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Generalidades de las Hernias Inguinales

Generalidades de las Hernias Inguinales

Autora principal: Dra. Melanie Szuster Benavides

Vol. XVII; nº 13; 550

Overview of Inguinal Hernias

Fecha de recepción: 07/06/2022

Fecha de aceptación: 08/07/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 13; 550

Autores:

Dra. Melanie Szuster Benavides

Investigadora independiente, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0000-0002-8834-2181

Dra. Brenda Muñoz Vargas

Investigadora independiente

https://orcid.org/0000-0001-5795-2975

Centro de  trabajo: Clínica Cardiológica Dr. Luis Fernando Valerio, Alajuela, Costa Rica

Dr. Luis Fernando Ulloa Velásquez

Investigador independiente

https://orcid.org/0000-0002-6240-5578

Centro de trabajo: Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica 

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
    La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
    El manuscrito es original y no contiene plagio.
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
    Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
  • Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

Las hernias inguinales son una patología prevalente y frecuentemente atendida por los cirujanos generales alrededor del mundo. Su diagnóstico es clínico, apoyado por estudios de imagen en casos donde existe duda diagnóstica. La mayoría de los pacientes presentan una protuberancia en la región inguinal, asociada o no a dolor. Sin embargo, hasta un tercio de los pacientes pueden ser asintomáticos. En algunos casos la hernia inguinal asocia complicaciones como incarceración o estrangulación. Las principales formas de abordaje son manejo conservador y manejo quirúrgico, y la elección entre estos depende de la presentación del paciente. Las hernias inguinales tienen riesgo de recurrencia del 0.5 al 15%.

Palabras Clave: Hernia, Hernia Inguinal, Ingle. 

Abstract

Inguinal hernias are a prevalent pathology and frequently treated by general surgeons around the world. Its diagnosis is clinical, supported by imaging studies in cases where there is diagnostic doubt. Most patients present with a bulge in the inguinal region, associated or not with pain. However, up to a third of patients may be asymptomatic. In some cases, the inguinal hernia associates complications such as incarceration or strangulation. The main forms of approach are conservative management and surgical management, and the choice between these depends on the patient’s presentation. Inguinal hernias have a recurrence risk of 0.5 to 15%.

Keywords: Hernia, Inguinal Hernia, Groin.

Introducción

Una hernia inguinal es el término utilizado para describir la protrusión de una porción de peritoneo y vísceras abdominales a través del canal inguinal o de un defecto en la pared abdominal.  (1) Desde la Antigüedad, ha existido interés en conocer acerca de la anatomía humana y sus variantes o defectos. La historia de la hernia inguinal se remonta a 4.000 años AC, en donde médicos de Mesopotamia documentaron la “herniotomía” en los registros quirúrgicos más antiguos conocidos. (2) Para el año 1550 AC,  se describe en el Papiro de Ebers la hernia inguinal como una hinchazón en la superficie del vientre que sale hacia fuera provocada por tos. (3)

En la actualidad, las hernias de la pared abdominal son una patología prevalente y  su reparación quirúrgica es uno de los procedimientos más frecuentemente realizados por cirujanos generales alrededor del mundo. El tipo más común de hernia de la pared abdominal son las hernias inguinales, las cuales representan aproximadamente un 75%. (4)

El objetivo de la presente revisión bibliográfica es realizar una descripción general acerca de las hernias inguinales, así como definir su manejo en la práctica clínica, con el fin de proporcionar estrategias basadas en evidencia que sean de utilidad para la comunidad médico-científica.

Metodología

Por medio de una extensa revisión bibliográfica de un total de 22 artículos y libros académicos, se seleccionaron 13 artículos y 2 libros como fuentes de información para la realización del presente artículo. Dentro de la búsqueda, se eligieron únicamente fuentes académicas de alta calidad, así como las bases de datos EBSCO Host y UpToDate, y  las revistas científicas The New England Journal of Medicine, SciELO, National Library of Medicine, Elsevier, entre otros. Se utilizaron criterios de búsqueda como “Hernia”, Hernia Inguinal”, y “Hernias de Pared Abdominal”.  Dentro de los criterios de inclusión, se utilizaron como referencia únicamente publicaciones recientes, escritas en idioma español o inglés; mientras que se excluyeron las publicaciones con más de 5 años de antigüedad.

