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Dislipemia: revisión bibliográfica

Dislipemia: revisión bibliográfica

Autor principal: Daniel Montero Bermejo

Vol. XX; nº 05; 180

Dyslipidemia: a bibliographical review

Fecha de recepción: 02/02/2025

Fecha de aceptación: 05/03/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 05 Primera quincena de Marzo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 05; 180

Autores:

Daniel Montero Bermejo. Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza. HCU Lozano Blesa, Servicio de Cirugía Vascular, Zaragoza, España.

María del Mar Garrido Merino. Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza. HCU Lozano Blesa, Servicio de Alergología, Zaragoza, España.

Cynthia Molés Gascón. Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza. HCU Lozano Blesa, Servicio de Medicina Nuclear, Zaragoza, España.

María Muñoz Lapeña. Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza. ESAD Sector II, Zaragoza, España.

Julia Arias Pérez. Grado en Medicina, Universidad Católica de Valencia. Hospital Royo Villanova, Servicio de Alergología, Zaragoza, España.

RESUMEN

La dislipemia consiste en una alteración en la concentración plasmática de los diferentes tipos de colesterol o de los triglicéridos, pudiendo ser primaria (debida a causas genéticas) o secundaria (debida a alteraciones en órganos o a efectos farmacológicos). Su principal consecuencia son las enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas, que incluyen cardiopatías isquémicas o coronarias, enfermedades cerebrovasculares, enfermedad arterial periférica y aterosclerosis aórtica. Estas patologías se deben a la formación de placas de ateroma (que posteriormente pueden romperse y liberarse de la pared vascular). Dado que su formación es un proceso gradual a lo largo de años, el diagnóstico precoz es de gran interés para poder iniciar el tratamiento cuanto antes. Además, un estilo de vida saludable (basado principalmente en la dieta y el ejercicio físico) ayudará a su prevención y mejor control en el caso de que la enfermedad haya aparecido.

PALABRAS CLAVE: dislipemia, colesterol, triglicéridos, ateroma, aterosclerosis.

ABSTRACT

Dyslipidemia consists of an alteration in the plasmatic concentration of different types of cholesterol or triglycerides, which may be primary (due to genetic causes) or secondary (due to alterations in organs or to pharmacological effects). Its main consequence is atherosclerotic cardiovascular diseases, which include ischemic or coronary heart disease, cerebrovascular diseases, peripheral arterial disease and atherosclerosis of the aorta. These pathologies are due to the formation of atheromatous plaques (which can subsequently rupture and be released from the vascular wall). Since its formation is a gradual process over the years, early diagnosis is of great interest to be able to start treatment as soon as possible. In addition, a healthy lifestyle (based mainly on diet and physical exercise) will help to prevent it and a better control of the disease if it has already appeared.

KEYWORDS: dyslipidemia, cholesterol, triglycerides, atheroma, atheroscleosis.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica en las bases de datos Pubmed, Sciencedirect y Dialnet, utilizando diferentes palabras clave unidas por operadores booleanos y seleccionando los artículos que se adecúan al objetivo de esta revisión.

DISCUSIÓN

La dislipemia es una alteración en el nivel de los lípidos en sangre. Puede darse por un nivel elevado de colesterol total, colesterol LDL (colesterol de lipoproteínas de baja densidad) o triglicéridos, un nivel bajo de colesterol HDL (colesterol de lipoproteínas de alta densidad) o una combinación de las anteriores. 1

En la década de 1960 se comenzó a utilizar la clasificación de Frederickson, en la que se describían 5 tipos de dislipemias. El tipo 2 consiste en una elevación del colesterol LDL, distinguiéndose entre los subtipos 2A, cuando sólo está alto el LDL, y 2B, cuando también lo está el VLDL (colesterol de lipoproteínas de muy baja densidad); mientras que el resto de tipos consiste en la elevación de triglicéridos. Posteriormente, se ha visto que cuatro de los cinco tipos tienen una base poligénica y no monogénica, como se establecía en esa clasificación. Actualmente, se clasifican en primarias (si se deben a alteraciones genéticas) y secundarias (si se deben a una alteración en algún órgano, como tiroides, hígado o riñones, o debida a fármacos, como corticoides o betabloqueantes). Algunos de los fenotipos primarios son la disbetalipoproteinemia familiar, la hipercolesterolemia familiar homocigota, la hipertrigliceridemia familiar y la hipercolesterolemia familiar recesiva. 1, 2

