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Drenaje ventriculoperitoneal

Drenaje ventriculoperitoneal

La derivación de líquido cefalorraquídeo (LCR) es un procedimiento quirúrgico ampliamente utilizado en el tratamiento de la hidrocefalia y en otras alteraciones de la dinámica del LCR. A pesar de su popularidad, esta intervención frecuentemente requiere revisión quirúrgica.

Autores:

María José Álvarez Padilla, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.

Isabel Ortiz Ramírez, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.

Mónica Merlo García, DUE Hospital Universitario Reina Sofía  de Córdoba.

RESUMEN

En 1898 Ferguson realizó por primera vez un drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) a la cavidad  peritoneal. En 1949 Nulsen añade una válvula al sistema derivativo. El perfeccionamiento en el diseño de los sistemas, y los nuevos materiales utilizados han permitido mejorar los resultados en el tratamiento sintomático de la hidrocefalia y de otras alteraciones de la circulación de líquido cefalorraquídeo (LCR).

Se han descrito múltiples sistemas de derivación de líquido cefalorraquídeo (LCR) desde el espacio ventricular o subaracnoideo hasta localizaciones extratecales Los más utilizados el ventrículo-peritoneal (VP), ventrículo-atrial (VA) y lumbo-peritoneal (LP). La aparente sencillez de estas intervenciones respecto a otros procedimientos neuroquirúrgicos se ve empañada por el elevado índice de complicaciones que conlleva. En esta revisión nos centraremos en la derivación ventrículo-peritoneal (VP), que es la más utilizada habitualmente.

PALABRAS CLAVE

Derivación ventrículo peritoneal. Hidrocefalia. Revisión de derivación. Líquido cefalorraquídeo (LCR).

DEFINICIÓN

La derivación ventrículo-peritoneal (VP) es un procedimiento que ayuda a remover líquido en exceso del cerebro. Las partes de una derivación se han nombrado de acuerdo a donde se colocan en el cuerpo. La porción del tubo que es introducido en los ventrículos es llamado catéter ventricular. El catéter peritoneal es la porción del tubo que va por debajo de la piel hasta llegar al abdomen llevando el líquido cefalorraquídeo (LCR) a cavidad peritoneal donde es absorbido por el cuerpo.

La válvula regula la presión del flujo del líquido cefalorraquídeo (LCR) y evita el contraflujo del líquido espinal hacia los ventrículos. Las válvulas están diseñadas para funcionar a baja, mediana o alta presión. Dependiendo de la naturaleza particular de la hidrocefalia del paciente, su neurocirujano seleccionará una presión apropiada en la válvula para acomodar a sus necesidades. Algunos modelos de válvulas tienen un aparato de control de encender y apagar.

Muchos sistemas de derivación también tienen una cámara de irrigación flexible (depósito o reservorio) que puede estar incorporada en la misma unidad con la válvula o puede ser una unidad separada a lo largo de la derivación, dependiendo del diseño del sistema. Esta cámara sirve para varios propósitos importantes. Permite al facultativo recoger muestras del líquido cefalorraquídeo (LCR) de la derivación con una aguja y jeringa e inyectar la cámara para probar el funcionamiento del sistema y  también para tratamiento. La cámara también permite irrigar o bombear la derivación.

Esto se logra simplemente presionando la piel que cubre la cámara irrigadora. Dependiendo del diseño de la derivación y la manera en la cual la cámara es presionada, el líquido puede ser forzado hacia o alejado de los ventrículos. Bombear la cámara a veces permite a los especialistas determinar si la desviación está funcionando correctamente.

INDICACIONES

Esta cirugía se realiza cuando hay demasiado líquido cefalorraquídeo (LCR) en el cerebro y la médula espinal, lo cual se denomina hidrocefalia. Ésta causa presión superior a lo normal en el cerebro y puede ocasionar daño cerebral.

La Hidrocefalia se define como el aumento del volumen ventricular que genera un incremento de la presión intracraneal, es generada por una alteración entre los mecanismos de producción, absorción y circulación del líquido cefalorraquídeo (LCR); puede ser de origen congénito o adquirido. De acuerdo a la presión intracraneana puede ser normo o hipertensiva.

En la dilatación ventricular el cerebro en un inicio puede adaptarse a la dilatación ventricular sin sufrir daño neurológico significativo, pero a medida que el trastorno progresa genera inevitablemente un daño cerebral irreversible.

