Politraumatismo por accidente deportivo. Caso clínico

Politraumatismo por accidente deportivo. Caso clínico

Autora principal: Alba Azcona Oses

Vol. XVI; nº 1; 38

Politraumatism by sports accident. Clinical case

Fecha de recepción: 27/11/2020

Fecha de aceptación: 31/12/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 1 –  Primera quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 1; 38

AUTOR

Alba Azcona Oses (Graduada en Enfermería por la Universidad de la Rioja – Servicio Navarro de Salud – Área de salud de Estella, España)

RESÚMEN

Un politraumatizado es aquel que a consecuencia de un traumatismo presenta lesiones con compromiso vital, siendo una patología tiempo dependiente por lo que su actuación inmediata es crucial. En el presente artículo se expone un caso clínico de una mujer joven politraumatizada tras una caída en el transcurso de una prueba competitiva de bicis de montaña.  A partir del caso clínico se realiza la atención extrahospitalaria al politraumatizado por parte de enfermería. En primer lugar, se realiza una evaluación primaria ABCDE (Vía aérea, Ventilación, Circulación, Estado Neurológico y Exposición) y posteriormente la evaluación secundaria y el traslado hospitalario de la víctima. Finalmente se elabora un plan de cuidados de enfermería concreto para el caso clínico expuesto.

PALABRAS CLAVE

Politraumatismo, accidente, enfermería, plan de cuidados

ABSTRACT

A polytraumatized person is defined as one who, after an accident presents injuries that can put his or her life at risk. It is a time-dependent pathology, so its immediate action is very important. This article presents a clinical case of a yaung woman polytraumatized after an accident during a competitive mountain bike event. Base don the clinical case, shows the nursing work outside the hospital with the polytraumatized patient. First, a primary ABCDE evaluation (Airway, Breathing, Circulation, Disability and Exposure) is carried out, followed by a secondary evaluation and hospital transfer of the victim. Finally, a specific nursing care plan is drawn up for the exposed clinical case.

KEYWORDS

Politraumatism, accident, nursing, care plan

OBJETIVO

Mostrar a propósito de un caso la actuación enfermera con el politraumatizado a nivel extrahospitalario. Con ello se pretende visibilizar la importancia de una rápida y buena actuación en las patologías tiempo dependientes, como es el caso del politraumatizado.

METODOLOGÍA

Para la elaboración del presente artículo científico se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica en diversas bases de datos como es el caso de Dialnet, Cochrane, Medline y Scielo. De toda la información recabada se ha tomado aquella más actual y relevante en relación con la temática llevada a cabo. Por último, al tratarse de un caso clínico la experiencia e ingenio personal han cobrado gran importancia en su desarrollo.

INTRODUCCIÓN

En el presente artículo se expone un caso clínico con relación a la actuación enfermera extrahospitalaria en el politraumatizado.

Un politraumatizado se define como aquel que presenta una o más lesiones traumáticas con compromiso vital independientemente de su localización. Al tratarse de una patología tiempo-dependiente es vital la actuación inmediata ya que su gravedad es debida a la alta mortalidad, por lo tanto, cuanto antes se trate mayor probabilidad de sobrevivir tendrá. El objetivo principal de enfermería a nivel extrahospitalario será ayudar a favorecer la estabilización del paciente. (1)

CASO CLÍNICO

El accidente tiene lugar durante la celebración de una prueba competitiva de bicis. En el transcurso de la prueba una mujer de 25 años de edad sale del camino por el que circulaba y precipita por una colina de 5 metros de altura.  Un joven, también participante en el evento deportivo ve todo lo sucedido y alerta al sistema de emergencias, llamando al 112.

El servicio de emergencias recibe y procesa la llamada. Al tratarse de ser una zona de fácil acceso por carretera hasta prácticamente el lugar del suceso, se decide la movilización del equipo de atención primaria y de la ambulancia medicalizada más próxima al lugar del suceso. A pesar de ser una zona de fácil acceso no hay que olvidarse que al tratarse de una zona montañosa el equipo sanitario deberá tomar las medidas de seguridad oportunas en cuanto a riesgos, equipación, material, etc…

Como primera medida el personal sanitario hará una valoración global de la escena, así como del lugar del suceso, lo que puede dar pistas sobre el mecanismo del accidente, mecanismos lesionales y estimación de la gravedad.

