Diagnóstico y tratamiento de la ictericia en el recién nacido

Diagnóstico y tratamiento de la ictericia en el recién nacido

AUTORES:

Nyulyufer Deyanova Alyosheva (Hospital de Barbastro)
Sara Figueres Castel (Centro de Salud Graus)
Gemma García Hoyo (Graduada en Enfermería)
Pilar María Laguna Olmos (Hospital de Barbastro)
Andrea Mazón García (Hospital de Barbastro)
Berta Alegría Sallan Ferrer (Hospital de Barbastro)
Lydia Clavero Ara (Hospital de Barbastro)

PALABRAS CLAVE (en español)

Identificación, diagnóstico, tratamiento, recién nacidos, ictericia, hiperbilirrubinemia, fototerapia

PALABRAS CLAVE (en inglés)

Identification, diagnosis, treatment, newborns, jaundice, hyperbilirubinemia, phototherapy

RESUMEN

La ictericia es la coloración amarillenta de la piel y mucosas, esto se debe a un aumento de la bilirrubina por encima de los valores normales. Tiene una progresión cefalocaudal, es decir la primera zona en ponerse amarilla es la cara y después progresa hacia el tronco y las extremidades. Existen diferentes tipos de ictericia, pero la más común es la ictericia fisiológica que afecta a un 60% de los recién nacidos. Este hecho ocurre en la primera semana de vida del recién nacido. Para el diagnóstico es necesario realizar anamnesis completa (historia familiar, problemas durante el embarazo y parto, datos del recién nacido), exploración física (inspeccionar el recién nacido desnudo y bajo luz natural, también se puede utilizar la bilirrubina transcutánea) y utilizar las pruebas complementarias pertinentes (valores de bilirrubina total sérica). El tratamiento más utilizado para tratar la ictericia neonatal es la fototerapia, que consiste en utilizar luz para fotoisomerizar la bilirrubina y así hacerla más fácil de eliminar. Existen dos tipos de fototerapia, la convencional y la intensiva. En situaciones de hiperbilirrubinemia grave es necesario realizar la exanguinotransfusión.

ABSTRACT

Jaundice is the yellowish colour of the skin and mucous membranes, due to an increase in bilirubin level above normal values. It has a cephalocaudal progression, that is to say, the first area to turn yellow is the face, and then the trunk and limbs. There are different types of jaundice, being the physiological jaundice, which affects the 60% of newborns, the most common of them. Jaundice appears during the first week of a newborn’s life, and for the diagnosis, several essays must be performed: a complete history (family history, problems during pregnancy and childbirth, newborn data), a physical examination (inspecting the newborn naked and under natural light, you can also use transcutaneous bilirubin) and complementary essays, such as the measuring of serum total bilirubin. The most common treatment for this disease is phototherapy, which consists of using light to photoisomerize bilirubin and thus makes it easier to eliminate it. The phototherapy can be conventional or intensive. In severe hyperbilirubinemia situation, it is necessary to perform the exchange transfusion.

INTRODUCCIÓN

La ictericia es la coloración amarillenta de la piel y mucosas, esto se debe al aumento de la bilirrubina por encima de los valores normales. Dicha coloración se observa cuando el valor de bilirrubina plasmática es superior a 5 mg/dl en los recién nacidos (RN). La primera zona en ponerse de color amarillo es la cara, después progresa de forma caudal hacia el tronco y las extremidades (1–6). En la primera semana de vida, afecta a un 40-60% de los RN nacidos a término y un 80% de los RN prematuros (2–4, 7,8)

Existen varios tipos de ictericia (1–3, 9, 10):

