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Diagnóstico precoz de Cáncer de Próstata, ¿empleo del PSA?

Diagnóstico precoz de Cáncer de Próstata, ¿empleo del PSA?

Autora principal: María Hernández Soriano

Vol. XIX; nº 22; 956

Early diagnosis of prostate cancer, use of PSA?

Fecha de recepción: 09/10/2024

Fecha de aceptación: 15/11/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 22; 956

Autores

María Hernández Soriano1, Claudia Morlans Solanes1, Inés Cañardo Alastuey1,  Samuel Jiménez Jara1, Nicolás Alcalá Rivera1, María del Carmen Hernández Carballo1, Maricela Herbas Gutiérrez1

  1. Medicina Familia, Barbastro, Huesca, España
  2. Medicina Interna Hospital de Barbastro, Huesca, España

Lugar de Trabajo

Servicio de Atención primaria, centro de salud de Barbastro, Huesca, España. Servicio de medicina Interna. Hospital de Barbastro, Huesca, España.

Resumen.

Actualmente el cáncer de próstata es uno de los más prevalentes en el mundo. En España se estima que el de mayor incidencia entre los hombres, y aunque se ha observado un aumento de su incidencia con la mejoría de los métodos diagnóstico, es controvertido el establecimiento generalizado de una prueba de cribado poblacional, ya que tenemos el riesgo de sobrediagnóstico y sobretratamiento en nuestro medio, de un cáncer con un alto porcentaje de estadios locales o de bajo riesgo, que asocian alta supervivencia a largo plazo

Por todo ello, surge la necesidad de revisar las últimas actualizaciones de las guías de práctica clínica de Urología, para tener unas directrices actualizadas sobre las pruebas de detección precoz, que puedan ser útiles en Atención primaria. Son las guía Americana y la guía Europea de Urología del 2023.

Ambas guías coinciden que el inicio de diagnóstico precoz debe ser una decisión consensuada, y adecuadamente informada, entre el paciente y el profesional; se debe iniciar en los hombres entre los 45 y 50, con la peculiaridad de las personas con mayor riesgo que se debe adelantar a los 40 años. El método empleado para el screening será la determinación de PSA en sangre, complementando el estudio con la exploración digital rectal desde el momento inicial o una vez haya salido el valor alterado. Se debe repetir una segunda determinación en caso de valores alterados, y posteriormente hacer una derivación para diagnóstico definitivo con estudio histopatológico de la pieza. En cuanto a la finalización del seguimiento, la estiman entre los 69-75 años, valorando la propia calidad y expectativa de vida del paciente.

Palabras clave: Cáncer de próstata; PSA;  Cribado; Diagnóstico precoz.

Summary

Currently, prostate cancer is one of the most prevalent in the world. In Spain, it is estimated that it has the highest incidence of cancer among men, and although the prevalence is increasing with the improvement of diagnostic methods, It is controversial the widespread establishment of a population screening test, since there is a high risk of overdiagnosis and overtreatment, of a cancer with a high percentage of local or low-risk stages, which are associated with high long-term survival

For all these reasons, there is a need to review the latest updates to the clinical practice guidelines in our environment to have updated protocols on early detection tests, which may be useful in primary care. They are the American guide and the European guide of 2023.

Both guides agree that the start of early diagnosis should be a consensual, and adequately informed, decision between the patient and the professional; It should be started in men between 45 and 50 years old, with the peculiarity of people at higher risk that it should be done in their forties. The screening method will be the determination of PSA in blood, complementing the study with digital rectal examination, from the beginning or once the altered value has been found. A second determination should be repeated in case of altered values, and subsequently a referral should be made for definitive diagnosis with histopathological study of the specimen. Regarding the end of follow-up, it is estimated between 69-75 years, assessing the patient’s own quality and life expectancy.

Keywords: Prostatic cancer; PSA; Screening; Early Diagnosis.

Introducción

El cáncer de próstata o neoplasia maligna de próstata debe ser entendido como aquella enfermedad causada por el crecimiento descontrolado de las células de la próstata, con posibilidad de invasión de otros tejidos1.

En la actualidad, la OMS establece el Cáncer de próstata como el cuarto cáncer más frecuente en el mundo, supone el diagnóstico de 1.41 millones de casos nuevos anualmente1. Es el segundo más diagnosticado en España, constituyendo el primero en la población masculina. Cuando hablamos de mortalidad en el momento actual en España, está declarado el cáncer de pulmón como la primera causa de muerte por cáncer en hombres, en segundo lugar estaría el cáncer colorrectal, y en tercer lugar, el cáncer de próstata, observándose un aumento en su incidencia de forma exponencial a partir de los 50 años2. Cabe destacar que en los últimos años se ha descrito una reducción de la mortalidad asociada a esta neoplasia, a pesar de observarse un aumento de su incidencia, esto tiene explicación en una mejoría de los métodos diagnósticos y terapéuticos2. Sin embargo, hay que tener en cuenta que esta tendencia es muy heterogénea según las distintas comunidades3.

