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Legionella, a propósito de un caso

Legionella, a propósito de un caso

Autora principal: Marta Valero Sánchez

Vol. XV; nº 15; 806

Legionella, about a case

Fecha de recepción: 24/06/2020

Fecha de aceptación: 23/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 15 –  Primera quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 15; 806

AUTORES

Marta Valero Sánchez. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.

Paco Serrano Devís. Enfermero en Hospital Doctor Peset, España.

Sheyla Lampérez Ibáñez. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, España.

Alejandro Ferrer Aguiló. Enfermero en Hospital comarcal de Alcañiz, España.

María Clara Rubio Gracia. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, España.

Leticia Ferrer Aguiló. Enfermera en Centro de Salud José Ramón Muñoz, España.

RESUMEN

La Legionella es una enfermedad producida por la presencia de una bacteria, frecuentemente situada en aguas estancadas y en sistemas de refrigeración desde donde se propaga. Produce síntomas como fiebre, disnea, cefalea, mialgias y astenia entre otros, pero su presentación más peligrosa es la aparición de neumonía. Debe tratarse con premura proporcionando cobertura antibiótica y sintomatológica para así disminuir la aparición de complicaciones a largo plazo.  En España se incluye dentro del la red de Enfermedades de Declaración Obligatoria, se mantiene bajo un estricto control de las autoridades que velan por su pronta detección y prevención mediante planes de inspección y registro.

PALABRAS CLAVE

Legionella, enfermedad, neumonía, enfermería, medicina, salud pública

SUMMARY

Legionella is a disease caused by the presence of a frequently located bacterium in stagnant waters and refrigeration systems from where it spreads. It produces symptoms such as fever, dyspnea, headache, myalgia and asthenia, among others. But its most dangerous presentation is the appearance of pneumonia. It should be treated promptly, providing antibiotic and symptomatic coverage to reduce the appearance of long-term complications. Spain includes it within the network of Diseases of Obligatory Declaration. It is kept under a strict control of the authorities that ensure its early detection and prevention through inspection and registry plans.

KEYWORDS

Legionella, disease, pneumonia, nursing, medicine, public health

INTRODUCCIÓN

La Legionella o también denominada legionelosis, es una enfermedad producida por la bacteria gram negativa Legionella procedente de la familia Legionellaceae.

Fue en 1976 cuando se habló por primera vez de esta enfermedad, con el nombre de enfermedad del legionario, tras un brote epidémico en la convención de la Legión Americana celebrada en Philadephia. 1,

Se han identificado más de 50 especies de Legionella con más de 77 serotipos. La más frecuente y patógena es la producida por la Legionella pneumophila que origina el 90% de los casos. Estas bacterias crecen en sistemas de suministro de agua dulce, en cualquiera de sus estados, y proliferan en medios húmedos, cálidos y estancados, con especial presencia en duchas, bañeras y sistemas de aire acondicionado tanto de domicilios particulares como de edificios públicos. Hay que tener en cuenta que esta bacteria no se contagia de una persona a otra. 1,2

Tiene un periodo de incubación de dos a diez días, y entre los signos y síntomas que podemos encontrar aparecen cefalea, fiebre, tos seca, mialgias, astenia, disnea, diarrea, náuseas y vómitos. Cuando la enfermedad cursa con fiebre y síntomas inespecíficos similares a un cuadro gripal recibe el nombre de fiebre de Pontiac, sin embargo, cuando presenta fiebre y neumonía se denomina enfermedad del Legionario. 2,3

La Legionella puede afectar a cualquier persona, pero la edad avanzada, tabaco, alcohol, presencia de patologías respiratorias e inmunosupresión son factores de riesgo.