Ictericia por hiperbilirrubinemia no conjugada en periodo neonatal
Ictericia fisiológica (60% de los recién nacidos), la más común, es monosintomática, fugaz (aparece entre el segundo y quinto día de vida), leve y de predominio indirecto. Se produce porque el hígado se ve limitado para metabolizar el exceso de bilirrubina en los primeros días de vida.
Ictericia por lactancia materna aparece entre el cuarto y quinto día de vida y que puede durar hasta la semana 4 y 12 de vida. Se produce por un aumento de circulación enterohepática y reabsorción de bilirrubina.
Ictericias patológicas (6% de los recién nacidos): aparecen en las primeras 24 horas de vida, también existen otros síntomas, la bilirrubina se eleva más de 5 mg/dl por día (es mayor a los valores de ictericia fisiológica), dura más de una semana en los RN nacidos a término o más de dos semanas en los RN prematuros.
Ictericias hemolíticas
Ictericia isoinmune por incompatibilidad del feto y la madre (Rh, ABO, otras), aparece antes de las 24 horas de vida, se asocia a anemia.
Ictericia no isoinmune debido a poliitemia, cefalohematomas, deglución de sangre, aparee más tarde, no se asocia a anemia.
Ictericia por defecto de conjunción
Síndrome de Crigler-Najjar tipo I (falta de glucuroniltransferasa).
Síndrome de Lucey-Driscoll o hiperbilirrubinemia neonatal familiar transitoria (producido por el inhibidor de la glucuroniltransferasa).
Ictericia por obstrucción del tracto gastrointestinal (producido por aumento de circulación enterohepática)
Ictericia por endocrinopatías (hipotiroidismo, madre diabética, galactosemia).
Ictericia por hiperbilirrubinemia conjugada en el periodo neonatal
Ictericia por enfermedad hepatocelular
Infecciosas
Hepatitis neonatal idiopática o colestasis idiopática neonatal
Ictericia de base metabólica.
Ictericia por afectación de la vía biliar
Hipoplasia biliar intrahepática
Atresia biliar extrahepática
Quiste de colédoco

Existen una serie de factores de riesgo de hiperbilirrubinemia que hay que tener en cuenta (1, 3):

Edad gestación menor de 38 semanas.
Ictericia de aparición en las primeras 24 horas de vida.
Historia familiar de que alguien de la familia ha sido tratado por ictericia neonatal.
Lactancia materna exclusiva por un aparte calórico inadecuado por dificultad o retraso en el inicio de la lactancia materna.
Etnia (raza negra o asiática oriental) y presencia de cefalohematoma.

Es importante diagnosticar y tratar la ictericia porque los valores muy elevados de bilirrubina puede provocar daños cerebrales, lo que conlleva a secuelas en el desarrollo neurológico del niño (encefalopatía por bilirrubina o kernícterus) (1, 4, 5, 7, 8, 10).

OBJETIVOS

Conocer las herramientas de diagnóstico y formas de tratamiento que se utilizan en los casos de ictericia en el recién nacido.

METODOLOGIA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica exhaustiva en las siguientes bases de datos: Cinalh Plus, Scopus, Cuiden, Pubmed, Google Scholar. Para ello se han utilizado las siguientes palabras clave: “identification”, “diagnosis”, “treatment”, “newborns”, “jaundice”, “hyperbilirubinemia” y “phototherapy”.

RESULTADOS

Por un lado, la evaluación del recién nacido consiste en la anamnesis, exploración física y las pruebas complementarias (pruebas de laboratorio).

El primer punto a evaluar es la anamnesis, hay que valorar los siguientes aspectos (1–3, 10):

Historia familiar: raza o etnia, grupo sanguíneo, Rh y Coombs indirecto de la madre, enfermedades maternas, enfermedad hemolítica hereditaria o hermanos con ictericia en la etapa neonatal.
Problemas durante el embarazo: infección, polihramnios, fármacos.
Parto: edad gestación, tipo de parto, necesidad de reanimación.
Factores del recién nacido: peso, pérdida de peso en los primeros días, inicio de la lactancia, dificultades en la lactancia materna, inicio de la ictericia, síntomas o patologías añadidos.

