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Displasia evolutiva de cadera de aparición tardía. A propósito de un caso

Displasia evolutiva de cadera de aparición tardía. A propósito de un caso

Resumen:

El término displasia evolutiva de cadera engloba alteraciones en la forma de la cabeza del fémur, del acetábulo o de ambos que pueden provocar problemas en el desarrollo y estabilidad de la articulación de la cadera; y pueden producirse intraútero o ir apareciendo a lo largo del desarrollo. Se presenta el caso clínico de una lactante con displasia evolutiva de cadera detectada a los 4 meses de edad.

Displasia evolutiva de cadera de aparición tardía. A propósito de un caso

Autor:

Idoia Martínez Repáraz. Pediatra. Centro Salud Montaña. Servicio Cántabro de Salud.

Palabras clave: displasia evolutiva de cadera, ecografía, arnés de Pavlik.

Caso clínico:

Lactante de 4 meses que acude a la consulta de su pediatra para examen de salud rutinario. Primera hija, fruto de una gestación mediante técnica de reproducción asistida, embarazo controlado en consulta de patología gravídica por presentar la madre mioma uterino de gran tamaño, no otros antecedentes familiares de interés. Parto en la semana 39 de gestación, vaginal, eutócico, presentación cefálica. Somatometría adecuada al nacimiento: Peso 2,920 gr; Talla 48 cm y Perímetro cefálico 34 cm. Exploración física al nacimiento normal. En las exploraciones rutinarias posteriores realizadas a las 48 horas de vida, a los 7 y 14 días, al mes y 2 meses presentaba una exploración de caderas y miembros inferiores rigurosamente normal.

En la visita de los 4 meses a la exploración se detecta dismetría de miembros inferiores, con acortamiento de la extremidad izquierda, por lo que ante la sospecha de displasia evolutiva de cadera se solicita ecografía de caderas, informada como subluxación de cadera izquierda (ver imagen nº1 al final del artículo). Se deriva al Servicio de Ortopedia infantil, allí colocan arnés de Pavlik y citan cada 2-3 semanas para ajuste del arnés y controles evolutivos con ecografía.

A las 7 semanas de tratamiento la ecografía se informa como importante mejoría respecto a controles previos, estando en buena posición correctora, con un cartílago pericondral no ensanchado y cabeza en su totalidad cubierta por el acetábulo. A las 12 semanas de tratamiento se decide retirar el arnés de Pavlik, la ecografía en ese momento se informa como cadera izquierda en adecuada posición persistiendo moderada displasia acetabular con un ángulo alfa de 56º.

Un mes después, a la exploración presenta abdución simétrica y signo de Galeazzi negativo y la Rx pelvis se informa como defecto de osificación marginal superoexterno acetabular izquierdo y asimetría en la osificación del núcleo de la epífisis femoral proximal, pero con índice acetabular de 25º aproximadamente que está dentro de los valores normales para su edad y sexo (ver imagen nº 2 al final del artículo). Se decide no realizar más tratamiento de momento y controles periódicos en consulta de ortopedia infantil para vigilar la evolución.

Discusión:

El término displasia evolutiva de cadera engloba alteraciones en la forma de la cabeza del fémur, del acetábulo o de ambos que pueden provocar problemas en el desarrollo y estabilidad de la articulación de la cadera; e incluye desde la luxación (dislocación franca), la subluxación (dislocación parcial) y la inestabilidad o luxabilidad (la cabeza entra y sale del cotilo) hasta una serie de anomalías radiológicas que indican displasia acetabular. Estos hallazgos pueden realmente no estar presente al nacer e ir apareciendo a lo largo del desarrollo, por lo que el término usado en la actualidad de “displasia evolutiva” (en inglés “developmental”) tiene mayor exactitud que el antiguo término de “displasia congénita”; ya que la displasia puede producirse intraútero, en la etapa perinatal o durante la lactancia o la infancia; así vemos que un pequeño porcentaje de caderas, que según todos los criterios son normales al nacimiento, pueden luxarse o subluxarse tan tarde como a los 6 meses de edad.

No parece existir una causa única de displasia evolutiva de cadera, la etiología es multifactorial, si bien se destacan los siguientes factores de riesgo:

-Factores de alto riesgo:

 Presentación de nalgas puras en el tercer trimestre de la gestación o en el parto.

 Antecedentes familiares directos de displasia evolutiva de cadera (hermanos y padres).

-Factores de bajo riesgo:

 Sexo femenino debido a la mayor elasticidad producida por la sensibilidad de las hormonas maternas.

 Oligohidramnios.

 Primer hijo debido a la posición en útero más tenso.

 Embarazo con fetos múltiples.

 Deformidades congénitas en el pie.

 Tortícolis muscular congénita.

 Deformidades musculo-esqueléticas.

Se recomienda de forma rutinaria incluir la exploración minuciosa de las caderas en la exploración del recién nacido y en las sucesivas revisiones de salud hasta que el niño camine con normalidad, generalmente a los 2 años. La exploración debería hacerse con el niño calmado, sin llorar, sin ropa y sin pañal, estando sobre una superficie estable en decúbito supino. En la exploración debemos realizar las maniobras de Barlow y Ortolani (no útiles más allá de los 2-3 meses de edad) y detectar las posibles asimetrías de pliegues, de extremidades inferiores (signo de Galeazzi) y limitaciones de la abducción.

Ante toda exploración patológica o recién nacido con factores de alto riesgo, se solicitará ecografía de caderas para confirmar el diagnóstico y si es más allá de los 6 meses de edad se sustituirá por Rx de pelvis, ya que a partir de esa edad la osificación progresiva de la cabeza del fémur dificulta mucho la interpretación de las imágenes.

Si se confirma el diagnóstico se derivará al paciente a la unidad de Ortopedia Infantil para tratamiento. El objetivo del tratamiento es obtener una cadera reducida sin deformidades residuales para evitar así complicaciones y secuelas futuras. El tratamiento en recién nacidos y hasta los 6 meses consiste en la colocación de ortésis en abducción (Pavlik o Tubingen), que mantienen una flexión de 90 a 100 % y una abducción no mayor de 70 grados; posteriormente se realizaran controles radiológicos y una vez que la cadera sea normal se mantiene la ortésis por 2 meses. Si el objetivo no se alcanza tras 2 ó 3 meses se realiza tracción o yeso pelvipédico. En los casos de diagnóstico más allá de los 6 meses o en aquellos que no responden bien al tratamiento ortopédico puede ser necesaria la cirugía correctora. Cuanto mayor sea el niño en el momento del diagnóstico e inicio del tratamiento el porcentaje de éxito del mismo es menor y más difícil es corregir las secuelas.

Conclusión:

Dado que la detección precoz de la displasia evolutiva de caderas permite establecer un tratamiento temprano que tendrá más éxito y evitará secuelas futuras, es importante que los pediatras, en todos los exámenes de salud hasta que el niño deambule con normalidad, descarten esta patología mediante la búsqueda de factores de riesgo asociados y realizando una exploración minuciosa de las caderas y extremidades inferiores adecuada a la edad del niño.

Imagen nº 1: Ecografía caderas

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Displasia de cadera. Ecografía

Imagen nº 2: Radiografía pelvis

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Displasia de cadera. Radiografía de pelvis

Bibliografía:

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