Inicio > Enfermería > Uso de hidrato de cloral para pacientes pediátricos en procedimientos diagnósticos no invasivos

Uso de hidrato de cloral para pacientes pediátricos en procedimientos diagnósticos no invasivos

Uso de hidrato de cloral para pacientes pediátricos en procedimientos diagnósticos no invasivos

Autora principal: Leticia Cortés Solanas

Vol. XV; nº 8; 313

Use of chloral hydrate for pediatric patients in non-invasive diagnostic procedures

Fecha de recepción: 30/03/2020

Fecha de aceptación: 24/04/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 8 –  Segunda quincena de Abril de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 8; 313

AUTORES

  1. Leticia Cortés Solanas. Enfermera del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). Aragón. España.
  2. Ignacio Ladrero Paños. Enfermero del servicio de urgencias y emergencias 061. Aragón. España.
  3. Salma Salazar González. Matrona del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). Aragón. España.
  4. María del Mar Godoy Robles. Matrona del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). Aragón. España.
  5. Carlos Sánchez González. Enfermero del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). Aragón. España.

RESUMEN

El hidrato de cloral es un tipo de fármaco con efecto hipnótico y sedante. Hay que tener presente que actúa como los fármacos barbitúricos en cuanto a nivel de efectos sedantes, cardiovasculares y respiratorios, con un importante margen de seguridad. Este fármaco tiene un uso fundamentalmente sedante para poder realizar pruebas diagnósticas no invasivas en pacientes pediátricos de 0 a 3 años que precisan la inmovilidad del paciente, como resonancia magnética nuclear (RMN), tomografía axial computarizada (TAC), electroencefalograma (EEG), electrocardiograma (ECG), etc. La vía de administración más común de este fármaco es la vía oral. Es importante para enfermería conocer tanto las reacciones adversas que puede conllevar su uso, como los efectos secundarios y contraindicaciones.

PALABRAS CLAVE

Hidrato de cloral, paciente pediátrico, sedación, procedimientos diagnósticos no invasivos.

ABSTRACT

Chloral hydrate is a type of drug with a hypnotic and sedative effect. It must be borne in mind that it acts as barbiturate drugs in terms of sedative, cardiovascular and respiratory effects, with an important margin of safety. This drug is mainly used as a sedative to be able to carry out non-invasive diagnostic tests in pediatric patients aged 0 to 3 years who require patient immobility, such as nuclear magnetic resonance imaging (MRI), computerized axial tomography (CT), electroencephalogram (EEG), etc. The most common route of administration of this drug is orally. It is important for nursing to know both the adverse reactions that its use may entail and the side effects and contraindications.

KEYWORDS

Chloral hydrate, pediatric patient, sedation, non-invasive diagnostic procedures.

HISTORIA

El hidrato de cloral se considera el hipnótico más antiguo. Se sintetizó hace más de ciento cincuenta años, pero no se usó en clínica hasta 1869 cuando Liebreich empezó a administrarlo como sedante en Berlín1, aunque el descubrimiento de su efecto se debe a Trachtenberg, investigador de la Universidad de Tartu (Estonia), que observó cómo el hidrato de cloral en sangre alcalina se disociaba en los ácidos clorhídrico y fórmico. Así decidió estudiar los efectos que producía el hidrato de cloral administrándoselo a él mismo y después a sus pacientes. Sus conclusiones fueron que 8 gr de hidrato de cloral distribuidos en dosis de 4 gr producían un efecto hipnótico. Trachtenberg publicó sus observaciones en su tesis doctoral en 1861 y se convirtió en profesor de la citada universidad transmitiendo estos conocimientos a sus alumnos2.

INTRODUCCIÓN

El hidrato de cloral es un fármaco de la familia de los tricloroacetaldehídos que realiza su metabolización en el hígado y pasa a tricloroetanol, al cual se le atribuye la responsabilidad de la acción hipnótica. Las posibles vías de administración que presenta este tipo de fármaco son a través de la vía oral (forma más común de uso) y la vía rectal, aunque esta última se encuentra actualmente en desuso. La concentración máxima plasmática del hidrato de cloral se produce entre 30-60 minutos tras la ingesta oral. Presenta una vida media de 4 a 12 horas, tiene carácter liposoluble por lo que es capaz de distribuirse en los tejidos, tras lo cual se conjuga en el hígado con ácido glucurónico y se excreta por vía renal. El hidrato de cloral puede producir una serie de reacciones adversas en dependencia de la dosis usada, en dosis mayores a 100 mg/kg puede producir hipotensión arterial, depresión respiratoria, y miosis (similar a una intoxicación barbitúrica), a dosis entre 25-75 mg/kg se pueden destacar como efectos negativos un efecto prolongado y un tiempo de inducción largo, pero a esas dosis se consigue un buen éxito en un alto porcentaje de casos ya que asegura un amplio margen de seguridad3,4. En la actualidad tiene un importante uso clínico en pacientes pediátricos menores de 3 años, consiguiendo con éxito la realización de diversos estudios que requieren la inmovilidad del paciente. Entre estos estudios cabe destacar los siguientes procedimientos: registro de potenciales evocados, tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética nuclear (RMN), electroencefalograma (EEG) o electrocardiograma (ECG) entre otros.

