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Dilemas bioéticos asociados al uso de contenciones mecánicas en la población geriátrica. Prevalencia y uso en una residencia de ancianos. Análisis del consentimiento informado

Dilemas bioéticos asociados al uso de contenciones mecánicas en la población geriátrica. Prevalencia y uso en una residencia de ancianos. Análisis del consentimiento informado

Autora principal: Leticia Anadón Ruiz

Vol. XV; nº 17; 886

Bioethical dilemmas associated with the use of mechanical containments in geriatric population. Prevalence and use in a nursing home. Analysis of the informed consent

Fecha de recepción: 12/08/2020

Fecha de aceptación: 21/08/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 17 –  Primera quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 17; 886

NOMBRE Y APELLIDO DE LOS AUTORES Y CENTRO DE TRABAJO ACTUAL:

  • Leticia Anadón Ruiz: enfermera. CRP. San Juan de Dios (Teruel, España).
  • María Martín Lahuerta: enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Hospital de Jaca (Jaca, España)

RESUMEN: El empleo de contenciones mecánicas representa un tema muy controvertido en el ámbito geriátrico, no solo por los potenciales riesgos físicos y psíquicos para la salud del usuario, sino por las importantes connotaciones bioéticas que conlleva su uso, ya que atentan contra los principios fundamentales, dignidad, libertad y autonomía del paciente. El objetivo del presente trabajo es estudiar la prevalencia y uso de las mismas en una residencia geriátrica de Teruel, así como el correcto cumplimiento del consentimiento informado para, posteriormente, realizar un análisis bioético de la situación. Se realizó un estudio descriptivo longitudinal retrospectivo en la residencia de ancianos, obteniendo como resultados una prevalencia de uso del 71’38%. El 43’8% de las sujeciones eran barandillas y el consentimiento informado se encontraba correctamente cumplimentado en el 86’3% de los casos. Las contenciones suponen una vulneración de los derechos fundamentales del paciente y por lo tanto, es necesario un cambio en la actitud de los profesionales y las administraciones nacionales hacia una cultura sin sujeciones y un cuidado centrado en las personas.

PALABRAS CLAVE: contención mecánica, geriatría, bioética, residencia de ancianos, consentimiento informado.

ABSTRACT: The use of mechanical containments represents a controversial issue in the geriatric field, not only because of the potential physical and psychological risks to the user’s health, but also because of the important bioethical connotations that their use entails, they infringe upon the fundamental principles, dignity, freedom and patient’s autonomy. The purpose of this work is to study the prevalence and the use of them in a nursing home in Teruel, as well as the correct compliance of the informed consent to, subsequently, perform a bioethical analysis of the situation. A retrospective longitudinal descriptive study was carried out in the nursing home, the results were a prevalence of use of 71’38%. The 43’8% of the restraints were bedrails and the informed consent was correctly completed in the 86’3% of cases. The containments imply a violation of the fundamental rights of the patient and therefore, a change in the attitude of professionals and national administrations towards a culture without restraints and people-centered care is necessary.

KEYWORDS: mechanical containment, geriatrics, bioethics, nursing home, informed consent.

  1. INTRODUCCIÓN:
    • MARCO CONCEPTUAL

La actual dinámica social española caracterizada por un aumento de la longevidad y el descenso de la natalidad está provocando grandes diferencias en la distribución por edades de la población estatal. En el año 2019, según el Instituto Nacional de  Estadística (INE), un 19’3% de la población tenía una edad igual o superior a 65 años1.

Dicho porcentaje, unido a una mayor discapacidad y dependencia de este colectivo, han producido una elevada demanda del sector de residencias para la tercera edad. En estas instituciones el empleo de contenciones mecánicas ha adquirido un gran protagonismo. Sin embargo, en los últimos años se ha puesto en evidencia su uso por las implicaciones éticas que conlleva y los riesgos tanto físicos (debilidad muscular, úlceras por presión, asfixia…) como psíquicos (depresión, ansiedad, pérdida de la autoestima…) que suponen para el usuario.

El Diccionario de la Real Academia Española (RAE) define contención como la acción y efecto de contener2, es decir, reprimir o sujetar el movimiento o impulso de un cuerpo. Por lo tanto, cuando hablamos de contención mecánica nos referimos a una “limitación intencionada y en beneficio del paciente de la libertad y sus movimientos, que puede afectar a una parte del cuerpo, a su totalidad o al normal acceso a cualquier parte del mismo, con cualquier método físico aplicado sobre su cuerpo o adyacente a él, del que no puede liberarse con facilidad”3. Algunos autores, definen las contenciones mecánicas como “medidas terapéuticas utilizadas con el objetivo de restringir la movilidad del paciente”4, sin embargo, las sujeciones no son medidas terapéuticas, no tratan ninguna patología por sí mismas5, ni tienen como objetivo máximo la curación del paciente. Existen diferentes tipos de contenciones mecánicas utilizadas en el ámbito geriátrico como muñequeras, manoplas, barandillas, cinturón abdominal, sábana de inmovilización, pijama mono, braguero, etc.

El uso de estos dispositivos no es una técnica exenta de riesgos, están documentados casos de caídas, laceraciones, golpes, úlceras por presión, isquemia en miembros, lesiones neurológicas, neumonías, tromboembolismos, muertes por asfixia mecánica y muerte súbita4.

En la mayoría de las ocasiones, la aplicación de contenciones en geriatría es debido a una falta de conocimiento en el manejo de la problemática del anciano, relacionada con caídas o con trastornos del comportamiento derivados de déficits cognitivos. No obstante, el uso de esta técnica debería limitarse exclusivamente a circunstancias excepcionales, como en conductas que suponen un riesgo para la integridad del paciente (lesiones e intentos autolíticos), de terceros o del entorno y situaciones en las que la medida sea necesaria para el mantenimiento de dispositivos terapéuticos esenciales (cateterismos, sondajes, oxigenoterapia, sueroterapia, etc.) y que son rehusados por los pacientes. A pesar de ello, hay una gran controversia acerca de si realmente existe alguna indicación para el uso de sujeciones, ya que se estima que en la mayoría de los casos, podrían evitarse implantando otras intervenciones alternativas menos cruentas y  más  dignificantes  para  las  personas6.

El uso de contenciones mecánicas se trata de una medida excepcional y por tanto debe ser indicada por el médico responsable del paciente. Sin embargo, en casos de extrema urgencia se podrán aplicar bajo la supervisión de otro médico o del personal de enfermería.

Para su uso, previamente será necesario el consentimiento informado firmado según lo establecido en la ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica7.