La hidrocefalia tiene una incidencia de 0,3 a 3,8 por 1 000 nacidos vivos, por lo general se diagnostica después del nacimiento, pero con la ecografía prenatal actualmente es posible diagnosticarla in-útero. Se puede presentar con otros defectos congénitos de la columna vertebral o del cerebro.

La hidrocefalia también puede ocurrir en adultos mayores.

La cirugía de derivación se debe hacer tan pronto como se diagnostique la hidrocefalia.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Bajo anestesia general y profilaxis antibiótica  (Vancomicina intravenosa generalmente). Muy importante evitar la hipotermia en el caso de niños.

Se rasura toda la zona de la cabeza ampliamente,  para una buena limpieza de la zona previa a la incisión y evitar así cualquier riesgo de infección. El área completa, desde el cuero cabelludo hasta el abdomen, es lavada con una solución antiséptica aproximadamente durante 10 minutos, para garantizar una buena desinfección.

La posición es decúbito supino con un bulto subescapular (der-izq) con cabeza rotada (der-izq)

Tricotomía: Se practican incisiones en la cabeza, detrás del oído y en área abdominal.

La incisión abdominal en cuadrante abdominal superior derecho. Disección por planos hasta identificar peritoneo. Realizar jareta con sutura absorbible  sintética multifilamentosa entrelazada de 2-0.

No usar el mismo instrumental para el abordaje en cabeza. Las incisiones en cabeza se realizan por planos respetando periostio. Realizar trepano.

Tunelizar subcutáneo con el pasador adecuado.

Se abre válvula del empaque estéril, otras veces ya abierta se deja sumergida en antibiótico, habitualmente Cefotaxima para protección de infección. Se cambian los guantes del equipo (sin talco), armado de la válvula, y tunelización del catéter peritoneal. Punción ventricular con aguja de Cone y colocación de catéter ventricular a la distancia adecuada, generalmente se coloca en el cuerno anterior del ventrículo lateral, tan cerca del foramen de Monroe como sea posible. Unión de ambos catéteres, se fijan con seda 2-0. Comprobar funcionamiento adecuado de la derivación. Fijar tambor  valvular a periostio con seda 4-0 o sutura no absorbible monofilamento de 4-0 . Introducción de catéter peritoneal entre 30 y 60 cm y cierre de jareta. Cierre por planos de músculo y tejido subcutáneo con sutura absorbible  sintética multifilamentosa entrelazada de 2-0 y piel con Nylon 3-0.

A veces son necesarias pequeñas incisiones a lo largo del camino de la derivación para permitir al cirujano pasar el catéter por debajo de la piel.

COMPLICACIONES

Complicaciones inmediatas o intraquirúrgicas:

– Hematoma intracerebral.

– Lesión vascular.

-Perforación asa intestinal.

– Perforación vesical.

– Neumoencéfalo.

Complicaciones tardías o postquirúrgicas:

-Infección, se trata de la complicación más frecuente (5-10%)  puede provocar ventriculitis, meningitis, absceso en pared abdominal, pancreatitis, peritonitis.

-Sobredrenaje del líquido cefalorraquídeo.

-Hematoma subdural, epidural o intracerebral.

-Colapso ventricular.

-Craneoestenosis secundaria.

-Disfunción valvular.

-Obstrucción.

-Desconexión catéter.

-Migración.

-Epilepsia.

-Pseudoquiste abdominal.

-Hemorragia intracraneal, aunque es muy infrecuente, la colocación del catéter intracraneal puede producir complicaciones graves como una hemorragia cerebral

-Lesión por mala colocación que puede producir lesiones nerviosas, reversibles o no, perforaciones pleurales y/o  intestinales.

-Migración o dislocación de catéter.-

PRONÓSTICO

La colocación de una derivación generalmente es efectiva para reducir la presión en el cerebro. Pero si la hidrocefalia se relaciona con otras afecciones, como la espina bífida, tumor cerebral, meningitis, encefalitis o hemorragia, estas enfermedades podrían afectar el pronóstico. La severidad de la hidrocefalia presente antes de la cirugía también afectará el pronóstico.

Las mayores complicaciones de las cuales se debe estar pendiente son una derivación infectada y un bloqueo de la derivación.

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