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Dolor torácico con coronarias sanas

Dolor torácico con coronarias sanas

RESUMEN

La incidencia de tromboembolismo pulmonar (TEP) en países desarrollados se ha estimado en 1 caso por cada 1.000 habitantes y año .Esta incidencia aumenta al 1% en ancianos. (1,2,3)

La mortalidad a los 3 meses, según el International Cooperative Pulmonary Embolism Registry fue del 17,5%. (2) El 75-90% de los fallecimientos tienen lugar en las primeras horas de producirse el tromboembolismo pulmonar (TEP), por ello la mortalidad del tromboembolismo pulmonar (TEP) sigue siendo importante y consecuentemente el TEP debe ser precozmente diagnosticado y tratado adecuadamente.

Dolor torácico con coronarias sanas

Nuria López- Rillo. Médico de Familia y Comunitaria. Adjunto de urgencias de Atención Continuada. Atención primaria del ICS de Barcelona y SEM (servicio de emergencias medicas) de Barcelona

Chi – Hion Li –Li. Cardiólogo del Hospital de la Santa Creu i San Pau

DOLOR TORÁCICO CON CORONARIAS SANAS. SITUACIONES CLÍNICAS

El diagnóstico es difícil, ya que puede acompañar o simular otras enfermedades cardiopulmonares pero se ha de realizar un diagnóstico precoz del tromboembolismo pulmonar (TEP), para lo cual la sospecha clínica sigue siendo fundamental .Las pruebas diagnósticas no invasivas tienen una baja sensibilidad y especificidad, pero nuevas alternativas como la determinación de dímero D o la TAC helicoidal incrementan la precisión diagnóstica. (3,4)

PALABRAS CLAVE: dolor torácico, tromboembolismo pulmonar,

ABSTRACT

Pulmonary embolism is produced by the latching of diverse material, mainly (95 %) blood clots from the venous system, in the pulmonary arterial tree. It is closely linked to the deep vein thrombosis, and approximately 10% of these will result in a pulmonary thromboembolism (PET).

We present the case of an outpatient who arrived at the emergency department through the activation of the Code of AMI and underwent the Code protocol which only came to show that the coronary arteries of the patient were completely heathy by what the initial clinical suspition of an acute coronary syndrome proved wrong.

After cardiac catheterization the patient presents both clinical improvement and also his ECG results are better, consequently, since this improvement comes just after the administration of intravenous heparin sodium for primary angioplasty there is suspicion of a TEP

KEYWORDS: chest pain, pulmonary embolism

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Reportamos el caso de un varón de 64 años que ingresa desde vía pública mediante código IAM y que como antecedentes de interés presenta diabetes mellitus II , dislipemia y exfumador

Su historia cardiológica se resume en angina de esfuerzo de 2 años de evolución por la que se hizo una ergometría siendo negativa. Hace 2 meses en el preoperatorio para ser intervenido de estenosis uretral secundaria a hipertrofia benigna de próstata se detecta una alteración electrocardiográfica por lo que se realiza ergometría y cateterismo siendo ambos negativos también.

Actualmente estando bien previamente, presenta estado pre sincopal que al recuperarse el paciente explica un dolor opresivo centrotorácico y disnea.

Se avisa al SEM que le realiza un electrocardiograma (ECG) con dolor en la ambulancia donde se describe un ritmo sinusal, eje izquierdo, 100 latidos por minuto (lpm), elevación ST D3 y AVR, Q en D3 y descenso difuso ST en el resto de derivaciones (FIGURA A) y se inicia doble antiagregación y morfina endovenosa mejorando la clínica, no se inicia solinitrina por episodio de hipotensión, y a la exploración física muestra una presión arterial de 130/89 mmHg, 95 latidos por minuto, una temperatura de 36,5ºC y una saturación de oxígeno del 96%.

Por ello ingresa directamente a la sala de hemodinámica donde se hace el cateterismo cardíaco no evidenciando lesiones significativas. En el ECG post cateterismo se evidencia una retrogradación de los cambios del ST y mejoría clínica.

La Rx de tórax portátil es de mala calidad y sin alteraciones valorables, la analítica y gasometría con mascarilla de alto flujo evidencia una acidosis metabólica (ph 7.27, pCO2 38, pO2 145, HCO3 18, EB -8)y una alteración difusa de la función hepatobiliar

Se le realiza una ecografía transtorácica visualizando una dilatación del ventrículo derecho, ventrículo izquierdo de pequeño tamaño sugiriendo hipovolemia, dilatación de la vena cava inferior (2.1cm) sin colapso respiratorio. Se sospecha de tromboembolismo pulmonar, por ello se realiza también Tac torácico donde se confirma tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo bilateral con trombo acabalgado entre la arteria pulmonar derecha e izquierda .FIGURA B

Fue ingresado y recibió tratamiento con heparina de bajo peso molecular endovenosa, produciéndose una buena evolución y recuperación del paciente.

Figura  A: ECG  de inicio. Figura   B: Tac torácico

tromboembolismo-pulmonar-TEP-TAC-ECG
Tromboembolismo pulmonar. TEP. TAC. ECG

DISCUSIÓN

Este caso destaca por la gravedad del cuadro, ya que en su inicio se pensó en un síndrome coronario agudo por afectación del tronco común debido a los cambios electrocardiógrafos anteriormente descritos y por ello se activó el código IAM para realizar reperfusión inmediata, observándose que tras realizar el cateterismo con administración de heparina sódica endovenosa se resolvió el cuadro electrocardiográfico y clínico. Además resaltar que la ecografía fue clave para la sospecha del tromboembolismo pulmonar (TEP) y así posteriormente poderlo confirmar con un Tac helicoidal.

El tromboembolismo pulmonar (TEP) sigue siendo un desafío diagnóstico y terapéutico por ello recordar que la sospecha de TEP es clave para el diagnóstico en pacientes con factores de riesgo y clínica sugerente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. N Engl J Med 1998; 339: 93-104

2. PIOPED investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investiga- tion of Pulmonary Embolism Diagnosis. JAMA 1990; 263: 2753- 2759.

3. Nordström M, Lindblad B, Bergqvist D, Kjellström T. A prospective study of the incidence of deep-vein thrombosis with a defined urban popu- lation. J Intern Med 1992;232:155-60.

4. Calvo Romero JM, ET AL. El espectro clínico actual del tromboembolismo pulmonar. Rev Clin Esp 2002;202(3):130-5