Todas las formas de infección por Entamoeba histolytica deben ser tratadas.
– Las formas de infección intestinal asintomática (la más frecuente) deben tratarse únicamente con un agente intraluminal.
– En la forma invasiva los fármacos de elección son los nitroimidazoles (metronidazol
o tinidazol), debiendo finalizar el tratamiento con un amebicida luminal
(Habitualmente con paromomicina).
– En el caso del absceso amebiano el tratamiento inicial es con un nitroimidazol, valorando cuidadosamente la respuesta clínica. Si no hay respuesta es conveniente añadir cloroquina y valorar el drenaje por vía percutánea. Se deberá finalizar el tratamiento con un amebicida luminal. (1)
Las técnicas quirúrgicas se reservan para 3 situaciones:
– Complicaciones locales de la infección intestinal (megacolon o apendicitis).
– Abscesos hepáticos de gran tamaño localizados en el lóbulo izquierdo (con riesgo de rotura a pericardio).
– Complicaciones de los abscesos amebianos hepáticos. (1)
Una alternativa a la cirugía consiste en el drenaje percutáneo guiado por TAC o ecografía, con o sin aspiración, en aquellos casos de:
– Respuesta tórpida (fiebre y dolor abdominal durante más de 4 días).
– Diagnóstico dudoso (sospecha de infección o sobreinfección bacteriana).
– Gran tamaño (>10 cm de diámetro).
– En empiemas. (12)
Cuidados de enfermería
El aspecto más importante donde se debe actuar es la prevención. Los profesionales de enfermería debemos educar a los pacientes y la familia acerca del modo de transmisión de las enfermedades parasitarias y las formas de evitar el contagio. Entre algunas de las actuaciones más importantes para evitar el contagio de la enfermedad se encuentran:
– Provisión de suministro de agua seguro.
– Eliminación apropiada de las heces humanas.
– Correcto lavado de manos después de defecar y antes de manipular alimentos.
– Seguridad en la conservación, lavado, desinfección, la manipulación y la preparación de los alimentos.
– Mejora de medidas higiénicas y ambientales en el hogar.
Si con las medidas preventivas no fuese suficiente, y se enfermase de disenteria amebiana sería necesario aplicar los correspondientes cuidados de enfermería, entre los que se encuentran:
– Vigilancia de la pérdida de líquidos y reposición de líquidos orales o intravenosos si fuese necesario.
– Toma de signos vitales.
– Administración de medicamentos.
– Higiene completa y adecuada. (14)
Disenteria bacilar
Epidemiología
El género Shigella es un tipo de bacteria Gram negativa, que pertenece a la familia Enterobacteriácea, tribu Escherichia. Se reconocen cuatro especies patógenas para el ser humano: S. sonnei, S. boydii, S. flexneri, S. dysenteriae. Las dos primeras suelen dar una infección más leve, de menor tiempo de duración; S. flexneri produce una diarrea más grave, de mayor tiempo de duración y deposiciones con sangre; y S. dysenteriae produce una enfermedad más grave, con mayor mortalidad, pero es la menos frecuente de las cuatro. (15)
Shigella produce una infección invasiva del intestino. Es un bacilo gramnegativo, patógeno gracias a su habilidad para invadir el epitelio de las células intestinales, penetra por endocitosis por medio de un lipopolisacárido de membrana, propagándose célula a célula, causando su lesión y muerte a nivel del ciego y el recto. Algunas cepas poseen factores de virulencia endotoxina y tóxinas citotóxicas la toxina Shiga, involucrada ésta última en el síndrome urémico hemolítico. (15)
A diferencia de otros enteropatógenos, su único reservorio es el ser humano, elimina bacilos mientras está enfermo y alguna semana más, no hay estado de portador crónico. La transmisión es fecal-oral por contacto directo persona a persona, muchos casos se presentan en viajeros internacionales que se desplazan a zonas de alta endemia, y también de forma indirecta a través de objetos y alimentos contaminados. (15,16)
La incidencia es mayor en países no desarrollados y afecta a niños con mayor frecuencia que a adultos. La Shigelosis se relaciona con hacinamiento, hábitos higiénicos, condiciones de habitabilidad. Aparece durante todo el año, pero muestra un pico estacional al final del verano y principios del otoño. Las gastroenteritis por Shigella en España han presentado un marcado descenso. En 2009 se notificaron en toda España 237 casos. (15,16)
Clínica
La manifestación inicial de la enfermedad es la diarrea acuosa de gran cantidad, que viene acompañada de calambres abdominales severos, dolor abdominal agudo, náuseas y vómitos, anorexia, y fiebre muy elevada, incluso mayor a 41ºC en una de cada tres personas.
