Caso Clínico. Proceso para el establecimiento de diagnósticos de Enfermería desde la perspectiva de Virginia Henderson
A.C., es una mujer de 75 años. Es Viuda y con ella vive dos de sus seis hijos de 40 y 34 años respectivamente. A.C. vive en una casa grande de dos plantas.
Expone que empezó a trabajar a la edad de 14 años en una fábrica de piñones y cuando dicha fábrica cerró se dedicó a su casa ya que “antes no había tantas mujeres que trabajaban. Mi padre no quería que trabajara fuera de mi casa”.
Caso Clínico. Proceso para el establecimiento de diagnósticos de Enfermería desde la perspectiva de Virginia Henderson
María Garrido Piosa. Diplomada en Enfermería. Máster Oficial en Ciencias de la Enfermería. Hospital Raymon Poincaré. París.
Ossama Nasser Laaoula. Diplomado en Enfermería. Máster Oficial en Ciencias de la Enfermería. Hospital Ambroise Paré. París.
INTRODUCCIÓN DEL CASO
Padece de: diabetes Mellitus tipo II (en tratamiento con ADO), hipertensión arterial (HTA), dislipemia, cáncer papilar de tiroides (aunque ella piensa que tiene tiroides), artrosis en la rodilla, falta de audición, incontinencia urinaria, arritmias desde hace un año, infección de orina, cataratas (ya operada) y flutter auricular diagnosticado, en Diciembre de 2008, cursado con clínica de insuficiencia cardiaca.
Electrocardiograma: FEVI 40%, sin otras alteraciones significativas. T4 normal. Fue alta con Flutter a 120 latidos por minuto. En 2009, Holter sin alteraciones de ritmo.
Nos explica que se siente muy ágil e independiente. Aunque tiene diabetes no sigue una dieta específica, pues dice tener los controles de glucemia regulados. Además, insiste en que no le hace falta realizar ejercicio físico, pues anda mucho a lo largo del día, se considera una persona muy nerviosa. Al preguntarle por que no sigue las indicaciones médicas, refiere que hasta ahora le ha ido bien su estilo de vida, y que ya es mayor como para cambiar sus hábitos.
RECOGIDA DE INFORMACIÓN por Virginia Henderson
Dice que tenía arritmias, por lo que se asfixiaba con frecuencia, pero la intervinieron hace ahora un año de cateterismo, por lo que ya no presenta problemas respiratorios.
Señala que no tiene vicio ninguno, no ha fumado en la vida y tampoco le gusta el alcohol.
Refiere que su tensión arterial ronda los 180/80 mm Hg. Para controlar su hipertensión, toma dos pastillas todos los días, una por la mañana y otra por la noche.
- COMER Y BEBER.
No presenta signos de deshidratación.
A pesar de tener un régimen especial para la diabetes, no lo sigue: “Le echo sacarina al café, pero luego me tomo el dulce”. Al preguntarle por qué no sigue las indicaciones médicas, responde que no le hace falta seguirlas tan estrictamente, que hasta ahora le ha ido bien su estilo de vida.
Realiza cinco comidas al día: desayuno, media mañana, almuerzo, merienda y cena.
Ingesta diaria:
- DESAYUNO: una cara de pan tostado con aceite y un descafeinado con leche.
- MEDIA MAÑANA: una pieza de fruta.
- ALMUERZO: cuhareo (cocido, carne con patatas..), pescado, “lo normal”.
- MERIENDA: café con alguna galleta o dulce.
- CENA: “cualquier cosa” como un poquito de queso, jamón, una tortilla…
Además, dice tener unos horarios fijos establecidos. A las 10 el desayuno, a las 14 el almuerzo, a las 18 la merienda y a las 21 la cena.
Ella piensa que come bien aunque no siga la dieta diabética, ya que el nivel de glucosa lo tiene sobre 130 mg/dl. No se administra insulina, se la controla mediante antidiabéticos orales (Glucobay® 100, comprimidos).
En cuanto a la ingesta de líquidos, dice tomarse un vaso de casera en el almuerzo y otro en la cena. Agua sólo toma cuando tiene sed, pero admite no beber mucho “tomo más agua en verano porque ahora solo bebo cuando tengo sed o me tomo las pastillas”.
Actualmente pesa unos 63 Kg. y mide 1.70 metros.
No tiene prótesis dental. Le faltan algunas muelas, pero mantiene su dentadura perfecta.
- ELIMINACIÓN
Tiene un buen patrón de eliminación, tanto urinario como intestinal.
En cuanto a la orina, micciona alrededor de 5-6 veces al día. Padece de infección de orina y no la controla. Expone que “en el tiempo que me entra ganas de orinar y llegar al baño, me orino encima”. Se pone compresas grandes, como pañales, recetadas por el médico, con las que se siente muy segura.
- MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS.
Tiene desviación de columna, por lo que le duele mucho la espalda. Le hicieron una radiografía. “El médico me dijo que tenía la espalda como una hoz”. Padece de una pequeña joroba.
A pesar de todo, tiene mucha agilidad, aunque al agacharse le duele un poco las rodillas por la artrosis.
Dice que no tiene juanetes “es lo único que no tengo, porque de los demás tengo de todo”.
Por la mañana va a la plaza, después va a casa de sus hijas, va a otra casa suya que heredó de sus padres, donde tiene animales (conejos, gallinas, pájaros y un cerdito) 2 veces al día para darles de comer y va andando a todos