Tras la aplicación de contenciones mecánicas es necesario realizar un seguimiento de las mismas, que va a depender del protocolo específico del centro en cuestión. Según el protocolo de sujeción física, de aplicación en atención domiciliaria, centros asistenciales sociales y sanitarios de la Comunidad Autónoma de Aragón, se establecen los siguientes periodos: “La indicación inicial de cualquier tipo de contención física será revisada por un facultativo médico en un plazo no superior a las 48 horas. Al menos durante los 4 primeros días de aplicación de la medida se supervisará de forma más estrecha el estado físico y psíquico de la persona, con el objeto de detectar, de forma precoz, cualquier alteración en su estado. El seguimiento se realizará cada dos horas o según una pauta personalizada dependiendo de las características del paciente. En una persona sometida a sujeción física hay que valorar: el estado de ánimo, la existencia de posturas perjudiciales, la existencia de compresión de algún miembro, la aparición de rigideces, la temperatura de manos y pies y la necesidad de ir al baño8”.

La residencia de personas mayores objeto de estudio se encuentra situada en la provincia de Teruel y pertenece al Instituto Aragonés de Servicios Sociales (IASS). Cuenta con una oferta de 413 plazas destinadas a personas en situación de dependencia. Se trata de un centro no catalogado como libre de contenciones, por ello, a lo largo del presente trabajo se va a estudiar la prevalencia y uso de las mismas en dicha institución, así como el correcto cumplimiento del consentimiento informado para, posteriormente, realizar un análisis bioético de la situación, ya que el uso de contenciones mecánicas constituye, entre otros, un tema polémico dentro de la asistencia sanitaria en el ámbito geriátrico.

1.2. MARCO LEGISLATIVO

La puesta en práctica de técnicas de contención mecánica supone una vulneración de los derechos fundamentales reconocidos por la Constitución Española (CE). Merecen una mención especial el artículo 1.1. el cual propugna la libertad como uno de los valores superiores del ordenamiento jurídico del Estado, y el artículo 17.1. que sostiene que toda persona tiene derecho a la libertad y nadie puede ser privado de ella. El artículo 10.1. alude a la dignidad, a los derechos inviolables inherentes a la persona, y al libre desarrollo de la personalidad como fundamento del orden político y de la paz social. Cabe recalcar el artículo 15 que pone de manifiesto el derecho de los individuos a la vida y a la integridad física y moral, sin que, en ningún caso, puedan ser sometidos a tortura ni a penas o tratos inhumanos o degradantes9.

Anterior a la CE, encontramos la Declaración Universal de Derechos Humanos (1948). Esta Declaración estableció por primera vez los derechos humanos fundamentales que deben protegerse universalmente. Entre sus artículos más relevantes respecto al tema tratado a lo largo del presente trabajo encontramos el artículo 1 que postula la idea de que todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos, y el artículo 5 que aborda el no sometimiento a torturas, penas, tratos crueles, inhumanos o degradantes10.

La Ley 14/1986, del 25 de abril, General de Sanidad, en el artículo 10.1, hace referencia a que todas las personas tienen derecho al respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad11.

La Organización de Naciones Unidas (ONU) publicó en 1991 los principios en favor de las personas de edad, entre ellos destaca el punto nº14: “Las personas de edad deberán poder disfrutar de sus derechos humanos y libertades fundamentales cuando residan en hogares o instituciones donde se les brinden cuidados o tratamiento, con pleno respeto de su dignidad, creencias, necesidades e intimidad, así como de su derecho a adoptar decisiones sobre su cuidado y sobre la calidad de su vida”12.

Por otro lado, podemos encontrar en el Código Penal español el artículo 173.1 que expresa que: “El que infligiera a otra persona un trato degradante, menoscabando gravemente su integridad moral, será castigado con la pena de prisión de seis meses a dos años. Con la misma pena serán castigados los que, en el ámbito de cualquier relación laboral o funcionarial y prevaliéndose de su relación de superioridad, realicen contra otro de forma reiterada actos hostiles o humillantes que, sin llegar a constituir trato degradante, supongan grave acoso contra la víctima13.”

En cuanto al consentimiento informado, la ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica7 establece que éste, por regla general será oral, salvo ciertas excepciones como en el caso de intervención quirúrgica, procedimientos invasores y procedimientos que impliquen riesgos notorios con previsible repercusión negativa sobre el paciente. Es, en este último punto, donde se engloba el uso de las contenciones mecánicas, por lo tanto, el consentimiento informado debe de otorgarse por escrito, pudiendo ser revocado libremente en cualquier momento. Sin embargo, si el paciente no es capaz de tomar decisiones debido a su estado físico o psíquico (a criterio del médico), el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones   familiares   o   de   hecho,   o,   si   lo   tuviese,   su   representante   legal.   Esta ley establece que el médico responsable debe proporcionar al paciente (antes de recabar la autorización del mismo) la información básica relativa a  las consecuencias de la intervención, los riesgos asociados a las condiciones del paciente, los riesgos probables en condiciones normales y las contraindicaciones.
El proceso de información y el consentimiento informado debe quedar siempre debidamente reflejado en la historia clínica del paciente.

En el año 2003, se promulgó la Ley 44/2003 del 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, estableciendo en el artículo 5, que los profesionales tienen el deber de respetar la personalidad, dignidad e intimidad de las personas a su cuidado y deben respetar la participación de los mismos en las tomas de decisiones que les afecten. En todo caso, deben ofrecer una información suficiente y adecuada para que aquéllos puedan ejercer su derecho al consentimiento sobre dichas decisiones14.

Desafortunadamente, respecto al uso de las contenciones mecánicas, no existe un marco legislativo específico a nivel estatal, sin embargo algunas comunidades autónomas han sido pioneras en desarrollar normativas reguladoras al respecto. En este ámbito, fue precursora la Comunidad Foral de Navarra que desarrolló el Decreto Foral 221/2011, de 28 de septiembre de 2011, por el que se regula el uso de sujeciones físicas y farmacológicas en el ámbito de los Servicios Sociales Residenciales de la Comunidad. Cabe destacar el artículo 8 que establece como uno de los derechos de los usuarios institucionalizados el no ser sometidos a ningún tipo de inmovilización, de restricción física o tratamiento farmacológico sin prescripción facultativa y supervisión, salvo que exista peligro inminente para la seguridad física del usuario o de terceros, debiéndose justificar en el expediente del usuario las actuaciones efectuadas y asimismo comunicarse al Ministerio Fiscal. Las sujeciones o restricciones físicas son métodos que, según las evidencias científicas del momento, pueden suponer graves riesgos o inconvenientes sobre la salud de las personas que son objeto  de las mismas15.