Epidemiología

Las hernias de la región inguinal incluyen 2 grupos: las hernias inguinales y las hernias femorales. Las hernias inguinales son más comunes, y representan el 75% de todas las hernias de la pared abdominal, mientras que las hernias femorales  representan únicamente el 5%. (5)

Las hernias inguinales tienen una prevalencia estimada de 27 a 43% en hombres y del 3 al 6% en mujeres. (6)  El 86% de todas las hernias inguinales se producen en hombres. (7) A nivel mundial se realizan alrededor de 20 millones de cirugías de reparación de hernias en la región inguinal anualmente, siendo la reparación de hernia inguinal el procedimiento más común de todas las hernias de la pared abdominal. (8)

Factores de Riesgo

Se han identificado factores de riesgo asociados al desarrollo de una hernia inguinal primaria. Sexo masculino, edad, historia familiar de hernia inguinal en familiar de primer grado, alteración en el metabolismo del colágeno, antecedente de prostatectomía y obesidad son algunos de esos factores. Con respecto a la edad, se presentan 2 picos de incidencia: 1) Niños de 0 a 5 años 2) Adultos mayores entre los 75 a 80 años. (6)

Adicionalmente, se han descrito también factores de riesgo asociados a la recurrencia. La recurrencia se define como la reaparición, después de desaparición temporal, de un defecto herniario en el mismo sitio anatómico específico de la hernia primariamente operada. (9) Algunos factores asociados a recurrencia son el sexo femenino, hernia directa, inexperiencia del cirujano, tos crónica, constipación crónica, fumado y hernia en región inguinal contralateral. (6)

Clasificación

Existen diferentes clasificaciones en relación con las hernias de la región inguinal. En términos generales, la clasificación más sencilla y utilizada divide las hernias de la región inguinal en 2 categorías: 1) Hernia inguinal 2) Hernia femoral. (10)  Aproximadamente 96% de todas las hernias de la región inguinal son hernias inguinales, y solamente un 4% corresponden a hernias femorales. (6)

Hernia Inguinal: Las hernias inguinales a su vez se subclasifican en hernia inguinal directa o indirecta; esto de acuerdo al sitio a través del cual protruyen los contenidos del saco herniario. (7)

  • Hernia inguinal indirecta: Este es el tipo de hernia más común, tanto en hombres como en mujeres. La característica distintiva de las hernias inguinales indirectas es que protruyen a través del anillo inguinal interno. En anatomía normal, el anillo inguinal interno es el sitio a través del cual el cordón espermático (en hombres) y el ligamento redondo del ovario (en mujeres) dejan el abdomen. (6,7) Las hernias inguinales indirectas se desarrollan más comúnmente en el lado derecho tanto en hombres como en mujeres. Mayoría de las hernias inguinales indirectas en los adultos son de etiología congénita y se relacionan a un descenso tardío del testículo derecho en hombres y a una pelvis femenina asimétrica en mujeres. (6)
  • Hernia inguinal directa: Este tipo de hernia protruye a través del triángulo de Hesselbach; una zona anatómicamente débil con tejido compuesto mayoritariamente por fascia transversalis y peritoneo, y muy poca cantidad de tejido muscular. (5,11) El triángulo de Hesselbach está delimitado en su base por el ligamento inguinal, medialmente por el borde del músculo recto abdominal y lateralmente por los vasos epigástricos inferiores. Las hernias inguinales directas son usualmente adquiridas, en algunos casos debido a anormalidades del tejido conectivo o por deficiencia de musculatura de la pared abdominal ya sea por lesiones o por estiramiento exagerado. (6,11)

Hernia femoral: Representan menos del 5% de las hernias de la región inguinal. (11) Las hernias femorales protruyen a través del canal femoral, por debajo del ligamento inguinal. (5) En comparación con las hernias inguinales, ocurren más tardíamente y su incidencia aumenta con la edad. Son más comunes en mujeres. Representan del 20 a 31% de las reparaciones de hernias llevadas a cabo en mujeres, versus sólo 1% de las reparaciones realizadas a hombres. (6) Las hernias femorales asocian alto riesgo de estrangulación debido a la anatomía del canal femoral. Hasta un 35-40% de las hernias femorales se diagnostican en el episodio agudo relacionado a complicaciones. (5,11)

