Revisión sobre el manejo de la coccigodinia
Autora principal: Carmen Bellido Bel
Vol. XVIII; nº 16; 861
Review on the management of coccygodynia
Fecha de recepción: 06/07/2023
Fecha de aceptación: 14/08/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 861
Autoras:
Carmen Bellido Bel, Médico especialista en Ginecología y Obstetricia, Centro actual de trabajo: Hospital Ernest Lluch Martín, Calatayud, España.
Eugenia Valle Vidal, Médico especialista en Anestesiología y Reanimación, Centro actual de trabajo: Hospital de Barbastro, Barbastro, España.
Cristina Lagen Coscojuela, Médico especialista en Anestesiología y Reanimación, Centro actual de trabajo: Hospital de Barbastro, Barbastro, España.
Asunción Coves Segarra, Centro actual de trabajo: Hospital Universitario de Alicante, Alicante, España.
Teresa Bellido Bel, Centro actual de trabajo: Imperial College, Londres, Inglaterra.
Resumen: Definimos la coccigodinia como dolor en el cóccix. La mayoría de los casos consisten en coccigodinias de rápida resolución, si bien, existen también algunos casos crónicos en los que el paciente ve muy disminuida su calidad de vida. Hoy en día la prevalencia de coccigodinia en la población es todavía imprecisa, si bien resulta interesante destacar la diferencia por sexos, ya que esta afección es hasta 5 veces más frecuente en la mujer, probablemente relacionado con las diferencias anatómicas y por las lesiones causadas durante el parto.
La obesidad constituye también un factor de riesgo para desarrollar esta patología. La mayor parte de los casos van a presentar relación con algún tipo de traumatismo externo o por repetición. Una correcta anamnesis y exploración física van a llevarnos al diagnóstico, aunque en los casos crónicos de más de dos meses de evolución, se precisarán pruebas de imagen. El tratamiento estará basado en la protección del área y los antiinflamatorios, pudiendo llegar a precisar infiltraciones anestésicas o incluso coccigectomía en los casos más resistentes.
Palabras clave: coccigodinia, cóccix, dolor
Abstract: We define coccygodynia as pain in the coccyx. Most of the cases consist of rapidly resolving coccygodynia, although there are also some chronic cases in which the patient sees their quality of life greatly diminished. Today the prevalence of coccygodynia in the population is still imprecise, although it is interesting to highlight the difference by sex, since this condition is up to 5 times more frequent in women, probably related to anatomical differences and injuries caused during childbirth.
Obesity is also a risk factor for developing this pathology. Most of the cases are related with some type of external trauma or repetition. A correct anamnesis and physical examination will lead us to the diagnosis, although in chronic cases of more than two months of evolution, imaging tests will be required. The treatment will target on the protection of the area and anti-inflammatories, although, the most resistant cases, could require anesthetic infiltrations or even coccygectomy.
Keywords: coccygodydinia, tailbone, coccyx, pain
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Definimos la coccigodinia como dolor en el cóccix. La mayoría de los casos consisten en coccigodinias de rápida resolución, si bien, existen también algunos casos crónicos en los que el paciente ve muy disminuida su calidad de vida (1).
Anatómicamente, el cóccix forma la región más distal de la columna vertebral y se sitúa por debajo del hueso sacro, unido a éste mediante una articulación cartilaginosa. Está formado por la unión de 4 a 5 vértebras rudimentarias fusionadas, como vestigio de la cola en los mamíferos de 4 patas. Presenta una forma cóncava orientando la cavidad hacia el interior de la pelvis y junto con las tuberosidades isquiáticas, forman los puntos de apoyo del cuerpo durante la sedestación. El cóccix soporta el mayor nivel de presión cuando la persona se sienta inclinada hacia atrás.
La musculatura, ligamentos y rafes que conforman el suelo pélvico presentan puntos de sostén en el cóccix, caben destacar los fascículos pubococcígeo e ileococcígeo del músculo elevador del ano, el músculo coccígeo y el ligamento sacrococcígeo,
Hoy en día la prevalencia de coccigodinia en la población es todavía imprecisa. Sabemos que existe un mayor riesgo de padecerla en la adolescencia y la edad adulta y es menos frecuente en la infancia (1).
Resulta interesante destacar la diferencia por sexos, ya que esta afección es hasta 5 veces más frecuente en la mujer, probablemente relacionado con las diferencias anatómicas ya que el cóccix en la mujer es más dorsal que en el hombre y por lo tanto está más expuesto a traumatismos y, por supuesto, por las modificaciones y/o lesiones causadas durante la gestación y el parto.
Otro factor de riesgo es la obesidad, probablemente causado al modificar las correctas posturas para la sedestación y al aumentar el peso que debe soportar en esta postura.
