Diverticulosis y diverticulitis: revisión del Plan de Cuidados de Enfermería
Autores:
- Paula Hernández Arranz. Enfermera. Consultas de Pediatría. Alergología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Emilia Ferrer López. Enfermera. Máster Universitario en Iniciación a la investigación en ciencias de la Enfermería. Trasplante renal. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Raúl López Blasco. Coordinación EECC. Nefrología. IIS Aragón.
- Beatriz Bárbara Martínez Arteaga. Enfermera. Hospitalización Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Raquel Murillo Salvador. Enfermera. C.S Alfajarín. Atención Primaria Sector I. Zaragoza.
- Beatriz Julia Frontiñan Pardo. Enfermera. Hospitalización Nefrología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Palabras clave: Diverticulosis, prevención, dieta, diverticulitis, plan de cuidados.
Índice
1 Concepto
1.1 Divertículo
1.2 Enfermedad diverticular del colon
- Etiología
2.1 Dieta
2.2 Otros hábitos culturales
2.3 Factores médicos
2.4 Edad
2.5 Genero
- Fisiopatología
- Diverticulosis
4.1Manifestaciones - Diverticulitis
5.1Manifestaciones - Diagnostico
6.1 Clínica
6.2 Exploración física
6.3 Pruebas de laboratorio
6.4 Pruebas de imagen
- Tratamiento
- PAE
- Bibliografía
- CONCEPTOS
- DIVERTÍCULOS
Los divertículos adoptan la forma de hernias en la mucosa intestinal aproximadamente de unos 5 -10 mm. Emergen en la capa muscular creando dilataciones en disposición de hileras.
Un alto porcentaje (90%) se localizan en el colon sigmoide presentándose en su mayor frecuencia como pseudodivertículos de contenido mucoso y submucoso recubierto de serosa.[1]
1.2 ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
El término “enfermedad diverticular del colon” engloba tres situaciones distintas asociadas a la presencia de divertículos en el intestino grueso:
- a) estado prediverticular, caracterizado por engrosamiento y acortamiento de la pared del colon sin divertículos reconocibles.
- b) la diverticulosis, que es la forma más común, y se caracteriza por la presencia de un número variable de divertículos.
- c) la diverticulitis, que es la inflamación de los divertículos como consecuencia de su perforación micro o macroscópica.
Tipos de enfermedad diverticular del colon:
- Simple: 75% no tienen complicaciones.
- Complicada: 25% presentan abscesos, fístulas, obstrucción, peritonitis, sepsis, etc.[1]
- Etiologia
2.1 DIETA
La enfermedad diverticular del colon es considerada una enfermedad del 1º mundo, se localiza en la población de los países europeos, EE.UU., Canadá y Australia, donde el consumo de hidratos de carbono refinados, carnes rojas y grasas han sustituido a las fibras vegetales.
La baja ingesta de fibras fue descrita por primera vez como un agente etiológico posible para el desarrollo de enfermedad diverticular a finales de los años 60. Si bien inicialmente la teoría fue recibida con resistencia, el seguimiento confirmó su papel en la afección, siendo demostrado por publicaciones posteriores.
Las actuales teorías sitúan a la fibra como un agente protector en la formación de divertículos y sus complicaciones. Se considera que la fibra insoluble, especialmente si es de origen celulósico (frutas y verduras), ayuda a la formación de heces más voluminosas, disminuyendo así la efectividad en la segmentación colónica.
El resultado es que la presión intraluminal del colon es próxima al rango normal en el peristaltismo .La enfermedad es menos común en los vegetarianos
2.2 OTROS HÁBITOS CULTURALES
La disminución de los niveles de actividad física, la obesidad, el tabaquismo, el consumo de alcohol y cafeína y el retraso en el reflejo de la defecación también se han indicado como factores relacionados en la aparición de la enfermedad y sus complicaciones.
2.3 FACTORES MÉDICOS:
La influencia de otras enfermedades concomitantes como la Diabetes Mellitus o el uso de determinados medicamentos como los Aines, repercuten negativamente en la aparición de la enfermedad y su desarrollo.
2.4 EDAD:
Los efectos del envejecimiento contribuyen a que la patología se desarrolle. La incidencia aumenta con la edad, siendo raros los casos en menores de 40 años, afectando a la tercera parte de los mayores de 60 años y a más de la mitad de los mayores de 80 años.
2.5 GENERO:
Se ha registrado una incidencia similar tanto en varones como en mujeres. [1,2,3]
3.FISIOPATOLOGÍA
Los divertículos se forman cuando existe una presión aumentada en el interior de la luz intestinal y afecta a las porciones de intestino donde la pared es defectuosa. Los músculos circulares o longitudinales se endurecen o se hipertrofian en estas áreas.