En Aragón, la Ley 5/2009 de 30 de junio, de Servicios Sociales de Aragón, en el artículo 7 fija como derecho de la persona usuaria de servicios sociales el no ser sometida a ningún tipo de inmovilización o restricción de la capacidad física o intelectual sin prescripción y supervisión facultativa, salvo que exista peligro inminente para la seguridad física de la persona usuaria o terceras personas16. El Real Decreto 66/2016 de 31 de mayo, del Gobierno de Aragón, por el que se aprueba la Carta de derechos y deberes de las personas usuarias de los Servicios Sociales de Aragón, dicta en su artículo 8 que todas las personas usuarias de los servicios sociales han de ser tratadas con respeto a la dignidad que les corresponde como personas, con plena garantía del conjunto de los derechos y libertades de los que son titulares17. En esta comunidad autónoma existe un Protocolo de sujeción física, de aplicación en atención domiciliaria y centros asistenciales sociales y sanitarios8.

En la actualidad han surgido numerosos movimientos “antisujecciones” que proponen modelos de cuidados diferentes a los manejados hasta el momento. Destacan la sociedad española de Geriatría y Gerontología que publicó en 2014 un documento de consenso sobre sujeciones mecánicas y farmacológicas6, la Confederación Española de Organizaciones de Mayores (CEOMA) la cual divulga el programa “Desatar al Anciano y al Enfermo de Alzheimer” como motor de mejora de la calidad asistencial en Residencias de la tercera edad y que propone un registro de centros libres de contenciones18, la Fundación Cuidados Dignos que mediante la Norma Libera-Care impulsa un nuevo paradigma de cuidados individualizados, motivadores y sin sujeciones en el ámbito de la geriatría19 y el Programa “No Sujetes” desarrollado por Dignitas Vitae, una forma de cuidar sin sujeciones que se adapta a cada persona en función de su situación y que respeta en todo momento su dignidad, autonomía e independencia20.

1.3. MARCO TEORICO

Para abordar el tema de las contenciones mecánicas desde la perspectiva bioética, resulta imprescindible mencionar las principales corrientes bioéticas:

– El principialismo: el origen de esta corriente radica con el Informe Belmont que establece como principios éticos básicos el principio de autonomía (capacidad del paciente a tomar decisiones, actuar sin influencias externas y a que se respeten sus elecciones), justicia (distribución equitativa y sin discriminaciones de los recursos)  y beneficencia (actuación del profesional siempre en beneficio del paciente). Posteriormente Beauchamp y Childress añadieron el principio de no maleficencia (evitar el daño “primum non nocere” “lo primero es no hacer daño”, es decir, se debe primar el beneficio frente a los riesgos de una actuación).

– El personalismo: el fundamento clave de la filosofía personalista es que el concepto de persona constituye el elemento central de la antropología. Las teorías personalistas inciden en una distinción entre personas y el resto de seres inertes y vivos. Esta corriente filosófica considera la afectividad como una estructura esencial de las personas, otorga importancia a las relaciones interpersonales y establece que los valores religiosos y morales se encuentran por encima del conocimiento21.

– El utilitarismo: su principio básico es buscar “el mayor bien para el mayor número de personas”, por encima de los valores del individuo se encuentran los valores de la sociedad. Las decisiones éticas giran en torno a la utilidad que presentan.

Así pues, podemos diferenciar la denominada ética de la justicia, formada por todas las teorías basadas en normas o principios universales y por otro lado la ética del cuidado, elemental en el tema a tratar en el presente trabajo.

– La ética del cuidado: nace de la mano de C.Gilligan, en defensa de la incorporación de las mujeres al mundo de la ética. Prioriza los sentimientos frente a la razón aportando un enfoque sensitivo y soluciones individualizadas a dilemas bioéticos. El acto del cuidar, y por tanto la ética del cuidado, se encuentra fuertemente ligada a la profesión enfermera suponiendo una parte fundamental de sus responsabilidades laborales. 22,23

  1. OBJETIVOS:
  • OBJETIVO GENERAL:

Se plantea como objetivo general una descripción y análisis de los principales problemas bioéticos que supone el uso de contenciones mecánicas en la población geriátrica usuaria de una institución residencial.

  • OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
  1. a) Determinar la prevalencia del uso de contenciones mecánicas en la población de una residencia geriátrica.
  2. b) Documentar los tipos de contenciones mecánicas utilizadas en dicha institución.
  3. c) Analizar el motivo de la aplicación de las contenciones en los pacientes institucionalizados y su indicación o pertinencia.
  4. d) Valorar la cumplimentación del consentimiento informado en estos casos.
  1. MATERIAL Y METODOS

Se realizó un estudio descriptivo longitudinal retrospectivo en una residencia de ancianos ubicada en la provincia de Teruel.

Este centro asistencial dependiente del Instituto Aragonés de Servicios Sociales utiliza el protocolo de sujeción física, de aplicación en atención domiciliaria y centros asistenciales sociales y sanitarios del Gobierno de Aragón, cuya fecha de edición data de Enero de 20146.

Cuando se observa la necesidad de aplicación de contenciones mecánicas en los pacientes, los profesionales auxiliares de enfermería o el personal de enfermería lo pone en conocimiento del médico responsable quien valora la situación. Si finalmente se decide la implementación de estos métodos de restricción, se procede a rellenar varios documentos: por un lado el consentimiento informado (ver ANEXO I) que pasa a formar parte del archivo de sujeciones físicas existente en cada una de las plantas de la residencia, por otro lado se rellena la indicación de uso de medidas de restricción física (ver ANEXO II), documento que es entregado al servicio de terapia ocupacional del centro, quedando reflejado en el archivo de sujeciones físicas del citado servicio. Los terapeutas ocupacionales son los encargados de suministrar los dispositivos de restricción física homologados.

Tras la autorización previa de la dirección del centro que permitía la recogida de datos, se procedió a cumplimentar las hojas de registro de las variables a estudio:

– Para determinar la prevalencia, los tipos de contenciones mecánicas utilizadas y valorar la cumplimentación del consentimiento informado se utilizó la hoja de registro de datos nº1 (ver ANEXO III). Se analizaron cada uno de los consentimientos informados del archivo de sujeciones físicas existente en cada una de las plantas de la residencia. Se trabajó con un total de 227 documentos.

– Para determinar las causas más frecuentes que son motivo de indicación de contenciones mecánicas se utilizó la hoja de registro de datos nº2 (ver ANEXO IV). Se analizó cada uno de los documentos de indicación de uso de medidas de restricción física del archivo de sujeciones existente en el servicio de terapia ocupacional del centro objeto de estudio. Se trabajó con un total de 171 documentos.

