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Efectividad de diferentes tipos de monitorización hemodinámica intraoperatoria

Efectividad de diferentes tipos de monitorización hemodinámica intraoperatoria

Autora principal: Patricia García-Consuegra Tirado

Vol. XV; nº 8; 314

Effectiveness of different types of intraoperative hemodynamic monitoring

Fecha de recepción: 15/03/2020

Fecha de aceptación: 23/04/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 8 –  Segunda quincena de Abril de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 8; 314

AUTORES: Patricia García-Consuegra Tirado, Aurora Callau Calvo, María Badel Rubio, Marta Pedraz Natalias, Salvador Bello Franco, Mario Lahoz Montañés, Laura Fores Lisbona.

CENTRO DE TRABAJO: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España.

1         Resumen

Introducción: La fluidoterapia guiada por objetivos (FGO) se basa en la optimización de la precarga, la cual se realiza con diferentes tipos de monitor. Existe poca evidencia sobre si existen diferencias clínicas al escoger un tipo u otro de monitor. El objetivo de este trabajo es hallar si existen o no diferencias en la tasa de complicaciones postquirúrgicas, estancia hospitalaria y mortalidad en pacientes sometidos a cirugía mayor según el tipo de monitor utilizado.

Material y métodos: Bajo metodología PRISMA, se realizó una búsqueda sistemática en PubMed, EMBASE y Cochrane Library de ensayos clínicos aleatorizados de pacientes sometidos a cirugía mayor en diferentes regímenes de FGO con o sin monitor. La variable a estudio primaria fue la tasa de complicaciones postoperatorias a 30 días. Se consideraron como variables secundarias la estancia media hospitalaria y la mortalidad. Mediante técnicas de meta-análisis en red se calculó el Riesgo relativo (discretas) y la diferencia media estandarizada (continuas) para cada uno de los monitores frente al no uso de monitor con un intervalo de confianza del 95%, así como su valor P-SCORE frente al resto. Se valoró la heterogeneidad del meta-análisis mediante I2.

Resultados: se hallaron 104 referencias, de las cuales 25 presentaron criterios de inclusión, El único monitor en el que se encontraron diferencias estadísticamente significativas fue Flotrac®, tanto en complicaciones [Riesgo Relativo frente a no monitor = 0.54 IC95% (0.31, 0.93), P-Score = 0.856], como en estancia hospitalaria [Diferencia de Medias Estandarizada = -0.64 días IC95% (-1.25, -0.04), P-Score = 0.809]. No se hallaron diferencias en mortalidad.

Conclusiones: el uso de monitores de análisis de onda de pulso no calibrado podría disminuir a la mitad de riesgo de sufrir una complicación frente al no uso de monitor.

PALABRAS CLAVE: Fluidoterapia guiada por objetivos (FGO), monitor, mortalidad, estancia media hospitalaria, complicaciones postquirúrgicas.

2      Abstract

Introduction: Goal directed fluid therapy (GDFT) is based on preload optimization, which is performed with different kinds of monitor. There is little evidence on whether there are clinical differences in choosing one or another type of monitor. The aim of this study is to determine whether or not there are differences in the rate of postoperative complications, length of stay and mortality in patients undergoing major surgery according to the type of monitor used.

Material and methods: Under a PRISMA methodology, a systematic search was performed in PubMed, EMBASE and Cochrane Library of randomized clinical trials of patients undergoing major surgery in different GDFT regimens with or without a monitor. The primary study variable was the postoperative complication rate at 30 days. Mean hospital stay and mortality were considered as secondary variables. Using network meta-analysis techniques, the relative risk (discrete) and the standardized mean difference (continuous) for each of the monitors were calculated against the non-use of a monitor with a 95% confidence interval, as well as its P-SCORE against the rest. The heterogeneity of the meta-analysis was assessed using I2.

Results: There were 104 references, of which 25 presented inclusion criteria. The only monitor in which statistically significant differences were found was Flotrac®, both in complications (Relative Risk vs non-monitor = 0.54 95% CI (0.31, 0.93), P-Score = 0.856], as in length of stay [Standardized Mean Difference = -0.64 days 95% CI (-1.25, -0.04), P-score = 0.809]. No differences were found in mortality.

