Diagnóstico de Embolia Aérea durante una craneotomía
Resumen
La embolia aérea es una complicación relativamente frecuente de la cirugía de fosa posterior en posición de sedestación, aunque puede producirse durante cualquier procedimiento quirúrgico en que el campo quirúrgico esté 5 cm o más por encima del nivel de la aurícula derecha. Para realizar el diagnóstico y tratamiento rápido, es importante la correcta monitorización intraoperatoria independientemente de la posición quirúrgica.
Diagnóstico de Embolia Aérea durante una craneotomía
S. Pacreu (1), F. Unigarro (2), R. Arroyo (3), M. Sadurní (3), E. Vilà (3)
- Médico Consultor Anestesiología y Reanimación. Hospital Parc de Salut Mar. Barcelona
- Médico Residente Anestesiología y Reanimación. Hospital Parc de Salut Mar. Barcelona.
- Médico Adjunto Anestesiología y Reanimación. Hospital Parc de Salut Mar. Barcelona
Palabras clave: embolia aérea, monitorización intraoperatoria, neurocirugía
Summary
The air embolism is a relatively frequent complication of the posterior fossa surgery in sitting position, although it can take place during any surgical procedure in which the surgical field is 5 cm or more over the level of the right auricle. To realize a rapid diagnosis and treatment, the correct intraoperative monitoring is important independently of the surgical position.
Key words: air embolism, intraoperative monitoring, neurosurgery
Introducción
En neuroanestesia se plantean varios problemas para el anestesiólogo, entre ellos el manejo del volumen intracraneal y los derivados de la posición del paciente. El abordaje de algunos tipos de tumores y lesiones del cerebro, como son los de fosa posterior, requieren colocar al paciente en sedestación, que se acompaña de hipotensión por la disminución del retorno venoso. Aunque puede ocurrir en cualquier procedimiento quirúrgico en que la zona quirúrgica esté ³ 5 cm por encima de la aurícula derecha, la mayor complicación de esta posición es la embolia aérea venosa (EAV) (1).
Caso clínico
Presentamos el caso de un paciente de 80 años sin antecedentes médicos de interés que a raíz de clínica de pérdida de agudeza visual en ojo izquierdo, cefalea occipitoparietofrontal izquierda y paresia IV PC, se realizó TAC craneal que informó de ocupación de seno esfenoidal izquierdo por masa hiperdensa que expandía estructuras óseas de pared medial y techo de la órbita izquierda, estableciendo contacto con estructuras de fisura orbitaria superior y canal óptico. Se programó para exéresis de la tumoración.
Técnica anestésica
El paciente llegó a quirófano consciente y orientado, y, a la exploración física destacaba oftalmoplejía y ptosis ojo izquierdo. A su llegada a quirófano se monitorizó al paciente con: ECG de cinco derivaciones, saturación de oxígeno mediante pulsioximetría, presión arterial no invasiva y índice biespectral (BIS XP, Aspect Medical Systems INC., Newton MA) para monitorizar la profundidad anestésica. Se premedicó con midazolam (1 mg) y se inició una perfusión de dexmedetomidina a ritmo de 0.4 mcg/kg/h. Se canalizó la arteria radial con el paciente despierto para monitorizar presión arterial invasiva continua y ver los cambios hemodinámicos durante la inducción, la laringoscopia y la intubación orotraqueal. La anestesia general se realizó con fentanilo (200 mcg), pentotal (300 mg) y rocuronio (50 mg) y se monitorizó la presión venosa central a través de vena subclavia derecha. Dada la necesidad de monitorización neurofisiológica intraoperatoria, se utilizó una perfusión de dexmedetomidina (0.4 mcg/kg/h), remifentanilo (entre 0.08-0.1 mcg/kg/min) y propofol 2% (2 mg/kg/h para mantener valores de BIS entre 45-60) para el mantenimiento anestésico.
Se realizó una incisión pterional y se observó infiltración de la duramadre. Se resecó la parte tumoral medial y lateral de la parte orbitaria hasta llegar a seno esfenoidal, donde se dejó tumor por sangrado, para operar en un segundo tiempo. La anatomía patológica peroperatoria informó de: astrocitoma de alto grado vs tumor de células pequeñas vs estesio.
Durante la cirugía, el paciente presentó 2 episodios separados en el tiempo de taquicardia (120 x’) con hipotensión (TAS 40), y caída del end-tidal de dióxido de carbono (etCO2) de 38 a 22. Con la sospecha de embolia aérea, se avisó al cirujano, que paró la cirugía e irrigó el campo quirúrgico con suero fisiológico. El primer episodio se solucionó espontáneamente a los pocos segundos, mientras que el segundo duró unos 2 minutos (figura 1) y se necesitó de la administración de fármacos vasoactivos (fenilefrina) para recuperar tensión arterial.
Figura 1. Gráfica intraoperatoria de las constantes hemodinámicas y respiratorias.
EAV: Embolia Aérea Venosa
El paciente se extubó en quirófano y se trasladó a la unidad de reanimación quirúrgica, siendo dado de alta a la unidad de hospitalización a las 24 horas.
Discusión
La Embolia Aérea Venosa es una complicación frecuente de la cirugía de fosa posterior en el paciente en posición de sedestación (2). Sin embargo, cualquier paciente cuya cabeza esté por encima del nivel del corazón puede presentar esta complicación. La incidencia de embolia aérea en cirugía de fosa posterior con el paciente en posición de sedestación oscila alrededor de 6,8 % y la mortalidad alrededor del 2,5 % (3).
La morbimortalidad de la Embolia Aérea Venosa depende de la cantidad y rapidez de la entrada de aire y de la persistencia del foramen oval, además de las diferencias entre la presión venosa y atmosférica (7). Se ha visto que dosis de aire mayores de 50 ml (1 ml/kg) causan hipotensión y disritmias (4).
La fisiopatología de la embolia aérea