La recogida de la información mencionada en los dos puntos anteriores se realizó durante los meses de mayo y junio de 2019 según la disponibilidad de los investigadores.

La población susceptible de estudio fueron todos los residentes de la citada institución que eran usuarios de contenciones mecánicas durante el periodo de estudio y por tanto tenían realizada y archivada una hoja de consentimiento informado que indicaba el uso de los citados dispositivos. No se establecieron criterios de exclusión, se supuso que los consentimientos informados estaban actualizados, descartando a los pacientes fallecidos y retirando aquellos consentimientos de contenciones que no se usaban en el momento.

Las variables analizadas fueron:

  • Variable cualitativa nominal dicotómica: sexo (hombre/mujer)
  • Variables cualitativas nominales policotómicas: tipo de contención, individuo que firma el consentimiento informado, cumplimentación del consentimiento informado y motivo de uso.

Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS. Se recurrió al programa Microsoft Excel para el diseño gráfico de las tablas y diagramas.

Por otro lado, para la búsqueda de información útil se usaron buscadores como Google Académico y bases de datos como Redalyc, Scielo y Dialnet. Las palabras clave para la búsqueda fueron: “contención mecánica”, “geriatría”, “residencia de ancianos”, “bioética” y “consentimiento informado”.

Se usó el estilo Vancouver para la correcta citación de las referencias bibliográficas utilizadas.

  1. RESULTADOS:

La residencia estudiada contaba en el momento de la realización del presente estudio con 318 residentes, de los cuales 227 eran usuarios o usuarios potenciales de algún tipo de contención mecánica, por lo tanto la prevalencia asciende a 71’38%. Un 66’5% de los usuarios eran mujeres.

Según se puede observar en la TABLA 1 (ver ANEXO V), el tipo de contención más utilizado han sido las barandillas (43’8%). Llama la atención el uso de varios métodos de contención física en un mismo paciente, suponiendo un 49’6% de los casos. Este uso múltiple generalmente incluye barandillas asociadas a otros tipos de dispositivos, siendo el braguero o cinturón pélvico el segundo método más utilizado. Su uso asociado a barandillas lo encontramos en un 37’1% de los residentes.

Merece mención especial el hecho de que en un 5’8% de los casos, el consentimiento informado permitía el uso de cualquier tipo de restricción física que se considere necesaria. Este documento fue mayoritariamente autorizado por los hijos/as de los residentes (51’5%) y destaca que, diecinueve de los pacientes objeto de estudio, fueron los titulares de firmar el consentimiento informado que permitía la aplicación de medidas de sujeción física en ellos mismos (GRÁFICO 1: autorización del consentimiento informado, ver ANEXO VI).

Respecto a la cumplimentación del consentimiento informado, encontramos una correcta cumplimentación en el 86’3% de los documentos.

Por otro lado, en tres de los documentos informados objeto de estudio no aparece reflejado el tipo de contención mecánica pautada y en uno de los textos no aparece marcada la casilla donde se expresa la conformidad con lo tratado en el consentimiento informado (GRÁFICO 2: cumplimentación del consentimiento informado, ver ANEXO VII).

La TABLA 2: motivo de contención (ver ANEXO VIII), muestra que las causas principales de contención fueron el riesgo de caída (65’5%), seguido de la manipulación (13’5%) y de la hipotonía corporal (5’8%).

También destaca que un 1’8% de los pacientes eran usuarios de contenciones mecánicas por petición propia y que los familiares de dos pacientes objeto de estudio, pidieron que se usaran dispositivos de contención en sus allegados.

Por otro lado, fueron doce los documentos informados que no se encontraban correctamente cumplimentados, omitiendo la causa por la cual se utilizaban contenciones mecánicas en los pacientes.

  1. DISCUSIÓN

El empleo de contenciones mecánicas, aun siendo legítimo su uso por estar justificadas en ciertos casos, suponen un conflicto ético. La práctica de la restricción física en población geriátrica atenta contra los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y de justicia. Se trata de un procedimiento poco digno para los ancianos frágiles y vulnerables, con numerosas connotaciones bioéticas que serán abordadas con mayor amplitud en el apartado “valoración bioética” del presente trabajo.

Tras la realización del estudio de campo, observamos que la prevalencia del uso de contenciones mecánicas en la institución estudiada asciende a 71’38%, una cifra similar a la encontrada en el estudio de Astigarraga et al.24 que data una prevalencia del 71’15% en una residencia geriátrica de Cantabria con una muestra de 260 usuarios. Desafortunadamente para estas residencias, existen estudios en los que la prevalencia de uso de estos métodos de restricción es menor, rondando cifras desde el 17’61%25 hasta un 27’8%26. Según los datos de la memoria de actividad del Instituto Aragonés de Servicios Sociales de 2012, se estima que la prevalencia de sujeciones físicas en residencias públicas de atención a personas en situación de dependencia en la Comunidad Autónoma de Aragón ronda el 40%8, cifra que es relativamente menor a la obtenida en el presente artículo, demostrando con ello una falta de estudios y una necesidad importante de los mismos en dicha comunidad, para descartar o corroborar estos porcentajes.

Llama la atención la escasa presencia de estudios de prevalencia semejantes que establezcan una imagen clara del uso de contenciones en centros sociosanitarios para la tercera edad en España. Este hecho tiene como consecuencia la gran variedad de datos existentes, oscilando, según la Confederación Estatal de Organizaciones de Mayores desde un 7% a un 90%18. Las causas de estas diferencias, en cuanto a prevalencia nos referimos, entre las distintas residencias españolas son difíciles de identificar, podrían ser producto de la diversa metodología de trabajo y protocolos internos de cada institución, de los conocimientos de sus profesionales sanitarios en cuanto a bioética y contenciones, de la acreditación o no como centros libres de sujeciones y de las diferentes metodologías en los estudios publicados.
Parece imprescindible conocer la magnitud del uso de contenciones mecánicas en centros geriátricos de larga estancia para poder mejorar la atención a las personas mayores en estas instituciones, por ello sería interesante promover estudios de las mismas características que el presente, para tener una idea clara sobre la situación actual en nuestro país y así tomar las medidas necesarias para reducir esta práctica tan habitual.