La principal consecuencia de la dislipemia es la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, además de otras como pancreatitis aguda o reacciones sistémicas, dependiendo de los fenotipos. La enfermedad cardiovascular aterosclerótica engloba diferentes patologías debidas a la acumulación (y posterior ruptura y liberación) de placa de ateroma en las paredes arteriales, incluyendo cardiopatías isquémicas o cardiopatías coronarias (que pueden manifestarse como infarto agudo de miocardio, angina de pecho, insuficiencia cardíaca o muerte de origen cardíaco), enfermedades cerebrovasculares (según su manifestación y evolución, evento vascular cerebral y evento isquémico transitorio), enfermedad arterial periférica (su manifestación más frecuente es la claudicación) y aterosclerosis aórtica (aneurismas abdominales y torácicos). El papel del colesterol LDL y las partículas de LDL en la patogénesis de las enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas está demostrado, relacionándose un aumento del riesgo de desarrollarlas cuando hay niveles elevados de colesterol LDL. Las partículas de LDL en exceso, en especial las que sufren procesos como el de oxidación, dan lugar a células espumosas, que son el inicio de la placa de ateroma. En cuanto al colesterol HDL, los estudios epidemiológicos identifican un nivel bajo de éste como un factor de riesgo en el desarrollo en enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas. Sin embargo, hay estudios que sugieren que muchos individuos con diferentes variantes genéticas en los que se ha encontrado un nivel bajo de colesterol HDL no muestran un incremento en la tendencia hacia el desarrollo de estas enfermedades, además de estudios que indican que las terapias para incrementar los niveles de HDL fracasan en la prevención de las enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas. Los triglicéridos también son un factor de riesgo en su desarrollo. Aunque no contribuyen directamente a la aterogénesis, sí lo hace el éster de colesterol de las lipoproteínas ricas en triglicéridos y sus partículas (las placas de ateroma no contienen triglicéridos pero sí ésteres de colesterol). Además, los niveles elevados de triglicéridos pueden favorecer indirectamente mecanismos aterogénicos como la proliferación celular, la inflamación, la función endotelial anormal y la trombogénesis. 2, 3, 4

Normalmente, la formación de la placa de ateroma se produce a lo largo de diversas etapas, lo que lleva varias décadas. El ritmo y el grado con los que se forma depende de cada individuo, pero la progresión está relacionada con la edad. Por tanto, el diagnóstico precoz y el tratamiento intensivo de la aterosclerosis son fundamentales para eliminar el riesgo cardiovascular. 4

Las cifras máximas de colesterol LDL en sangre se establecen según el riesgo cardiovascular del paciente, que puede clasificarse en cuatro grupos: riesgo bajo, moderado, alto y muy alto (influye, entre otros factores, la presencia de comorbilidades). Estas cifras son de 116 mg/dL para los pacientes con bajo riesgo cardiovascular, 100 mg/dL para los de riesgo moderado, 70 mg/dL para los de alto riesgo y 55 mg/dL para los de muy alto riesgo. El cribado para el diagnóstico de la dislipemia carece de consenso en sus recomendaciones, que dependen de la guía consultada. Para pacientes pediátricos, puede ser recomendable realizar análisis si tienen factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas o antecedentes familiares (hipercolesterolemia severa o fenotipo de hipercolesterolemia familiar). Otras guías, sin embargo, sugieren que un cribado universal puede ser útil para el diagnóstico precoz y su tratamiento lo antes posible. En pacientes adultos, algunas guías no consideran necesario el cribado en pacientes menores de 40 años (por ejemplo, la Sociedad Cardiovascular Canadiense recomienda el análisis a partir de 40 años o cuando hay factores de riesgo, sin diferencias según el sexo), mientras que otras recomiendan comenzar a los 20 años y, si están por debajo de los niveles máximos, seguir repitiéndolos cada varios años en tramos que dependen del sexo. 1, 2

