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Diagnóstico, tratamiento y Patógenos más frecuentes de Artritis Séptica

Diagnóstico, tratamiento y Patógenos más frecuentes de Artritis Séptica

Autora principal: Ana Gabriela Alvarado Montero

Vol. XVII; nº 13; 551

Diagnosis, treatment and most frequent Pathogens of Septic Arthritis

Fecha de recepción: 07/06/2022

Fecha de aceptación: 08/07/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 13; 551

Afiliaciones:

-Ana Gabriela Alvarado Montero.

Médico General en Hospital Enrique Baltodano Briceño. Costa Rica, Guanacaste, Liberia.

Grado académico licenciatura en Medicina

-Margot Briceño Arguedas, Médico General en Hospital San Rafael de Alajuela.  Costa Rica, Alajuela.  Grado académico licenciatura en Medicina

-Marilyn Miranda Castañeda, Médico General en Hospital Enrique Baltodano Briceño. Costa Rica, Guanacaste, Liberia. Grado académico licenciatura en Medicina

Declaración de conflictos de interés:  Entre todos los autores, no se revela alguna relación financiera o personal con terceros y/u organización que podrían influenciar inapropiadamente los resultados del artículo que se presenta para consideración de esta revista. No hay conflictos de interés.

Declaración de Financiamiento: Este artículo se realizó sin financiamiento externo no hubo alguna entidad que aportara financieramente para el desarrollo y preparación de este articulo de revisión. Se realizo entre los tres integrantes, la recolección, análisis e interpretación de los datos, redacción del artículo y en la decisión de ofrecer la propuesta de este artículo.

RESUMEN

La artritis séptica es una enfermedad articular infecciosa con alta morbimortalidad (1). Es causada con mayor frecuencia por Staphylococcus aureus (S. aureus), una bacteria Gram-positiva patógena (3). Es el organismo infeccioso más común en adultos (2).

El líquido sinovial es la prueba estándar de oro para hacer el diagnóstico de artritis séptica. Se deben obtener hemocultivos en pacientes con artritis séptica, ya que pueden ayudar a identificar la fuente si el cultivo de líquido sinovial es negativo (4)

Clásicamente se presenta con dolor articular monoarticular de inicio agudo, fiebre, hinchazón y negativa a mover la articulación afectada. También puede ocurrir artritis séptica poliarticular que involucra muchas articulaciones o articulaciones más pequeñas [5].

La ausencia de fiebre no descarta un diagnóstico de artritis séptica y se afecta una articulación (es decir, monoarticular) en 80 a 90% de los casos. La gravedad de los síntomas a menudo se ve afectada por la naturaleza piógena del organismo infectante. El diagnóstico es importante dado que se debe de detectar de forma rápida y precisa la presencia de microorganismos directamente. [6] El líquido sinovial es el estándar de oro para excluir artritis séptica en pacientes con alta sospecha clínica. Los resultados de la aspiración también ayudan a determinar la etiología del derrame articular.[4] El tratamiento de la artritis séptica comprende terapia antimicrobiana y drenaje de líquido articular. Para evitar llegar a las posibles complicaciones que podría generar como lo es osteomielitis, dolor crónico, osteonecrosis, discrepancias en la longitud de las piernas, septicemia y muerte [2].

PALABRAS CLAVE

Artritis séptica, Líquido sinovial, Artroscopía, Articulaciones, Artrocentesis.

SUMMARY

Septic arthritis is an infectious joint disease with high morbidity and mortality(1). It is most often caused by Staphylococcus aureus (S. aureus), a pathogenic Gram-positive bacterium (3). It is the most common infectious organism in adults.

Synovial fluid is the gold standard test for making the diagnosis of septic arthritis. Blood cultures should be obtained in patients with septic arthritis, as they may help identify the source if the synovial fluid culture is negative.

It classically presents with acute-onset monoarticular joint pain, fever, swelling, and refusal to move the affected joint. Polyarticular septic arthritis involving many joints or smaller joints can also occur.

The absence of fever does not rule out a diagnosis of septic arthritis, and a joint (monoarticular) is involved in 80% to 90% of cases. The severity of symptoms is often affected by the pyogenic nature of the infecting organism.