USO CLÍNICO

El hidrato de cloral tiene los mismos efectos sedantes, respiratorios y cardiovasculares que los barbitúricos, con un alto margen de seguridad. Se utiliza fundamentalmente para conseguir una sedación sin pérdida de consciencia en pacientes pediátricos menores de tres años para procedimientos diagnósticos que precisan que el paciente permanezca inmóvil durante la realización de la prueba. Su inicio de acción es a los 10-15 minutos, con un pico a los 60 minutos y una duración de 1-4 horas. En la Tabla 1 se reflejan las principales dosis y efectos en función de la edad del paciente5.

Tabla 1. Efecto y dosis según la edad del paciente

EDAD DOSIS EFECTO
Recién nacido (0 a 28 días) 25 mg/kg/dosis Sedación antes de algún procedimiento diagnóstico no invasivo (las dosis se repiten con cautela ya que el fármaco y sus metabolitos se acumulan) con un máximo de 75 mg/kg.

 
Lactante (28 días a 1 año)

 

Paciente pediátrico (1 a 3 años)

 25-50 mg/kg/dosis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

50 mg/kg/dosis

 

 

50-75 mg/kg/dosis

 Sedación, reducción ansiedad en fracciones cada 6-8h, dosis máxima: 500 mg/dosis.

Previó procedimientos diagnósticos, de 30 a 60’ antes, puede repetirse en 30’ hasta un máximo total de 100 mg/kg, o    1 gr como dosis total para lactantes y 2 gr para paciente pediátrico.

 

Hipnótico: dosis máxima 2 gr/dosis/día.

 

Sedación para pruebas diagnósticas no invasivas: de 30 a 60’ antes, puede repetirse 30’ tras la primera dosis si es necesario, hasta un máximo total de 120 mg/kg o 1gr como dosis total para lactantes y 2 gr para paciente pediátrico.

DOSIS USADAS EN LOS DIFERENTES PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

RMN

La duración de la resonancia magnética es más extensa que la del TAC, por lo que la probabilidad de que el paciente pueda moverse es mayor. Es por esta razón que algunos pacientes pediátricos que no precisan sedación para un TAC sí que la necesiten para la resonancia magnética. El hidrato de cloral se presenta como el sedante más seguro y efectivo para la realización de esta prueba, pudiéndose usar a dosis más altas de lo habitual. Cabe destacar un estudio6 con 300 niños de edades comprendidas entre un mes y once años, se utilizaron dosis de 100 mg/kg (dosis máxima 2,5 gr) de hidrato de cloral antes de la realización de dicha prueba. Cuando se obtuvieron como mínimo el 95% de las imágenes claras y sin signos de movimiento del paciente, se consideró que el procedimiento se había realizado correctamente. Otra observación que se hizo fue que a medida que aumentaba la edad del paciente disminuía el periodo de tiempo que los niños permanecían bajo los efectos de la sedación, así pues, los niños menores de dos años estaban sedados durante el 96% de la prueba y los mayores durante el 81% del tiempo. Por lo que la conclusión que obtuvieron fue que la edad del paciente es un factor limitante del uso de hidrato de cloral para este tipo de procedimientos y que en niños con edades superiores a 6-7 años se debería usar otro tipo de sedación por vía parenteral7.

TAC

Para la realización de una TAC se debe mantener inmovilizados a los pacientes durante un breve periodo de tiempo. Greenberg et al8, realizaron un estudio en el que administraban dosis de hidrato de cloral a 80-100 mg/kg (dosis máxima total de 2 gr) a 295 pacientes pediátricos, entre los que se efectuaron 326 estudios por TAC. Se observó la aparición de efectos colaterales, la mayoría vómitos, en un 4,3% de los niños y síntomas respiratorios e hiperactividad en un 2%. La conclusión fue que la sedación mantuvo inmóviles al 93% de los niños estudiados, por lo que sólo se necesitó la repetición de la prueba al 7% de los pacientes restantes.