Si bien es cierto que existen coccigodinias idiopáticas, la mayor parte de los casos van a presentar relación con algún tipo de traumatismo (1):
– traumatismo directo externo: como el que se produce al caer sobre el cóccix sentado causando inflamación de éste, fisuras, dislocaciones o fracturas.
– traumatismo menor repetitivo: posiciones corporales incorrectas mantenidas o sedestación sobre superficies duras durante varias horas (bicicleta, por ejemplo), van a producir contracturas en la musculatura próxima que va a empeorar la sintomatología de dolor.
– traumatismos obstétricos: durante la gestación, existe un cambio en la postura corporal debido al desplazamiento del centro de gravedad que puede causar contracturas en la musculatura pélvica y derivar en coccigodinia entre otros síntomas. Además, en el momento del parto, el cóccix debe realizar un movimiento llamado nutación y contranutación tras el cual pueden aparecer lesiones de éste. Si el parto se resolviera mediante fórceps, existe mayor riesgo de lesión indirecta o directa del cóccix.
Por otra parte, existen variantes anatómicas óseas que pueden ser la causa de la coccigodinia. Por ejemplo, las espículas óseas posteriores o espolones óseos pueden causar irritación de las musculaturas y ligamentos que se insertan en el cóccix o directamente causar presión entre el hueso y la piel en la sedestación.
Podemos encontrar también pacientes afectos de inestabilidad coccígea, de manera natural o tras cirugías pélvicas. Esto causaría una hipermovilidad de la articulación que desencadenaría el dolor.
De igual manera que en el resto de las articulaciones vertebrales, las articulaciones sacrococcígeas pueden presentar artrosis y artritis.
En algunos casos, la coccigodinia se presenta dentro de un cuadro de dolor pélvico crónico e incluso dentro de un cuadro de dolor regional complejo.
Existen otras causas mucho menos frecuentes de dolor en cóccix como: osteomielitis, metástasis óseas, cordomas, tumores benignos de células notocordales, necrosis avascular y otras muy poco frecuentes.
Sintomatología y hallazgos clínicos
La coccigodinia puede tener diferentes formas de presentación. Lo más habitual es que el paciente manifieste dolor durante la sedestación especialmente si se inclina hacia atrás. En algunos casos, el dolor es referido de manera súbita en el momento de pasar de la sedestación a la bipedestación y viceversa. En otros casos, el dolor se produce cuando algo roza el cóccix, como, por ejemplo, durante las relaciones sexuales o en la defecación (1).
Durante la anamnesis, deberemos interrogar al paciente sobre las características del dolor, el tiempo de evolución y si lo puede relacionar con alguna de las causas ya comentadas previamente para establecer la etiología (y poder evitarla en un futuro).
Es frecuente, que tanto por causas comunes como consecuencia de una coccigodinia primaria, el paciente manifieste otros dolores regionales, como, por ejemplo, dolor de espalda, glúteos, abdominal, rectal o pélvico (2).
En otras ocasiones, otros síntomas acompañantes van a poner de manifiesto la propia etiología: fiebre si la causa es una osteomielitis; o, síndrome constitucional en caso de causa oncológica.
Durante la exploración física, se debe palpar el cóccix como es obvio. Para realizar esta exploración, deberemos, en primer lugar, palpar el cóccix de manera externa, desde el pliegue interglúteo. Al presionar sobre el cóccix, si se confirma el dolor referido, deberemos pensar en una coccigodinia primaria (por afectación directa del cóccix). En caso de sintomatología dudosa, se puede completar esta exploración realizando una palpación interna del cóccix mediante tacto rectal (se deberá movilizar el cóccix apoyándolo entre el dedo índice introducido en el tacto rectal y el pulgar desde el exterior). Si el dolor es más patente al orientar el cóccix hacia la piel (y no al presionarlo hacia la pelvis), deberemos sospechar un posible síndrome miofascial acompañante o incluso causante del propio cuadro manifestado como coccigodinia.
Se deberá completar la exploración con la palpación del resto de la columna vertebral, prestando especial atención a las vértebras lumbares, musculatura paravertebral, glúteos, músculo piramidal y trocánteres de los fémures.
Proceso diagnóstico
Por supuesto, el primer diagnóstico de sospecha se establecerá en base a las manifestaciones clínicas referidas acompañadas de la anamnesis y exploración detalladas en el apartado previo. En muchos casos, estos hallazgos son suficientes para el diagnóstico y el paciente no precisa realizar una prueba de imagen de confirmación. Si bien, existen algunos casos en los que sí se recomienda prueba de imagen (2):
– sospecha de fractura tras el antecedente de traumatismo externo y dolor intenso que no ha cedido. Se recomienda realizar radiografías anteroposteriores y laterales.