Diagnosis is important since the presence of microorganisms must be detected quickly and accurately directly. Synovial fluid is the gold standard to exclude septic arthritis in patients with high clinical suspicion. Aspiration results also help determine the etiology of the joint effusion. Treatment of septic arthritis includes antimicrobial therapy and drainage of joint fluid. To avoid reaching the possible complications that it could generate such as osteomyelitis, chronic pain, osteonecrosis, discrepancies in the length of the legs, septicemia and death.

KEYWORDS

Septic arthritis, Synovial fluid, Arthroscopy, Joints, Arthrocentesis.

INTRODUCCIÒN

La artritis séptica es la inflamación de las articulaciones secundaria a una etiología infecciosa, como bacterias, hongos, micobacterias, virus u otros patógenos. Por lo general, es monoarticular, sin embargo, también puede ocurrir artritis séptica poliarticular que involucra muchas articulaciones o articulaciones más pequeñas.[2]

Las articulaciones grandes de la cadera y la rodilla son las más comúnmente afectadas, pero cualquier articulación puede verse afectada. La articulación esternoclavicular es un sitio común de artritis séptica, involucrada en 0.5-1.0% de todas las infecciones articulares.[7]

Es una enfermedad articular infecciosa, asociada a una elevada morbimortalidad.[1]. Especialmente cuando el diagnóstico es tardío o el tratamiento es subóptimo.[7] El diagnóstico y tratamiento tempranos son cruciales para preservar la función articular.[2]

Diferentes microorganismos, predominantemente bacterias, pueden colonizar la cavidad articular y causar enfermedades. Los cocos grampositivos Staphylococcus aureus son responsables de alrededor del 60% de los casos de artritis séptica. Los signos clínicos locales de la enfermedad incluyen enrojecimiento, edema y dolor en las articulaciones con limitación de movimiento y fiebre. El daño articular es una característica importante y un desafío, ya que alrededor del 25-50% de los pacientes tienen daño articular irreversible con pérdida total de la función articular. [1] La radiografía simple puede mostrar osteólisis y osteoesclerosis en la clavícula distal, pero los hallazgos pueden parecer inicialmente normales. Debido a la información limitada que brinda la radiografía simple, el uso de imágenes por resonancia magnética, tomografía computarizada y ultrasonido puede ayudar a llegar a un diagnóstico preciso.[7]

MATERIALES Y MÉTODOS

Con base a las descripciones «artritis séptica», «artrocentesis», «líquido articular», encontrándose un resultado de artritis séptica de 2407 resultados en la búsqueda en los cinco años previos, se centró en artículos en el que se investiga pacientes con artritis séptica, realizando una revisión narrativa que evaluó la investigación de esta. Se realizó la búsqueda en las bases de datos de artículos en MEDLINE vía PubMed, SciELO (Scientific Electronic Library Online, Google académico.

Inicialmente, se revisaron los títulos, seguidamente los resúmenes y por ultimo los artículos completos y se descartaron las patologías que no hicieran mención a la artritis séptica. Se descartaron los artículos que fueran mayores de 5 años de publicación al año actual.

DESARROLLO

La artritis séptica comúnmente se presenta con dolor en las articulaciones, con eritema, calor, hinchazón y dolor a la palpación y al movimiento. La fiebre está presente en muchos pacientes, aunque la mayoría son de bajo grado. Los análisis de sangre y las imágenes pueden ayudar con el diagnóstico, pero el estándar de oro es la aspiración articular. Consiste en una infección bacteriana del espacio articular que se asocia con una destrucción articular rápida en cuestión de días si no se trata adecuadamente. Las tasas de mortalidad pueden ser significativas, oscilando entre el 3 y el 25% [4]

Los factores de riesgo para la artritis séptica incluyen edades extremas, bacteriemia, enfermedad articular inflamatoria, diabetes, uso de drogas por vía intravenosa, alcoholismo, inmunosupresión, malignidad, traumatismo reciente, inyecciones intraarticulares, artroscopia o prótesis articular.[8]

A pesar de que la resonancia magnética es la prueba de imagen más sensible, solo la aspiración (es decir, el aislamiento de microorganismos) proporciona la prueba definitiva de la presencia de infección. Staphylococcus aureus es el organismo aislado con mayor frecuencia y el antibiótico empírico seleccionado debe tener actividad antiestafilocócica.[5]

