Diferentes tipos de catéteres venosos centrales para la administración de terapias intravenosas

Diferentes tipos de catéteres venosos centrales para la administración de terapias intravenosas

Autora principal: Itziar Ibáñez Grima

Vol. XV; nº 15; 805

Different types of central venous catheters for the administration of intravenous therapies

Fecha de recepción: 24/06/2020

Fecha de aceptación: 23/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 15 – Primera quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 15; 805

Autora principal: Itziar Ibáñez Grima (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

Co Autores:

María Victoria Martín Arévalo (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España),

Andrea Carreira Serrano (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España),

Pilar Ainara Cea Vaquero (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España),

María Rasal Balleste (Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España),

Rocío Ezpeleta Bádenas (Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España),

Carlos Lastanao Cortés (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

RESUMEN

Introducción: La terapia intravenosa (TIV) es un procedimiento enfermero que consiste en la administración de líquidos directamente en una vena a través de un catéter insertado en la luz de un vaso. La selección de la vía venosa y el método a emplear para el tratamiento depende de una serie de factores, por lo que será de vital importancia que el personal de enfermería conozca los diferentes catéteres venosos, su indicación, su manejo y mantenimiento. Es frecuente el uso de catéteres venosos centrales (CVC), definidos como aquellos en los que la punta del catéter se ubica en vena cava superior, vena cava inferior o en cualquier zona de la anatomía cardíaca.

Objetivo: Evaluar el conocimiento actual sanitario sobre los accesos vasculares centrales (CVC).

Metodología: Se realizó una revisión bibliográfica sobre el conocimiento actual sobre los accesos vasculares centrales. Se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos biomédicas: Pubmed, Scielo, Dialnet, Cocrhane; y la literatura gris entre los años 2015-2020. Además de revisar guidelines donde se incluyen estudios de metaanálisis y revisiones sistemáticas. Fueron incluidos textos en inglés y español.

Resultados: Se seleccionaron 20 artículos que responden al objetivo fijado.

Conclusiones: Los diferentes tipos de CVC responden a diferentes necesidades terapéuticas y de infusión venosa, es importante para el personal de enfermería conocer las características de cada uno, así como su manejo y mantenimiento.

Palabras Clave: Terapia Intravenosa, Catéter venoso central, Enfermería.

ABSTRACT

Introduction: Intravenous therapy (TIV) is a nursing procedure that consist in administration of liquids directly into a vein through an inserted lumen blood vessel catheter. Vein line selection and the used method for treatment depends on a number of factors, because of that it will be particularly important that the nurse staff knows the various vein catheters, their directions, use and maintenance. A common practice is the use of central venous catheters (CVC), which are defined as those where the end of the catheter is located in the superior cava vein, inferior cava vein or in any part of the cardiac anatomy.

Goal: Evaluation of the actual sanitary knowledge about central venous catheters (CVC).

Methodology: It has been made a bibliographic review about the current knowledge in relation to central vascular accesses. It has been made a search in the following biomedical data bases: Pubmed, Scielo, Dialnet, and Cochrane; as well as gray literature between 2015 and 2020. In addition, guidelines have been revised where are included meta-analysis studies and systematic reviews. English and Spanish texts were included.

Result: 20 articles that are suitable for the determined goal were selected.

Conclusion: The different types of CVC answer various therapeutic and venous infusion needs, it is important for nursing staff to know the characteristics of each one of them, as well as their use and maintenance.

Keywords: Intravenous therapy, Central venous catheter, Nursing.

INTRODUCCIÓN

La Terapia Intravenosa (TIV) consiste en la administración de una sustancia líquida directamente en una vena a través de una aguja o catéter que se inserta en la luz del vaso, lo cual permite el acceso inmediato al torrente sanguíneo para suministrar líquidos y medicamentos.