Conclusions: the use of non-calibrated pulse wave analysis monitors could reduce the risk of a complication in the face of non-use of the monitor.

KEYWORDS: Goal directed fluid therapy (GDFT), postoperative complications, length of stay, mortality.

3      Introducción

En los últimos años se ha desarrollado el concepto de «medicina perioperatoria» como el modo de facilitar que el paciente participe en todos los aspectos relativos a sus propios cuidados y de mejorar la colaboración entre las múltiples especialidades a lo largo del recorrido quirúrgico del paciente. Para ello para satisfacer las necesidades de los pacientes sometidos a cirugía mayor se requiere de la aportación de los mejores cuidados posibles durante el periodo pre, intra y postoperatorio1. Para abordar esta situación se han desarrollado iniciativas para introducir unos cuidados más simplificados, integrados y orientados al paciente, como en el caso de los modelos de las vías de recuperación intensificada en cirugía abdominal (RICA) o “enhanced recovery pathways” (ERP), buscando reducir la morbimortalidad y mejorar la experiencia del paciente.

Uno de los puntos clave de la ERP es el manejo perioperatorio de la fluidoterapia2. Los pacientes quirúrgicos se presentan a menudo en el quirófano en situación de deshidratación debido a prácticas desfasadas y no basadas en la evidencia, como tiempos de ayuno prolongado y preparación intestinal. Sin embargo, las prácticas actuales de ERP abogan por mantener una buena hidratación preoperatoria mediante la reducción de los tiempos de ayuno, la carga de hidratos de carbono y evitando la preparación intestinal. Recomendándose el equilibrio de las soluciones electrolíticas, la administración conservadora de líquidos de «mantenimiento» y la fluidoterapia dirigida a objetivos guiada por las tecnologías de manejo de líquidos de manera intraoperatoria.

La función esencial de la fluidoterapia no es discutible, pero debería comprenderse que la fluidoterapia no es inocua sino que debe realizarse adaptándose a cada paciente puesto que la sobreadministración o infraadministración de líquidos es el origen de morbimortalidad por su impacto negativo sobre la perfusión tisular al producir edema tisular, hipoperfusión, íleo y dehiscencia de las heridas quirúrgicas3,4.

Así, es fundamental realizar un manejo óptimo de la fluidoterapia, pero ¿cuál es la cantidad de fluidos adecuada para cada paciente y en qué el momento deben administrarse?

Tradicionalmente, en la práctica clínica intraoperatoria, la regulación de la fluidoterapia necesaria para cada paciente se ha realizado a través de la monitorización de parámetros básicos, como el ritmo cardiaco, la presión arterial, la diuresis y la saturación arterial de oxígeno. Sin embargo, es bien conocido que estas variables tienen un pobre resultado como predictores del volumen intravascular5. La monitorización mediante parámetros básicos no aporta suficiente información acerca de la perfusión tisular y su oxigenación ni consideran el flujo del sistema vascular. La presión sanguínea, la presión venosa central y la presión de enclavamiento capilar pulmonar sólo miden los componentes de la presión del sistema, siendo esto insuficiente para valorar del estado real del volumen intravascular6.

La fluidoterapia guiada por objetivos (FGO) se basa en la optimización del volumen vascular y la perfusión tisular mediante el uso de algoritmos basados ​​en la utilización de fluidos, inotrópicos y/o vasopresores en dependencia de los valores obtenidos mediante sistemas de monitorización hemodinámica avanzada, evitando la sobrecarga de fluidos, la hipoperfusión tisular y la hipoxia7. En los últimos años, el uso intraoperatorio de monitores mínimamente invasivos ha ganado popularidad, existiendo evidencia firme sobre la conveniencia de su utilización no sólo en el periodo intraoperatorio8, sino también en el perioperatorio inmediato9, al disminuir la tasa de complicaciones postquirúrgica.

