Diagnóstico ecográfico del cáncer de ovario. A propósito de un caso
Autora principal: Francis Katherine Lizardo Cordova
Vol. XV; nº 13; 647
Sonographic diagnosis of ovarian cancer. About a case
Fecha de recepción: 20/05/2020
Fecha de aceptación: 06/07/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 647
AUTORAS:
Francis Katherine Lizardo Cordova
Sara Garduño Sánchez
Irene Valencia Téllez
Hospital Universitario de Ceuta. Ceuta, España.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz, España.
RESUMEN:
El diagnóstico, seguimiento y tratamiento de una masa anexial, es una de las situaciones que se presentan con mayor frecuencia en el campo de la ginecología, siendo determinante el uso de la ecografía ya que es nuestra principal herramienta en la consulta. A continuación presentamos un caso clínico y revisión bibliográfica acerca del insuperable rendimiento diagnóstico de la ecografía ginecológica, si se realiza por un examinador experto, en la detección del cáncer de ovario, y al ser una patología relativamente frecuente y cuyas consecuencias están determinadas por el estadio en el cual se encuentre la paciente al momento del diagnóstico, es imprescindible una adecuada formación ultrasonográfica.
Palabras clave: tumor de ovario, maligno, ecografía.
ABSTRACT:
The diagnosis, tracing and treatment of an adnexal mass is one of the situations that occurs most frequently in the field of gynecology, the use of ultrasound is a determining factor since it is our main tool in the medical consultation. Below we present a clinical case and bibliographic review about the insurmountable diagnostic performance of gynecological ultrasound, if performed by an expert examiner, in the detection of ovarian cancer, and since it is a relatively frequent pathology and whose consequences are determined by the stage in which the patient is at the time of diagnosis, adequate ultrasound training is essential.
Keywords: ovarian tumor, malignant, sonography.
DESCRIPCION DEL CASO CLÍNICO:
Mujer de 39 años, con antecedentes personales de paraplejia tras poliomielitis, eumenorrea, nuligesta, que acude a urgencias de ginecología por dolor en hipogastrio de dos días de evolución, asociado a vómitos y deposiciones líquidas.
Realizado TAC abdominal solicitado por parte de cirugía por masa palpable en abdomen desde hace 6 meses con sospecha de hernia. Se realiza TAC abdominopélvico con diagnóstico de proceso neoformativo intraabdominal. Primera posibilidad a considerar: neoformación de ovario.
A la exploración:
Abdomen blando y depresible, se palpa masa en hipogastrio de unos 10 cm, móvil, dura, ligeramente dolorosa a la palpación.
Especuloscopia: vagina y cérvix normoepitelizados, cérvix macroscópicamente normal. Leucorrea inespecífica escasa .
Tacto vaginal: cérvix móvil, no doloroso a la lateralización. Signo de Proust negativo. Se palpa masa a nivel de cara anterior uterina, dura, de unos 10 cm, móvil. Parametrios libres.
Pruebas complementarias:
ECOGRAFIA SONDA TRANSVAGINAL/TRANSABDOMINAL: Útero en anteversoflexión, de tamaño, morfología y contornos normales, de 86 x 42 x 51 mm, endometrio lineal de 2.6 mm, anejo derecho normal, en ovario izquierdo lesión de 115 x 94 mm, de ecogenicidad sólida con algunos lóculos anecoicos en su interior (multilocular), de paredes no valorables y de contorno regular, sin sombra acústica, con abundante vascularización (score 4) sugestiva de malignidad. Escaso líquido libre en fondo de saco de Douglas de 16 mm. Ver imágenes ecográficas Nº 1,2,3,4,5,6,7 y 8 (al final del artículo).
TAC ABDOMINO-PÉLVICO CON CONTRASTE: Se visualiza proceso neoformativo intraabdominal en hipogastrio localizado inmediatamente por encima del fondo uterino con el que contacta con buen plano de clivaje. Se trata de una masa circunscrita, sólida, con realce intenso y heterogéneo con el contraste. Se puede apreciar la relación de la masa con el plexo vascular uterino – ovárico. Existe escasa cantidad de líquido libre adyacente a esta neoformación. Resto sin hallazgos. Conclusión: Proceso neoformativo intraabdominal. Primera posibilidad a considerar es neoformación de ovario.