Presentación Clínica

La presentación clínica de las hernias inguinales es variable; desde un bulto en la región inguinal con o sin dolor, hasta complicaciones que ponen la vida del paciente en peligro. (6) La mayoría de pacientes con hernia inguinal reportan una protuberancia en la región inguinal que aumenta de tamaño progresivamente. Algunos refieren dolor o malestar vago asociado a la protuberancia, pero hasta un tercio de los casos son asintomáticos. (12)  La hernia usualmente se reduce cuando la persona se encuentra en posición en decúbito. (5) Por el contrario, los síntomas y la protuberancia son más evidentes cuando la persona se encuentra de pie, levantando objetos pesados o durante maniobra de Valsalva (tos y defecación por ejemplo). Todas estas acciones tienen como elemento común el aumento de la presión intraabdominal, y por ende, se empujan los contenidos de la cavidad abdominal hacia el defecto herniario. (12) El dolor o malestar es causado por la compresión de los contenidos abdominales en el anillo y saco herniarios, y es más evidente al final del día o después de estar de pie por tiempo prolongado. (6)

El dolor moderado a severo es inusual en las hernias inguinales. Si está presente, debe sospecharse de complicaciones como incarceración o estrangulación. (6) Una hernia incarcerada es aquella en la cual el contenido del saco herniario (usualmente asas intestinales u omento) no puede reducirse a través del anillo herniario y hacia la cavidad abdominal. Una hernia estrangulada resulta cuando existe compromiso del flujo sanguíneo hacia la estructura visceral contenida dentro del saco de la hernia. (13) Las hernias estranguladas pueden manifestar síntomas de obstrucción intestinal (si un asa de intestino es parte de los contenidos del saco herniario), como náuseas, vómito y distensión abdominal. Además también puede asociar síntomas sistémicos debido a la isquemia y necrosis intestinal. (6)

Si la única queja del paciente corresponde a dolor en la zona inguinal, en ausencia de protrusión evidente o defecto palpable, no puede descartarse el diagnóstico de hernia inguinal. En un porcentaje de pacientes el dolor en región inguinal o pélvico es causado por una hernia oculta. (12)

Para la examinación física del paciente, se recomienda iniciar con el paciente en posición de pie ya que el aumento de presión intraabdominal en esta posición facilita identificación de la hernia. Puede incitarse al paciente a realizar una maniobra de Valsalva. Posteriormente se coloca al paciente en posición decúbito supino y se realiza la examinación completa del abdomen y región inguinal. (10,12)

Diagnóstico

Usualmente el diagnóstico de una hernia inguinal es clínico a través de historia clínica y examen físico y no requiere más investigación. (14) El diagnóstico en hombres es típicamente más evidente, y es más probable que las mujeres requieran estudios adicionales para definir el diagnóstico. (12) Pueden utilizarse estudios de imagen en caso de abultamiento en región inguinal dudoso sin diagnóstico claro, protuberancia inguinal intermitente no presente al momento de la valoración y otras quejas relacionadas a la región inguinal sin abultamientos. (14)

Algunos de los métodos utilizados para valorar la región inguinal son el Ultrasonido, la Tomografía Axial Computarizada y la Resonancia Magnética. El Ultrasonido está ampliamente disponible y usualmente es el método de primera línea. (12,14)

Diagnósticos Diferenciales

La presentación clínica de las hernias inguinales, especialmente si son hernias grandes, es muy clara. Sin embargo, algunos casos de hernias más pequeñas pueden ser confundidos con otras entidades. (5) Algunos de los principales diagnósticos diferenciales de las hernias inguinales se mencionan en la Tabla 1.

 

Tabla 1: Diagnósticos Diferenciales

 de Hernia Inguinal
·         Hidrocele
·         Varicocele
·         Epididimitis / Orquitis
·         Torsión terticular
·         Testículo no descendido
·         Testículo ectópico
·         Tumor testicular
·         Pseudohernia
·         Aneurisma de la arteria femoral
·         Várice safena
·         Lipoma
·         Linfadenopatía inguinal
·         Absceso del psoas
·         Lesiones cutáneas
FUENTE: Poulose B, Warren J, Fitzgibbons R. Abdominal Wall Hernias. En: Mulholland and Greenfield’s Surgery: Scientific Principles and Practice Seventh Edition. Wolters Kluwer Health; 2021. p. 1121–1172.