EEG

El hidrato de cloral se usa fundamentalmente en algunos hospitales pediátricos para sedar algunos niños, poco colaboradores, antes de la realización de un electroencefalograma (EEG). Para conocer si el hidrato de cloral o sus metabolitos modifican el EEG se administró este fármaco por vía rectal a dosis de 50-77 mg/kg a 13 niños que padecían epilepsia y otros desórdenes neurológicos. Se observó que en nueve de los niños no se produjo ningún cambio en el EEG tras la administración del fármaco. En tres niños disminuyó la actividad epiléptica y en un niño aumentó considerablemente. En general se concluyó que el hidrato de cloral administrado a dosis que produzcan sedación antes de realizar un EEG no produce ninguna modificación en el mismo, pero de forma aislada es capaz de originar cambios que podrían alterar su interpretación9.

ECG

En un estudio de 405 niños entre 21 días y 14 años, con sospecha o evidencia de cardiopatía congénita, se concluyó que el hidrato de cloral es un fármaco seguro y eficaz para producir sedación a este tipo de pacientes antes de la realización de un electrocardiograma. Se llevó a cabo con dosis de 25-125 mg/kg. En el 98% de los niños la sedación fue efectiva, la duración del procedimiento varió entre 1,6-5,2h, por lo que algunos pacientes precisaron de repetición de dosis. Se llegó a la conclusión de que ningún paciente presentó cambios significativos en los parámetros cardiacos ni en la presión sanguínea durante la sedación. Un efecto adverso que se pudo observar fue que el porcentaje de saturación de oxígeno disminuyó en el 6% de los niños, especialmente en aquellos que presentaban trisomía 2110.

Cirugía dental

Según un estudio aleatorizado a doble ciego se estudiaron los efectos sedantes del hidrato de cloral administrado junto con otro fármaco llamado óxido nitroso en 19 niños con edades comprendidas entre los 19 a 41 meses de edad que se sometieron a procedimientos dentales. A los pacientes se les administró placebo o 50 mg/kg de hidrato de cloral durante dos visitas diferentes. Se les administró además óxido nitroso y oxígeno por inhalación a una concentración del 50% a ambos grupos. Los resultados estudiados determinaron que en el 74% de los pacientes que recibieron hidrato de cloral y óxido nitroso se obtuvo una sedación de “muy buena” o “excelente” calidad a diferencia del otro grupo de pacientes11.

Unidades de cuidados intensivos

Normalmente los pacientes hospitalizados sufren estrés y ansiedad por miedo a lo desconocido, esto se acentúa en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) debido a los procedimientos tecnológicos, niveles de sonido y luz y presencia de personas extrañas. Existe un estudio que se realizó en las UCIP de 45 hospitales de EE.UU. y Canadá con el objeto de estudiar el uso de sedantes en este tipo de unidades. Se realizó un cuestionario en el que se preguntaba por la frecuencia de uso de los distintos sedantes y por el grado de satisfacción obtenida. Tras la finalización del estudio se concluyó que el hidrato de cloral fue el sedante más utilizado después de la morfina y que los encuestados se mostraron “muy satisfechos” con su eficacia12.

Oftalmología

Como propósito de un estudio realizado en 302 niños se valoró la administración de altas dosis de hidrato de cloral como una alternativa a la anestesia en pacientes pediátricos para la realización de exámenes oftalmológicos de rutina. Las edades comprendidas de los pacientes son de un mes a cinco años. Se les monitorizó durante todo el procedimiento y en el 88% de los casos se pudo completar el estudio sin precisar dosis suplementarias. No hubo efectos adversos y se concluyó que el hidrato de cloral es un sedante seguro y efectivo para administrar previamente a este tipo de pruebas en pacientes pediátricos13.

Podemos concluir en líneas generales, que el uso del hidrato de cloral como sedante tiene que reunir los siguientes tres criterios: uso en niños, en hospitales y previo a procedimientos diagnósticos no invasivos que no precisen de administraciones repetidas.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES14,15

  • Disfunción hepática o renal, cardiopatía grave.
  • Hipersensibilidad al hidrato de cloral o a cualquier componente de la fórmula.
  • Las fórmulas orales están contraindicadas en pacientes con esofagitis, gastritis o úlcera gástrica o duodenal.
  • No debe administrarse para sedación por personal no médico o en un entorno sin supervisión médica.
  • En recién nacidos debe usarse con precaución ya que el fármaco y sus metabolitos (tricloroetanol) pueden acumularse con el uso repetido, un empleo prolongado en RN puede producir

REACCIONES ADVERSAS16-18

  • Las reacciones adversas más comunes son: dolor abdominal, náuseas y vómitos.
  • Las reacciones adversas menos frecuentes son: dermatitis alérgica, diarrea, mareos, rash cutáneo, inestabilidad y urticaria.
  • Las más raras son: alucinaciones, nerviosismo e intervalo QT prolongado.

