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Drenaje ventricular externo: procedimiento y manejo en una planta de Neurocirugía

Drenaje ventricular externo: procedimiento y manejo en una planta de Neurocirugía

Autora principal: Mónica Martín Risco

Vol. XVI; nº 10; 534

External ventricular drain: procedure and neurosurgical care

Fecha de recepción: 14/04/2021

Fecha de aceptación: 20/05/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 10; 534

AUTORES

Mónica Martín Risco, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza (España)

Nadia Hamam Alcober, Centro de Salud Ruiseñores, Zaragoza (España)

Alicia Báguena García, Hospital Royo Villanova, Zaragoza (España)

Lorena Herrer Purroy, Hospital de Jaca-Salud, Zaragoza (España)

María de los Ángeles Gascón Domínguez, Hospital Obispo Polanco, Teruel (España)

Jessica Asín Valimaña, Hospital Miguel Servet, Zaragoza (España)

Marta Espartosa Larrayad, Hospital Materno-Infantil, Zaragoza (España)

RESUMEN

El drenaje ventricular externo es un sistema utilizado para corregir el acúmulo de líquido cefalo-raquídeo y, por ende, la hipertensión intracraneal, sobre todo en patologías neuroquirúrgicas de evolución aguda. Los pacientes van a estar ingresados tanto en la Unidad de Cuidados Intensivos como en la planta de neurocirugía. Su manejo va a ser fundamental en la correcta evolución de los pacientes, tanto en el control del débito del drenaje como en la prevención de complicaciones posteriores. Una de las complicaciones más importantes a evitar será la infección del drenaje ventricular externo así como del sistema nervioso central. Los factores de riesgo de infección del drenaje ventricular externo es un tema controvertido, por lo que se necesitan más estudios.

Palabrasclave: drenaje ventricular externo, hidrocefalia, hemorragia intraventricular.

ABSTRACT

External ventricular drainage is placed to improve hydrocephalus and, therefore, intracranial hypertension, especially in neurosurgical pathologies of acute evolution. Patients will be at the intensive unit care or at the neurosurgical ward. Its management and care will be essential in the proper evolution of patients, both in the control of the drain output and in the prevention of subsequent complications. One of the most important complications to avoid will be external ventricular drain infection as well as the central nervous system. The risk factors for external ventricular drain infection are still a major topic of controversy, hence the need for further research.

Keywords: external ventricular drain, hydrocephalus, intraventricular hemorrhage.

INTRODUCCIÓN

El drenaje ventricular externo (DVE) es una herramienta ampliamente utilizada en Neurocirugía para el tratamiento de múltiples patologías y suele indicarse su colocación en patologías que requieran una evacuación urgente de líquido cefaloraquídeo (LCR). La técnica consiste en la colocación de un catéter en el sistema ventricular cerebral, con salida hacia el exterior, para el drenaje del LCR y control de la presión intracraneal (PIC). Se trata de un sistema cerrado y estéril.

Fisiología del Líquido Cefaloraquídeo

El 80% del LCR se produce en los plexos coroideos localizaos en los ventrículos laterales y en el IV ventrículo. La absorción se realiza en las vellosidades aracnoideas (granulaciones aracnoideas) que se extienden en los senos venosos durales.

En el adulto hay aproximadamente 150 ml de LCR en el sistema ventricular. Este líquido se produce y reabsorbe de forma continua, a un ritmo de 0,3 ml/min (450 ml / 24h), con un recambio completo 3 veces al día.

Los valores normales de PIC oscilan entre 10-15mmHg, por lo que se define hipertensión intracraneal (HTIC) como el aumento mantenido de los valores de PIC por encima de 20 mmHg.

INDICACIÓN DE COLOCACIÓN DE DVE

Las diversas patologías que requieran la colocación de un drenaje ventricular externo (con o sin sensor para monitorizar la presión intracraneal), tienen en común la necesidad de controlar la presión intracraneal mediante el drenaje del LCR.

  1. Drenaje de LCR para el tratamiento de la hidrocefalia aguda (hemorragia subaracnoidea espontánea, hemorragia intraparenquimatosa con vertido al sistema ventricular, hidrocefalia obstructiva secundaria a tumores intracraneles, etc).
  2. Administración intratecal de fármacos (antibióticos, fibrinolíticos).
  3. En las intervenciones de fosa posterior (como medida terapéutica y/o preventiva de la hidrocefalia postquirúrgica).
  4. Como sistema de seguridad hasta verificar la funcionalidad y permeabilidad del estoma tras la realización de una ventriculostomía endoscópica.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Componentes:

Los componentes del sistema de drenaje ventricular (Fig. 1) van a depender de si se trata sólo de un DVE o si, además, se añade un sensor para la monitorización de la presión intracraneal (PIC) intraventricular.