El frotis ácido-resistente del líquido sinovial a menudo es negativo, pero una biopsia sinovial es positiva en el 95% de los casos. La rodilla es la articulación más comúnmente afectada en adultos seguida de la cadera. Las infecciones articulares polimicrobianas ocurren en alrededor del 5% de los pacientes como resultado de un traumatismo o una infección abdominal. Las articulaciones previamente dañadas, especialmente en pacientes con artritis reumatoide, son muy susceptibles a la infección. Los organismos dañan el cartílago articular a lo largo de los bordes laterales de la articulación. Los derrames son comunes y a menudo se asocian con dolor.[2]

SINTOMATOLOGIA

El dolor (100%) es el síntoma de presentación más común, seguido de hinchazón alrededor de la articulación afectada, además de inflamación y fiebre.[9]

El dolor y el daño articular permanente son consecuencias críticas en pacientes que desarrollan artritis séptica bacteriana.[1]

La artritis séptica clásicamente se presenta con dolor articular monoarticular de inicio agudo, fiebre, hinchazón y negativa a mover la articulación afectada.  La fiebre puede estar presente en el 40% al 60% de los casos, pero es un hallazgo inespecífico. Las articulaciones de las extremidades inferiores (caderas, rodillas y tobillos) se ven afectadas en la mayoría de los casos de artritis séptica, siendo la rodilla la articulación más comúnmente afectada en adultos. El 20 % de los casos son oligoarticulares, especialmente en el contexto de sepsis grave, compromiso inmunitario, artritis reumatoide o condiciones comórbidas múltiples.  La afectación de articulaciones menos comunes, como la articulación sacroilíaca o esternoclavicular, ocurre en usuarios de drogas inyectables. Los adultos con sospecha de artritis gonocócica suelen ser jóvenes, sanos y sexualmente activos.[2]

La aparición en la articulación temporomandibular es rara. La presentación típica es dolor, fiebre, hinchazón o pérdida de la función de la articulación temporomandibular, que presenta gran riesgo de retraso en el diagnóstico. Por lo tanto, la alta sospecha clínica y el diagnóstico oportuno son cruciales para minimizar el riesgo de anquilosis, deterioro de la movilidad y función articular, deformidad y fibrosis.[10]

Síntomas locales:  dolor, hinchazón de las articulaciones, calor, rango de movimiento limitado, cojera, negativa a usar o mover la articulación afectada (pseudoparálisis). Síntomas sistémicos:  aspecto enfermo, fiebre, taquicardia, irritabilidad/irritabilidad, disminución del apetito.[2] La rodilla es la articulación más comúnmente involucrada en la artritis séptica, seguida por la cadera, el hombro y el tobillo. Los derrames son comunes en el examen. El rango de movimiento es limitado y la palpación puede estar asociada con dolor. La mayoría de las infecciones estafilocócicas se asocian con compromiso monoarticular, pero Neisseria a menudo involucra múltiples articulaciones. Los estreptococos del grupo B a menudo afectan las articulaciones esternoclavicular y sacroilíaca. La mayoría de las infecciones de prótesis articulares tendrán un seno que drena.[2]

FISIOPATOLOGIA

Las bacterias pueden entrar en el espacio articular por vía hematógena o por invasión directa o posiblemente a través de la propagación de una infección ósea. La membrana sinovial tiene una arquitectura compleja con una vascularización densa, pero los vasos de la íntima sinovial no tienen una membrana basal limitante. Esto permite el paso de moléculas grandes como el ácido hialurónico a través de la membrana basal esencial para lubricar este cartílago articular. Pero, esto también permite el contacto constante con la sangre o la linfa, lo que facilita la entrada hematógena de bacterias o fagocitos portadores de bacterias para ingresar al sinovio. Una vez dentro del espacio sinovial, las bacterias se adhieren a las células sinoviales y expresan proteínas de matriz extracelular derivadas del huésped (elastina, colágeno, fibrinógeno, fibrina, colágeno, ácido hialurónico) que ayudan en la adherencia bacteriana al tejido articular. [11]