Objetivo

El objetivo de este artículo es realizar una revisión de la bibliografía existente hasta el momento sobre las últimas actualizaciones en cuanto al cribado del cáncer de próstata.

Material y métodos

Este artículo está redactado tras haber realizado una búsqueda bibliográfica en PubMed con palabras como cáncer de próstata y screening, cribado o diagnóstico precoz, accediendo de esta forma a las últimas actualizaciones de las guías de urología. También se ha consultado el buscador de google buscando la organización mundial de la salud, las páginas oficiales del ministerio así como las sociedades específicas de Urología y Oncología médica.

Presentación clínica

El tipo de cáncer que más frecuentemente encontramos en nuestro medio es el adenocarcinoma. En la mayoría de los pacientes que padezcan esta enfermedad tendrán una presentación asintomática, o en casos de crecimiento del tumor con invasión de la región uretral pueden llegar a cursar con clínica de hematuria, síntomas miccionales obstructivos o incluso dolor4.

Screening y Diagnóstico

El diagnóstico de esta enfermedad se realiza mediante el estudio histopatológico de la próstata, por el servicio de Urología mediante la biopsia de próstata o piezas quirúrgicas, completando estadiaje y el estudio de extensión en los casos avanzados con pruebas de imagen3,4.

Cuando hablamos de screening o cribado nos referimos a aquellas pruebas o exámenes que se establecen para realizar en pacientes asintomáticos, empleados para diagnosticar o detectar de forma precoz una enfermedad, con el objetivo a medio-largo plazo de reducir la mortalidad, aumentar la supervivencia, o mejorar la calidad de vida. Debemos de diferenciar 2 tipos de cribados el cribado poblacional o colectivo realizado a toda la población independientemente de riesgo, y el cribado oportunista o detección precoz en el que se realiza pruebas diagnósticas individualizando los casos, en personas que presenten algún riesgo, de forma que el diagnóstico es iniciado por voluntad del médico o del paciente, en lugar de generalizados a nivel estatal5.

Actualmente en España no existe un protocolo de cribado poblacional de esta enfermedad establecido, dada la gran controversia existente en cuanto al riesgo-beneficio que podemos encontrar derivado de esta intervención, si bien, es cierto que se recomienda iniciar la detección precoz de forma consensuada entre el médico y el paciente con la determinación del antígeno prostático específico o PSA en sangre, como marcador de cribado del Cáncer de próstata en la población general6. Los estudios han demostrado que la mortalidad relacionada con el Cáncer de próstata es baja, siendo frecuente el diagnóstico de cánceres de próstata de bajo riesgo, en los que es probable que no aparezca una repercusión clínica y no presenten una gran afectación de la supervivencia, encontrando que el inicio de un cribado poblacional tiene alto riesgo de sobretratamiento y de los efectos adversos que podemos encontrar de las pruebas diagnósticas como la biopsia, o la preocupación que puedan llegar a tener estos pacientes7.

Podemos ver que el pronóstico a largo plazo en estos pacientes es bueno, aunque debemos diferenciar según son de Bajo riesgo o Riesgo intermedio, encontrando a los 5 años que un 85% y hasta un 70% respectivamente estarán libres de enfermedad; frente a los de Alto Riesgo que se calcula estadios libres de enfermedad a los 5 años de sólo un 33%. Se ha visto que hasta un 10% de los hombres con diagnóstico de cáncer de próstata van a presentar metástasis, asociando la enfermedad con una disminución bastante mayor de la supervivencia y la calidad de vida de estos pacientes8.

Aunque es cierto que se ha observado que  que los métodos de cribados basados en el PSA, presentan una reducción de la mortalidad de 1 de cada 5. En las guías españolas recomiendan completar el diagnóstico precoz con una anamnesis completa sobre los síntomas e historia familiar para poder estadificar el riesgo individual, y la exploración física con exploración digital rectal5.

Discusión

Por todo ello, surge la necesidad de revisar las guías de referencia en Urologia, la American Urological Association (AUA)9 y la Eropean Association of Urology (EAU)11, así como las actualizaciones que han presentado en los últimos años.