Respecto al tipo de contenciones más utilizadas, las barandillas encabezan el ranking, siendo usadas como dispositivo único en un 43’8% de los casos estudiados y asociado a otros métodos de contención en un 49’6%. La literatura sobre contenciones mecánicas existente hasta el momento, ratifica que son las barandillas el tipo de restricción física más utilizada en los centros residenciales geriátricos24,27. Algunos autores o profesionales no consideran que las barras en la cama sean un tipo de contención mecánica, ya que permiten el libre movimiento del paciente en el lecho, se encuentran incorporadas por defecto en las camas utilizadas en centros geriátricos y en ocasiones se emplean a petición propia del residente para mejorar subjetivamente su seguridad, por lo que esta situación conduce a un mayor uso y abuso de las mismas. Incluso estudios como el de Quintana y Font26 plantean el uso de barandillas como alternativa a otros métodos de restricción física más degradantes para el usuario.
Desgraciadamente, la aplicación de barandillas no es una técnica banal, existen estudios que revelan cambios significativos de empeoramiento en el estado de los ancianos derivados del uso de éstas24. Son los dispositivos más implicados en daños a los usuarios4.

Al contrario de lo dispuesto en la literatura24,27, en el presente trabajo, se observa el uso de varios métodos de contención física en un mismo paciente, este uso múltiple generalmente incluye barandillas asociadas a otros tipos de dispositivos, siendo el braguero o cinturón pélvico el segundo método más utilizado. Quizás existe una cultura de prudencia en la residencia estudiada que lleva a los profesionales a utilizar varios dispositivos en un mismo paciente, suponiendo que, si existe riesgo de caída en la cama (barandillas) también existe en la silla (braguero) y viceversa.

Tanto en el presente estudio como en otras publicaciones, se observa que el motivo más frecuente para contener a los ancianos usuarios de centros sociosanitarios es el riesgo de caída. Estos resultados pueden ser debidos a que las caídas son causa de lesiones, incapacidad y por lo tanto de pérdida de autonomía. Las caídas en ancianos pueden provocar graves consecuencias físicas como fracturas óseas, psíquicas, funcionales y económicas para el sistema sanitario español, por lo que se trata de un problema de salud pública de primera magnitud24.

A diferencia de otras publicaciones, la segunda causa de aplicación de contenciones mecánicas en la residencia a estudio es la manipulación. Dentro de esta categoría se incluye la manipulación tanto del pañal, corporal (rascado, palpación de heridas, de ostomías…), como de elementos de soporte vital (dispositivos de fluidoteriapia, sondas, oxigenoterapia…). El protocolo de sujeciones físicas en centros asistenciales y sociales de Aragón sostiene que las medidas de restricción física están indicadas en: 1) situaciones o conductas que representan un riesgo o amenaza para la integridad física del paciente, de terceros o del entorno (golpes, autolesiones, evitar fugas, prevención de suicidio, mantenimiento de la sedestación y control postural para evitar deterioro muscular), 2) cuando lo solicita voluntariamente el paciente o allegados y existe justificación clínica según criterio de los profesionales sanitarios y 3) en situaciones en las que la medida sea necesaria para la aplicación y mantenimiento de programas terapéuticos (sondas, pañales, catéteres, vías venosas periféricas) 8. Aludiendo a esta última situación, no parece ético mantener a un paciente sujeto para evitar la manipulación del pañal, el riesgo-beneficio de este supuesto se ve claramente comprometido, ya que los daños asociados a la manipulación del pañal que provoca un paciente a terceros o a él mismo son mínimos.

Observamos que un 1’8% de los pacientes eran usuarios de contenciones mecánicas por petición propia. En el caso de que los interesados estén en condiciones de tomar decisiones y reciban la información pertinente respecto al uso de contenciones y sus posibles consecuencias, suponiendo que tal decisión no es fruto de coacción, esta práctica no debería suponer un conflicto ético, puesto que debe ser respetada la autonomía del paciente y su derecho a decidir libremente entre las opciones disponibles. Sin embargo se debería proporcionar información acerca de otras medidas alternativas a las contenciones. Entre las medidas alternativas que sugiere el Comité de Bioética Español encontramos la estimulación física (paseos, ejercicios de psicomotricidad, refuerzo del tono muscular…), uso de butacas ergonómicas, contención verbal, estimulación cognitiva, y aumento de vigilancia nocturna. Es destacable que en las instituciones en las que se han aplicado estas medidas no precisaron un incremento en la inversión económica ni de recursos humanos4.

Fruto del análisis de los motivos que han llevado a pautar contenciones en la residencia estudiada, encontramos que los familiares de dos de los pacientes pidieron personalmente que se usaran dispositivos de contención en sus allegados. En la mayoría de los casos, esta situación es debida a un desconocimiento de los efectos adversos provocados por el uso de contenciones o por un desconocimiento de las alternativas existentes28-30.

Observamos que en la residencia turolense existe una correcta cumplimentación de consentimiento informado en un 86’3% de los casos. Se trata de una cifra similar a la encontrada en otros estudios como el de Estévez-Guerra et al31, en el cual el 13,9% de los documentos no estaban correctamente cumplimentados principalmente por no indicar el motivo y el dispositivo a utilizar. En el presente estudio, en un 7% de los casos no estaba reflejado el motivo de la contención y en un 1’32% no se aludía al tipo de contención empleada.

Destaca que, solo un 8’4% de los usuarios de estos dispositivos fueron los responsables de firmar el consentimiento informado, siendo los hijos los que en mayor porcentaje lo autorizaban. Sin embargo, en un 11’8% de los casos, faltaban datos del familiar firmante del consentimiento informado. De ello se deriva que, en la mayoría de las ocasiones el consentimiento informado es cumplimentado por personas distintas al interesado, y no en todos los casos se encontraba correctamente rellenado, por lo que probablemente los allegados no invierten el tiempo necesario en leer el formulario, pasando por alto las posibles consecuencias adversas derivadas del uso de contenciones mecánicas.

Haciendo un desglose exhaustivo del consentimiento informado utilizado en la residencia objeto de estudio (ver ANEXO I), observamos que, se presupone de antemano que el titular de la firma del documento va a ser una persona distinta al usuario de las contenciones, ya que aparecen por defecto apelaciones a los familiares en todo el documento, sin embargo, tal y como establece la ley 41/20027 el titular del derecho a la información es el paciente y deberá ser informado incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, cumpliendo con el deber de informar también a su representante legal, salvo en caso de necesidad terapéutica. Según Urrutia, “se entiende a la persona mayor como sujeto de derechos, de forma que pueda ser agente activo de su propio proyecto de vida. Es fundamental el desarrollo de los derechos de las personas mayores y sus familias para poder avanzar en un modelo de calidad de vida32”.

Por otro lado podemos observar que el consentimiento informado utilizado en la institución no obliga a registrar el tipo de contención utilizada, en este caso, los facultativos actúan correctamente documentando siempre el tipo de contención que se va a aplicar. La indicación, uso y tipo de contenciones deben estar siempre registrados en la historia clínica del paciente4, sin embargo, este modelo de consentimiento informado no lo permite, ya que se encuentra disgregado en dos apartados (ver ANEXO I y ANEXO II), debiendo de ser el documento de indicación de uso de medidas restrictivas entregado en el servicio de terapia ocupacional del centro.

