Diagnóstico de síndrome de POEMS a partir de edema en extremidad superior y polineuropatía de fibra fina
Autora principal: Clara Auría Caballero
Vol. XVIII; nº 16; 860
Diagnosis of POEMS syndrome in a patient with upper limb edema and fine-fiber polyneuropathy
Fecha de recepción: 06/07/2023
Fecha de aceptación: 14/08/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 860
Autora:
Clara Auría Caballero. Especialista en Hematología y Hemoterapia. F.E.A. Hospital Barbastro. Huesca. España.
La autora del presente manuscrito declara que:
Han participado en su elaboración y no tiene conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
RESUMEN:
El síndrome de POEMS es un trastorno multisistémico cuyo origen radica en una enfermedad clonal de células plasmáticas, siendo la sobreproducción del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), secretado por las estas, el responsable de la mayoría de los síntomas.
Presentamos un caso de síndrome de POEMS en una mujer de 71 años remitida a la consulta de Hematología por edema a nivel de extremidad superior derecha por parte de reumatología y clínica de leve polineuropatía de fibra fina, asociado a presencia de gammapatía monoclonal Ig A kappa.
El objetivo de esta revisión es repasar a través de un caso las diferentes opciones terapéuticas en función del estadiaje de la enfermedad.
Palabras clave: Síndrome de POEMS, edema, polineuropatía de fibra fina, radioterapia, inmunomoduladores, anti-CD38, anti-VEGF
ABSTRACT:
POEMS syndrome is a multisystem disorder whose origin lies in a clonal disease of plasma cells, being the overproduction of vascular endothelial growth factor (VEGF), secreted by these, responsible for most of the symptoms.
We present a case of POEMS syndrome in a 71-year-old woman referred to the Hematology department due to edema in the right upper extremity by rheumatology and symptoms of mild fine-fiber polyneuropathy, associated with the presence of IgA kappa monoclonal gammopathy.
The objective of this review is to review through a case the different therapeutic options depending on the stage of the disease.
KEYWORDS:
POEMS syndrome, edema, small-fiber polyneuropathy, radiotherapy, immunomodulators, anti-CD38, anti-VEGF.
INTRODUCCIÓN:
El acrónimo de síndrome de POEMS fue acuñado por Bardwick en 1980 haciendo referencia a sus características clínicas (presencia de componente monoclonal, polirradiculoneuropatía, organomegalia, endocrinopatía, y cambios en la piel). También se han acuñado diferentes nombres que se usan con menos frecuencia como mieloma osteoesclerótico, síndrome de Takatsuki o síndrome de Crow-Fukase.
El diagnóstico del síndrome POEMS requiere la presencia de dos criterios obligatorios (la polineuropatía y un trastorno de células plasmáticas monoclonales), al menos un criterio principal (lesiones óseas osteoescleróticas, enfermedad de Castleman o niveles séricos o plasmáticos elevados de factor de crecimiento endotelial vascular ), y al menos uno de los seis criterios menores (organomegalia (esplenomegalia, hepatomegalia o adenopatías), sobrecarga de volumen extravascular (edema, derrame pleural o ascitis), endocrinopatía, cambios en la piel, papiledema, trombocitosis/policitemia).
Debido a su presentación clínica inespecífica, el diagnóstico a menudo se pasa por alto o se retrasa. La fisiopatología de POEMS sigue sin estar clara. Los niveles elevados de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) se han implicado en la mayoría de los casos y se utiliza actualmente como marcador para ayudar a diagnosticar y monitorear la actividad de la enfermedad. Describimos un caso de síndrome de POEMS y nuestro enfoque para el diagnóstico y manejo.
CASO: Presentamos un paciente de 62 años, comercial, fumador 1 paquete diario y no bebedor de alcohol. El paciente tiene antecedentes médicos de espondiloartritis, herpes zoster con neuralgia postherpetica y trastorno de ansiedad. No toma tratamiento médico habitual. El paciente se encuentra en seguimiento por reumatología por edema a nivel de extremidad superior derecha, en seguimiento por parte de reumatología. Unos meses más tarde, el paciente desarrolló síntomas neurológicos, de características sensitivas leves distales, con hiporreflexia y estudios de conduccion normal, orientándose como leve polineuropatía de fibra fina,
En este momento se realiza consulta con hematología, realizándose un aspirado de médula ósea y proteinograma sérico, confirmándose infiltración de células plasmáticas (aproximadamente un 6%) y presencia de componente monoclonal, IgA kappa, con un factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) elevado.
El paciente cumple los siguientes criterios:
· 2 criterios mayores obligatorios: polineuropatia (valorada por neurología) y componente monoclonal (Ig A kappa.0.4 g/dl).· Otro criterio mayor: VEGF >200
· Un criterio menor: edema en extremidad superior derecha.
· Tambien presenta: hiperpigmentacion cutánea
En este momento el paciente fue diagnosticado con POEMS con afectación sistémica y se inició tratamiento sistémico con inhibidor de proteosoma (bortezomib 1.3 mg/m2 días 1, 4, 8, y 11 c/28 días), ciclofosfamida 300 mg/m2 oral semanal y dexametasona 40 mg semanal, consolidándose posteriormente con autotransplante de médula ósea.
Actualmente (un año y medio después) el paciente se encuentra estable, con cifras de VEGF normalizadas y con significativa mejoría tanto de la neuropatía como del edema de la extremidad superior.