MARCADORES TUMORALES:
CA 125 * 78.9 U/mL 0.0 – 35.0
Alfa fetoproteína <2.0 ng/mL 0.8 – 9.0
CEA <1.7 ng/mL 0.5 – 5.0
CA 19.9 11.4 UI/mL 0.5 – 37.0
CA 15.3 18.30 U/mL 0.00 – 35.00
RM PELVIS FEMENINA SIN CONTRASTE:
Se evidencia una gran masa pélvica de 92 x 127 x 76 mm aproximadamente, probablemente dependiente del ovario izquierdo (puesto que no se visualiza el ovario normal); comprime el útero y desplaza asas intestinales, sin presentar signos de invasión de dichas estructuras. Pequeña cantidad de líquido libre entre asas en pelvis. No existen adenopatías. Resto sin hallazgos. Conclusiones: Masa pélvica de origen ovárico izquierdo, de aspecto neoplásico.
Con estos hallazgos se programa cirugía consistente en anexectomía izquierda vía laparotómica con biopsia intraoperatoria y según resultados, cirugía completa del cáncer de ovario.
Se realiza laparotomía media infraumbilical con hallazgos de tumoración ovárica izquierda de unos 12 cm, móvil y superficie blanca nacarada. Vascularización típica. No presenta adherencias a planos profundos. Resto de cavidad sin hallazgos reseñables. Se realiza lavado peritoneal con toma de muestra para análisis citológico. Se procede a anexectomía izquierda. La pieza quirúrgica contiene trompa de Falopio izquierda junto a tumoración ovárica. No se produce ruptura de la cápsula. Se envía material a anatomía patológica. Diagnóstico anatomopatológico intraoperatorio: tumor estromal probablemente maligno. Nota: dada la heterogeneidad macroscópica del tumor y el tamaño del mismo, el diagnóstico definitivo se realizará tras estudio exhaustivo en Parafina. Diagnóstico citología lavado peritoneal: extendidos citológicos con muy escasa celularidad representativa, insuficiente para diagnóstico. Se procede a revisión de cavidad abdominal sin otros hallazgos. Fin de la intervención. Conducta expectante, la paciente es dada de alta hasta diagnóstico definitivo.
Diagnóstico anatomopatológico definitivo: TUMOR OVÁRICO MALIGNO DE CÉLULAS DE LA GRANULOSA.
Se realiza exploración postquirúrgica:
Genitales externos normales, vagina y cérvix macroscópicamente normales.
ECOGRAFIA: Útero en anteversoflexión discretamente desviado a derecha, con endometrio homogéneo de 9 mm; ovario derecho de 23 x 20 mm. No líquido libre en fondo de saco de Douglas.
Se solicita analítica con hormonas y marcadores tumorales. Además de TAC toracoabdominopélvico. Se le informa a la paciente de la situación, de la necesidad de tratamiento quirúrgico, tipo de intervención y sus consecuencias.
Estudio hormonal normal.
MARCADORES TUMORALES:
CA 125 * 45.4 U/mL 0.0 – 35.0
CEA <1.7 ng/mL 0.5 – 5.0
CA 19.9 21.1 UI/mL 0.5 – 37.0
HE-4 48.3 pmol/L 0.0 – 70
Indice ROMA 7.1 % (riesgo bajo de detectar cáncer epitelial de ovario).
Se observa un descenso postquirúrgico del Ca 125 y el resto de marcadores continúan siendo normales.
TAC ABDOMINOPELVICO POSTQUIRURGICO:
Milimétrico nódulo en LSD segmento apicoposterior, inespecífico. Areas parcheadas hiperdensas en relación al resto del parénquima y se aconseja RMN.
Utero y vagina sin hallazgos. Anejo derecho normal. Anejo izquierdo ausente. No adenopatías ni líquido libre en cavidad peritoneal.
La paciente no tiene deseo genésico, por lo que se programa cirugía de estadificación completa. Se realiza Resonancia Magnética Nuclear para completar estudio hepático por imágenes hiperdensas en TAC. La RMN resultó sin hallazgos sugestivos de malignidad.
Se realiza intervención quirúrgica con preparación colónica previa consistente en laparotomía exploradora + Lavado peritoneal + Linfadenectomía pélvica bilateral + Histerectomía total + anexectomía derecha + Omentectomía infracólica + Biopsias peritoneal parietal, fosa iliaca derecha e izquierda. Se realiza relaparotomía media ampliando a para y supraumbilical, apertura de pared por planos muy fibrosada por cirugía reciente previa, entrada en cavidad abdominal, ausencia de líquido libre en Douglas, lavado peritoneal para estudio citológico, revisión de cavidad abdominal con los siguientes hallazgos: Útero de unos 7 cm de morfología normal y libre en cavidad sin adherencias. Anejo derecho normal. Anejo izquierdo ausente (anexectomía previa diagnóstica de tumoración).