– sospecha de coccigodinia asociada a infección ósea o metástasis. Deberemos sospechar estos contextos si se presentan síntomas acompañantes sugestivos como fiebre, metrorragias o rectorragias, existencia de cáncer regional sugestivo de progresión local (cáncer de próstata, cáncer de cérvix, cáncer de recto). En este caso, la prueba de elección será la resonancia magnética (RM) que deberá incluir específicamente cortes/imágenes sagitales de la línea media tanto en T1 (para mostrar detalles óseos) como en T2 o imágenes de recuperación de inversión corta de tau (STIR) (para mostrar cambios de fluidos como inflamación). Como es obvio, se deberán realizar las demás pruebas pertinentes para confirmar la naturaleza de la lesión (punción si existe sospecha de infección o para toma de biopsia si sospecha de metástasis, colonoscopia si existen rectorragias, exploración ginecológica si existe sospecha de patología a este nivel, etc.)
– por último, si los síntomas se mantienen durante un periodo superior a los 2 meses, se deberá sospechar una coccigoinia crónica que precisa de pruebas de imagen para comprobar si existen causas tratables. Se realizará en primer lugar la radiografía y en caso de no ser concluyente o diagnóstica, la resonancia magnética (3).
Con respecto a los posibles diagnósticos diferenciales, debemos descartar patologías que se presentan en la misma región anatómica.
Es importante descartar patología de la columna vertebral durante la exploración inicial, ya que puede coexistir con la coccigodinia o incluso ser la causa, al adoptar el paciente, posturas incorrectas para aliviar el dolor vertebral que acaban sobrecargando el cóccix.
Como hemos explicado, puede existir un síndrome miofascial acompañante, aislado o en el contexto de dolor pélvico crónico.
Igualmente, los pacientes pueden manifestar dolor en esta región por dificultad en localizar el dolor visceral verdadero, como puede ser el presentado en una prostatitis.
Otras etiologías a considerar serían:
- la infección del seno pilonidal, en cuyo caso, los signos de infección local serán visibles durante la exploración y,
- la proctalgia fugax, que consiste en ataques repentinos de dolor rectal fugaz sin patología grave.
Los quistes perineurales sacros (como, por ejemplo, los quistes de Tarlov) se consideran hallazgos radiológicos casuales asintomáticos, aunque en raras ocasiones, pueden ser causa de coccigodinia.
Manejo y tratamiento de la coccigodinia aguda
En este apartado, vamos a centrarnos en el tratamiento de la coccigodinia primaria, y dejaremos de lado la coccigodinia secundaria a infección o malignidad.
El manejo inicial consiste en 3 principios: la protección, los antiinflamatorios y el calor o frío local (1).
En primer lugar, se debe explicar al paciente la protección de la zona, para esto, el paciente deberá prestar mucha atención a las superficies de asiento y a la postura adoptada. Por un lado, el paciente puede colaborar sentándose siempre inclinado ligeramente hacia adelante, para así liberar al cóccix del peso corporal. Y, por otro lado, se recomienda que adquiera un cojín en forma de donut (así llamado) o de cuña inclinada hacia delante para sentarse siempre sobre él hasta que se resuelva el cuadro.
Este proceso se acompañará farmacológicamente de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), si bien, éstos deberán evitarse en caso de fractura aguda, ya que pueden disminuir la consolidación del hueso. En estos casos, se priorizará el tratamiento con paracetamol o metamizol o incluso opioides en caso de dolor muy agudo e intenso.
Por último, se puede pautar terapia térmica consistente en calor o hielo según las preferencias y la sensación de alivio individual.
La calcitonina intranasal se ha examinado como una opción de tratamiento en pacientes con fractura aguda en pequeños estudios observacionales, pero ningún ensayo aleatorizado ha evaluado este tratamiento (4).
Por supuesto, deberá evitar repetir la causa de la coccigodinia si es que la conoce, así como otros factores desencadenantes como la sedestación en superficies duras, sillín de bicicleta, etc.
El 90 por ciento de los pacientes van a ver resuelta su sintomatología con estas tres pautas. Los pacientes que han presentado una coccigodinia aguda son más susceptibles a mejorar y a la curación, frente a los pacientes diagnosticados ya de coccigodinia crónica (3). Estas pautas deberán aplicarse durante al menos 2 meses antes de plantear otros tratamientos más avanzados.
Manejo y tratamiento de la coccigodinia crónica
Una pequeña proporción de los pacientes con coccigodinia desarrollan coccigodinia crónica, definida como síntomas que persisten durante más de 2 meses. Estos pacientes deberán ser derivados a médicos expertos en la materia (en general, traumatólogo y anestesia en unidad del dolor).
Con respecto a las pruebas de imagen, deberán realizarse si no están ya hechas.