DISCUSIÓN
No existe una terapia estándar para el síndrome POEMS, el tratamiento se basa en la extensión de la enfermedad ósea y la gravedad de los síntomas. Las recomendaciones de terapia a menudo se basan en las utilizadas para el manejo de otros trastornos de células plasmáticas, como el mieloma múltiple y la amiloidosis.
MANEJO DEL SÍNDROME DE POEMAS CON AFECTACIÓN LOCALIZADA: La radioterapia (RT) se usa para pacientes con una a tres lesiones óseas aisladas sin infiltración de médula ósea en el estudio medular. La radiación a una lesión aislada (o incluso a dos o tres) no solo mejora los síntomas del síndrome POEMS en el transcurso de 3 a 36 meses, sino que puede ser curativa.
MANEJO DEL SÍNDROME DE POEMAS CON AFECTACIÓN SISTÉMICA: La afectación sistémica es definida como la presencia de más de 3 lesiones óseas o presencia de células plasmáticas clonales en médula ósea. Una vez que existe afectación diseminada de la médula ósea, aunque sea con un bajo porcentaje de células plasmáticas, no se espera que la radiación sea curativa. Los tratamientos clásicos se basaban en fármacos alquilantes (melfalán, ciclofosfamida) y corticoides. Sin embargo, la interrupción de nuevas terapias han modificado la aproximación terapeútica.
Los resultados más exitosos se han obtenido cuando la terapia se dirige a las células plasmáticas clonales subyacentes en lugar de dirigirse al VEGF con anticuerpos anti-VEGF.La terapia con factores anti-VEGF presentaba una estrategia atractiva, ya que la mayoría de los pacientes con POEMS presentan niveles elevados de VEGF en suero, sin embargo, los diferentes estudios con bevacizumab (anti-VEGF) obtienen resultados ambiguos con eventos fatales. En pacientes con enfermedad diseminada se recomienda tratamiento sistémico, similar a utilizado en el mieloma múltiple y la amiloidosis.
El trasplante de células madre hematopoyéticas (TASPE) se considera la terapia inicial preferida para pacientes jóvenes (menores de 70 años), buen estado general, presencia de enfermedad sistémica y sin afectación orgánica grave. Si existen criterios de afectación del estado general, afectación orgánica severa o elevada carga tumoral (infiltración de médula ósea mayor del 10%), se efectuará tratamiento de inducción, y posteriormente, cuando se consiga una mejoría de la respuesta, se procederá a la movilización y al trasplante.
os esquemas basados en Bortezomib, tienen alta de respuesta hematológica, con mejoría clínica y respuesta de VEGF, además no interfiere en la movilización de progenitores hematopoyéticos, por lo que, asociado a ciclofosfamida y dexametasona, se considera el tratamiento inicial, previo a la consolidación con transplante, en los pacientes con alta carga tumoral. El tratamiento con inmunomoduladres (Lenalidomida) y anti-CD38 (Daratumumab) también han demostrado eficacia con obtención de buenas respuestas hematológicas, descenso de VEGF y mejoría neurológica.
Las propiedades antiangiogénicas de la Lenalidomida, bloqueando la secreción de varias citoquinas, incluido el VEGF, hacen que se muestre prometedora con una toxicidad manejable. Por su interferencia en la aféresis, se ha utilizado principalmente en pacientes en recaída o en pacientes no candidatos a trasplante.
El anti-CD38, Daratumumab, en monoterapia o asociado a Lenalidomina y Dexametasona, también ha mostrado una gran eficacia, con obtención de respuestas hematológicas y descenso de VEGF. La evaluación de la respuesta en el síndrome de POEMS es compleja y puede ser lenta. El descenso del VEGF puede observarse precozmente a partir de los 3 meses, sin embargo, en ocasiones puede ser diferida. No obstante, el VEGF es un marcador imperfecto, ya que se han publicado discrepancias entre la actividad de la enfermedad y la respuesta al VEGF.
Los criterios de respuesta en el síndrome de POEMS deben valorar: La respuesta hematológica según los criterios de amiloidosis, la respuesta al VEGF y al PET-TAC, ya la respuesta clínica (neuropatía periférica, sobrecarga de volumen.) ·
PRONÓSTICO Después del tratamiento, el pronóstico en el síndrome POEMS es bueno; siendo la supervivencia global a los 10 años ente el 58 y el 62 %. Incluso en los pacientes que recaen, el pronóstico sigue siendo bueno, el 92 % de los pacientes respondieron al tratamiento de segunda línea, y la mayoría de los que recayeron respondieron a un tratamiento adicional. Los factores favorables para una mayor supervivencia incluyen la albúmina >32 g/l, la obtención de respuesta hematológica completa y edad joven, sin embargo, dado el riesgo de recaída, es fundamental un estrecho seguimiento de los parámetros clínicos, radiológicos y bioquímicos.
Conclusiones
El síndrome POEMS es trastorno multisistémico que su fisiopatología subyacente parece estar en relación con el VEGF secretado por las células plasmáticas clonales. El algoritmo de tratamiento actual recomienda radioterapia localizada para pacientes con enfermedad localizada y tratamiento sistémico en pacientes con enfermedad diseminada, considerando el TASPE como primera línea de tratamiento
Los enfoques de tratamiento actuales ofrecen un buen pronóstico, a pesar de que falta todavía establecer criterios pronósticos para realizar enfoques más individualizados.
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