Resto de cavidad abdominal sin hallazgos patológicos
Se realiza linfadenectomía pélvica, sin apreciarse estructuras compatibles con adenopatías. Histerectomía total. Omentectomía infracólica. Revisión de cadenas ganglionares paraórticas, sin apreciarse adenopatías.
Cirugía R0.
RESULTADO ANATOMOPATOLÓGICO:
Linfadenectomía pélvica derecha e izquierda: ausencia de proceso neoplásico en los 15 y 6 ganglios linfáticos aislados respectivamente.
Útero: endometrio secretor. Cérvix: quistes de Naboth. Anexo derecho: trompa sin alteraciones significativas. Ovario con quistes foliculares, sin otras alteraciones histopatológicas significativas.
Resto de biopsias sin alteraciones histopatológicas significativas.
Se deriva a oncología médica para valoración.
Dado el diagnóstico de tumor de la granulosa ovario estadio IA, no precisa de tratamiento adyuvante y puede incorporarse a su puesto de trabajo.
DISCUSIÓN:
El cáncer de ovario es una de las neoplasias ginecológicas más frecuentes en el mundo, y como aspecto contraproducente, en sus etapas iniciales no presenta signos ni síntomas específicos, con lo cual el diagnóstico precoz es muy difícil debido este desarrollo silencioso que lo caracteriza, y es por ello que en la actualidad, la mayoría de las mujeres diagnosticadas están en fases avanzadas de la enfermedad.
Se ha intentado establecer, en repetidas ocasiones y durante años, un estudio de cribado para cáncer de ovario en las pacientes, pero parece que no tiene utilidad en la población general, y en la población de alto riesgo no mejora la supervivencia, ya que por una parte, los canceres que se diagnosticarían en estadios precoces con un screening serían los menos agresivos, y por otra parte, debido a la rapidez del desarrollo de los cánceres con mayor potencial maligno, no tendríamos hallazgos sospechosos en los plazos del cribado. Representa una patología que dependiendo del estadio al momento del diagnóstico, puede ser determinante en su pronóstico y por ende en la supervivencia de la paciente.
Existe un número considerable de estudios científicos que hablan a favor de la utilidad clínica de la ecografía ginecológica para el diagnóstico ecográfico del cáncer de ovario, sin necesidad de recurrir a pruebas complementarias que conllevarían a una mayor pérdida de tiempo y de recursos y que en muchos casos pueden resultar innecesarias.
En nuestro caso presentado, el diagnóstico de cáncer de ovario ya estaba hecho sólo con la ecografía transvaginal siguiendo las “simple rules”. Ver imágenes ecográficas Nº 1,2,3,4,5,6,7 y 8 (al final del artículo). Incluso, la sospecha diagnóstica estaba más clara con la ecografía comparándola con la visión macroscópica del tumor y con la biopsia intraoperatoria, las cuales no demostraron signos claros de malignidad y fue necesaria la espera del diagnóstico definitivo anatomopatológico.
Las “simple rules” fueron descritas por el grupo IOTA en el año 2008 y se basan en un análisis de regresión logística multivariante en el que se establecen 5 variables asociadas a malignidad y 5 variables asociadas a benignidad y en donde la presencia de una o más variables de benignidad (unilocular, presencia de componentes sólidos <7 mm, sombra acústica, tumor multilocular de bordes regulares con diámetro < 100 mm, Doppler score 1), en ausencia de variables de malignidad catalogaba a la lesión como benigna y por otra parte, la presencia de una o más variables de malignidad (tumor sólido irregular, ascitis, al menos 4 estructuras papilares, tumor sólido, multilocular, de bordes irregulares, con diámetro >100 mm, Doppler score 4), en ausencia de variables de benignidad, catalogaba a la lesión como maligna. Por otra parte, las lesiones que tienen características de una y de otra, o ninguna, se clasifican como indeterminadas o inconcluyentes. La reproductibilidad de las simples rules es muy buena, con buen rendimiento diagnóstico entre examinadores expertos e incluso entre los no expertos. (1).
Según un estudio realizado en Polonia, publicado en Pubmed en el año 2017, referente a la evaluación ecográfica subjetiva del tumor en la predicción preoperatoria de malignidad en mujeres con masas anexiales, analizan a 271 mujeres operadas por quistes anexiales. Todas las masas fueron verificadas por examen histológico. Se realizó una ecografía preoperatoria en todas las pacientes con la utilización de varios modelos predictivos y se concluyó que la evaluación subjetiva realizada por el experto en ultrasonido sigue siendo el mejor método actual de discriminación preoperatoria de tumores anexiales (2).