Su diagnóstico se lleva a cabo mediante un examen físico del paciente, pruebas de laboratorio como analíticas sanguíneas y cultivos para detectar el antígeno en orina. El tratamiento por excelencia es la administración de antibióticos del grupo quinolonas y macrólidos con una duración de en torno a 7 días, debe iniciarse desde el momento de la primera sospecha ya que su aplicación disminuye el riesgo de complicaciones y mejora su pronóstico. También se deben de tratar el resto de síntomas con analgesia, oxigenoterapia e hidratación si se precisa. 1,2,3

La Legionelosis en España es una Enfermedad de Declaración Obligatoria (EDO). Los casos que se producen deben ser notificados a través de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) al Centro Nacional de Epidemiología. Se deben adoptar medidas de prevención para evitar su aparición actuando sobre todos los factores que favorecen su aparición, tales como la limpieza de sistemas de aire acondicionado, evitar el estancamiento de agua, mantener temperaturas que no promuevan su desarrollo, programas de mantenimiento, limpieza y desinfección de instalaciones periódicas. 4

OBJETIVO

Elaborar un plan de cuidados por parte del personal de enfermería que asegure una atención completa en el paciente con  Legionella.

METODOLOGÍA

Para la realización de este artículo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre el tema principal de interés consultando diferentes bases de datos como Cuiden, Science Direct, Google académico, Medline y Dialnet. La búsqueda se ha realizado tanto en español como en inglés, priorizando artículos publicados en los últimos cinco años. De todas las publicaciones encontradas se han elegido aquellas más relevantes y recientes para la producción de este artículo.

RESULTADOS. CASO CLÍNICO

Varón de 89 años, traído a urgencias en ambulancia convencional derivado por médico de Atención Primaria tras presentar cuadro de hipotensión y somnolencia.

Paciente institucionalizado desde hace 2 años, con aumento de síndromes confusionales ocasionales, especialmente nocturnos.

El paciente refiere cuadro de tos y expectoración de varios días de evolución acompañado de disnea a la deambulación de aumento progresivo y febrícula. No presenta ortopnea ni edemas en extremidades. Diuresis conservada, presenta cuadro de diarrea desde hace 4 días. Cefalea ocasional. El paciente refiere síndrome miccional y malestar general con dolores articulares generalizados.

Malestar del estado dental, dificultad a la hora de masticar.

Hipoacusia en ambos oídos y pérdida visual, no precisa el uso de lentes.

Enrojecimiento de piel genital y glúteos por fricción con pañal, precisa numerosos cambios de pañal a lo largo del día desde que presenta heces líquidas

Falta de movilidad en ESD tras Ictus.

Antecedentes personales

HTA, DM, DLP, Ictus lacunar talámico izquierdo en 2011 con afección de lado derecho. Último ingreso en 2015 por AIT de origen aterotrombóticos.

IQ: Prótesis de cadera bilateral.

IQ: Hernias discales y lumbares.

Hipotiroidismo.

Hiperplasia benigna de próstata, con volumen estimado de 85cc y marcada impronta central sobre suelo vesical.

Ingreso en 2019 por descompensaciones diabéticas.

Institucionalizado desde 2018. Camina con andador. Dependiente para ABVD parcial (ayuda para vestirse, asearse y comer).

Síndromes confusionales con fallos de memoria.

Medicación actual:

Insulina glargina 0-0-16. BMT en desayuno y cena, Quetiapina 75mg 0-0-1 y si precisa en comida, duodart 0.5/0.4mg 1-0-0, Clopidogrel 75mg 0-1-0, Eutirox 112 mg 1-0-0, Masdil 60mg 1-0-0, Omeprazol 20 mg 1-0-0, Lormetazepam 2mg 0-0-1

Exploración general

Tensión arterial: 141/90

Frecuencia cardíaca: 76lpm

Saturación basal: 96%

Glucemia: 175

Temperatura: 38.3ºC

REG: desorientado en espacio y tiempo. Somnolencia. No roncus ni sibilantes. No dolor abdominal con peristaltismo presente. Blumberg Rsoving y Murphy negativos. Dolor en hipogastrio con globo vesical. Sin edemas ni datos de TVP IVC. Atrofia de extremidades. Dolor generalizado con dolor articular en rodillas, muñecas, codos y hombros bilateral a la movilización.

Se realiza Interconsulta a urología para sondaje vesical por dificultad. No presenta retención aguda de orina.