Los hábitos de vida son muy influyentes en la dislipemia, principalmente la dieta y el ejercicio físico. Para disminuir el colesterol LDL, se recomienda disminuir la ingesta de grasas saturadas y minimizar la ingesta de grasas trans (sin embargo, hay que mantener una ingesta mínima de grasas para garantizar el aporte mínimo de vitamina E y de ácidos grasos esenciales, por lo que el principal aporte de lípidos debe provenir de ácidos grasos monoinsaturados o poliinsaturados). Aunque los hidratos de carbono tienen un efecto neutro sobre el colesterol LDL, su ingesta debe representar entre un 45 y un 55% del aporte energético total de la dieta, ya que un metaanálisis de varios estudios epidemiológicos relacionó las dietas con un aporte demasiado bajo (por debajo del 40% del aporte energético total) o demasiado alto (por encima del 70% del aporte energético total) con una mayor mortalidad, además de que un consumo excesivo puede tener efectos negativos en las concentraciones plasmáticas de colesterol HDL y triglicéridos. No existe, por tanto, ninguna razón para recomendar una dieta baja en hidratos de carbono. El aporte de fibra es importante, ya que ayuda a reducir los niveles de colesterol LDL y colesterol total, sin un impacto relevante sobre los triglicéridos ni el colesterol HDL. Las proteínas también disminuyen los niveles de colesterol LDL, especialmente las de origen vegetal (ya que los alimentos que las aportan pueden contener también otros elementos que favorecen la disminución de los niveles de colesterol LDL como pueden ser ácidos grasos monoinsaturados o poliinsaturados o fibra). También pueden tener un papel relevante algunos alimentos funcionales y suplementos, como la levadura roja de arroz (los preparados a partir de esta levadura contienen monacolinas en diferentes concentraciones, ayudando a reducir el colesterol total y el colesterol LDL en grado variable, aunque pueden contener productos contaminantes y causar efectos secundarios similares a los de las estatinas), la proteína de soja (induce un efecto reductor del colesterol LDL, que disminuye conforme aumenta el procesamiento de la soja, aunque no se ha podido confirmar teniendo en cuenta los cambios que se producen en otros elementos nutricionales, ya que suele usarse en sustitución de proteínas de origen animal) y los fitoesteroles (presentes en aceites y alimentos de origen vegetal, compiten con el colesterol en la absorción intestinal, disminuyendo el colesterol total y el colesterol LDL pero con efecto mínimo o insignificante sobre triglicéridos y colesterol HDL). Además, la realización de ejercicio físico y la pérdida de peso se asocian con una disminución en los niveles de colesterol LDL y triglicéridos y cambios sobre los indicadores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas. Las recomendaciones para los pacientes con hipertrigliceridemia incluyen una dieta saludable y ejercicio físico, aunque en personas con un nivel de triglicéridos en sangre superior a 750 mg/dL puede ser beneficioso adoptar una dieta baja en grasas. El tabaquismo influye en el riesgo cardiovascular total, por lo que dejar este hábito tiene un efecto beneficioso en la reducción de este riesgo y sobre el colesterol HDL. 5, 6

También existen diversos fármacos disponibles para el tratamiento de la dislipemia: 6, 7, 8