Al examinar la zona del accidente se puede observar a la joven tendida en el suelo y próximo a ella la bicicleta con la que competía, a la cual le falta una rueda y está completamente doblada y magullada. En el entorno bajo la colina de aproximadamente 5 metros, donde se encuentra la mujer se observa vegetación y rocas sueltas.

El equipo sanitario se acerca a la joven con todo el material necesario, estableciendo una zona segura y proceden a realizar el reconocimiento o evaluación primaria.

Evaluación primaria

Con la evaluación primaria comienza la fase asistencial englobada en el esquema de actuación ABCDE, haciendo referencia a las siglas en ingles de Vía Aérea (Airway), Ventilación (Breathing), Circulación (Circulation), Estado Neurológica (Disability) y Exposición (Exposure).

• Airway – Vía aérea.

El objetivo principal es comprobar que la vía aérea este abierta y permeable.

El equipo de atención primaria se acerca a la víctima y comprueba su nivel de conciencia objetivando que no responde a estímulos sonoros, pero sí a estímulos dolorosos.

En segundo lugar, proceden a comprobar pulso y respiración. Se abre vía aérea, mediante el empleo de un guedel (con buena tolerancia), previo control cervical y colocación de un collarín cervical semirrígido. La joven respira a unas 10 respiraciones por minuto (rpm) y se puede palpar pulso periférico.

Se coloca el pulsioxímetro, obteniendo unos datos de 65 pulsaciones por minuto (ppm) y 87% de saturación de oxígeno. Por lo que inmediatamente se comienza a administrar oxigenoterapia a alto flujo (10 l/min) con mascarilla reservorio.

• Breathing – Ventilación

Se procede a desvestir a la joven para observar los movimientos de la caja torácica y descartar un posible neumotórax a tensión o signos y síntomas torácicos que puedan poner en riesgo la vida del paciente.

Los movimientos de la caja torácica son simétricos, no se aprecia desviación traqueal ni tampoco ingurgitación yugular. La auscultación es normal, sin apreciarse ruidos inspiratorios. De este modo descartamos el neumotórax a tensión o abierto, el volet costal o la rotura de la vía aérea.

• Circulation – Circulación

Se pretende evaluar el estado de perfusión de los tejidos. Se observa hemorragia en región craneal (a nivel frontal) y en zona tibial de extremidad inferior izquierda, por lo que se procede a la compresión directa con compresas estériles de los focos sangrantes.

A primera vista se puede ver un aspecto general pálido de la piel, así como temperatura fría de la misma. Se pone termómetro (35,8ºC) y se observa el relleno capilar (inferior a 2 segundos).

Posteriormente se realiza una toma de tensión arterial (TA) con valores de 90/50 mmHg y una FC de 70 ppm. Monitorización de TA y Electrocardiograma (ECG), sin apreciarse alteraciones electrocardiográficas de interés.

Se canalizan dos vías periféricas de grueso calibre (18G), antecubitales en ambas extremidades superiores. Se aprovecha el momento para realizar una analítica general y un control de glucosa (110mg/dl), sin apreciarse alteraciones de interés.

Se inicia fluidoterapia moderada, con la administración de cristaloides calientes, 1500ml en perfusión para mantener tensión arterial. Al mismo tiempo se inicia analgesia intravenosa con Fentanilo en bolo (150mg/3ml). El Fentanilo es un tipo de analgésico opioide de acción rápida y gran estabilidad cardiovascular. Es por ello por lo que se considera uno de los analgésicos de referencia dentro de la actuación en emergencias. (2)

• Disability – Evaluación neurológica

Se procede a llevar a cabo la reevaluación del nivel de conciencia, mediante la escala de coma de Glasgow. Se trata de una escala de valoración neurológica que permite medir el nivel de conciencia de una persona mediante el empleo de una escala numérica, siendo el valor mínimo 3 (estado muy grave) y la puntuación máxima 15 – Ver Tabla nº1: Escala del coma de Glasgow (al final del artículo).

