paciente sobre el efecto del ejercicio físico en la salud.
*Incluir a la familia / cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios.
*Informar al paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
*Instruir al paciente acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y / o fisioterapeuta.
*Instruir al paciente acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas de los ejercicios del programa.
*Instruir al paciente en los ejercicios de precalentamiento y relajación adecuados.
*Preparar al paciente en técnicas para evitar lesiones durante el ejercicio.
(00015) Riesgo de Estreñimiento r/c malos hábitos alimenticios y actividad física insuficiente.
- Objetivo (NOC)
Eliminación intestinal (00501)
- Intervenciones (NIC)
Manejo del estreñimiento/ impactación: prevención y alivio del estreñimiento /impactación.
Actividades:
*Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
*Explicar la etiología del problema y las razones para intervenir, al paciente.
*Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
*Establecer una pauta de aseo, si procede.
*Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos.
*Evaluar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales secundarios.
*Instruir al paciente / familia acerca de la dieta rica en fibras.
*Instruir al paciente / familia sobre el uso correcto de laxantes.
*Instruir al paciente / familia sobre la relación entre dieta, ejercicio e ingesta de líquidos para el estreñimiento / impactación.
*Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.
BIBLIOGRAFIA
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
- Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.
- Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.