  • Catéter distal de drenaje de LCR (1)
  • Llave de tres vías (x2) (2)
  • Cámara de goteo de LCR (100cc) (3)
  • Bolsa colectora (4)

  • Regleta niveladora con las mediciones en cmH2O y mmHg (5)
  • Dispositivo de nivelación con luz láser (opcional) (6)
    • Sensor de presión intracraneal con conexión al monitor de registro (7)

(Ver anexo)

Técnica

La colocación de un drenaje ventricular externo se llevará a cabo en el quirófano y/o a pie de cama en la Unidad de Cuidados Intensivos (si se trata de una emergencia médica), por parte de Neurocirugía. Independientemente del lugar de colocación, el campo quirúrgico se prepara bajo condiciones de asepsia rigurosa y profilaxis antibiótica (Ej,. Cefazolina, Vancomicina) 15-30 mins antes de la realización de la incisión en el cuero cabelludo. Los pasos a seguir son:

1.- Cortar el pelo, con máquina eléctrica, en la región en la que va a colocarse el dispositivo (región frontal, precoronal).

2.- Lavado de la zona con clorhexidina jabonosa.

3.- Antisepsia del área operatoria con solución de clorhexidina acuosa, dejando actuar la misma durante 3 minutos. Colocación de campos estériles autoadhesivos.

4.- Localización del punto de Kocher (1-2 cm por delante de la sutura coronal y 2 cm lateral a la línea media) (Fig. 2) donde se realizará la incisión de piel, de unos 2-3 cm de longitud. Dicho referencia localiza el punto de entrada al asta frontal del ventrículo lateral, preferiblemente en el lado no dominante.

5.- Trepanación del cráneo, con un perforador manual o con una broca quirúrgica.

6.- La durotomía y corticotomía darán acceso a la sustancia blanca, a través de la cual se insertará el drenaje ventricular (entre 5-7 cm de profundidad) hasta alcanzar el asta frontal del ventrículo lateral, donde se obtendrá la salida de LCR a presión elevada. El material del catéter de drenaje ventricular puede estar impregnado en plata, en antibiótico o sin estar recubierto.

7.- Tunelización subcutánea del catéter, alejado de la herida quirúrgica, o bien fijación al cráneo enroscando el perno.

8.- El catéter se conecta al receptáculo no colapsable (cámara de goteo de LCR) y el sensor de presión intracraneal (si se coloca el sistema mixto), se inserta a través del drenaje ventricular y se conecta al monitor de registro de PIC.

9.- Comprobación de la permeabilidad del drenaje ventricular. Colocación de la altura deseada, sobre el conducto auditivo externo (CAE), en función del ritmo de drenaje de LCR deseado. Comprobación de la PIC inicial (en mmHg) y de la onda de presión intracraneal.

Complicaciones

  • Hemorragias intracraneales (extra o intraaxiales).
  • Infección (de herida quirúrgica, meningitis, ventriculitis): Las causas más frecuentes de infección son por microorganismos en la superficie de la piel, por colonización interna debido a la manipulación en su inserción o por la manipulación durante las curas y la toma de muestras.
  • Lecturas anómalas del sensor de PIC.
  • Malposición del catéter

CONSIDERACIONES DE MANEJO

  1. Posición del paciente:
    • Cabecero de la cama a 30º, con el cuello colocado en posición Evitar hiperflexión y/o extensión cervical, lo cual alteraría el drenaje venoso y aumentaría la PIC.
    • Abdomen libre, sin encontrarse bajo presión (sábanas, mantas): aumentaría la presión intraabdominal, con disminución del retorno venoso y aumento de la PIC.
    • Frente a movimientos o cambios de posición del paciente, se deberá cerrar el sistema y, posteriormente, reajustar la altura antes de abrirlo.
  2. Sistema de drenaje ventricular
    • Es fundamental extremar las condiciones de asepsia del personal previa a la manipulación del sistema de
    • El sistema toma como punto de referencia el CAE. A partir de ese punto, se ajusta la altura deseada, en función de las indicaciones médicas. Es imprescindible mantener esta distancia fija; en el caso de que el colector de LCR bajara a un nivel inferior a la línea marcada por el CAE, el riesgo de hiperdrenaje y hemorragias intracraneales, con el consecuente empeoramiento neurológico,
    • La cura de herida y/o del punto de salida del drenaje por la piel, se realizará cada 48 horas mediante cura plana, o bien cuando la salida del catéter no se encuentre en perfecto estado (apósito húmedo, sucio, con restos hemáticos).
    • Cuantificar y registrar el volumen de LCR drenado cada turno (no superar 20 ml/h), así como anotar el aspecto del mismo (color hemático, xantocrómico, transparente) y el estado neurológico del paciente.