Pruebas diagnósticas

Laboratorio:

Analítica sanguínea al ingreso: Glucosa 217, Cr 0.97, urea 43, Na 133, K 4.8, PCR 103, GSV: pH: 7.48, pCO2 35, HCO3 26, Ferritina 416, Hb 13, Leucocitos 18320, Plaquetas 323000, INR 1.09, Fibrinógeno 700, Dimero-D 1818.

Frotis de sangre periférica: Anemia normocítica moderada en paciente con signos de insuficiencia renal.

HbAc1 7.3, TSH 4,14

Imágen:

RX tórax: Tórax poco inspirado. No se aprecian infiltrados en el parénquima pulmonar. Marcapasos unicameral pectoral izquierdo con electrodo proyectado sobre VD. Hallazgos NO sugestivos de Covid-19.

Ecocardiograma transtorácico: AI no dilatada, VI no dilatado ni hipertrofiado con función sistólica preservada. Patrón diastólico de alteración de la relajación. Válvula mitral de velos ligeramente engrosados y ligera regurgitación. VD no dilatado, normocontráctil. AD no dilatada. Válvula tricúspide con movilidad conservada y regurgitación. No derrame pericárdico. Se descarta endocarditis ante ausencia de criterios mayores.

Otras:

PCR Covid-19: negativo

Test rápido Covid-19: Negativo

HCx2: Negativo

Urocultivo: Negativo

AG orina legionella: positivo

Serología legionella IgM Positivo, Chlamydia pneumoniae, myco plasma y coxiellaburnetti IgM: Negativos.

Coprocultivo negativo.

Test de disfagia: negativo, se descartan microaspiraciones.

ECG: Sinusal, QRS estrecho eje izquierdo. Extrasístoles ventriculares.

Valoración según 14 necesidades básicas de Virginia Henderson

  1. Respiración: Disnea cuando realiza ABVD, limitadas.
  2. Alimentación/Hidratación: Mala dentición, problemas para masticar.
  3. Eliminación: Alterada. Diarreas desde hace varios días. Escapes urinarios ocasionales. El paciente es portador de braga-pañal. Se decide sondar en urgencias.
  4. Movilización: Precisa de gran ayuda para ABVD. Camina con ayuda de andador.
  5. Sueño/ Descanso: No alterado.
  6. Vestirse/desvestirse: Precisa de ayuda total para ello. Barthel: 30 puntos, dependencia grave.
  7. Temperatura corporal: Fiebre desde hace varios días sin superar 39ºC.
  8. Higiene y estado de la piel: Enrojecimiento.
  9. de zona perianal, piel conservada. Extremidades normocoloreadas y aseo general en buen estado. Alto riesgo de que aparezcan UPP Norton: 12 puntos, riesgo evidente.
  10. Seguridad en el entorno: Hipoacusia en ambos oídos y alteración visual. Síndromes confusionales nocturnos ocasionales.
  11. Comunicación: No alterada. Orientado espacio-temporalmente.
  12. Religión/ creencias: No afecta en este episodio.
  13. Realización personal y autoestima: No valorable.
  14. Actividades recreativas/ ocio: No valorable.
  15. Aprendizaje: Dependencia total. Falta de conocimientos.

Tras el encuentro con el paciente en su situación actual junto con el contacto con su médico de atención primaria y la residencia en la que está institucionalizado se recaba la información pertinente para elaborar un plan de cuidados estandarizado (PAE) siguiendo la taxonomía NANDA-NIC-NOC.5,6,7

Se desarrollan diagnósticos de enfermería sobre los que el personal deberá actuar programando objetivos y ejecutando intervenciones que mejoren el estado situacional del paciente.