  • Estatinas: reducen la síntesis de colesterol por el hígado. La disminución en su concentración intracelular induce un aumento de la expresión de los receptores LDL en la superficie de los hepatocitos, lo que aumenta la captación de colesterol LDL y de esta forma disminuye su concentración y la de otras lipoproteínas. La reducción de colesterol LDL depende de la estatina seleccionada y la dosis administrada, en función de la cual se distingue entre tratamiento de baja intensidad (disminución de colesterol LDL inferior al 30%), tratamiento de intensidad moderada (disminución de colesterol LDL entre 30 y 50%) y tratamiento de alta intensidad (disminución de colesterol LDL ≥50%). Existe variabilidad entre los diferentes individuos en la respuesta al tratamiento con estatinas. La mala respuesta al tratamiento con estatinas se debe frecuentemente a una mala adhesión al tratamiento, aunque también puede deberse al perfil genético (cuando no se tolere debido a los efectos adversos o no se consiga alcanzar los objetivos terapéuticos, se recomienda añadir un fármaco hipolipemiante diferente). Se ha descrito un incremento en el colesterol HDL de hasta un 10% y una reducción en los triglicéridos de entre un 10 y un 20% sobre los valores iniciales.
  • Inhibidores de la absorción de colesterol: la ezetimiba reduce la absorción de colesterol por las vellosidades intestinales, por lo que llega menos al hígado y se aumenta la expresión de los receptores LDL. Aunque influye la variabilidad interindividual, se ha demostrado que, como único tratamiento, puede disminuir el colesterol LDL entre un 15 y un 22%, los triglicéridos un 8%, el colesterol total un 13 % y aumentar el colesterol HDL un 3%. Aumenta el efecto hipolipemiante de las estatinas, los quelantes de ácidos biliares y los inhibidores de la PCSK9 cuando se asocia a cualquiera de dichos fármacos.
  • Quelantes de ácidos biliares: fármacos que se unen a los ácidos biliares e impiden que pasen a la sangre y que circulen por el sistema enterohepático. El hígado, al no tener bilis, se ve forzado a sintetizar más ácidos biliares (a partir de las reservas hepáticas de colesterol), aumentando la actividad de los receptores LDL, que captan más de la sangre. Estos fármacos reducen el colesterol LDL entre un 18 y un 25% a dosis máximas, aunque no se ha descrito un efecto relevante sobre el colesterol HDL y pueden aumentar los niveles de triglicéridos en pacientes con predisposición. Además, el colesevelam puede disminuir la concentración de glucosa en pacientes hiperglucémicos.
  • Inhibidores de la PCSK9 (proproteína convertasa subtilisina/kexina 9): alirocumab y evolocumab, dos anticuerpos monoclonales. La PCSK9 reduce la expresión de los receptores de LDL, aumentando la concentración plasmática de colesterol LDL, por lo que estos fármacos (de administración por vía subcutánea) impiden la unión entre la PCSK9 y los receptores de LDL. Disminuyen la concentración de colesterol LDL un 60% como promedio, pudiendo ser un tratamiento único o asociado a otro fármaco. También reducen la concentración de triglicéridos y aumentan la de colesterol HDL.
  • Lomitapida: inhibidor de la MTP (proteína microsomal de transferencia) para el tratamiento de la hipercolesterolemia familiar homocigota.
  • Fibratos: sus efectos varían dependiendo del fármaco, pero se calcula que reducen los triglicéridos un 50%, el colesterol LDL un 20% y aumentan el colesterol HDL un 20 % (aunque pueden producir un pequeño aumento en la concentración de colesterol LDL cuando la de los triglicéridos es alta).
  • Oligonucleótidos antisentido de ARN (asoARN) y pequeños ARN de interferencia (siRNA): bloquean la síntesis proteica mediante la interferencia en la traducción de su ARN mensajero. Son muy recientes, la mayoría aún están en diferentes fases de desarrollo. Un ejemplo es el volanesorsen, un asoARN comercializado en España para el tratamiento del síndrome quilomicronémico familiar que reduce los triglicéridos alrededor de un 70%.
  • Ácidos grasos n-3: usados en dosis farmacológicas se utilizan para reducir las concentraciones de triglicéridos, que llegan a disminuir hasta un 45%.

CONCLUSIONES

La dislipemia es una patología en la que la base genética de cada individuo tiene un papel importante. Sin embargo, no se debe obviar la importancia de los hábitos de vida (especialmente dieta y ejercicio físico) sobre su prevención y evolución. Se deben priorizar los ácidos grasos insaturados y las proteínas de origen vegetal, minimizando las grasas saturadas y las trans, y hacer ejercicio físico con regularidad. La realización de cribados de manera temprana puede ayudar a la detección temprana para su tratamiento y prevención de complicaciones. Además, siguen desarrollándose nuevos tratamientos farmacológicos, encontrándose algunos todavía en fase de estudio y otros de reciente incorporación al mercado.

BIBLIOGRAFÍA

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