Para obtener esta puntuación se realiza una valoración de la respuesta ocular, verbal y motora del sujeto, dando una puntuación a cada uno de los apartados. (3)

• Respuesta ocular ante estímulo doloroso. Pupilas isocóricas y reactivas. – Puntuación 2
• Respuesta verbal, se encuentra desorientada, se comunica verbalmente, aunque emplea palabras inapropiadas y sin mucho sentido (al comenzar con la exploración neurológica expulsa el guedel de forma voluntaria) – Puntuación 3
• Respuesta motora, localiza el dolor, pero no obedece ante ordenes sencillas – Puntuación 5

Tras la valoración neurológica se observa que presenta un Glaswog de 10, junto con la exploración física y lesión cerebral se puede aproximar que sufre un Traumatismo craneoencefálico (TCE) moderado.

• Exposure – Exposición

Evitar hipotermia y mantener temperatura, para ello se coloca manta térmica y se procede a realizar la evaluación secundaria. (2)

Evaluación secundaria

El objetivo principal de la evaluación secundaria es identificar cualquier problema o lesión no identificado previamente durante la valoración primaria.

Se realiza una nueva toma de constantes: TA: 100/60, FC: 75ppm, SatO2: 98% (con mascarilla reservorio a alto flujo 10l/min), permanece monitorizada sin apreciarse cambios electrocardiográficos

A continuación, se lleva a cabo una evaluación sistemática creaneo-caudal del paciente, mediante escucha, observación y palpación para localizar posibles fracturas, lesiones o cualquier signo que indique que algo no va bien y no haya sido apreciado con anterioridad durante la evaluación primaria.

Se palpa prominencia en región frontal coincidiendo con el foco sangrante, hematoma en hipocondrio izquierdo y dolor a la palpación. Se observan signos de fractura en extremidad inferior izquierda que se palpa desviación tibial con dolor a la palpación, por lo que se procede a la inmovilización de la misma con férula neumática. Además de dudosa fractura/s en extremidad superior izquierda; no se aprecia tumefacción ni deformidad, pero sí dolor a la palpación a nivel de fosa antecubital que aumenta con prono-supinación. Ante la sospecha de una posible fractura se decide inmovilización de extremidad superior izquierda con férula de vacío.

Finalmente se traslada a la víctima en ambulancia medicalizada al centro hospitalario más cercano. Previo al traslado se procede a la inmovilización con colchón de vacío y se moviliza a la joven hasta la camilla de la ambulancia con la ayuda de una camilla de cuchara. (2)

PLAN DE CUIDADOS ENFERMERO

A partir del caso clínico expuesto se presenta el Proceso de Atención  de Enfermería (PAE) con sus respectivos diagnósticos NANDA, objetivos NOC, intervenciones NIC y actividades correspondientes. (4) (5)

NANDA [00005] – Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal

NOC     [0602] – Hidratación

[0800] – Termorregulación

[1923] – Control del riesgo: Hipotermia

NIC       [3900] – Regulación de la temperatura

• Comprobar y vigilar temperatura corporal
• Observar color y temperatura de la piel
• Utilizar manta térmica

[4120] – Manejo de líquidos

• Monitorizar signos vitales
• Administrar líquidos intravenosos a temperatura ambiente

[6680] – Monitorización de los signos vitales

• Control periódico de tensión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio-

NANDA [00030] – Deterioro del intercambio gaseoso

[00032] – Patrón respiratorio ineficaz

NOC     [0402] – Estado respiratorio: intercambio gaseoso

[0410] – Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

NIC       [3140] – Manejo de las vías aéreas

• Abrir vía aérea
• Auscultar sonidos respiratorios

[3320] – Oxigenoterapia

• Mantener permeabilidad de las vías aéreas
• Administrar oxígeno
• Comprobar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetría)

NANDA [00046] – Deterioro de la integridad cutánea

NOC     [1101] – Integridad tisular: piel y membranas mucosas

NIC       [3590] – Vigilancia de la piel

• Inspeccionar estado de la piel
• Observar su color y presencia de pulsos o no.
• Comprobar temperatura de la piel
• Observar si hay inflamación, edema o pérdida de la integridad de la piel.