Por último, recalcar que en un 5’8% de los casos, el consentimiento informado permitía el uso de cualquier tipo de restricción física que se considerase necesaria. El Comité de Bioética de España estima que no deben considerarse válidos los consentimientos genéricos ni aquellos que se obtienen en el acto de ingreso del paciente para poder ser utilizados en cualquier otro momento posterior. Debe ser explícito para cada situación y en el mismo momento en el que se va a tomar la decisión4.

  • VALORACIÓN ETICA

Parece interesante aportar un enfoque sobre el tema desde la perspectiva de cada una de las principales corrientes éticas (principialista, personalista, utilitarista, ética del cuidado):

Desde un punto de vista de la ética principialista, el uso de contenciones mecánicas amenaza los principios de:

– Justicia: este principio es el encargado de promocionar la igualdad entre personas, sin discriminación. Demanda que los individuos sean tratados de manera equitativa, sin embargo es alterado como consecuencia de los motivos que llevan a la aplicación de una contención mecánica. Discrimina a unos individuos de otros, siendo generalmente los usuarios de contenciones los ancianos más vulnerables, por su deterioro funcional físico y cognitivo.

– No maleficiencia: que implica el deber de no hacer daño. Se ve alterado por la mala praxis de los profesionales sanitarios tanto al prescribir como al aplicar una contención mecánica. Para utilizar correctamente una contención mecánica se debe seguir el protocolo establecido, utilizar los dispositivos adecuados y homologados, supervisar al paciente y valorar continuamente la necesidad de seguir utilizando la  contención. Si se alteran estas pautas estamos vulnerando el principio de no maleficencia.

– Beneficencia: este principio sostiene que el propósito de toda la práctica profesional es el de incrementar el bienestar de las personas y mejorar las condiciones de vida. Al contener a un sujeto puede disminuimos su bienestar psíquico y físico.

– Autonomía: las contenciones mecánicas suponen la privación del derecho a la autodeterminación personal del individuo usuario de las mismas. En ciertas situaciones se limita la libertad del paciente en contra de su voluntad.

Desde el punto de vista profesional, los principios de autonomía y beneficencia entran en conflicto entre ellos, los sanitarios utilizan las contenciones para crear un bien en el paciente tratando de evitar caídas, fugas, autolesiones, lesiones a terceros… en este aspecto podemos observar una vigencia del modelo paternalista en la relación médico- paciente, en cual los profesionales toman decisiones por los usuarios. Sin embargo, cuando la contención no es aceptada por el paciente, en pleno uso de sus facultades mentales, se transgrede el principio de autonomía produciéndose un acto de deshumanización al despojarlo de su capacidad para asumir responsabilidades sobre su propia vida.

La corriente bioética del personalismo se posicionaría en contra de las contenciones, ya que su aplicación conlleva a reducir a una persona al nivel de las “cosas” impidiendo su movilidad. El personalismo establece que los valores morales y religiosos se encuentran por encima del conocimiento, es decir, deberíamos primar la dignidad sobre la seguridad, las personas sentimos que la vida merece la pena si la vivimos con calidad y dignidad. Debemos cuidar a los ancianos teniendo en cuenta todas sus dimensiones que van más allá de la simple corporalidad.

Por otro lado, la ética utilitarista estaría a favor de esta práctica “el fin justifica los medios”, la finalidad por la cual se aplican las medidas de contención (evitar caídas, fugas, autolesiones, lesiones a terceros o al entorno, mantener dispositivos terapéuticos…) justificaría el daño moral del usuario. Esta corriente busca el “mayor bien para el mayor número de personas”, por lo que sería ético someter a contenciones a un anciano si tanto los profesionales sanitarios como los familiares y allegados están de acuerdo en su aplicación (y disminuye su sufrimiento al aplicar contenciones). Esta corriente postula que las decisiones éticas giran en torno al coste-beneficio de éstas y los resultados de su aplicación. En la actualidad, no existen pruebas de que el uso de contenciones consiga algún tipo de beneficio o perjuicio3, sin embargo los riesgos potenciales asociados son importantes. Un estudio observa una ligera mejoría en el número de caídas y sus consecuencias en un centro geriátrico donde se eliminan las contenciones, aunque las diferencias no son estadísticamente significativas33. Por lo tanto, el uso de contenciones conlleva un gasto sanitario debido a que los dispositivos tienen que adquirirse y estar homologados, siendo el beneficio de dudosa eficacia. Decir, que, el informe de la sociedad española de gerontología, indica que hay un 85% de inmovilizaciones no homologadas en hospitales geriátricos y centros socio- sanitarios, una situación grave, que puede conducir a consecuencias fatales como la muerte de los usuarios.

Desde la ética del cuidado, son las interacciones humanas el centro de la deliberación ética, y para ello se deben tomar en serio los intereses y emociones de los pacientes. Cuidar no es solo aplicar unas normas y protocolos. Es imprescindible la escucha activa y la empatía, cualidades que se omiten en numerosas ocasiones cuando hablamos de contenciones. Esforzarse por no causar daño es una meta de esta corriente34.

Analizando los resultados del presente estudio, la existencia de una elevada prevalencia de contenciones mecánicas muestra una falta de sensibilización y formación de los profesionales sanitarios en cuanto a una disminución en el uso de sujeciones. Su aplicación resulta un tema muy controvertido en el ámbito geriátrico, sin embargo, es aceptado por muchos profesionales como algo inevitable, encontrando además, protocolos y guías de práctica clínica que, indirectamente, normalizan, dan valor y sentido a ésta técnica.

Esta práctica tan habitual debería ser una medida excepcional, restringiendo su uso, y ser utilizada solo cuando el resto de alternativas más dignificantes para las personas han fallado. El vulnerar los derechos fundamentales de libertad, autonomía y respeto a la dignidad podría conducirnos a una situación de maltrato hacia el anciano. Es por ello por lo que debe de reflexionarse sobre cada caso en particular y no sistematizar el uso de las contenciones provocando una despersonalización en el cuidado.

El motivo por el que frecuentemente se contiene a los ancianos es el riesgo de caída, pero en el caso de que el paciente se oponga, ¿debería primar la seguridad frente a la dignidad? Sería más humano, por parte de los profesionales y la familia, preguntar a los pacientes si prefieren arriesgasen a sufrir caídas a cambio de la libertad, pero se suele decidir por ellos privándoles de su autonomía. En este sentido existe un paternalismo en la relación sanitario-paciente y un principio de prudencia altamente desarrollado que prefiere atar a los individuos antes de que sufran lesiones.