Ello da lugar al estrechamiento de la luz intestinal. La carencia de fibra y de masa fecal junto con la contracción de los músculos en respuesta a los estímulos normales, como los inducidos por la comida, que contribuyen a esta hipertrofia y al estrechamiento de la luz, incrementando aún más la presión intraluminal. Esta elevada presión hace que la mucosa se hernie a través de la pared intestinal, formándose así el divertículo. Las áreas en las que los vasos sanguíneos nutrientes penetran en la capa muscular circular son las localizaciones más frecuentes para su desarrollo.[1,2,3] Ver Imagen 1, y 2: Divertículos; Ver Imagen 3: Diverticulitis (al final del artículo).
- DIVERTICULOSIS
4.1 MANIFESTACIONES
La diverticulosis indica la presencia de divertículos. Más de dos tercios de los pacientes con diverticulosis son asintomáticos. Cuando aparecen manifestaciones, estas son dolor localizado en la fosa ilíaca izquierda, en ocasiones después de las comidas que suele aliviarse con la defecación, distensión abdominal, estreñimiento o alternancia entre diarrea y estreñimiento, sensación de evacuación incompleta tras la defecación y emisión de moco junto con las heces.
Si no hay complicaciones, la exploración física abdominal suele ser normal o apreciarse como máximo distensión abdominal o molestias a la palpación. Estos síntomas suelen presentarse por temporadas. A medida que la enfermedad progresa y aparecen otras manifestaciones más graves o complicaciones, aparecen calambres abdominales, heces estrechadas, aumento del estreñimiento, hemorragia en heces, debilidad y fatiga.
Un divertículo puede sangrar, con inflamación o sin ella, posiblemente debido a la erosión de un vaso sanguíneo adyacente por acción de un fecaloma en el divertículo. Entre las complicaciones de la diverticulosis se cuentan la diverticulitis (15–25%) y la hemorragia digestiva baja (5–15%).[1,2,3]
- DIVERTICULITIS
5.1 MANIFESTACIONES
La diverticulitis es la inflamación del interior y el entorno del saco diverticular. Es característico que afecte a un solo divertículo aislado, generalmente en el colon sigmoide. El alimento no digerido y las bacterias que se acumulan en los divertículos, formando una masa dura que dificulta el aporte de sangre a la mucosa, y favorecen la proliferación bacteriana.
Por su parte, la isquemia mucosa da lugar a perforación. Cuando hay perforación microscópica, la inflamación está localizada. Sin embargo, una perforación del divertículo de mayor alcance da lugar a una contaminación bacteriana más extensa y puede ser motivo de formación de abscesos o peritonitis.
Este término representa un espectro de los cambios inflamatorios que van desde una inflamación local subclínica hasta una peritonitis generalizada con perforación libre.
El mecanismo de aparición de diverticulitis gira alrededor de una perforación de un divertículo, ya sea microscópica o macroscópica. El aumento de la presión intraluminal o las partículas espesadas de alimentos pueden erosionar la pared diverticular, con la inflamación y necrosis focal resultantes, llevando a la perforación.
La manifestación clínica de la perforación depende del tamaño de la misma y de lo vigorosamente que responda el organismo. Las perforaciones que están bien controladas llevan a la formación de un absceso, mientras que puede presentarse una localización incompleta con perforación libre.
La mayoría de los pacientes presentan dolor intenso, de forma continua o espasmódica en fosa iliaca izquierda, fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, tendencia a la inmovilidad, abdomen distendido y suele haber signos de irritación del peritoneo. En pacientes de edad avanzada, estos síntomas pueden ser más difusos.
Otras complicaciones de la diverticulitis, además de la peritonitis y la formación de abscesos, se incluyen la obstrucción intestinal, la formación de fístulas y la hemorragia. Los episodios graves o repetidos de esta patología causan cicatrización, fibrosis de la pared intestinal y estrechamiento de la luz del intestino.
Ello aumenta el riesgo de obstrucción del intestino grueso. El tejido con inflamación aguda puede formar adherencias con el intestino delgado, aumentando el riesgo de obstrucción en él. Es posible también que se formen fístulas, generalmente entre el colon sigmoide y la vejiga.
Estas fístulas pueden llegar a perforar hasta el intestino delgado, el uréter, la vagina, el perineo o la pared abdominal. La diverticulitis es causa, además, de hemorragia por perforación de la pared de un vaso sanguíneo. Aunque a veces llega a ser importante, esta hemorragia suele remitir de forma espontánea. [1]
- DIAGNÓSTICO
Las pruebas diagnósticas se emplean para identificar la enfermedad diverticular cuando esta se hace sintomática o se presentan complicaciones. La confirmación diagnóstica, que además permite excluir otro tipo de enfermedades, utiliza:
6.1 CLÍNICA
Cambios en el patrón de evacuación, cantidad y características de las heces. Hemorragia digestiva.
6.2 EXPLORACIÓN FÍSICA
Auscultación abdominal en búsqueda de dolor, inflamación, masas, y hernias inguinales examen rectal y anal.
6.3 PRUEBAS DE LABORATORIO
Entre las pruebas de laboratorio se cuentan las de detección de sangre oculta en heces y el recuento de leucocitos, empleado para mostrar la leucocitosis con desviación a la izquierda (incremento del número de leucocitos inmaduros) debida a la inflamación propia de la diverticulitis.