Por otro lado, los sistemas monitorización hemodinámica poseen capacidades para analizar las variables fisiológicas y aportar información sobre la perfusión tisular, el aporte de oxígeno a nivel macro y microcirculatorio, el gasto cardiaco (GC) y la capacidad de respuesta a líquidos. Estos sistemas no constituyen un tratamiento médico per se, pero aportan datos útiles para la toma de decisiones e individualizando la fluidoterapia.

La monitorización hemodinámica avanzada aporta información sobre cómo responde el sistema cardiovascular tras la carga de líquidos a precarga creciente6, un término conocido como “capacidad de respuesta”. suprimiendo las «conjeturas» que se planteaban al utilizar como referencia las presiones de llenado cardiaco, como la presión venosa central, incapaz de distinguir entre la contractilidad o cambios de precarga y cuya imprecisión está demostrada6,10.

Para evaluar la capacidad de respuesta a los líquidos se utilizan parámetros dinámicos como la variación del volumen de eyección, la variación de la presión de pulso, el flujo de tiempo corregido (mediante doppler esofágico) o el índice de variabilidad pletismográfica. Los principios subyacentes a estos índices recaen dentro de la relación entre el mecanismo de Frank-Starling y la posición intravascular del paciente sobre la curva (Figura 1). Si un paciente responde a los líquidos (parte de la inclinación ascendente de la curva), la aportación adicional de líquidos aumentará volumen de eyección y el GC, sin necesidad de aportar agentes vasopresores/inotrópicos. Sin embargo, si el paciente se encuentra ya en la fase plana de la curva, la administración de líquidos será inútil, y podrá causar efectos perjudiciales, debiendo considerarse el soporte de contractilidad cardiaca mediante vasopresores y/o inotropos.

Existe una gran cantidad de evidencia a favor de la FGO. A pesar de que el mayor ensayo realizado sobre FGO (OPTIMISE), consistente en más de 700 cirugías gastrointestinales de alto riesgo, fue incapaz de demostrar diferencias estadística en cuanto a complicaciones postoperatorias moderadas y mayores, cuando esta información fue añadida a los metaanálisis ya existentes se observó una disminución significativa de las complicaciones postoperatorias y de la estancia hospitalaria11.

3.1    Tipos de monitorización hemodinámica

3.1.1      Invasiva

El catéter de arteria pulmonar (CAP) se considera la «técnica de referencia» en cuanto a supervisión hemodinámica desde su introducción en 1970. Se trata de un método ligeramente invasivo de medición del GC. No solo aporta mediciones intermitentes (desfase temporal), es poco fiable en presencia de regurgitación tricuspídea y tiene un considerable riesgo de complicaciones (tales como infecciones, rotura de la arteria pulmonar y arritmia, entre otros), sino que es dependiente del operador, lo que puede originar unas mediciones incorrectas que deriven en intervenciones inadecuadas. Por ello, el uso del CAP como «patrón de referencia» en la práctica clínica ha descendido considerablemente.

3.1.2      Mínimamente invasiva

Se trata de cualquier método para la obtención de los valores del GC sin necesidad de realizar un CAP. La Tabla 1 describe brevemente la variedad de dispositivos de GC comercialmente disponibles.

A lo largo de los últimos años se han estudiado nuevos métodos que han llegado a reemplazar el uso del PAC para la determinación del gasto cardíaco (GC). Estas nuevas tecnologías varían ampliamente entre ellas, de muy invasivas a menos invasivas y hasta no invasivas, de intermitentes a continuas, y cada una de ellas con sus principios básicos, métodos y costes12. Uno de ellos es el uso de ultrasonidos mediante Doppler esofágico (ODM) en la aorta descendente, es un dispositivo de vigilancia útil, tiene alta validez y alta concordancia clínica con el catéter de termodilución de la arteria pulmonar para monitorizar los cambios en el gasto cardiaco, y facilita la evaluación de la precarga, la postcarga y la contractilidad miocárdica mediante el cálculo avanzado de las variables hemodinámicas13. Un reciente análisis secuencial de artículos14 halló que el ODM no sólo reducía significativamente la tasa global de complicaciones, sino que es capaz de reducir el riesgo relativo de éstas en un 50%, con un número necesario de tratar aproximadamente de 6, es decir, que cada vez que usásemos en 6 pacientes ODM evitaríamos una complicación postquirúrgica. Pero, aunque el ODM tiene una gran evidencia científica a favor, no es el único dispositivo disponible. Existen otros tipos de monitores que, en lugar de basarse en la medición ecográfica del flujo aórtico, se basan la medición del flujo de arterias periféricas de forma más o menos invasiva.  Indicando el gasto cardíaco continuo (GCC), el volumen sistólico (VS), la variación del volumen sistólico (VVS) y la resistencia vascular sistémica (RVS) a través de una línea arterial existente15. El cálculo de estos parámetros puede ser calibrados por medio de técnicas como la termodilución, la litiodilución…o no calibrados, calculando estos valores directamente según el pulso de la arteria.