Hemos observado que en algunos casos son los familiares de los pacientes los demandantes de contenciones, éstos toman decisiones por sustitución y no por representación de sus allegados. Debería ofrecerse una información detallada sobre los riesgos de las contenciones mecánicas y hacer visibles otras alternativas existentes mucho más dignificantes para el anciano. Por otro lado, el miedo de los profesionales sanitarios a las denuncias de los familiares es una de las causas que han conducido a abusar de las sujeciones, colocando nuestra seguridad por encima de los derechos y las libertades del paciente35.

Respecto al consentimiento informado, hay un elevado porcentaje de correcta cumplimentación en la residencia estudiada. El consentimiento pone en valor la autonomía del paciente, su derecho a decidir entre las opciones terapéuticas disponibles, sin embargo, hemos observado que en la mayoría de los casos este documento es autorizado por representación, incluso el texto del protocolo utilizado en la institución da por hecho que el firmante va a ser un familiar del paciente. El principio de autonomía en la toma de decisiones debe desarrollarse con independencia de la capacidad cognitiva, no porque un individuo sufra un deterioro cognitivo, enfermedad mental, discapacidad psíquica o funcional se debe dejar de desarrollar en él la autonomía.

  1. LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Como limitaciones al presente trabajo encontramos una dificultad en la recogida de las variables objeto de estudio que ha podido causar un error sistemático.

El hecho de que la institución residencial estudiada no posea un protocolo de contenciones mecánicas más actualizado, en el cuál los datos no se encuentren segregados y en un mismo documento aparezcan tanto el tipo de medida de restricción física utilizada, los motivos de indicación de la misma, como la autorización del consentimiento informado, obligó a que el registro de las variables se realizase en dos periodos de tiempo diferenciados. Por un lado, se analizaron cada uno de los consentimientos informados (en formato papel) ubicados en las plantas de la residencia, obteniendo un total de 227 documentos. Por otro lado, se analizó cada uno de los documentos de indicación de uso de medidas de restricción física existentes en el servicio de terapia ocupacional del centro. Se analizaron un total de 171 documentos. Esta diferencia entre los textos de ambas ubicaciones es probablemente debido a que, las camas utilizadas por los residentes disponen todas ellas de barandillas por lo que no es necesario que estas sean suministradas por el servicio de terapia ocupacional del centro.

Parece importante mencionar que, debido a la escasa información sobre la prevalencia, uso y dilemas bioéticos que suponen las contenciones mecánicas en población geriátrica, la bibliografía utilizada para el presente trabajo no es lo suficientemente reciente como se había propuesto en un principio, teniendo que utilizar datos de estudios publicados hace más de diez años.

Por otro lado, como limitación al presente estudio, cabe destacar que, para el desarrollo del presente trabajo se han excluido artículos redactados en otros idiomas distintos al castellano. Para poder realizar una comparación similar, las referencias bibliográficas utilizadas han sido artículos elaborados en España, ya que abarcan situaciones similares a las estudiadas en cuanto al uso de dispositivos de contención, similitudes en la población diana, características de los centros residenciales de larga estancia y falta de unificación de una legislación sobre restricción física a nivel estatal.

  1. CONCLUSIONES

En el presente estudio hemos observado una elevada prevalencia en el empleo de métodos de contención mecánica en la residencia estudiada, siendo el más utilizado las barandillas en la cama, que, aunque algunos autores no las consideren como medidas de restricción, están involucradas en situaciones documentadas de daños en los usuarios.

El motivo más frecuente para contener a un anciano ha sido el riesgo de caída, a pesar de la existencia de estudios que demuestran menos caídas en centros libres de contenciones.

Es necesario el consentimiento informado para aplicar una contención, éste debe incluir la indicación y el tipo de contención pautada, quedando siempre registrado en la historia clínica del paciente, por lo que se deriva una necesidad de modificación y actualización del consentimiento informado utilizado en el centro estudiado.

Al aplicar contenciones mecánicas en un usuario se atenta al valor superior del ordenamiento jurídico, que es la libertad. Al contener a un anciano, estamos privándolo de su disponibilidad para deambular, con lo cual se ve afectada su autonomía personal. También es menoscabada la dignidad personal, ya que el sujeto es, en ocasiones, obligado a permanecer en la cama, silla o en ciertos lugares en contra de su voluntad, por lo cual, existe un atentado hacia el respeto a la persona, a sus valores morales y culturales, no recibiendo un trato humano adecuado a sus condiciones personales y de comprensión.

Las contenciones suponen por tanto una vulneración de los derechos fundamentales del paciente y por lo tanto, es necesario que los profesionales sanitarios implicados en el empleo de medidas de restricción física, posean unos conocimientos previos y una sólida base bioética para obrar moralmente siempre en beneficio del paciente y garantizando el respeto de los derechos fundamentales de los mismos.

Se estima necesario un cambio en la actitud de los profesionales y las administraciones nacionales hacia una cultura sin sujeciones y un cuidado centrado en las personas.