La Asociación Americana de Urologia (AUA), publica a principios de 2023 su última guía con algunas actualizaciones y matices. Frente a su anterior actualización en el 2018 en el que debatían si era útil el empleo de métodos de detección precoz del cáncer de próstata a través de herramientas de screening, en el 2023 centra especial atención y establece que la decisión de realizar el screening para el cáncer de próstata, debe ser compartida entre el médico y la persona a la que concierne, utilizando como primera herramienta la determinación de PSA en sangre, valorando si es apropiado, y las preferencias del paciente. Recomiendan ofrecer una primera determinación de PSA, que sería la basal del individuo, a todos los hombres entre 45 y 50 años,  con particularidades, se debe ofrecer adelantar este inicio 5 años (entre los 40 y 45 años) en aquellos hombres con mayor riesgo de padecer un cáncer de próstata. Se incluyen como criterios para considerar que un paciente tiene mayor riesgo, tener una historia familiar de cáncer de próstata metastásico o antecedentes familiares de adenocarcinomas letales (Ej: próstata, mama, ovario o páncreas) en múltiples generaciones de familiares de primer grado con edades de presentación inferiores a 55 años; pertenecer a la etnia africano-americana o mutaciones genéticas que puedan predisponer a este tipo de cáncer (mutación en el gen BRCA2). Destaca que establecen que no se ha observado un beneficio en realizar la determinación de PSA  en hombres con menos de 40 años. También observamos cambios frente a las guías de 2018, la guía del 2023 recomienda adelantar el inicio de screening en la población general a partir de los 50 años9, 10.

Por otro lado, las guías Europeas revisadas en 2023 recomienda ofertar el diagnóstico precoz a hombres que presenten aumento de riesgo para padecer cáncer de próstata similar a los ya nombrados en las guías americanas, salvo que incluye la edad a partir de 50 años como un factor de riesgo y amplía con la historia familiar de cánceres con menos de 60 años, en los que propone valorando de forma individualizada, realizar un estudio  genético en suero. Antes de tomar una decisión hay que explicar a estos pacientes que la prueba del PSA en sangre a pesar de ofrecer reducir la mortalidad asociada a esta patología, también incrementa el riesgo de sobretratamiento y la preocupación que conlleva. Establece que ante la decisión de realizar un diagnóstico precoz, se debe realizar mediante 2 pruebas la detección de PSA en sangre y la exploración digital rectal6,11.

De forma que en ambas guías coinciden que la primera prueba para realizar un cribado poblacional, sería la determinación del PSA en sangre, dando especial valor a la toma de decisiones compartida, médico-paciente, y adecuadamente informada. En cuanto a los resultados destaca que se debe tener en consideración, que el Antígeno Prostático Específico también es producido por las células normales de la próstata, por lo que puede ser elevado por causas benignas y por tanto, tener falsos positivos como puede ser el ser fumador, la Hiperplasia Benigna de próstata (HBP), prostatitis, infecciones de orina, el tacto rectal, eyaculación u otro tipo de manipulaciones uretrales12. Aunque puede haber una correlación de una mayor HBP con mayores valores de PSA, también se ha observado que a mayores valores de PSA mayor riesgo hay de Cáncer de próstata, de ahí la importancia en una adecuada historia clínica y anamnesis6.

En cuanto al seguimiento, tanto la guía americana como la europea, dicen que aquellos hombres que hayan resultado con un valor de PSA elevado se les debe repetir una segunda determinación. Sin embargo, mientras que la EAU emplea la exploración física digital para completar el screening, en las guías AUA del 2023 indica que el tacto rectal será útil en la estadificación de riesgo. De igual forma, la guía americana de 2023 de acuerdo a los valores de PSA obtenidos proponen realizar un seguimiento con determinación de PSA cada 2 a 4 años a partir de los 50 años y hasta los 69, adaptando este seguimiento al criterio del médico según otros factores como la esperanza de vida, la edad, los valores de PSA, la salud general o la preferencia del paciente9,11.

La AUA estable que valores de PSA superiores a 4 ng/ml se considera positivo para repetir la prueba, sin embargo en la última discusión, observan que estos valores de corte podrían variar con la edad, de forma que propone vigilar de manera más exhaustiva a aquellos hombres que en la década de los 40 años presenten una determinación de PSA con valores superiores a 2.5 ng/dl, en la década de los 50 años superior a 3.5 ng/dl, en la década de los 60 años superior a 4.5 ng/dl y en la década de los 70 años superior a 6.5 ng/dl, considerando valores inferiores dentro de la normalidad. Mientras que si son superiores a 50 ng/ml en ausencia de clínica infecciosa o inflamatoria que haya podido elevar el PSA, podría omitirse la realización de la biopsia prostática ante la alta sospecha de cáncer de próstata de alto grado, pensando en el riesgo de extensión y/o la necesidad de tratamiento de forma precoz9,10.