La utilización de estos dispositivos para la realización de fluidoterapia dirigida a objetivos también ha demostrado eficacia en la reducción de la tasa de complicaciones globales8,16.

Sin embargo, aunque todos estos sistemas de monitorización han sido aprobados tras su validación frente a los valores obtenidos por el catéter de arteria pulmonar, a día de hoy existe muy poca evidencia disponible sobre si existen diferencias clínicas al escoger un tipo u otro de monitor. Un estudio prospectivo cruzado17 no halló diferencias significativas en cuanto a comportamiento hemodinámico, pero fue realizado en voluntarios sanos y no sometidos a cirugía. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los pacientes quirúrgicos son más propensos a sufrir complicaciones, si tienen reservas fisiológicas de fluidos disminuidas, por lo que la adecuada administración de fluidos puede reducir el estrés quirúrgico y esto, una pronta recuperación postquirúrgica18.

4      Objetivos e hipótesis del estudio

 El objetivo de este estudio, es, a la luz de la evidencia disponible en la literatura, hallar si existen o no diferencias en la tasa de complicaciones postquirúrgicas, en la estancia media y mortalidad de los pacientes sometidos a cirugía mayor según el tipo de monitor utilizado para aplicar el régimen de fluidoterapia dirigida a objetivos. Para ello se realizó una revisión sistemática de la literatura y aplicaremos técnicas de comparabilidad indirecta de meta-análisis en red.

Nuestra hipótesis de trabajo fue que no existían diferencias significativas entre monitores utilizados, aunque sí con la no utilización del mismo.

5      Material y Métodos

5.1    Criterios de selección de artículos

Se utilizó la metodología PRISMA19 para identificar los estudios que cumplían los siguientes criterios de inclusión:

  1. Participantes: Se incluyeron pacientes adultos sometidos a cualquier cirugía programada. No se limitaron los estudios en función del riesgo quirúrgico.
  2. Tipo de intervención: Diferentes tipos de regímenes de fluidoterapia.
  3. Tipos de comparador: Se seleccionaron para el análisis los estudios en los que se compararon diferentes monitores para la realización de FGO entre sí o se comparase un monitor frente a estrategias de fluidoterapia convencional no monitorizada.
  4. Variables a estudio: La variable a estudio primaria fue la tasa global de complicaciones postoperatorias a 30 días. Se consideraron como variables secundarias la estancia media hospitalaria y la mortalidad.
  5. Tipos de estudios: Ensayos clínicos aleatorizados (ECA).

5.2    Fuentes de información

Siguiendo los flujos de trabajo para estrategias de búsqueda recomendados por el protocolo PRISMA19 fueron identificados en las bases de datos MEDLINE, EMBASE y Cochrane Library los estudios que cumplían los criterios de inclusión. No hubo restricciones en la fecha de publicación ni en el idioma.

5.3      Ítems de búsqueda

La búsqueda se realizó utilizando las siguientes palabras: “Fluid Therapy”, “Goal-directed”, “Goal-directed fluid therapy”, “Surgery”, “Surgical procedure” y “randomized controlled trial” en las bases de datos citadas anteriormente.