Otro estudio publicado hace menos de un año, en el 2019, describe y evalúa la utilidad de un nuevo patrón microquístico sonográfico, típico de las proyecciones papilares del tumor ovárico borderline, componente sólido y / o septos, como un nuevo marcador ecográfico que es capaz de distinguir este tipo de tumor de otras masas anexiales, que se observó en la mayoría de los casos de tumores borderline serosos y mucinosos. Es importante destacar que, en base a la comparación de imágenes sonográficas y la histopatología de entidades benignas y neoplasias malignas, la apariencia microquística parece ser exclusiva de estos, nos permite correctamente discriminarlo del cáncer de ovario y la patología ovárica benigna, y debería garantizar un manejo clínico y quirúrgico adecuado (3).
Según la revista chilena de obstetricia y ginecología en su artículo publicado ultrasonido y cáncer de ovario, analizan 51 masas anexiales complejas en las que se realizó una valoración subjetiva ecográfica y se llegó al diagnóstico de presunción de malignidad, con una sensibilidad diagnóstica del 90 % y especificidad del 85 %, y se concluyó que la caracterización subjetiva de una masa anexial por ecografía transvaginal, por un ecografista entrenado, tiene alto rendimiento diagnóstico (4).
El hallazgo de un quiste ovárico es una situación muy frecuente en la práctica ginecológica. En muchos de los casos, se trata de un hallazgo casual. El estudio por imagen, representado principalmente por la ecografía pélvica asociada al Doppler, tiene por finalidad confirmar la localización ovárica del tumor, diferenciar los quistes funcionales de los quistes orgánicos y, entre estos últimos, buscar signos sugestivos de malignidad. Hoy en día está bien establecida la adecuada correlación entre la ecografía y los hallazgos macroscópicos, pero, independientemente de la experiencia del operador, el diagnóstico definitivo es anatomopatológico. La ecografía es un paso imprescindible y en ocasiones el único en la evaluación prequirúrgica, que a la vez va a indicar la vía y técnica quirúrgica. El aprendizaje no es fácil y puede suponer un largo camino, pero es lo único que garantiza una precisión diagnóstica idónea. Para los ecografistas principiantes, el uso de puntuaciones ecográficas puede ser de fundamental ayuda. (5)
Hacemos referencia a otro estudio publicado en Pubmed del año 2007 (ya que los intentos de cribado se realizan desde hace muchos años), denominado Detección de cáncer de ovario habla de que las pruebas utilizadas en el diagnóstico de cáncer de ovario son el análisis de sangre CA-125 y la ecografía transvaginal y su conclusión es que no se recomienda el cribado general de la población ni en mujeres de alto riesgo ya que la mayoría de los tumores detectados por cribado se encuentran en una etapa avanzada en el momento del diagnóstico. (6)
Un estudio que habla acerca del screening del cáncer de ovario, un ensayo colaborativo del Reino Unido, expone de que la capacidad de detectar cáncer de ovario antes de que haga metástasis es crítica y los esfuerzos futuros para conseguir el cribado deberían centrarse en identificar características específicas de los tumores agresivos en etapa temprana, así como mejorar la sensibilidad de la imagen para permitir la detección de lesiones tubáricas (7).
La ecografía transvaginal es el método elección para la correcta caracterización de las masas anexiales, si esta no es posible, es recomendable recurrir a la ecografía transrrectal, ya que son las dos vías que nos permiten visualizar y distinguir con mayor claridad los órganos intrapélvicos tanto ginecológicos como los no ginecológicos. Cada vez hay más estudios que hablan a favor del diagnóstico ecográfico de las masas anexiales, siendo equiparable a la Resonancia Magnética Nuclear, cuando se realiza por un ecografista experto, con una clara distinción entre las lesiones benignas de las lesiones malignas, teniendo en cuenta sus múltiples variaciones desde los fisiológico hasta lo patológico.
Para concluir cabe destacar que ninguna prueba de imagen supera a la ecografía transvaginal con respecto al rendimiento diagnóstico, cuenta con una alta sensibilidad y especificidad si el patrón de reconocimiento es realizado con la impresión subjetiva de un examinador experto. Este último debe contar con una suficiente autoconfianza y experiencia para ser capaz de caracterizar las masas quísticas tanto benignas como malignas e incluso tratar de sugerir una sospecha de la estirpe anatomopatológica.
El futuro tiene la esperanza de que esté disponible una nueva metodología para el cribado y detección precoz del cáncer de ovario.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA:
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