Por otro lado, la guía Europea determina que de acuerdo al primer PSA realizado o basal se determinará el riesgo, y por tanto, determinará la frecuencia de seguimiento a estos hombres de forma posterior. Realiza una diferenciación en los valores de PSA según la edad, de forma que considera que hombres en la década de los 40 con un PSA inferior a 1 ng/ml o en la década de los 60 con un PSA inferior a 2ng/ml, en ausencia de otros factores predisponentes, tienen muy bajo riesgo para presentar un cáncer de próstata con metástasis o que sea mortal en el futuro, por lo que propone poder ampliar nuevas determinaciones hasta 8 años, mientras que al resto de los pacientes se propone repetir el screening cada 2 años. Aconseja complementar el cribado con el tacto rectal, y aunque de forma débil recomienda que en paciente con PSA 3-10 ng/ml y tacto rectal normal, previo a la realización de biopsia, completar estudio con RMN de la próstata y/o el empleo de las calculadoras de riesgo. Se ha observado que sólo un 18% de los cánceres de próstata diagnosticados tienen un TR sospechoso5,11. También tener en cuenta que en ambas guías se coincide que un aumento de PSA >0.75ng/ml en un año debe ser criterio para realizar biopsia de próstata9,11.

Finalmente, surge el debate de cuándo finalizar el screening de nuestra población, a fuerza de ser repetitivos, en ninguna de las 2 guías que estamos comentando existe una edad definitiva, aunque sí proponen no continuarlo más allá de los 70 años, sin embargo insisten que se debe valorar la expectativa de vida, desaconsejando continuar la determinación si es inferior a los 10 a 15 años9,11. La actualización Europea del 2023 recomienda realizar una evaluación completa del individuo valorando no  sólo edad, sino también comorbilidades, empleo de escalas de orientación como la evaluación de Fragilidad, la limitación de las actividades básicas de la vida diaria, evaluación geriátrica o la pérdida de peso11.

Conclusión

Se ha observado que el PSA es útil en el diagnóstico precoz de la enfermedad, aunque también tiene el riesgo del sobre diagnóstico aumentando la morbilidad asociada al diagnóstico prematuro de una enfermedad que presenta una evolución lenta y una baja mortalidad específica.

De manera que, tras revisar las últimas actualizaciones de las guías de Urología americanas y Europeas, no se puede concluir que exista un claro consenso entre los expertos, en cuanto a establecer un cribado poblacional del cáncer de próstata. Lo que sí convienen ambas guías, es que existe una responsabilidad del médico responsable, en España los médicos de Atención primaria, debe individualizar el riesgo para cada individuo, tomando la decisión de realizar pruebas de diagnóstico precoz  mediante una decisión informada y consensuada con el paciente, una vez expuesto tanto los riesgos como los beneficios de dicho seguimiento. Mientras las guías Europeas indican iniciar el estudio con ambos métodos, el estudio de PSA en sangre y exploración digital rectal, la guía Americana recomienda realizar únicamente la determinación de PSA, y en caso de presentar un valor alterado, realizar la exploración digital rectal para completar estadificación. La edad de inicio que recomiendan es entre los 45 y los 50 años, debiendo adelantar la determinación de PSA a los 40 años en aquellos pacientes que tengan un riesgo genético, familiar o por etnia aumentado. Destaca que aunque de forma débil se está observando la utilidad de realizar una primera determinación de PSA a los 40 años, como referencia de PSA basal, y posteriormente un seguimiento a partir de los 50 años9,11.

En cuanto al seguimiento, en caso de encontrar un valor de PSA alterado indican realizar una segunda determinación tras varias semanas, evitando todos los factores que puedan elevar este marcador, si persiste elevado debe ser derivado al servicio de Urología para completar diagnóstico. En los caso de PSA dentro de los límites de la normalidad, existe una recomendación variable en cuanto al seguimiento desde anual hasta cada 8 años, de acuerdo al riesgo individualizado del hombre. A partir de los resultados encontrados, se debe establecer un riesgo individualizado según el cual decidir si es preciso un seguimiento con este marcador analítico o realizar mayores estudios en profundidad para completar diagnóstico e incluso si es necesario directamente tratamiento9,11.

En cuanto al momento de finalizar este seguimiento, han establecido el límite en los hombres mayores de 70-75 años, debido a que se ha observado que el riesgo de fallecer por causa del cáncer de próstata es muy bajo, por lo que estaríamos sobrediagnosticando y sobretratando a estos pacientes, dejando en claro que se debe individualizar cada una de estas decisiones13.

Bibliografía

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  12. Prueba del antígeno prostático específico (PSA) [Internet]. Instituto Nacional del Cáncer. 2023 [citado el 24 de octubre de 2023]. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/prostata/hoja-informativa-psa