La presencia del microorganismo en la articulación provoca una rápida activación de las células residentes mediante el reconocimiento de patrones moleculares asociados al patógeno por parte de los receptores inmunitarios innatos que conducen a la liberación de varios mediadores inflamatorios. Los neutrófilos son los principales contribuyentes para la eliminación de bacterias. Se producen diferentes quimioatrayentes relacionados con los neutrófilos, incluidos el leucotrieno B4, el componente del complemento C5a 10 y las quimiocinas, que guían el reclutamiento masivo de neutrófilos en la articulación. La artritis séptica causada por la infección por S. aureus se caracteriza por la entrada masiva de células, principalmente neutrófilos y causa inflamación prolongada y daño tisular. Una vez activados, los neutrófilos expresan altos niveles de CXCR1 y CXCR2 en su superficie. En el tejido, los neutrófilos controlan la infección por S. aureus por su capacidad fagocítica. Su maquinaria para matar incluye la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS). Trampas extracelulares de neutrófilos (NET) y péptidos antimicrobianos y enzimas líticas almacenadas en gránulos específicos. Sin embargo, la presencia de neutrófilos se asocia frecuentemente con daño tisular y dolor.[1]

ETIOLOGIA

La artritis séptica es causada con mayor frecuencia por Staphylococcus aureus (S. aureus), una bacteria Gram-positiva patógena.[3].

Es el organismo infeccioso más común en adultos.[2]

Entre los factores de riesgo para desarrollar Staphylococcus aureus Meticilino Resistente (MRSA) versus desarrollar Staphylococcus aureus Meticilino Sensible (MSSA), es el fumado estos tienen mayores probabilidades de desarrollar MRSA, otro factor es la edad, por cada aumento de 10 años en la edad, las probabilidades de artritis séptica nativa por SARM disminuyeron en un 20 % en comparación con la artritis séptica nativa por SAMS Los pacientes con una infección recurrente tenían 8 veces más probabilidades de tener MRSA que MSSA, en comparación con los pacientes sin una infección recurrente.[12]

La neumonía por Streptococcus es menos común, pero sigue siendo una fuente importante de infección en adultos. Otras circunstancias especiales, la Salmonella en pacientes con células falciformes y Pseudomonas en heridas traumáticas o punzantes. En pacientes jóvenes sexualmente activos, la monoartritis aguda no traumática es causada con mayor frecuencia por Neisseria gonorrhoea. En pacientes de alto riesgo, Neisseria gonorrhoea debe cultivarse de otros sitios, como la orofaringe, la vagina, el cuello uterino, la uretra o el ano, ya que el organismo crece poco a partir del líquido sinovial cultivado. Los organismos fúngicos y micobacterianos se presentan de manera insidiosa y pueden ser más difíciles de diagnosticar.  La infección de la articulación esternoclavicular y sacroilíaca a menudo ocurre en pacientes con abuso de drogas por vía intravenosa y generalmente involucra serratia y pseudomonas,[2] que a menudo también asociada con endocarditis. [8]

Las cepas de P. aeruginosa son ubicuas, pero son más conocidas por sus efectos en infecciones crónicas y crecen como biopelículas, lo que da como resultado altas tasas de resistencia a los antibióticos, lo que resulta en morbilidad y mortalidad. Las biopelículas son comunidades bacterianas que se adhieren a superficies biológicas o abióticas y están encerradas en una matriz altamente hidratada de producción propia. Estas comunidades resistentes dan como resultado una amplia variedad de efectos adversos en muchos aspectos de nuestra vida diaria, pero erradicarlas es un desafío importante porque las biopelículas siguen siendo increíblemente resistentes a los agentes antimicrobianos convencionales.[13]

Las personas con leucemia son muy susceptibles a las infecciones por Aeromonas.[2]

La infección post cirugía artroscópica es una rara complicación, aunque su frecuencia va en aumento a medida que aumenta el número de procedimientos artroscópicos. La administración de profilaxis antibiótica debe considerarse un paso obligatorio para disminuir la tasa de infecciones postoperatorias.[14]

Las infecciones de las prótesis articulares se clasifican en: Temprano dentro de los 3 meses posteriores a la implantación., Retrasado dentro de los 3-24 meses de la cirugía Y tardío: ocurre después de 24 meses. La mayoría de las infecciones tempranas de prótesis articulares son causadas por estafilococos, mientras que los casos tardíos se deben a gramnegativos y estafilococos coagulasa negativos. Los casos tardíos suelen ser secundarios a diseminación hematógena desde varios focos.[2]