EFECTOS SECUNDARIOS19

  • SNC: desorientación, sedación, excitación paradójica, mareo, fiebre, cefalea y ataxia.
  • Hematológicos: leucopenia, eosinofilia.
  • Dermatológicas: exantema, urticaria.
  • Gastrointestinales: irritación gástrica, náuseas, vómitos, diarrea, flatulencia.
  • Respiratorios: depresión, sobre todo si se combina con otros sedantes o narcóticos.
  • Otras: dependencia física o psicológica en uso prolongado.

BIBLIOGRAFIA

  1. Steinber AD. Should Choral Hydrate Be Banned. Pediatrics. 1993;92:442-6.
  2. Kaude JV. Choral Hydrate: a historical note. ARJ. 1997;169:1195.
  3. Dutto S, Uema S. Vigencia en el uso del hidrato de cloral en pacientes pediátricos para procedimientos de diagnóstico. Rev UNC [Internet]. 2013 [citado 09 feb 2015];1 (2):[aprox.9p].
  4. Bustos Fierro C, Olivera ME, Manzo FG, Jimenéz Kairuz AF. Evaluación de la estabilidad de un jarabe de hidrato de cloral al 7% en envases mono y multidosis bajo condiciones ambiente y de refrigeración. Fármaco Hosp [Internet]. 2013 ene-feb [citado 09 feb 2015]; 37(1): [aprox. 9p.]
  5. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 18th ed. American Pharmacists Association, editor. Hudson (OH): Lexi Comp; 2010.
  6. Greenberg SB, Faerber EN, Aspinall CL, Adams RC. High dose chloral hydrate sedation for children undergoing MR imaging: safety and efficacy in relation to age. AJR. 1993;161:639-41.
  7. Ronchera-Oms CL, Casillas C, Martí-Bonmatí L, et al. Oral hydrate provides effective and safe sedation in paediatric magnetic resonance imaging. J Clin Pharm Ther. 1994;19:349-52
  8. Greenberg SB, Faerber EN, Aspinall CL, et al. High dose chloral hydrate sedation for children undergoing CT. J Comput Assist Tomogr 1991;15:467-9.
  9. Thorensen M, Henriksen O, Wannag E, Laegreid L. Does a sedative dose of chloral hydrate modify the EEG of children with epilepsy? Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1997;102:152-7.
  10. Little K, Goren C, Martín GR. Safety and efficacy of chloral hydrate sedation in children undergoing echocardiography. J Pediatric. 1996;129:287-91.
  11. Houpt M, Manetas C, Joshi A, et al. Effects of chloral hydrate on nitrous oxide sedation in children. Pediatr Dent 1989;11:26-9.
  12. Marx CM, Rosenberg DI, Ambuel B, et al. Pediatric intensive care sedation: survey of fellowship training programs. Pediatrics. 1993;91:369-78.
  13. Fox BES, O”Brien CO, Kangas KJ, et al. Use of high dose chloral hydrate for oftalmic exams in children: a retrospective review of 302 cases. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1990;27:242-4.
  14. Campo Angora M, Albiñana Pérez M.S., Ferrari Piquero J.M., Herreros de Tejeda y López-Coterilla A. Utilización del hidrato de cloral en pediatría. Usos clínicos, preparaciones galénicas y experiencia en un hospital. Farm. Hosp. 1999;23(3):170-175.
  15. Comité de Farmacoterapeútica. Hospital de Niños de la Santísima Trinidad. Uso de Hidrato de Cloral en Pediatría. Informe N.3. Córdoba (Arg.): Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba;2009.
  16. Clinical Pharmacology [en línea]. Gold Standard Multimedia. (Acceso restringido). [Acceso: 7/10/2008].
  17. First DataBank, the American Society of Health-System Pharmacist and Medscape. Medscape DrugInfo [en línea] New York [Acceso: 27/09/10].
  18. Buck M.L. El uso de Hidrato de Cloral en bebés y niños. Pediatric Pharm. (2005);11(9).
  19. Sweetman SC. Martindale. The Complete Drug Reference. 36 ed. Londres-Chicago: Pharmaceutical Press; 2009.