La TIV es un procedimiento enfermero cuyas intervenciones quedan reflejadas en la Clasificación de Intervenciones de Enfermería NIC: ^1,2

4200 terapia intravenosa

4190 punción intravenosa

4220 cuidados del catéter central insertado periféricamente

3440 cuidados del punto de punción

2341 administración de medicación intravenosa

6540 control de la infección

3584 cuidados de la piel

6550 protección contra las infecciones

Tabla 1. Clasificación de intervenciones en enfermería NIC

Son varias las indicaciones para la administración de terapia intravenosa:

Cuando no es posible administrar medicación por vía oral
Cuando el fármaco no se puede administrar por otra vía.
Cuando se requieren efectos inmediatos del fármaco

La selección de la vía venosa y el método a emplear para el tratamiento depende de una serie de factores a tener en cuenta: ³

Objetivo terapéutico

Duración

Tipo de fármaco

Diagnóstico del paciente

Estado de salud

Características de las venas

Tabla 2. Criterios para la inserción de una vía venosa central

Teniendo en cuenta la localización anatómica del catéter utilizado podemos diferenciar:

Catéter venoso periférico (CVP): el abordaje de la vía venosa se realiza con cánula o catéter corto. Son los más utilizados en la administración endovenosa de fluidos. Su uso está recomendado cuando no supera los 6 días de tratamiento o cuando las sustancias a infundir no son vesicantes o hiperosmolares.
Catéter venoso periférico de línea media (midline): es insertado en la fosa antecubital, situándose la punta del catéter en el paquete vascular que se encuentra debajo de la axila. Su permanencia es de 2-4 semanas. Está indicado para fármacos poco irritantes, pero de esa duración.
Catéter venoso central (CVC): Se considera CVC cuando la punta del catéter se ubica en vena cava superior, vena cava inferior o en cualquier zona de la anatomía cardíaca. Se pueden clasificar según: ³
- Situación anatómica:
  - Implantación torácica y yugular interna
  - Implantación inguinal (femoral)
  - Implantación abdominal (poco común)
  - Implantación de acceso periférico (PICC)
- Duración:
  - Corta duración: Teflón, poliuretano
  - Duración larga: poliuretano 3º generación, silicona
- Número de luces:
  - Unilumen
  - Bilumen
  - Trilumen
  - Cuatrilumen
- Técnica de implantación:
  - No tunelizados
  - Tunelizados
- Abordabilidad:
  - Internos
  - Externos ³

OBJETIVOS

Objetivo general:

Evaluar el conocimiento actual sanitario sobre los accesos vasculares centrales

Objetivos específicos:

Revisar los antecedentes de los CVC
Definir las indicaciones para la inserción de un CVC
Definir las venas preferentes para la inserción de CVC
Identificar los diferentes tipos de CVC

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica sobre el conocimiento actual sobre los accesos vasculares centrales.

Criterios de inclusión y de exclusión

Respecto al documento:

Año de publicación: 2014-2020
Idioma: textos en español e inglés
Ámbito geográfico:

Respecto al artículo:

Fueron incluidos los siguientes tipos de estudio: revisiones bibliográficas o narrativas, guidelines, serie de casos, revisiones sistemáticas, metaanálisis, estudio cohortes, ensayo clínico aleatorizado, estudio cuasiexperimental, encuestas a profesiones y comité de expertos.
Tamaño de la muestra: todo tipo

Se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos biomédicas: Pubmed, Scielo, Dialnet, Cocrhane; y la literatura gris entre los años 2015-2020.

Además de revisar guidelines donde se incluyen estudios de metaanálisis y revisiones sistemáticas. Las guidelines que se han utilizado para la revisión bibliográfica son las siguientes: Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Infusion Nurse Society (INS); Registered Nurses Associacion of Ontario (RNAO); Guía de Adecuación de Michigan para catéteres intravenosos (MAGIC); Guía de Práctica Clínica sobre Terapia Intravenosa con Dispositivos no Permanentes en Adultos.

Se utilizaron descriptores específicos de cada base de datos MeSH y DeCs para obtener la colección de artículos adecuada de los estructurados en el Thesauro para trabajar con lenguaje controlado y lograr la mayor especificidad y sensibilidad en la búsqueda.