5.4      Selección de estudios y extracción de datos

Dos investigadores evaluaron el título y el resumen de cada artículo recuperado de forma independiente con el fin de descartar cualquier ECA irrelevante e identificar los potencialmente relevantes para su lectura completa. En caso de discrepancia entre investigadores en alguno de los dos pasos previos, fue un tercer investigador quién tomó la decisión. Los datos de interés de cada artículo fueron extraídos a ficheros tipo valores separados por comas (*.csv) para su tratamiento informático posterior. Las características de cada estudio fueron expuestas en una tabla resumen incluyendo autor, año de publicación, tamaño muestral, tipo de monitorización evaluada, tipo de monitor de referencia y resultados generales del estudio.

Los diferentes tipos de monitor de guía de fluidoterapia fueron clasificados por tecnología de acuerdo a la clasificación propuesta por Ng2

5.5      Análisis estadístico

Para abordar el objetivo del estudio se realizó un meta-análisis de red (NMA) para comparar los resultados de la fluidoterapia no monitorizada con la FGO directa e indirecta, dentro y entre los distintos estudios. Se presupuso normalidad en la distribución de los resultados de los ensayos. La heterogeneidad estadística se evaluó mediante el estadístico inconsistencia (I2). En aquellos casos donde I2 no supero 15 se utilizó para el cálculo inferencial un modelo de efectos fijos de Maentel-Hanzel, reservándose para el resto de los casos el modelo aleatorio de Dersimoniard-Laird.  El cálculo matemático se realizó mediante los paquetes de distribución “netmeta”20 y “metafor”21 bajo entorno R22 (versiones 0.9-2, 1.9-9 y 3.3.1 respectivamente). Se tomó como medida de asociación el riesgo relativo en aquellas variables discretas y la diferencia estandarizada de medias en aquellas variables continuas. En caso de hallar tres o más intervenciones a estudio, se tomó como referencia de comparación la no utilización de ningún tipo de sistema de monitorización hemodinámica para la realización de fluidoterapia dirigida a objetivos.

Posteriormente, se procedió a realizar un NMA por agrupación según el tipo de monitor utilizado (doppler esofágico, análisis de onda de pulso calibrado, análisis de onda de pulso no calibrado, PVC, no invasivo y sin monitor). Se tomó como tratamiento de referencia para el cálculo del Riesgo Relativo (complicaciones, mortalidad) o la Diferencia Media Estandarizada (estancia media) de todos los tratamientos la no utilización de monitor, calculándose a su vez un intervalo de confianza del 95%. Se determinó como diferencia estadísticamente significativa aquellos riesgos relativos o diferencias medias estandarizadas cuyo intervalo de confianza no incluyó 1 o 0 respectivamente.

Para la valoración global de la efectividad de cada tratamiento respecto al resto se procedió a calcular el P-SCORE de cada tratamiento, definido como la media aritmética de la resta de 1 menos el valor p de un tratamiento determinado con respecto a cada uno de los demás, expresado en la ecuación:

Se consideró que no existían diferencias entre tratamientos cuando su P-SCORE se encontraba entre 0.25 y 0.75, que el tratamiento podría ser beneficioso cuando se encontraba entre 0.75 – 0.95 y que el tratamiento tenía grandes posibilidades de ser beneficioso o perjudicial cuando era mayor de 0.95.

No se realizó una evaluación del riesgo de sesgo de publicación en los estudios incluidos en la revisión debido a la falta de métodos para evaluar el riesgo de sesgo de publicación en los NMA.

6      Resultados

6.1    Resultados de la búsqueda bibliográfica

Se obtuvieron 104 referencias en las bases de datos electrónicas, de las cuales fueron revisadas 78; de estos, se analizaron 25 ECA que cumplían los criterios de inclusión. Se incluyen a 1.736 pacientes para este Meta-análisis. En la Figura 2 se muestra el diagrama de flujo utilizado para la selección de artículos.

6.2    Características de los estudios incluidos

Los artículos seleccionados describen los resultados de ECA en los que se evalúa la utilización o no, de un monitor mínimamente invasivo en FGO intraoperatoria en cirugía programada. En estos estudios se analizan las complicaciones postoperatorias como resultado primario y la estancia media hospitalaria y la mortalidad como resultados secundarios. Las características y los resultados de los ECA incluidos se muestran en la Tabla 2

De los 25 ECA analizados, 16 se referían a cirugía abdominal 23–38; 4 a cirugía cardiaca 15,39–41; 3 a cirugía ortopédica 42–44, 1 a cirugía vascular 45 y 1 a cirugía torácica 18 . En 12 de los 25 ECA incluidos, se describen las complicaciones, mortalidad y estancia media 15,26–29,31,34,35,37–39,42,45,45. Aun así, se incluyeron los 25 ECA para la revisión sistemática y metaanálisis puesto que todos describen alguno de los tres resultados.