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Los análisis de sangre en suero son inadecuados para descartar artritis séptica. El líquido sinovial es la prueba estándar de oro para hacer el diagnóstico de artritis séptica. Si bien a menudo se obtienen un hemograma completo, proteína C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación globular (VSG), los resultados de estas pruebas no reducirán lo suficiente la probabilidad posterior a la prueba como para influir en la decisión de obtener líquido sinovial. Se deben obtener hemocultivos en pacientes con artritis séptica, ya que pueden ayudar a identificar la fuente si el cultivo de líquido sinovial es negativo. Los hemocultivos serán positivos en más de un tercio de todos los pacientes, y el 14% de los pacientes con cultivos de líquido sinovial negativos tendrán hemocultivos positivos.  Por lo general, se obtienen radiografías de la articulación afectada y pueden demostrar inflamación de los tejidos blandos o un derrame articular.  La tomografía computarizada y la resonancia magnética, poseen mayor sensibilidad y especificidad que las radiografías simples. La ecografía puede ayudar a determinar la presencia de derrame intraarticular y localizar el sitio de aspiración óptimo. El líquido sinovial es el estándar de oro para excluir artritis séptica en pacientes con alta sospecha clínica. Los resultados de la aspiración también ayudan a determinar la etiología del derrame articular. [4]

Las biopsias sinoviales artroscópicas generalmente se realizan en un quirófano o en una sala de procedimientos. La mayoría se realizan con anestesia local, pero la anestesia general se utiliza en más de 1 de cada 5 procedimientos. Se requieren dos puertos: uno para el artroscopio y otro para las pinzas de biopsia. El diámetro del artroscopio oscila entre 1,9 y 4,5 mm. El operador puede inspeccionar el aspecto macroscópico de la articulación y elegir el lugar de la biopsia.

Las biopsias Sinoviales por ultrasonido US-SB requiere menos equipo especializado que las biopsias artroscópicas. El anestésico local se infiltra en la piel, los tejidos blandos y el espacio sinovial. La señal Doppler de potencia guían al operador al sitio de mayor inflamación. Se toman múltiples biopsias sinoviales, idealmente de diferentes partes de la articulación. Como el sitio de punción no suele ser mayor de 2 mm, las tiras estériles son suficientes para cerrar la herida. Por lo general, el procedimiento tarda menos de 1 hora en realizarse y los pacientes pueden irse poco después.[15]

TRATAMIENTO

El tratamiento de la artritis séptica comprende terapia antimicrobiana y drenaje de líquido articular (artrotomía, artroscopia o aspiración con aguja diaria). La terapia antimicrobiana intravenosa empírica debe iniciarse inmediatamente después de que se complete la aspiración de la articulación y se obtengan los cultivos. La cobertura antibiótica empírica incluye cobertura antiestafilocócica (nafcilina, oxacilina o vancomicina) para todas las edades y categorías de riesgo. Los antibióticos empíricos para la artritis séptica no gonocócica generalmente implican el uso de vancomicina intravenosa dirigida contra organismos grampositivos, especialmente si existe una sospecha de MRSA basada en datos comunitarios e institucionales. Si el paciente está inmunocomprometido, abusa de drogas intravenosas o la tinción de Gram es negativa, entonces una cefalosporina de tercera generación como ceftriaxona. La edad, los factores de riesgo y el resultado de la tinción de Gram deben recomendar antibióticos adicionales (p. ej., una cefalosporina de tercera generación para la sospecha de Salmonella o N. gonorrhoea). Los cultivos de sangre y líquido sinovial y las sensibilidades deben indicar un tratamiento antimicrobiano prolongado. La artritis séptica no gonocócica generalmente se trata con antibióticos intravenosos durante 2 semanas, seguidas de otras 1 a 2 semanas de terapia con antibióticos orales durante una duración total de tres a cuatro semanas. En casos de Pseudomonas aeruginosa, puede ser razonable una terapia antibiótica más prolongada de 4 a 6 semanas. La artritis gonocócica responde bien a la ceftriaxona intravenosa, que se continúa durante 24 a 48 horas después de la mejoría clínica y luego se pasa a la terapia oral durante el resto del tratamiento. En caso de que n o hubiera mejoría, se debe considerar la presencia de hongos o artritis reactiva. Se necesitan estudios de imagen en tales escenarios para descartar osteomielitis. La fisioterapia agresiva es necesaria para restaurar la función articular y prevenir la atrofia muscular. La infección de prótesis articular a menudo requiere un desbridamiento agresivo y/o la extracción de la prótesis. Luego, la nueva articulación se reemplaza con cemento que se impregna con antibióticos.[2]