RESULTADOS

Antecedentes de los CVC

Los CVC empiezan a utilizarse en la década de los años cuarenta del siglo pasado.

A lo largo de los años, los avances científicos han respondido a las necesidades de emergencia, y contar con sistemas duraderos de implantación venosa central, desarrollándose en la década de los 80 los catéteres siliconados, tunelizados o no, considerados de larga duración.

En 1952 el Dr. Sven-Ivar Seldinger público en el acta de Radiología de Estocolmo una nueva técnica de cateterización percutánea (aguja- guía- catéter).

El primer acceso central con éxito fue en 1952, Aubaniac canalizó la vena subclavia para realizar transfusiones sanguíneas a los militares franceses gravemente heridos.

En 1965 Yodda describe el acceso supraclavicular de la vena subclavia como un acceso de emergencia en pacientes que necesitaban fluidos. Durante este periodo también se accede de manera percutánea a la vena yugular interna y externa

En 1969 el Dr. Dudrick hace la primera descripción de la técnica de CVC, quien utilizó catéteres colocados en la vena cava superior por venodisección, para dar nutrición parenteral a los pacientes.^2.4

En 1975 Hoshal VL publica “Total intravenosus nutrition wiht peripherally inserted silicone elastomer central venous catheters” en donde se utiliza por primera vez el PICC⁵

Los primeros PICC eran de polietileno o polivinilo y se introducían a través de una aguja canalizada en el antebrazo, no eran muy bien tolerados y provocaba tromboflebitis. La producción de materiales como el poliuretano o la silicona permitieron la producción de los PICC modernos, mejor tolerados por los pacientes. En la década de 1980 se empezó a utilizar la técnica con microintroductor combinada con la técnica de Seldinger modificada, con esto se consigue que se pueda acceder a venas de menor calibre y que el procedimiento sea menos doloroso, esto además unido al uso del ecógrafo hace posible el acceso a venas de que de otra manera no se podrían canalizar.⁶

En 1979 el Dr. Hickman realiza una modificación de este catéter, el cual tiene más de un lumen y se colocan con un túnel subcutáneo.⁴

En 1982 el Dr. Niederhuber desarrolla los catéteres tipo puerto, que tienen una cámara implantable en el tejido subcutáneo, conectada a un catéter de acceso venoso central, lo cual permite la utilización por tiempo prolongado reduciendo la incidencia de infecciones relacionadas a los CVC.⁴

En 2007 aparecen los catéteres Power Picc, los cuales permiten administrar contraste a alta presión a través de ellos. También se pueden medir presiones venosas central.

Todos estos avances tecnológicos en los catéteres no servirían de nada si no se realizan unos buenos cuidados en la inserción y el manteamiento. Desde los años 90 se viene haciendo hincapié en la importancia de los cuidados para la disminución de las complicaciones asociadas a los catéteres.^7-9

El Centro de control y prevención de las enfermedades (CDC o Center for Diseases Control and Prevention) ha publicado, junto con otras sociedades científicas como la INS (Infusion Nurses Society) o las Guías MAGIG (The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheter) recomendaciones internacionales para la prevención de las complicaciones asociadas a los catéteres, actualizadas, basadas en evidencia y difundidas a nivel internacional para hacer que el uso de los accesos vasculares, entre ellos los PICC, sean una práctica segura para nuestros pacientes.^10-13

En España en el año 2014 se publicó la Guía de Práctica Clínica sobre Terapia intravenosa con dispositivos no permanentes en adultos, proporcionada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, con el objetivo de permitir a los profesionales la toma de decisiones basadas en la evidencia sobre los aspectos de la atención al paciente adulto con indicación de terapia intravenosa con dispositivos no permanentes, como es el PICC, aumentando la calidad de las intervenciones, evitando complicaciones y reduciendo la variabilidad entre los profesionales sanitarios.¹⁴

Indicaciones para la inserción de un CVC

Se considera CVC cuando el extremo distal del mismo se sitúa en vena cava superior, vena cava inferior o cualquier zona de la anatomía cardíaca, siendo esta última localización permitida sólo para el catéter Swan-Ganz, que se situara en arteria pulmonar.