La FGO fue realizada con CardioQ en 1 ECA 25, en 11 casos con Flotrac 15,18,23,24,29,36–38,41,43,44, con LiDCO en 3 casos 27,28,45, NICOM en un 1 caso 40,  PiCCO en un caso 31, 2 de Hemosonic 100 30,32, ECOM en un caso 39, un caso de PP IBP plus  26, 2 casos de CNAP 35,42 y en 2 casos Ecocardiograma doppler 33,34. En 14 casos se utilizó la PVC para el control de la fluidoterapia 15,24,27,31,32,32,34–36,38–41,43 y en 11 no se usó ningún monitor 18,23,25,26,28,29,33,37,42,44,45

6.3    Medidas de resultado primario y secundarios

6.3.1      Complicaciones totales

De los 25 ECA, 17 recogieron el número de pacientes que había sufrido al menos una complicación en los 30 días posteriores a la intervención quirúrgica.

En las Figuras 3 y 4 se encuentra reflejado el diagrama del meta-análisis en red para las complicaciones totales de los distintos monitores comparados con el uso de PVC o sin monitor, sin agrupar por tipo de tecnología utilizada y agrupados, respectivamente.

Al comparar los distintos monitores con el no uso de monitor, el único monitor en el que se encontraron diferencias estadísticamente significativas fue Flotrac® [Riesgo Relativo frente a no uso de monitor = 0.54 IC95% (0.31, 0.93), P-Score = 0.856] (Figura 5). Al agrupar los monitores, se encuentran diferencias estadísticamente significativas en el análisis de la onda de pulso no calibrado [Riesgo Relativo frente a no uso de monitor = 0.50 IC95% (0.33, 0.75), P-Score = 0.957] (Figura 6).

6.3.2       Estancia hospitalaria

De los 25 ECA, 22 de ellos recogieron la estancia hospitalaria de los pacientes intervenidos.

En las Figuras 7 y 8 se encuentra reflejado el diagrama del meta-análisis en red para la estancia hospitalaria de los distintos monitores comparados con el uso de PVC o sin monitor, sin agrupar por tipo de tecnología utilizada y agrupados, respectivamente.

Al comparar los distintos monitores con el no uso de monitor, el único monitor en el que se encontraron diferencias estadísticamente significativas fue Flotrac® [Diferencia de Medias Estandarizada = -0.64 días IC95% (-1.25, -0.04), P-Score = 0.809] (Figura 9). Al agrupar los monitores, se encuentran diferencias estadísticamente significativas en el análisis de la onda de pulso no calibrado [Diferencia de Medias Estandarizada = -0.69 IC95% (-1.18, -0.20), P-Score = 0.930] (Figura 10).

6.3.3       Mortalidad

De los 25 ECA, 21 de ellos recogieron la mortalidad de los pacientes intervenidos.

En las figuras 11 y 12 se encuentra reflejado el diagrama del meta-análisis en red para la mortalidad de los distintos monitores comparados con el uso de PVC o sin monitor, sin agrupar por tipo de tecnología utilizada y agrupados, respectivamente.

Al comparar los distintos monitores con el no uso de monitor, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en términos de mortalidad (Figura 13). Al agrupar los monitores, tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas (Figura 14).