Tratamiento a base de plasma rico en plaquetas (PRP). Este se elabora extrayendo la sangre completa del donante, que también se puede combinar para usar como terapia regenerativa para tratar y controlar diversas afecciones musculoesqueléticas. Sin embargo, recientemente, el PRP también ha llamado la atención por exhibir potentes efectos anti-biofilm. El lisado de plasma rico en plaquetas combinado (PRP-L) se ha sugerido como una estrategia alternativa para aumentar el tratamiento antimicrobiano actual contra la artritis infecciosa, ya que S. aureus y Staphylococcus Epidermidis son capaces de formar biopelículas flotantes como agregados en el líquido sinovial humano y bovino. [11]

CONCLUSIÓN

La artritis séptica es una afección potencialmente mortal que, lamentablemente, no siempre se presenta de manera clásica.[4] Es una emergencia que necesita un tratamiento rápido y agresivo para prevenir complicaciones catastróficas.[9]

El manejo inadecuado puede provocar la destrucción del cartílago articular, una morbilidad mortalidad. Staphylococcus aureus es el organismo más común aislado de cultivos de líquido sinovial en múltiples estudios previos en todo el mundo y se ha asociado con peores resultados articulares en comparación con otros organismos. Además, la incidencia de artritis séptica por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) ha aumentado en los últimos años (16).

Para su diagnóstico se requiere aspiración diagnóstica (1), seguida de artroscopia o artrotomía rápidas y lavado junto con antibióticos. En algunos casos, donde la cirugía puede no ser posible, las aspiraciones articulares cerradas en serie pueden ser una opción alternativa. Puede afectar cualquier articulación. Afecta más comúnmente a la rodilla, pero también puede afectar las muñecas, los tobillos, las caderas y la sínfisis del pubis. La artritis séptica poliarticular es más común en pacientes con enfermedad articular inflamatoria o sepsis abrumadora.[8]

Hay un número significativo de imitaciones de la artritis séptica, que incluyen abscesos, celulitis, gota, artritis reumatoide, osteomielitis, malignidad, enfermedad de Lyme y necrosis avascular. [4] La presentación puede ser similar a otras causas inflamatorias, como la artropatía por cristales, con una articulación enrojecida, caliente, hinchada y muy dolorosa, y un rango de movimiento reducido. Las características que sugieren artritis séptica incluyen fiebre y/o escalofríos y ausencia de antecedentes o factores de riesgo de gota, pero puede ocurrir patología dual.[8]

El estudio por imágenes para la sospecha de artritis séptica incluye radiografía o ecografía antes de la intervención quirúrgica. El objetivo principal de las imágenes tempranas en la artritis séptica es detectar el derrame y ver si existe una osteomielitis asociada. El derrame en las articulaciones superficiales, como las articulaciones de la rodilla, puede detectarse clínicamente, pero a veces puede ocultarse clínicamente, como en las articulaciones de la cadera.[17]

El ultrasonido es sensible para detectar derrames articulares y sinovitis. El líquido sinovial debe aspirarse y examinarse en busca de leucocitos, cristales de urato y pirofosfato y mediante tinción de Gram y cultivo. La aspiración articular diagnóstica debe realizarse antes de administrar antibióticos, excepto cuando el paciente presenta una sepsis aguda y la aspiración se retrasa.[8]

El tratamiento de la artritis séptica comprende terapia antimicrobiana y drenaje de líquido articular, que se debe de iniciar inmediatamente. La fisioterapia agresiva es necesaria para restaurar la función articular y prevenir la atrofia muscular.[2] Y es importante saber que la a estancia hospitalaria fue más prolongada en las personas con Staphylococcus aureus Resistente a la Meticilina (SARM).[12]

Bibliografía

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