No se considera CVC el de media línea (Midline), es decir el que su extremo distal se sitúa en subclavia, sin llegar a vena cava superior; o en vena safena o femoral, sin llegar a vena cava inferior.³

De acuerdo con las guías de práctica clínica RNAO, INS y RCN, un CVC está indicado:¹

Soluciones con pH inferior a 5 o superior a 9
Fármacos con osmolaridad mayor de 600 mOsm/l
Nutrición parenteral con soluciones que contienen más del 10% de glucosa o el 5% de aminoácidos.
Fármacos vesicantes o irritantes asociados a daño de la capa intima vascular.
Necesidad de administración de tratamiento endovenoso por múltiples luces.

Venas preferentes para la inserción de CVC

Debemos valorar los riesgos y las ventajas de colocar un dispositivo venoso central en un sitio recomendado para reducir las complicaciones infecciosas frente a los riesgos de las complicaciones mecánicas (neumotórax, disección de un vaso…) teniendo en cuenta las necesidades del acceso venoso, las características del paciente y la experiencia de la persona que canaliza la vía (Categoría IA):^9,15

Vena Yugular interna: menor riesgo de neumotórax. Tiene mayor riesgo de infección que la vena subclavia y es más incómoda para el paciente porque dificulta la movilidad cervical.
Vena Subclavia: es la vía central con menor riesgo de infecciones (Categoría IB). El principal riesgo es el neumotórax al puncionar con la aguja el ápex pleural
Vena Femoral: los inconvenientes que presenta que tiene mayor riesgo de infección, tromboflebitis y mayor dificultad para poder deambular
Vena Basílica: es la vena de elección para la canalización del PICC. Comienza en la porción interna del arco venoso dorsal, ascendiendo por la cara posterior interna del antebrazo y antero-interna del brazo hasta convertirse en la vena axilar tras recibir como afluentes a las venas braquiales. Es la vena más larga y más recta del brazo, carece de tortuosidades y posee pocas válvulas en su recorrido. Está alejada de estructuras arteriales y nervios (a excepción del nervio cutáneo media que es el más pequeño y sutil de las ramas del plexo braquial) por tanto tiene menos riesgo de complicaciones.
Vena Braquial: se presenta en número variable desde dos hasta cinco. Recorren la parte interna del brazo, en el llamado eje nervio-vascular, desde la fosa antecubital hasta su unión con la vena basílica. Son venas con un recorrido bastante recto y con pocas válvulas. Forman el eje nervio-vascular o paquete braquial junto con la arteria braquial o humeral y el nervio mediano. Al encontrarse cerca de estas estructuras de riesgo (arteria y nervio) hace que sea la segunda vena de elección para la canalización de PICC.^16-18
Vena Cefálica: recorre la parte externa y lateral del brazo, con un calibre generoso a nivel del codo, que se vuelve más pequeño, con una trayectoria irregular y superficial sobre el bíceps, hasta llegar al hombro donde desemboca en la vena axilar torácica. La dificultad en la progresión del catéter también puede darse por la estenosis del arco cefálico que es debida a la compresión extrínseca de la fascia y el músculo pectoral mayor. Es la tercera vena de elección para la inserción del PICC debido a su superficialidad y por consiguiente riesgo de trombosis. No obstante, en pacientes obesos o edematosos su diámetro y profundidad son mayores pudiendo ser aconsejada.^16-18

Vena Axilar: está formada por la unión de las venas braquiales y vena basílica. Tienen buen calibre y asciende hasta el borde externo de la primera costilla, donde se convierte en la vena subclavia previa unión con la vena cefálica. En caso que sea esta la vena elegida para la inserción del PICC debe de ir tunelizada porque es una zona sucia.^16-18

