Endocarditis infecciosa: caso clínico

Resumen

La Endocarditis Infecciosa es una enfermedad infrecuente, grave, de difícil diagnóstico, caracterizada por alteraciones inflamatorias exudativas y proliferativas del endocardio valvular.

En este artículo, se documentamos el diagnóstico clínico y terapéutico de un caso de endocarditis con diagnóstico de Enfermedad Cerebrovascular Hemorrágico; y manipulación oral, atendido en el Hospital “Teodoro Maldonado” de la ciudad de Guayaquil.

Endocarditis infecciosa: caso clínico

Lilian Gabriela Fonseca Cantuña ¹ Andrea Patricia Luzuriaga Luzuriaga¹ Andrés Leonardo Vázquez Cárdenas ¹ María Paola Illescas Murrieta ¹

Postgradistas de Medicina Crítica R3 Universidad de Especialidades Espíritu Santo Guayaquil-Ecuador ¹

Palabras clave: endocarditis infecciosa, infección endovascular microbiana, microorganismos

Introducción

La EI, endocarditis infecciosa es una enfermedad mortal ¹.

La endocarditis infecciosa es una enfermedad rara, pero de gran importancia porque puede llegar a ser mortal ², caracterizada por afección del endocardio con formación de vegetaciones infectadas por microorganismos localizadas en las válvulas, las cámaras cardiacas así como en el endotelio de los grandes vasos ³. La clasificación más útil para su estudio es considerar cuatro tipos de la misma: en válvulas nativas, en válvulas prostéticas, por uso de drogas intravenosas y nosocomial o relacionada con procedimientos médicos. Esta clasificación se basa en los factores de riesgo, las condiciones clínicas y las entidades causales más comunes esto, a su vez, puede auxiliar en la determinación del esquema de tratamiento (4)

A pesar de las mejoras en su manejo, sigue estando asociada a gran mortalidad y complicaciones graves, caracterizándose por la infección del endotelio de las válvulas cardíacas; pueden instalarse en malformaciones congénitas previas o adquiridas, como válvulas o prótesis cardiacas y fístulas arteriovenosas, entre otras, ⁽⁵⁾puede ser causada por diferentes bacterias con capacidad para adherirse a las válvulas cardiacas, así como su tendencia a producir agregados de plaquetas y fibrina.

A pesar de la disminución de algunas enfermedades como la fiebre reumática y el mejoramiento de otras por el uso de antibiótico, su incidencia se mantiene alta estimándose entre 40 y 60 casos/ 1.000.000 personas con una tasa de fallecimiento entre un 15 y 38 %, siendo más frecuentes en hombres cardiópatas, con edad avanzada y bajo desarrollo socio-económico, y adictos a las drogas por vía parenteral, HIV positivos, hemodializados, entre otros y actualmente de clasifican en EIVN: endocarditis infecciosa en válvulas nativas; EIVP: endocarditis infecciosa en válvulas protésicas; EIADVP: endocarditis en adictos a drogas por vía parenteral y nosocomial ⁶.

Sus manifestaciones clínicas más frecuentes son la fiebre, astenia, anorexia y pérdida de peso así como la presencia de soplos nuevos o cambiantes, nódulos de Osler, manchas de Janeway y manchas de Roth en el fondo de ojo ⁷ y se relacionan con la infección, las lesiones cardiológicas preexistentes o secundarias, la embolización de las vegetaciones o las reacciones inmunológicas del huésped, su variabilidad y la sapiencia del profesional puede llegar a confundirla con otros tipos de enfermedades sistémicas, para ello la Sociedad Europea de Cardiología (2015) usa los criterios de Duke (cuadro 1), la ecocardiografía y los hemocultivo planteando que cuando el diagnóstico sea solo «posible» o incluso «descartado» pero persista una alta sospecha clínica, se debe repetir la ecocardiografía y los hemocultivos y usar otras técnicas de imagen ¹.

Cuadro 1. Diagnóstico de endocarditis infecciosa. Criterios modificados de Duke

1. DEFINITIVA:

1.1. Criterios patológicos:

1.1.1. Microorganismos demostrados en la vegetación por cultivo o histología en un émbolo periférico o en un absceso intracardíaco.

1.1.2. Vegetación o absceso intracardíaco confirmados por histología

1.2. Criterios clínicos:

1.2.1. Dos criterios mayores.

1.2.2. Un criterio mayor y tres menores.

1.2.3. Cinco criterios menores.

2. POSIBLE: hallazgos sugestivos de endocarditis que no cumplen los criterios de endocarditis definitiva

2.1. Criterios clínicos:

2.1.1. Un criterio mayor y uno menor.

2.1.2. Tres criterios menores

3. NO CONFIRMADA: existencia de alternativas al diagnóstico de endocarditis infecciosa; Oresolución del síndrome de endocarditis infecciosa con 4 días de tratamiento antibiótico Oausencia de hallazgos patológicos que confirmen endocarditis infecciosa en cirugía o autopsia, tras 4 días de tratamiento antibiótico O ausencia de criterios para endocarditis infecciosa posible

CRITERIOS MAYORES:

1. Hemocultivos positivos para endocarditis infecciosa

1.1. Microorganismos típicos de endocarditis infecciosa en dos hemocultivos separados

1.1.1 Estreptococo Viridans

1. Bovis

HACEK

1.1.2. S. Aureus o Enterococus adquiridos en la comunidad en ausencia de foco primario

1.2. Hemocultivos persistentes positivos

1.2.1. Hemocultivos extraídos con más de 12 horas de separación

1.2.2. La totalidad de tres, o la mayoría de cuatro o más hemocultivos separados siempre que entre el primero y el último haya al menos una hora

1.2.3. Hemocultivo positive único a Coxiella burnetii o título de anticuerpos IgG anti–phase 1 >1:800

2. Evidencia de afectación endomiocárdica

2.1. Ecocardiograma positivo

2.1.1. Vegetación en válvula o estructuras adyacentes o en el choque del jet, o sobre dispositivos protésicos en ausencia de otra explicación anatómica

2.1.2. Absceso

2.1.3. Nueva dehiscencia parcial de una válvula protésica

2.1.4. Nueva regurgitación valvular (incremento o cambio en un soplo preexistente no es suficiente)

2.1.5. Se recomienda eco transesofágica en pacientes con válvula protésica, considerado al menos como “posible IE” por los criterios clínicos, o en endocarditis infecciosa complicada por absceso paravalvular.

CRITERIOS MENORES

1. Predisposición. Una cardiopatía predisponente o ser ADVP.
2. Fiebre > 38ºC
3. Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores, infartos pulmonares, sépticos, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y lesiones de Janeway
4. Fenómenos inmunológicos (glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide).
5. Ecocardiograma: sugestivos de endocarditis infecciosa sin alcanzar los criterios mayores antes mencionados.

Evidencia microbiológica (hemocultivos positivos que no cumplen los criterios mayores) o evidencia serológica de infección activa con un microorganismo que produce endocarditis infecciosa. Se excluyen hemocultivos únicos positive a Staphylococcus coagulasa-negativo and organismos que no causan endocarditis

Fuente: Clin Infect Dis. 2000; 30:633-638 ⁸

Existen importantes complicaciones para la endocarditis infecciosa, entre las cuales figuran: abscesos cardíacos, insuficiencia cardiaca congestiva, estenosis aórtica, embolismos sistémicos que pueden generar abscesos, infartos sépticos y aneurismas micóticos intracraneales ⁴.

Considerando la importancia de realizar un adecuado abordaje diagnóstico y terapéutico de la endocarditis infecciosa, se presenta el caso clínico así como una breve revisión del tema.

Metodología

Se realizó una revisión retrospectiva de la historia de un paciente ingresado con el diagnóstico de endocarditis infecciosa en el Hospital “Teodoro Maldonado”, egresado del servicio de Infeccioso en enero de 2015 con el diagnóstico definitivo de endocarditis infecciosa de acuerdo a los criterios de Duke modificados; registrado según consta en el Departamento de Estadísticas con el número 1448599 se realizó una revisión de la literatura de los últimos 5 años.

Caso clínico

Paciente obeso, masculino de 66 años de edad, negociante, que fue ingresado en nuestro hospital con el diagnóstico de ECV, Enfermedad Cerebral Hemorrágica. Durante la anamnesis se recoge el dato de haber sido intervenido quirúrgicamente hace +/– 6 años de un reemplazo de la válvula aórtica con anticoagulante oral como tratamiento y de haber sido sometido a una toma de impresiones dentales para su nueva prótesis hace aproximadamente 20 días.

Este paciente realizó visita a su médico de cabecera por haber presentado fiebre cuantificada de 37.6 – 38,2 ^oC axilar y discreto dolor abdominal así como disnea de esfuerzo, al examen físico no encontraron evidencia clínica para lo cual se indicó antipiréticos c/12h, y se citó para 48 horas.

El día del ingreso notó malestar general, escalofríos pérdida del equilibrio, y cefalea previa a la pérdida de conciencia. Al examen físico se encontró: pupilas isocóricas y fotorreactivas, TA sistólica 60 mm Hg, diastólica indetectable. Pulso arrítmico, taquipnea, taquicardia inaudible con crepitantes húmedos en ambos campos pulmonares, que después de 24 horas se le agrega soplo mesosistólico bien audibles en todos los focos, palidez y pulsos periféricos débiles, paresia facial y hemiparesia derecha a predominio braquial.

Rx Tòrax: signos de congestión. ECG: Fibrilación Auricular con respuesta ventricular media rápida, superior a 150 latidos/ min; Ecocardiografía transtorácica y Ecografía abdominal negativo, Hb (10.0 g/l); Orina (microhematuria), TAC Cerebral: sangre en espacio subaracnoideo a predominio de la Cisura de Silvio.

Con base a esa información se realizan los siguientes diagnósticos: 1) Síndrome febril, 2) síndrome cardiovascular (soplo y arritmia), síndrome endocrino metabólico (obesidad), 3) síndrome cerebrovascular 4) Hemorragia Subaracnoidea (triada anterior)

Diagnosticando finalmente una Endocarditis infecciosa y una hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma.

Desarrollo

El cuadro clínico de esta enfermedad tiene una variabilidad diversa por lo que reduce las posibilidades diagnósticas afectando con frecuencia a pacientes sin causa ni cardiopatía predisponente clásica ⁹.