6.4 PRUEBAS DE IMAGEN
Enema opaco: Además de mostrar los divertículos, una radiografía con enema de bario puede poner de manifiesto el espasmo segmentario y el engrosamiento muscular con estrechamiento de la luz intestinal.
Endoscopia: La sigmoidoscopia flexible o la colonoscopia se utilizan para detectar la diverticulosis, valorar las estenosis o la hemorragia y descartar un posible tumor como causa de las manifestaciones del paciente.
Esta desaconsejada en caso de diverticulitis aguda por riesgo de perforación del colon por insuflación de aire durante el procedimiento.
Radiografía abdominal: La radiografía abdominal pone de manifiesto el aire abdominal libre asociado a la diverticulitis y la inflamación.
Ecografía y TAC: Para valorar la inflamación y detectar abscesos o fístulas puede recurrirse a imágenes de TAC, con o sin medio de contraste. [1]
- TRATAMIENTO
El tratamiento de la enfermedad puede oscilar dentro de amplios márgenes, desde la ausencia de aplicación de medidas terapéuticas hasta la resección quirúrgica del colon afectado, en función de la mayor o menor gravedad y de la presencia de complicaciones.
La modificación de la dieta es un elemento esencial en el tratamiento de la enfermedad diverticular. La dieta rica en fibra es la medida terapéutica básica. El objetivo es prevenir la aparición de diverticulitis y otras complicaciones, evitar la progresión de la enfermedad diverticular así como aliviar los síntomas al favorecer el tránsito intestinal, puesto que aumenta la masa fecal, disminuye la presión intraluminal y disminuye los espasmos.
Una forma de bajo coste y sencilla de aumentar el contenido de fibra en la dieta es la administración de salvado de trigo a una dosis de 25 – 30 gramos al día, repartidos en las tres comidas principales.
Puede añadirse a cereales, sopas, ensaladas y otros alimentos. Inicialmente la distensión abdominal y el meteorismo pueden empeorar por lo que conviene alcanzar la dosis plena paulatinamente.
Asimismo hay que tener en cuenta que suelen precisarse varias semanas para lograr los máximos efectos.
Otras formas de aumentar la cantidad de fibra en la dieta es mediante la ingesta de 150 gramos de al día de pan integral, cereales comercializados, fruta, verdura, etc. Se aconseja acompañar esta ingesta de fibra con líquidos abundantes durante el día.
GRUPO DE ALIMENTOS RECOMENDADOS
Cereales: Salvado de trigo o avena, cereales preparados y en copos, cereales y galletas integrales, arroz integral, palomitas de maíz.
Frutas: Manzanas, melocotones y peras frescos con piel, arándanos, frambuesas y fresas, naranjas.
Verduras, hortalizas y legumbres: brócoli, guisantes, calabaza, zanahoria, apio, tomates y patatas (con piel).
Se aconseja no tomar alimentos que contengan semillas de pequeño tamaño ya que pueden obstruir los divertículos.
En el caso de enfermedad sintomática con dolor abdominal, puede ser necesario el empleo de fármacos espasmolíticos o analgésicos habituales. Es importante destacar que los laxantes deben evitarse en caso de enfermedad diverticular sintomática, dado que pueden dar lugar al aumento de la presión intraluminal del colon y empeorar el cuadro.
En las diverticulitis leves, el tratamiento se hace con antibióticos vía oral de amplio espectro y dieta baja en residuos. Los casos más graves y agudos requieren ingreso hospitalario con antibióticos y analgesia vía intravenosa, dieta absoluta y sueroterapia. La alimentación oral se reinstaura de manera progresiva. Entre los alimentos que deben evitarse en ese momento están el salvado de trigo y maíz, la piel de frutas y hortalizas, y los frutos secos. Una vez alcanzada la recuperación plena, se restablece la dieta de alto contenido en fibra.
La cirugía se indica ante episodios repetidos, absceso, peritonitis, fístula, obstrucción intestinal o hemorragia grave o muy repetida. [1,2,3]
PLAN DE CUIDADOS [4,5,6,7]
A través de la entrevista como inicio del PAE se deben recoger los siguientes datos:
Percepción y tratamiento de la salud: Antecedentes patológicos o intervenciones quirúrgicas. Realización de pruebas diagnósticas (colonoscopia)
Nutrición y metabolismo: Intolerancias y alergias, tipo de dieta diaria, Condicionamiento de la dieta por fenómenos como flatulencia, indigestión, nauseas, indigestión.
Sueño – reposo: Interfiere con el patrón de sueño y descanso el de evacuación.
Actividad física: tipos de ejercicio, duración y días a la semana
Movilidad: Estado general del paciente y posibles limitaciones
Patrón de eliminación: Cantidad y aspectos de las heces, color, forma y consistencia. Esfuerzo y dolor para defecar, cambios en el patrón alternados de diarrea y estreñimiento, distensión abdominal.