  • Para vaciar el LCR situado en la cámara de goteo de LCR: abrir la llave de 3 vías ubicada entre el cilindro de goteo y la bolsa. El volumen de LCR caerá a la bolsa Cerrar de nuevo la llave de 3 vías.
  • El cambio de la bolsa colectora (cuando se encuentre llena 2/3 de su capacidad), deberá realizarse bajo condiciones de
  • Toma de muestras de LCR mediante la apertura de la llave de tres vías ubicada a la salida del cilindro de goteo. Se realizará sólo cuando la clínica del paciente lo indique y esté indicado por el médico tratante. Utilizar y mantener técnica aséptica durante todo el procedimiento.
  1. Malfunción del sistema

Si se sospecha malfunción del sistema, es imperativo la revisión del sistema por parte de Neurocirugía.

  • Signos y/o síntomas de hipertensión craneal: cefalea y náuseas y/o vómitos, bajo nivel de consciencia, aparición de focalidad neurológica no presente previamente, crisis comiciales,
  • Sospecha de infección del sistema y/o del sistema nervioso central: fiebre, meningismo, alteración del nivel de consciencia.
  • Hiperdrenaje de LCR u obstrucción de la salida del LCR
  • Cambio de aspecto del LCR
  • Aumento de la talla ventricular en las pruebas neurorradiológicas.
  • Desconexión accidental del drenaje

  1. Prevención infecciones
    • Tunelización subcutánea del drenaje a más de 5cm alejado de la herida quirúrgica.
    • Catéteres impregnados de antibiótico o argenta.
    • El recambio del catéter no ha demostrado reducción en la tasa de infección, así como tampoco la antibioterapia prolongada en ausencia de sospecha de infección. Sí que debe administrarse una dosis antibiótica previa al procedimiento y realizar una monitorización del estado del paciente y del aspecto del LCR, así como del lugar de inserción del catéter en la piel.
    • Se deberá manipular el sistema lo menos posible para evitar el aumento del riesgo de infecciones vinculadas a él.

CONCLUSIÓN

El drenaje ventricular externo es una herramienta ampliamente utilizada en Neurocirugía, para el tratamiento de numerosas patologías, de carácter agudo o programado. Numerosos profesionales están involucrados tanto en la cirugía, como en los cuidados posteriores durante la hospitalización. El conocimiento tanto de su colocación, como del manejo que requiere, es fundamental para optimizar su uso y evitar el riesgo de complicaciones, así como la coordinación entre todo el personal involucrado.

Respecto a las infecciones relacionadas con el sistema de drenaje ventricular externo, se necesitan más estudios para poder esclarecer cuáles son las variables implicadas en las complicaciones del sistema ventricular externo; en el momento actual, se acepta que son múltiples los factores involucrados (características del paciente y del sistema de derivación).

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

  1. Abla A, Zabramski JM, Jahnke H, Fusco D, Nakaji P. 2010. Comparison of Two Antibiotic-Impregnated Ventricular Catheters: A Prospective Sequential Series Trial. Neurosurgery. 2011 Feb;68(2):437-42; discussion 442.
  2. Elgamal EA. Continuous monitoring of intracranial pressure after endoscopic third ventriculostomy in the management of CSF shunt failure. Minim Invasive Neurosurg. 2010 Apr;53(2):49-54.
  3. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th Ed. New York, Thieme. 2020, ISBN 9781684201372.
  4. Hepburn-Smith M, Dynkevich I, Spektor M, Lord A, Czeisler B, Lewis A. Establishment of an External Ventricular Drain Best Practice Guideline: The Quest for a Comprehensive, Universal Standard for External Ventricular Drain Care. J Neurosci Nurs. 2016 Feb;48(1):54-65.
  5. Fried H I., et al. The Insertion and Management of External Ventricular Drains: An Evidence-Based Consensus Statement : A Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society. Neurocrit care. 2016 Feb;24(1):61-81.
  6. Sorinola A, Buki A, Sandor J, Czeiter E. Risk Factors of External Ventricular Drain Infection: Proposing a Model for Future Studies. Front Neurol. 2019 Mar 15;10:226.