Hay que realizar una exploración física de todo el cuerpo del recién nacido, hay que inspeccionar al recién nacido desnudo y bajo una luz natural, se presionará la piel y se observará la esclerótica ocular y el paladar. Los recién nacidos con piel oscura, con policitemia y con piel clara son más difíciles de inspeccionar. No hay que olvidar que la ictericia tiene una progresión cefalocaudal, lo que nos puede dar una orientación de los valores de bilirrubina indirecta (ver Tabla 1), aunque esto resulta ser poco fiable. También se puede inspeccionar el color de las heces (1–3, 10).

Una herramienta que se utiliza es la bilirrubina transcutánea, es una técnica no invasiva y que proporciona el resultado instantáneamente y es más fiable que la estimación visual. Mide el color amarillo de la piel blanqueando la piel, hace una buena estimación, pero no sustituye a las pruebas de laboratorio. En los casos de fototerapia no es fiable, porque la piel se blanquea. No se recomienda usarla en las primeras 24 horas del nacimiento y en niños menores de 35 semanas de gestación. Se ha observado que la bilirrubina transcutánea infraestima los valores de bilirrubina total sérica en aquellos niños que los tienen muy elevados (1, 4, 6, 9). Por ello se recomienda hacer analíticas en los siguientes casos (9):

Cuando el valor de bilirrubina transcutánea es superior o igual al 70% del valor límite para usar la fototerapia (ver figura 1).
Cuando el valor de bilirrubina transcutánea es mayor de 14,6 mg/dl.
Cuando la bilirrubina transcutánea está a menos de 3 mg/dl del valor límite de fototerapia.
Cuando después del alta la bilirrubina transcutánea es superior a 13 mg/dl.

En las pruebas de laboratorio hay que incluir un análisis completo, incluyendo la bilirrubina total sérica, hay que distinguir la bilirrubina no conjugada y conjugada porque eso nos ayudar a hacer el diagnóstico correcto (1–3, 9).

Por otro lado, el tratamiento más utilizado en la ictericia neonatal es la fototerapia que consiste en utilizar luz para fotoisomerizar la bilirrubina no conjugada a formas de bilirrubina más hidrosolubles, para que de esta forma se pueda eliminar rápidamente por el hígado y riñón (1, 2, 4, 9). Existen dos tipos de fototerapia (9):

Fototerapia convencional: grupo de luces fluorescentes, es de menor intensidad y menos efectiva.
Fototerapia intensiva: altos niveles de radiación, uso de tubos fluorescentes especiales azules. Si se usan 2 equipos de fototerapia convencional o se disminuye la distancia de la fototerapia respecto al neonato (10 cm), se consigue fototerapia intensiva. Se utiliza en casos de hiperbilirrubinemia significativa.

En las situaciones de hiperbilirrubinemia grave y signos de encefalopatía aguda se recomienda el tratamiento con la exanguinotransfusión porque elimina de forma rápida la bilirrubina del torrente sanguíneo (1, 2, 4, 9).

DISCUSIÓN/CONCLUSIONES

La hiperbilirrubinemia es uno de los problemas más frecuentes que ocurre en los recién nacidos en la primera semana de vida. Es muy importante identificar la ictericia en los recién nacidos porque si no se trata puede traer consecuencias graves, como puede ser la encefalopatía (1, 4, 5, 7, 8, 10).

Durante la estancia hospitalaria hay que evaluar diariamente los neonatos, realizando una correcta anamnesis y exploración física y utilizando las herramientas de las que disponemos (bilirrubina transcutánea y bilirrubina total sérica). No hay que olvidar que la bilirrubina transcutánea nos da una estimación, pero no sustituye a los valores de laboratorio de bilirrubina total sérica (9). Una vez que se haya identificado el valor de bilirrubina hay que interpretarlo con las gráficas, teniendo en cuenta las horas de vida del neonato y el peso. Además, una vez que se les da el alta, tienen que ser valorados por su pediatra en los primeros días tras el alta debido a su aparición en esas fechas (4).

Debido a que la lactancia materna se considera también un factor de riesgo de ictericia, hay que establecer programas de apoyo a la lactancia materna. Se recomienda que los neonatos en los primeros días de vida hagan unas 8 – 12 tomas al día (9).

BIBLIOGRAFÍA

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