NANDA [00013] Diarrea r/c infección m/p urgencia intestinal

NOC [0501] Eliminación intestinal

-Indicador [50101] Patrón de eliminación: 1 gravemente comprometido

-Indicador [50104] Cantidad de heces en relación con la dieta: 2 Sustancialmente comprometido

NIC [0430] Control intestinal

-Monitorizar los signos y síntomas de diarrea

-Monitorizar los sonidos intestinales

-Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal

-Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales

NANDA [00048] Deterioro de la dentición r/c hábitos dietéticos inadecuados m/p ausencia de dientes

NOC [1100] Salud oral

-Indicador [110001] Limpieza de la boca: 3 Moderadamente comprometido

-Indicador [110012] Integridad de la mucosa oral: 2 Sustancialmente comprometido

NIC [1100] Manejo de la nutrición

-Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales

-Realizar o ayudar a los pacientes con los cuidados orales antes de comer

-Ofrecer tentempiés ricos en nutrientes

-Monitorizar las calorías y la ingesta alimentaria

NANDA [00122] Trastorno de la percepción sensorial auditiva r/c alteración de la percepción sensorial m/p cambio medido de la sensibilidad acústica.

NOC [02401] Función sensitiva: auditiva

-Indicador [240108] Oye susurros a 15 cm del oído: 1 extremadamente comprometido

-Indicador [240109] Se gira ante los sonidos: 2 sustancialmente

NIC [4974] Fomento de la comunicación: déficit auditivo

-Utilizar palabras simples y frases cortas

-Acercarse al oído menos afectado

-Dar órdenes sencillas, de una en una

-Mirar directamente al paciente, hablar despacio, claro y conciso

NANDA [00008] Termorregulación ineficaz r/c enfermedad m/p  aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal

NOC [0800] Termorregulación

-Indicador [80001] Temperatura cutánea aumentada: 2 Sustancialmente

-Indicador [80004] Dolor muscular: 1 Grave

NIC [3900] Regulación de la temperatura

-Observar el color y la temperatura de la piel

-Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado

-Fomentar el consumo de líquidos o administración intravenosa

CONCLUSIÓN

Tras estudio de cuadro se detecta antígeno en orina positivo a Legionella con aviso a preventiva y declaración a Salud Pública y con solicitud de serologías positivas. Se da parte a residencia en la que está institucionalizado de la situación y a Salud Pública. Pasados dos días nos comunican brote de Legionella con varios focos en habitaciones de la residencia.

Se decide iniciar antibioterapia intravenosa en sala de observación con linezolid y levofloxacino y repetición de pruebas de laboratorio

Pruebas de laboratorio tras 48h:

Glucosa 96, Cr 1.33, Urea 2, Na 135, K 3.9, PCR 46, GSV: pH 7.47, pCO2 37, HCO3 25, Leucocitos 10300, INR 1.31,

Tras mejoría sintomatológica se decide dar el alta a residencia y continuar con tratamiento antibiótico vía oral:

Levofloxacino 500mg/24h durante 4 días más

Linezolid 600mg/12h durante 4 días más

La Legionella es una enfermedad con presencia en la actualidad, su control mediante un buen plan de prevención por parte de autoridades con sistemas de mantenimiento y revisiones frecuentes es esencial para disminuir la morbimortalidad que origina. Una vez producida, es de gran relevancia la formación del personal sanitario en su diagnóstico y en la implementación de medidas encaminadas a hacer frente a esta bacteria que de no tratarse eficazmente puede originar graves complicaciones en la salud del paciente pudiendo llegar a la muerte.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Gandul Madroñal AI, Gandul Madroñal AV, Martín González AI, Pérez Ávila JL.Historia, identificación, prevención y legislación del género Legionella. 2018; 3: 363-369. ISBN 978-84-09-02076-8
  2. Suarez EM, Oller Bonache A, Nicolas Luis C, Méndez Brich M, Gutierrez Martos JA et al. Neumonía por Legionella. Revista Española de Geriatría y Gerontología 2018; 53(): 150-151
  3. Cortés-Sánchez, A. De J., et al. Legionella spp., un peligro para la salud humana. AGROProductividad. 2018; 11(11): 53
  4. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Vigilancia Epidemiológica de la Legionelosis en España [Internet]. Msssi.gob.es Disponible en: http://www.msssi.gob.es/salud/agenBiologicos/legionelosis.htm.
  5. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.
  6. Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.
  7. Clasificación de intervenciones (NIC) 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.