En los pacientes con insuficiencia renal crónica o hemodiálisis la vena subclavia nunca debe ser elegida como vena de acceso al menos que las venas yugulares y femorales sean inaccesibles. (Categoría IA) ^10,15

Punción y canalización de la vena

La canalización y punción de la vena elegida debe de realizarse con control de imagen, siendo la ecografía a tiempo real la técnica de imagen de elección. Su utilización permite predecir las variantes anatómicas, valorar la permeabilidad de la vena y monitorizar el paso de la guía a través de aguja, disminuyendo las posibles complicaciones.¹⁵

Estas recomendaciones son establecidas en el año 2002 por el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE), es aplicable cuando la vena es Yugular Interna o Basílica, existiendo menos evidencias para la venas subclavias y femorales.

Diferentes tipos de CVC

Los CVC los podemos dividir en los siguientes grupos:

CVC no tunelizado o temporal: este tipo de catéter se puede implantar tanto por vena yugular, femoral o subclavia. Normalmente se elige la vena subclavia por tener menor riesgo de infección. Los facultativos son los encargados de poner este tipo de catéter, normalmente se emplea ecógrafo y se inserta mediante la técnica Seldinguer. Estos catéteres son los más utilizados en Quirófano y en UCI, además se suele utilizar en grandes quemados, politraumatizados y en pacientes obesos difíciles de canalizar vía periférica.
Hickman: se trata de un CVC externo de larga duración que consiste en un tubo largo flexible de silicona radiopaca que puede tener una, dos o tres luces.Es insertado mediante técnica tunelizada subcutánea, es decir, parte del catéter se sitúa entre la vena canalizada y la salida subcutánea; y el resto de éste será visible sobre el punto de inserción. Existe un pequeño manguito denominado Dacrón adherido al catéter que induce una reacción inflamatoria en el túnel con posterior fibrosis que fija el catéter al tejido celular subcutáneo y disminuye el riesgo de infección. Se utiliza normalmente pacientes hematológicos, dependientes de Nutrición Parenteral Domiciliaria (NPD).
Reservorio Subcutáneo: consiste en implantar un dispositivo de luz única o doble, unido a un catéter que se tuneliza hasta su entrada en la vena de acceso. Generalmente se coloca subcutáneamente en el hemitórax derecho o izquierdo. Su objetivo es disponer de un acceso venoso rápido, seguro y eficaz, en pacientes con un árbol vascular periférico deteriorado y en tratamientos prolongados en el tiempo, con fines diagnósticos y terapéuticos. Es de todos los catéteres centrales el que presenta un menor número de infecciones al situarse en su totalidad bajo la piel.
Catéter central de inserción periférica (PICC): Es un catéter central insertado a través de una vena periférica de las extremidades cuya punta reside en la porción distal de la vena cava superior o vena cava inferior. Las venas utilizadas para la inserción de los PICC incluyen vena basílica, cefálica, braquial, y axilar, aunque la más utilizada es la basílica. Este tipo de catéter central puede ser implantado por personal de enfermería cualificado.^15,19,20

CONCLUSIONES

Desde la década de los 80 han sido numerosos los avances relacionados con los CVC. Sin embargo, todos estos avances tecnológicos en los catéteres no servirían de nada si no se realizan unos buenos cuidados en la inserción y el manteamiento, disminuyendo de este modo las complicaciones asociadas a los catéteres.

Según varias Guías de Práctica Clínica son varios parámetros los que se deben tener en cuenta a la hora de insertar un CVC, como: el pH, la osmolaridad, la nutrición parenteral, la administración de fármacos vesicantes o irritantes o la necesidad de un tratamiento endovenoso que precise de múltiples luces.

La elección de la vena en la que insertar un CVC es de vital importancia para un buen funcionamiento y mantenimiento del catéter. El orden de elección de vena para insertar un catéter PICC es: basílica, braquial, cefálica y, por último, axilar.

Los diferentes tipos de CVC responden a diferentes necesidades terapéuticas y de infusión venosa, es importante conocer las características de cada uno, así como su manejo y mantenimiento.

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