Las radiografías coccígeas pueden evaluar fracturas, dislocaciones, hipermovilidad, espolones óseos y cambios degenerativos. Deberán realizarse radiografías anteroposteriores y laterales. Se utilizan tipos específicos de radiografías para evaluar etiologías particulares de coccigodinia (1, 3):
– Películas de sedestación a bipedestación: para evaluar la hipermovilidad coccígea (inestabilidad dinámica), se toman radiografías laterales mientras el paciente está de pie y mientras está sentado en la posición más dolorosa. Las radiografías sentado también se denominan “vistas de tensión coccígea”, debido a la tensión que soporta el coxis mientras está sentado. Se comparan la alineación y los ángulos de los cuerpos vertebrales coccígeos al estar de pie y sentado para evaluar la movilidad excesiva. La hiperlaxitud coxígea se diagnostica cuando la posición sentada hace que el cóccix se flexione ≥20 grados, en comparación con la posición del cóccix en decúbito supino o de pie. De manera similar, la hiperlaxitud coccígea también se diagnostica si sentarse causa listesis (subluxación) de más del 25 por ciento del cuerpo vertebral coccígeo, en comparación con la posición del cóccix en decúbito supino o de pie (5).
– Proyecciones laterales en cono hacia abajo: para evaluar los espolones óseos coccígeos distales, las radiografías laterales que usan específicamente vistas en cono hacia abajo son especialmente útiles. Para vistas reducidas, el técnico de radiología conecta un colimador a la fuente de radiografía para optimizar la claridad de las imágenes coxígeas obtenidas (3,5).
El tratamiento deberá incluir las medidas comentadas para la cocigodinia aguda, pero deberá ser complementado con tratamientos invasivos, como las infiltraciones con anestésico local combinado o no con corticoide. La infiltración local puede ser más efectiva para pacientes con inestabilidad coccígea o espolones óseos. Idealmente, antes de la inyección, se debe realizar un diagnóstico anatómico preciso mediante imágenes (3).
Las infiltraciones pueden dirigirse a la unión sacrococcígea (6), las articulaciones coccígeas individuales, un espolón óseo coccígeo, el espacio epidural caudal o el ganglio impar (un ganglio simpático de la línea media ubicado justo por delante de la parte superior del cóccix (7)). La inyección de estructuras coccígeas, guiada por fluoroscopia y tomografía axial computerizada (TAC), con anestésico local o anestésico local más corticosteroides, alivia los síntomas en muchos pacientes y durante varias semanas, confirmándose así la localización del dolor (1).
Existen otras opciones terapéuticas para estos pacientes, entre otras, la fisioterapia y la manipulación del suelo pélvico son tratamientos complementarios que pueden ser beneficiosos para pacientes específicos.
La fisioterapia del suelo pélvico va a ser de mayor importancia en los pacientes que presenten síndrome miofascial añadido. Estos pacientes a menudo manifiestan dolor inferior y anterior al cóccix, en lugar de un dolor estrictamente localizado en el cóccix. También suelen presentar otros síntomas acompañantes como la dispareunia el estreñimiento o la disquecia o la dificultad para el vaciado de la vejiga (3).
Un estudio retrospectivo de fisioterapia del suelo pélvico en 79 pacientes con coccigodinia encontró que el 86 % tuvo un buen resultado, definido como una mejora mínima del 40 % en la puntuación media del dolor, y el 62 % tuvo un resultado excelente, definido como una mejora mínima del 60 % en la puntuación media del dolor (8).
La manipulación puede ser más útil en pacientes con dolor por contracturas musculares en la proximidad de la región sacrococcígea, consiste en la manipulación a través del recto se realiza para masajear los músculos unidos al cóccix que pueden tener espasmos y para movilizar la fascia y el cóccix. Sin embargo, en pacientes con hiperlaxitud coccígea, fracturas y espolones óseos, la manipulación puede empeorar los síntomas.
Existen otras actuaciones que cuentan con estudios publicados pero que no tienen evidencia de efectividad como puede ser la terapia con ultrasonidos, diatermia de onda corta y estimulación nerviosa transcutánea.
En caso de coccigodinia intratable se puede plantear la escisión quirúrgica del cóccix, aunque, generalmente, es el último recurso. La coccigectomía completa extirpa el cóccix en la unión sacrococcígea o justo proximal a ella, evitando el recto (que es inmediatamente anterior) e idealmente dejando intactos el periostio y las inserciones ligamentosas. La coccigectomía parcial deja los huesos vertebrales coccígeos superiores en su lugar (9).
Conclusiones
La coccigodinia es una patología poco frecuente y, por lo tanto, es importante tener unas nociones básicas como las desarrolladas en este artículo, para poder llevar a cabo un manejo inicial y reconocer el momento de derivación a otros especialistas expertos en la materia.
Bibliografía
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