Ver anexo

  1. BIBLIOGRAFÍA
  1. Pérez Díaz J, Avellán García A, Aceituno Nieto P, Ramiro Fariñas D. Un perfil de las personas mayores en España 2020. Indicadores estadísticos básicos. Informes Envejecimiento en red nº25. [Online].; 2020 [cited 2020 Febrero 13. Available from: http://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/enred-indicadoresbasicos2020.pdf
  2. Real Academia Española (RAE). Diccionario de la lengua española [Online],; 2019 [cited 2020 Enero 11. Available from: https://del.rae.es/?w=diccionario
  3. Rubio dominguez J. Contención mecánica de pacientes. Situación actual y ayuda para profesionales sanitarios. Rev Calid Asist. 2016; 32(3): p. 172-177
  4. Comité de Bioética de España. Consideraciones éticas y jurídicas sobre el uso de contenciones mecánicas y farmacológicas en los ámbitos social y sanitario. [Online].: 2016 [cited 2019 Noviembre 16. Available from: http://assests.comitedebioetica.es/files/documentacion/Informe%20Contenciones-CBE.pdf
  5. Andrés Burgueño A. Falacias sobre sujeciones (contenciones) físicas. DILEMATA. 2015;(19):p. 135-147.
  6. Comité interdisciplinar de Sujecciones. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). [Online].;2014 [cited 2019 Noviembre 16. Available from: https://www.segg.es/media/descargas/Documento_de_Consenso_sobre_Sujecionepdf.
  7. Ministerio de la Presidencia, Relaciones con las Cortes e Igualdad. Gobierno de España. Agencia Estatal, Boletín Oficial del Estado (BOE). [Online].; 2002 [cited 2019 Noviembre 19. Available from: http://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2002-22188
  8. Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Familia. Gobierno de Aragón. Protocolo de sujeción física, de aplicación en atención domiciliaria y centros asistenciales sociales y sanitarios. [Online].; 2014 [cited 2019 Marzo 19. Available from: http://www.iacs.es/wp-content/uploads/2017/04/DBE-Protocolo-sujeciones-fisicas.pdf
  9. Ministerio de la Presidencia, Relaciones con las Cortes e Igualdad. Gobierno de España. Agencia Estatal, Boletín Oficial del Estado (BOE). [Online]. [cited 2019 Noviembre 10. Available from: https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-1978-31229
  10. Naciones Unidas. La Declaración Universal de Derechos Humanos. [Online]. [cited 2019 Noviembre 10. Available from: https://www.un.org/es/universal-declaration-human-rights/
  11. Gobierno de España. Ministerio de la presidencia, relaciones con las Cortes e igualdad. Agencia Estatal, Boletín Oficial del Estado. [Online].; 1986 [cited 2019 Octubre 2. Available from: https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-1986-10499
  12. Asamblea General de las Naciones Unidas. Principios de las Naciones Unidas a favor de las personas de edad. [Online].; 1991 [cited 2019 Mayo 20. Available from: https://www.acnur.org/5b6caf814.pdf.
  13. Ministerio de la Presidencia, relaciones con las Cortes e igualdad. Gobierno de España. Agencia Estatal Boletín Oficial del Estado (BOE). [Online].; 1995 [cited 2019 Octubre 30. Available from: https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-1995-25444.
  14. Ministerio de la Presidencia, relaciones con las Cortes e Igualdad. Agencia Estatal Boletín Oficial del Estado. [Online].; 2003 [cited 2019 Agosto 14. Available from: https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2003-21340.
  15. BON: Boletín Oficial de Navarra. es. [Online]. [cited 2019 Noviembre 10. Available from: http://www.navarra.es/home_es/Actualidad/BON/Boletines/2011/204/.
  16. Presidencia del Gobierno de Aragón. Boletín Oficial de Aragón (BOA). [Online].; 2009 [cited 2019 mayo 20. Available from: http://www.boa.aragon.es/cgi- bin/EBOA/BRSCGI?CMD=VEROBJ&MLKOB=390353230505.
  17. Departamento de ciudadanía y Derechos Sociales. Boletín Oficial de Aragón (BOA). [Online].; 2016 [cited 2019 20 Noviembre. Available from: https://www.aragon.es/documents/20127/674325/Decreto66_2016_carta_dchos_serv_soc.pdf/c2f8f24a-f37a-66fc-7c7d-c013347554b5
  18. Confederación Española de Organizaciones de Mayores (CEOMA). [Online].; 2015 [cited 2019 Octubre 24. Available from: http://ceoma.org/desatar/.
  19. Fundación Cuidados Dignos. [Online]. [cited 2019 Octubre 25. Available from: http://www.cuidadosdignos.org/que-hacemos/
  20. Asociación Dignitas Vitae. Cuidados sin sujecciones. [Online].; 2017 [cited 2019 octubre 29. Available from: https://dignitasvitae.es/no-sujetes/
  21. Burgos JM. Bioéticaweb. [Online].; 2017 [cited 2019 Noviembre 02. Available from: https://www.bioeticaweb.com/el-personalismo-hoy/
  22. García Moyano L. La ética del cuidado y su aplicación en la profesión enfermera. Acta Bioethica. 2015; 21(2): p. 311-17
  23. Gasull Vilella M. La ética del cuidar y la atención de enfermería. TFC Humanitats.; 2005.
  24. Astigarraga Suárez A, Aristín Ortega M, Fernández Rivera E, García Aja B. Estudio sobre la utilización de la contención mecánica en una población geriátrica. Nuber Científi. 2014; 2(13): p. 17-24
  25. Burgueño Torijano AA, Iborra Marmolejo I, Martinez Sánchez P, Pérez Cano V. Prevalencia comunicada de sujeciones físicas. Resultado de la aplicación de un sistema de información para un benchmarking anónimo entre residencias españolas del ‘Programa desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer’. Agathos. 2008; 8(1): p. 4-11
  26. Quintana S, Font R. Medidas de restricción física en un hospital de agudos y en dos centros de media y larga estancia: estudio de prevalencia y análisis de aspectos éticos relacionados con su indicación y puesta en práctica. Rev Calidad Asistencial. 2003; 18: p. 33-8
  27. Galán Cabello CM, Trinidad Trinidad D, Ramos Cordero P, Gómez Fernández JP, Alastruey Ruiz JG, Onrubia Pecharromán A, et al. Uso de sujeciones físicas en una población anciana ingresada en residencias públicas. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008; 43(4): p. 208-13
  28. Gonzalez Expósito J, Carbajo Payo M, Sirvent Navarro V, García Toca N. Uso de contenciones en el anciano. Perspectiva de familiares y cuidadores. Rev ROL Enferm. 2017; 40(11-12): p. 754-760
  29. Burgueño Torijano A. Guía para personas mayores y familiares. Uso de sujecciones físicas y químicas con personas mayores y enfermos de Alzheimer. Programa «Desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer». [Online].; 205 [cited 2019 Septimbre 1. Available from:http://www.acpgerontologia.com/documentacion/ceomaguiausosujeciones.pdf
  1. Nevado Rey M. Realidades y mitios en la eliminación de sujeciones. Sociedad y Utopía. Revista de Ciencias Sociales. 2013 Mayo;(41): p. 283-298
  2. Estévez-Guerra GJ, Fariña-López E, Penelo E. Prescripción facultativa y consentimiento informado ante el uso de restricciones físicas en centros geriátricos de las Islas Canarias. Gac Sanit. 2018 Ene-Feb; 32(1)
  3. Urrutia Beaskoa AM. Modelo centrado en la persona con reducción del uso de sujecciones físicas y químicas: conceptualización e implantación. 2015. Tesis Doctoral-Doctorado en Geriatría.
  4. Tortosa MA, Granell R, Fuenmayor A, Martinez M. Efectos de un programa de eliminación de sujeciones físicas sobre personas mayores con demencia en residencias. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2016; 51(1): p. 5-10.
  5. Amaya L, Berrío-Acosta GM, Herrera W. Ética psicológica. [Online].; 2018 [cited 2019 Septiembre 2. Available from: http://eticapsicologica.org/index.php/documentos/mapa-del-sitio/item/19-principio-de-no-maleficencia?showall=1
  6. Urrutia Beaskoa A. Cuidar. Una revolución en el cuidado de las personas.: Ariel-Planeta S.A; 2018.