Manejo

El Grupo Hernia Surge, conformado por distintas asociaciones internacionales, publicó en el año 2018 las “Guías internacionales para el manejo de las hernias de la región inguinal”. (14)

Dichas guías están basadas en el análisis de la evidencia obtenida a partir de múltiples estudios acerca del manejo de hernias inguinales. Básicamente, el manejo se divide en 2 categorías:

  • Manejo conservador: Puede considerarse en casos asintomáticos o con síntomas mínimos. La observación es una opción razonable en hombres con hernia reducible en los cuales las actividades usuales del paciente no se ven limitadas por dolor o malestar. En caso de aparición de dolor importante, debe escalarse a manejo quirúrgico. No se recomienda manejo conservador en mujeres (no embarazadas) ya que tienen mayor riesgo de presentar hernias femorales, las cuales poseen riesgo adicional de complicaciones como estrangulación. Tampoco se recomienda manejo conservador en hernias sintomáticas por riesgo de incarceración. Estas guías sugieren que los profesionales en salud eduquen a los pacientes asintomáticos o con síntomas mínimos acerca del curso natural esperado de la enfermedad y el riesgo de requerir cirugía de emergencia. (12,14)
  • Manejo quirúrgico: Indicado en pacientes sintomáticos (de manera electiva) y en pacientes que presenten complicaciones (cirugía de emergencia). La elección de técnica quirúrgica para reparación de una hernia inguinal depende de distintos factores como el acceso a anestesia, capacidades del cirujano, preferencia del paciente, disponibilidad de mallas y costos. En general se pueden clasificar las opciones quirúrgicas en las siguientes categorías: reparación anterior abierta, reparación posterior abierta, reparación con malla libre de tensión y reparación vía laparoscopía. Las técnicas que utilizan refuerzo con malla se recomiendan fuertemente porque asocian menor tasa de recurrencia. La intervención laparoscópica incluye diferentes técnicas como abordaje extraperitoneal total (TEP) y abordaje transabdominal preperitoneal (TAPP). En ambas técnicas se coloca una malla en el espacio preperitoneal. Técnica laparoscópica se prefiere a técnica abierta porque asocia mejores resultados en cuanto a recuperación más rápida. (12,14)

Recurrencia

La tasa de recurrencia de las hernias inguinales después de la reparación primaria varía entre 0.5 a 15%. La recurrencia temprana (< 2 años) generalmente se asocia a factores técnicos, como utilización de técnica de reparación sin malla o tamaño de la malla inadecuado o fijación inadecuada. La recurrencia tardía (> 2 años) usualmente se relaciona a factores propios del paciente que debilitan los tejidos, contribuyen a cicatrización inadecuada o aumentan el riesgo de infección postquirúrgica. (15)

Conclusiones

Las hernias inguinales son una patología frecuente a nivel mundial que requiere intervención por parte los cirujanos generales. El diagnóstico se basa en la clínica, y por ende, es de suma importancia que los médicos cuenten con las herramientas teóricas para reconocer la patología y puedan proveer el manejo adecuado al paciente. En 2018, las Guías internacionales para el manejo de las hernias de la región inguinal fueron publicadas y dividen el manejo de las hernias inguinales en dos grandes grupos: Conservador versus Quirúrgico. Aún persisten algunos vacíos con respecto a la elección del manejo adecuado y son puntos a explorar a futuro.

Referencias

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  2. Llanos O. Historia de la cirugía de la hernia inguinal. Revista Chilena de Cirugía. 2004;56(4):404–409. Disponible en: https://cirujanosdechile.cl/revista_anteriores/PDF%20Cirujanos%202004_04/Rev.Cir.4.04.%2819%29.AV.pdf
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  5. Poulose B, Warren J, Fitzgibbons R. Abdominal Wall Hernias. En: Mulholland and Greenfield’s Surgery: Scientific Principles and Practice Seventh Edition. Wolters Kluwer Health; 2021. p. 1121–1172.
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