Si la enfermedad sigue su curso, la diarrea se vuelve mucosa y aparece sangre y pus. Debido a la fiebre y a la deshidratación, puede aparecer taquicardia y taquipnea, hipotensión, membranas mucosas secas y turgencia deficiente de la piel. A nivel del sistema nervioso central (SNC), cabe destacar un severo dolor de cabeza, letargo, meningismo, delirio y convulsiones menores a 15 minutos.
El período de la enfermedad es mayor en personas con problemas de deshidratación o con trastornos ácido-base, más frecuentes en ancianos y niños, pudiendo resultar mortales. (14,15,16)
Diagnóstico
El cultivo microbiológico, las pruebas de identificación bioquímica estándar y las técnicas serológicas constituyen los métodos de detección rutinaria de Disentería Bacilar. (16)
Shigella se desarrolla bien en medios sencillos y en los enriquecidos (agar nutritivo, agar tripticaseína-soya, agar sangre y agar chocolate), así como en los agares eosina-azul de metileno (EMB), MacConkey, Salmonella-Shigella (SS), agar xilosa- lisina-desoxicolato (XLD), verde brillante (VB) y Hecktoen. (14)
Shigella crece en 24 h, a 35°C, condiciones aerobias, formando colonias blanquecinas o grisáceas de 1-2 mm de diámetro, convexas, de bordes regulares, consistencia butirácea y aspecto húmedo. El género se considera no fermentador de lactosa (lactosa-negativa), lo cual determina que sus colonias adquieran coloración amarillenta en las placas de MacConkey y SS, o roja en las de XLD y VB. (16)
Tanto el examen directo, como el cultivo deben hacerse, preferentemente, a partir de fragmentos de heces con moco, pus o sangre, si existen. (16)
Taxonómicamente, Shigella sp. y Escherichia coli pertenecen a la misma especie y diferente subespecie, su relación de DNA es muy alta y frecuentemente difícil de diferenciar bioquímicamente, y serológicamente reaccionan de forma cruzada. Sin embargo, han permanecido como especies separadas por razones clínicas. Escherichia coli puede ser diferenciada de Shigella sp. con base en los siguientes criterios: Los aislamientos de Shigella sp son siempre no móviles y lisina descarboxilasa negativa, con excepción de unas pocas cepas de algunos serovare no existe producción de gas durante la fermentación de carbohidratos y los aislamientos que fermentan mucato o utilizan acetato es más probable que sean Escherichia coli que Shigella sp. (15)
Tratamiento
Con diarrea acuosa o cuando se tienen signos de deshidratación, es muy importante la reposición de líquidos y electrólitos. Aunque la deshidratación severa es rara en shigelosis sp, la primera consideración en tratar cualquier enfermedad diarreica es la corrección de las anormalidades que resultan de la deshidratación, la acidosis metabólica y la pérdida significativa de potasio. Con hidratación apropiada, la Disentería Bacilar es generalmente una enfermedad autolimitada. (14)
El uso de antibióticos se reserva para la disentería por Shigella moderada a grave. La elección del antibiótico para usar como primera línea debe regirse por patrones de cepas de Shigella, de sensibilidad a los antibióticos locales, actualizados periódicamente. También deben implementarse otras medidas preventivas y de apoyo. Entre los antibióticos recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) se encuentran: ciprofloxacina (quinolona) o uno de estos tres de segunda línea – pivmecilinam, azitromicina y ceftriaxona. Se han identificado altos niveles de resistencia ante antibióticos como la ampicilina y trimetroprim-sulfametoxazol y aún a las quinolonas.
La elección de medicamentos específicos dependerá del antibiograma de la cepa aislada o de los patrones de sensibilidad local a los agentes antimicrobianos; no están indicados los agentes que inhiben la peristalsis intestinal, porque pueden prolongar la enfermedad. (14,15)
Cuidados enfermeros
– En su fase aguda requiere aislamiento entérico que incluye la desinfección concurrente de heces y objetos contaminados con las mismas.
– Extremar las medidas de higiene personal. Incluye: lavado de manos con jabón después de ir al baño y antes de comer o manipular alimentos.
– Reposición hidroelectrolítica.
– A nivel farmacológico: antimicrobianos (ampicilina, trimetropin- sulfametoxazol, quinolonas), que acortan la duración de la enfermedad y el período de eliminación del germen en heces. Al ser frecuente la multirresistencia a antibióticos, la elección del tratamiento antimicrobiano se debe hacer según resultados de antibiograma de cepas aisladas, siendo el cloranfernicol efectivo para tratar en dicho caso. (16)
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