[3660] – Cuidados de las heridas

• Atender el lugar de incisión según sea necesario
• Aplicar vendaje oclusivo

NANDA [00132] – Dolor agudo

NOC     [1605] – Control del dolor

NIC       [1400] – Manejo del dolor

• Controlar factores ambientales
• Disminuir factores que puedan aumentar el dolor
• Usar medidas de control de dolor

[2210] – Administración de analgésicos

• Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente
• Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamente, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
• Determinar analgésico, vía de administración y dosis
• Elegir la vía intravenosa
• Control de signos vitales
• Evaluar la eficacia del analgésico

[0910] – Inmovilización

• Entablillar pierna lesionada en posición extendida
• Entablillar brazo lesionado en posición flexionada o extendida
• Mover extremidad lesionada lo menos posible
• Comprobar circulación de la parte afectada

NANDA [00146] – Ansiedad

NOC     [1402] – Control de la ansiedad

NIC       [5820] – Disminución de la ansiedad

• Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo

NANDA [00205] – Riesgo de shock

NOC     [0802] – Signos vitales

NIC       [6200] – Cuidados en la emergencia

• Actuar de forma rápida y metódica
• Mantener vía aérea abierta
• Vigilar signos vitales
• Comprobar signos y síntomas de neumotórax
• Presión manual sobre hemorragias

NANDA [00206] – Riesgo de sangrado

NOC     [0413] – Severidad de la pérdida de sangre

NIC       [4020] – Disminución de la hemorragia

• Identificar la causa de la pérdida de sangre
• Aplicar presión directa o vendaje compresivo

NANDA [00267] – Riesgo de tensión arterial inestable

NOC     [1933] – Control del riesgo: hipotensión

NIC       [4175] – Manejo de la hipotensión

• Control de constantes vitales
• Fluidoterapia intravenosa

CONCLUSIONES

El politraumatismo es una patología tiempo dependiente por lo que su supervivencia será mayor cuanto antes se realice una correcta valoración y actuación. Es por ello que hay que tener claro un esquema de actuación siguiendo el procedimiento ABCDE en la evaluación primaria que permitirá establecer la situación del paciente y su estabilización. Una vez conseguido se pasará a la valoración secundaria, siempre teniendo en cuenta el plan de atención de enfermería apropiado para cada situación concreta, teniendo en cuenta las necesidades individuales de cada individuo.

IMÁGENES, GRÁFICOS Y TABLAS

Tabla nº1: Escala del coma de Glasgow. Elaboración propia. (3)

RESPUESTA OCULAR	Espontánea	4
	Orden verbal	3
	Dolor	2
	No responde	1
RESPUESTA VERBAL	Orientado. Capaz de llevar una conversación	5
	Habla desorientado	4
	Palabras inapropiadas	3
	Sonidos incomprensibles	2
	Sin respuesta	1
RESPUESTA MOTORA	Obedece órdenes verbales	6
	Localiza el dolor	5
	Retirada y flexión	4
	Flexión anormal (Descorticación)	3
	Extensión (Descerebración)	2
	Sin respuesta	1

Bibliografía

1.	Elias Garcia Carrasco BPGSJERRFA. Valoración de enfermería en el paciente politraumatizado en el servicio de urgencias. Caso clínico. Revista sanitaria de investigación. 2020 Abril.
2.	Actuación de enfermería en urgencias y emergencias; 2010.
3.	Elsevier. Escala de Coma de Glasgow: tipos de respuesta motora y su puntuación. Elsevier. 2017.
4.	ANA CASANOVA CBAAC. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA NIC DE UTILIDAD EN LA ATENCIÓN EXTRAHOSPITALARIA Aragón; 2015.
5.	AGUILAR CV. Clasificaciones NANDA, NOC, NIC 2018-2020: Salusplay; 2019.