7        Discusión

Nuestro estudio presenta interesantes resultados que merecen ser analizados detenidamente por separado. El primero de ellos es la reducción en el número de pacientes que sufrieron complicaciones postoperatorias al comparar los monitores de análisis de onda no calibrado, y específicamente Flotrac®, contra el no uso de monitor. Esta disminución en el grado de complicaciones ya había sido descrita previamente en un meta-análisis conducido por Ripolles et al46 en pacientes sometidos a FGO intraoperatoria en cirugía no cardiaca. Este meta-análisis describió un Riesgo Relativo de 0.78 (Intervalo de confianza del 95%: 0.61, 0.96; p = 0.04) en aquel subgrupo de pacientes que habían sido valorados con monitores de análisis de onda de pulso, aunque en el diseño del meta-análisis no se diferenció entre monitores calibrados y no calibrados, diferencia que sí se tiene en cuenta en nuestro estudio, donde se puede observar que sólo los aparatos no calibrados alcanzan diferencias estadísticamente significativas. Por otro lado, los resultados de nuestro estudio difieren del meta-análisis de Ripolles et al8 claramente en cuanto a la efectividad de los sistemas basados en la ecografía transesofágica, ya que mientras en este último se hallaron diferencias estadísticamente significativas a favor del EcoDoppler [Riesgo Relativo = 0.57 (Intervalo de confianza del 95%: 0.53, 0.65; p = 0.0007)], en nuestro estudio no se han hallado estas diferencias. Así mismo, nuestro estudio también difiere de los resultados hallados por un análisis secuencial de artículos publicado el año pasado14, el cual no solo halló una disminución a favor del EcoDoppler [Riesgo Relativo = 0.76 (Intervalo de confianza del 95%: 0.62, 0.85; p = 0.0007), principalmente a raíz de disminución de complicaciones infecciosas en cirugía colorrectal, sino que también determinó una reducción absoluta de riesgo del 16.5% a favor de los pacientes monitorizados con Ecografía transesofágica, es decir, un número necesario de tratar de aproximadamente 6 pacientes.

Estas diferencias pueden ser achacables a las diferencias metodológicas existentes entre los meta-análisis anteriomente citados8,14. Hemos de tener en cuenta que mientras nuestro trabajo ha sido diseñado como un meta-análisis tipo red, es decir, incluye información de diferentes tipos de tratamientos con la finalidad de ver si existen o no diferencias entre todos ellos, los otros dos meta-análisis han sido diseñado de forma directa para analizar la existencia de diferencias entre un tipo de tratamiento u otro. Esto hace que, en primer lugar, dado que la finalidad del estudio es distinta, los resultados de nuestro trabajo sólo pueden ser considerados de forma global, es decir, como la mejor opción entre los tratamientos disponibles, pero eso no quiere decir que alternativas al análisis de onda de pulso no calibrado, como puede ser la ecografía transesofágica, no pueda tener efectividad al ser comparada de forma directa con la no utilización de monitorización y sin considerar otras alternativas. Es más, dado que el fin último de la FGO es evitar la sobrecarga de fluidos para evitar el edema, el íleo y la dehiscencia de suturas entre otras complicaciones3,4, tiene sentido pensar que una buena optimización de la precarga con la utilización de fluidos, disminuye la tasa de complicaciones postquirúrgicas.

De esta forma, nuestros resultados no solo pueden ayudar a decidir que monitorización hemodinámica es más coste-eficaz, es decir, disminuye la incidencia de complicaciones, sino que pueden concretarse también en una mejora en la coste-eficiencia del proceso, al asociarse a una disminución de la estancia hospitalaria (tal y como se observa en nuestro estudio), y al requerirse menos recursos para tratar complicaciones que no se han llegado a producir. Este efecto no solo se observa por el efecto global de la recuperación intensificada sobre el paciente47, sino que puede ser causada por el tipo de monitorización hemodinámica utilizada para la FDO. Así, Legrand et al48 describió sobre una cohorte multicéntrica de pacientes sometidos a cirugía mayor abdominal dentro del Sistema Francés Público de Salud que, mientras que el coste de utilización de CardioQ o de Flotrac® fue de 160€ y 174€ por paciente respectivamente, la reducción del gasto total del ingreso del paciente fue de 159€ en CardioQ® y de 398€ en Flotrac® frente al tratamiento convencional. Es decir, utilizando Flotrac® pudo ahorrarse 239 euros más que utilizando CardioQ, pese a que su precio era ligeramente superior. Pero debemos tener también en cuenta que los parámetros cardiovasculares que se miden con los diferentes monitores en ningún caso son intercambiables, tal y como se describe en el estudio de Feldheiser et al49, el cual reporta grandes diferencias en los parámetros cardiovasculares intraoperatorios entre  CardioQ® y LiDCO®., e indicando que la optimización hemodinámica podría no ser consistente en dependencia del monitor utilizado

