Diagnóstico de Neuroma de Morton en una consulta de Atención primaria: a propósito de un caso
RESUMEN
El neuroma de Morton es una causa frecuente de dolor en el antepie que habitualmente se presenta en el tercer espacio intermetatarsal. No es realmente un neuroma, sino una neuropatía degenerativa por atrapamiento, con especial predilección por el tercer nervio interdigital en mujeres de mediana edad. Su diagnóstico se basa en la historia clínica y los hallazgos exploratorios. Presentamos el caso de una mujer de 51 años de edad, cuyo diagnóstico se confirmó mediante ecografía.
Diagnóstico de Neuroma de Morton en una consulta de Atención primaria: a propósito de un caso
AUTORES
1.- Juan Manuel Pinar Manzanet
Médico de Familia. Centro de Salud Miguel Servet. Alcorcón. Madrid
2.- Mª Belén Martínez Urroz
Médico de Familia. Centro de Salud Miguel Servet. Alcorcón. Madrid
3.- Yolanda Lozano García
D.U.E. Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés. Madrid.
PALABRAS CLAVE: Neuroma de Morton. Metatarsalgia. Ecografía
CASO CLÍNICO
Nuestra paciente es una mujer de 51 años de edad sin antecedentes personales de interés, que acude a nuestra consulta de atención primaria por dolor en antepié derecho de 3-4 meses de evolución, que había ido en aumento de modo gradual y que empeoraba según avanzaba el día y al caminar, especialmente con calzado ajustado. El dolor se localizaba a nivel de las cabezas de tercer y cuarto metatarsianos, empeorando a la exploración con la presión en dicha zona. Ocasionalmente, el dolor se irradiaba hacia los dedos y se acompañaba de sensación de ardor y parestesias (últimamente también por las noches), que se aliviaban masajeando la zona.
Ante la ausencia de mejoría con el uso de calzado ancho y plantillas de descarga adecuadas, se realizó ecografía, en la que en el tercer espacio interdigital se apreciaba un nódulo hipoecoico, mal definido, de unos 6 mm aproximadamente, sugestivo de neuroma de Morton, sin signos de bursitis intermetatarsiana asociada (imagen 1).
REVISIÓN
El neuroma de Morton, también llamado neuroma interdigital, neuroma plantar o fibrosis perineural de Morton es una forma de metatarsalgia estudiada por Thomas G. Morton en 1876 como un “engrosamiento de las ramas nerviosas digitales del nervio plantar lateral”.
La denominación “neuroma” no obedece a una concordancia clínico-patológica, ya que los cambios degenerativos que lo ocasionan (reacción fibroblástica perineural, epineural e intraneural con esclerosis por engrosamiento de las paredes arteriolares, desmielinización axonal, degeneración fibrótica y edema del endoneuro) no constituyen una lesión tumoral sino una fibrosis perineural.
Su formación se atribuye a la irritación producida por la compresión del nervio interdigital entre las cabezas metatarsianas (entre tercer y 4º metatarsiano en el 75-80% de los casos). En esta compresión influirían factores anatómicos (compromiso de espacio), factores biomecánicos (debido a una hiperpronación del pie, varo del antepié, o dismetría de miembros inferiores) y factores extrínsecos, como el uso de un calzado inadecuado (estrecho o de tacón alto). (1)
Aparece con más frecuencia en mujeres entre los 15 y los 50 años y su síntoma principal es el dolor de tipo mecánico en la zona anterior del pie, principalmente en el tercer espacio interdigital, similar a una descarga eléctrica, que aumenta según avanza el día y empeora tras bipedestación prolongada o al caminar. El paciente también suele referir la sensación de caminar sobre un “bulto” en la planta del pie o en el zapato, así como parestesias en los dedos o el antepié.
El dolor puede irradiarse hacia los dedos en contacto con el neuroma o a la garganta del pie, raramente se presenta por la noche y mientras que al inicio se alivia sólo con reposo, posteriormente calma con un masaje en la zona, pudiendo después hacerse permanente, durante incluso meses. (2)
La exploración física muestra como elemento característico el signo o maniobra de Mulder, la cual localiza el dolor en el punto del neuroma. Se realiza al apretar con una mano las cabezas metatarsianas mientras con la otra se presiona en el interespacio plantar y dorsal, desencadenándose un dolor intenso a ese nivel.
El dolor también puede reproducirse a la presión transversa de la parte delantera del pie y con la dorsiflexión de los dedos. La presión sobre las cabezas metatarsianas puede producir un “click”, como consecuencia de la movilización del neuroma en dirección dorsal.
Como ya se ha dicho, el diagnóstico del neuroma de Morton es eminentemente clínico, pero las pruebas de imagen pueden ser necesarias para realizar diagnóstico diferencial, cuando la evolución no es la esperada o al considerarse el tratamiento quirúrgico.
La radiografía simple del antepié en descarga y en apoyo puede detectar posibles factores de riesgo y descartar patologías con clínica similar (artrosis de la articulación metatarso-falángica, fracturas por insuficiencia o stress,…). (3)
La ecografía es