En cuanto a la mortalidad, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas, lo cual concuerdan con la literatura existente,, como el estudio de Rollins et al50 o el de Ripollés et al8, entre otros. Esto claramente se debe a que, siendo la tasa de mortalidad tan baja en estos procesos, a unas cifras estandarizadas de error alfa de 0.05 y una potencia de estudio de 80%, el tamaño muestral requerido para hallar diferencias estadísticamente significativas entre grupos es realmente muy elevado. Por ejemplo, en el análisis secuencial de artículos publicado por Ripollés et al8 se determinó que el tamaño muestral requerido para que la reducción del riesgo relativo observado fuera del 1% era de 16.181.405 de pacientes, cifra absolutamente imposible de alcanzar, ni siquiera  mediante técnicas de meta-análisis de estudios.

Sin embargo, debemos ser muy conscientes que nuestro estudio tiene una limitación de diseño bastante importante, causada por la propia finalidad del estudio. El análisis y clasificación de los estudios fue realizado teniendo en cuenta exclusivamente el tipo de monitor utilizado para realizar la FDO. El conjunto de los estudios presentan un alto grado de heterogeneidad tanto en el tipo de fluido utilizado, como en los algoritmos de fluidoterapia utilizados para el manejo y el tipo de drogas vasoactivas y/o inotropos infundidos. Esta heterogeneidad ha podido influir en la escasa obtención de diferencias estadísticamente significativas. Por ejemplo, el estudio de Ripollés et al51, que compara el uso de distintos regímenes de fluidoterapia para determinar las complicaciones y mortalidad  asociadas, concluyó que podría haber diferencias en el uso de distintos protocolos de fluidoterapia. Coincidimos con ellos en la necesidad de realizar ECA o meta-análisis en red donde se comparen distintos protocolos de FGO, respetando las indicaciones actuales.

Esta heterogeneidad no sólo está presente en el tipo de fluido utilizado o el protocolo de FDO seguido, sino que ECA seleccionados procedían de pacientes con distintas patologías y diferente riesgo quirúrgico, lo cual podría condicionar la recogida de parámetros por los monitores. Por ejemplo situaciones clínicas de vasoconstricción o enfermedades que modifiquen el tono vascular real como la coartación de aorta o la cirugía torácica alteran la onda de pulso arterial y afectan a la recogida de datos de los monitores que analizan la onda de pulso. En el estudio de Petzoldt et al52 comparan la termodilución transcardio-pulmonar (TPTD) con el análisis de la onda de pulso en pacientes con patología valvular aórtica, concluyendo que TPTD es válida en la disfunción valvular aórtica, sin embargo el análisis de la onda de pulso es válido dependiendo de la gravedad de la valvulopatía y esta monitorización mejora si es calibrada. Por otro lado, patologías que afecten al esófago como las varices esofágicas podrían alterar las mediciones de la ecografía transesofágica.

Por todo ello, los resultados de este meta-análisis deberían tomarse con cautela.

8        Conclusiones

  1. El uso de Flotrac ® o de monitores de análisis de onda de pulso no calibrado podrían disminuir a la mitad de riesgo de sufrir una complicación que frente al no uso de monitor.
  2. Es probable que el uso de monitores de análisis de onda de pulso no calibrado sea la mejor alternativa para la guía de fluidos intraoperatorios frente a otras alternativas y es posible que Flotrac ® de manera individual sea la mejor alternativa.
  3. El uso de Flotrac ® y de monitores de análisis de la onda parecen disminuyen la media de estancia hospitalaria respecto al no uso de monitor. Es posible que sean la mejor alternativa para la disminución de estancia hospitalaria frente a otras tecnologías
  4. No se han hallado diferencias en mortalidad en estos pacientes usando distintos monitores.

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9        Referencias

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