Proceso de Atención Enfermera de un paciente con agudización de EPOC
Autora principal: Lorena Abellanas Jarne
Vol. XV; nº 8; 312
Nurse Care Process of a patient with exacerbation of COPD
Fecha de recepción: 19/03/2020
Fecha de aceptación: 25/04/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 8; 312
AUTORES
Lorena Abellanas Jarne (1)
Anda Voicu (2)
Verónica Ruiz Cuenca (3)
Patricia Tosaus Catalán (4)
CATEGORÍA PROFESIONAL Y LUGAR DE TRABAJO
(1) Graduado Universitario en Enfermería. Centro de Salud de Berdún. Huesca.
(2) Graduado Universitario de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
(3) Graduado Universitario de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
(4) Graduado Universitario de Enfermería. Hospital San Juan de Dios. Zaragoza.
RESUMEN:
Proceso Enfermero en el cual se escoge a un paciente de 69 años de edad que acude a urgencias del Hospital San Jorge de Huesca por reagudización de su EPOC.
PALABRAS CLAVE: Cuidados, Enfermería, diagnósticos, NANDA.
ABSTRACT: Nurse process in which a 69 years old patient come to the service of Urgencies of the San Jorge’s Hospital with an exacerbation of his chronic obstructive pulmonary disease.
KEYWORDS: Care, Nursing, diagnostics, NANDA.
EXPOSICIÓN DEL CASO
Paciente de 69 años de edad que acude al servicio de Urgencias del Hospital San Jorge de Huesca por agudización de su EPOC. Previamente, había acudido al servicio con los mismos síntomas (disnea y fiebre), habiéndole dado el alta 15 días antes.
Como antecedentes médicos, el paciente tiene:
- EPOC
- Hipertensión arterial
- Insuficiencia respiratoria crónica
- Acidosis respiratoria
EXPLORACIÓN GENERAL:
Signos vitales:
· T.A.: 140/ 80
· Frecuencia cardíaca: 93 p.m
· Respiración: 22 r.p.m.
· Saturación de oxígeno: 95% con gafas nasal a 2 litros x’.
· Temperatura:
o Axilar: 38.1ºC
o Rectal: –
Exploración física:
· Talla: 163 cm
· Peso: 64 kg
· IMC: 24.09 (Normopeso)
· Buen estado general, consciente y orientado. Normohidratado. Normocoloreado.
Abdomen: blando y depresible. No dolor a la palpación.
· Escala de Norton: 15 puntos. Riesgo mínimo/ no riesgo
Tras realizar la entrevista de todos y cada uno de los aspectos convenientes, se pasa a organizar los datos según el modelo de Virginia Henderson. Tras ello, se organizan los problemas de colaboración/ complicaciones potenciales y problemas de autonomía. Para finalizar se realizará un plan de cuidados con los problemas detectados.
ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINA HENDERSON
1.- Necesidad de respirar normalmente:
– M.I: Piel y mucosas rosadas.
– M.D: Disnea
– D.C.: No se observan.
2.- Necesidad de comer y beber adecuadamente:
– M.I:
Lleva una dieta variada y la realiza en 5 ingestas diarias sin sal.
Come solo, no necesita ayuda.
Prótesis dental ajustada y en buen estado
– M.D: Solo bebe tres vasos de agua al día con las comidas.
– D.C: No se observan
3.- Necesidad de eliminar por todas las vías corporales:
– M.I: Eliminación intestinal y urinaria habitual autónoma.
– M.D: Incapacidad para llegar al WC a orinar a causa de la disnea.
– D.C: No se observan
4.- Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:
– M.I: Movilización habitual autónoma.
– M.D: Malestar o disnea con el esfuerzo.
-D.C: Desde su llegada a urgencias precisa ayuda por la fatiga.
5.- Necesidad de dormir y descansar:
– M.I: No se observan.
– M.D: No se observan
– D.C: No se observan
6.- Necesidad de escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse:
– M.I: En el domicilio autónomo.
– M.D: No se observan
– D.C: Desde que está en el servicio precisa ayuda para no fatigarse.
7.- Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de unos límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente:
– M.I: No se observan
– M.D: No se observan
– D.C.: Febril
8.- Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:
– M.I: Se ducha diariamente. Aspecto limpio y aseado.
– M.D: No se observan
– D.C.: Desde que está en el servicio precisa ayuda.
9.- Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:
– M.I: Consciente y orientado en todo momento.
– M.D: No se observan
– D.C.: No se observan
10.- Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:
– M.I: Lenguaje comprensible.
– M.D: No se observan
– D.C.: No se observan
11.- Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:
– M.I: Se muestra capaz de afrontar la situación actual
– M.D: No se observan
– D.C.: No se observan
12.- Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:
– M.I: No se observan
– M.D: No se observan
– D.C.: No se observan
13.- Necesidad de participar en actividades recreativas:
– M.I: No se observan
– M.D: No se observan
– D.C.: No se observan
14.- Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos sanitarios disponibles:
– M.I: Se muestra interesado en su estado de salud, quiere conocer su situación actual.
– M.D: No se observan
– D.C.: No se observan
FORMULACIÓN DE LOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS Y PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS:
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE AUTONOMÍA:
- MOVILIZACIÓN Y MANTENIMIENTO DE UNA BUENA POSTURA (suplencia parcial).
- Objetivo: facilitar la movilización corporal y conservar una postura corporal adecuada, la fuerza y tono muscular.
- Intervención: ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener tono y fuerza muscular.
- Actividades:
- Se pedirá la colaboración del paciente.
- Se le acercarán el timbre a la cama.
- Se le proporcionará ayuda para sentarse en la cama y posteriormente ponerse de pie.
- VESTIDO Y ARREGLO PERSONAL (suplencia parcial).
- Objetivo: procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal.
- Intervención: ayuda para vestirse y acicalarse.
- Actividades:
- Se sentará en la cama y se le proporcionará ayuda para vestirse.
- Se le alcanzarán las prendas que pueda ponerse solo.
- HIGIENE Y CUIDADO DE LA PIEL, MUCOSAS Y FANERAS (suplencia parcial)
- Objetivo: mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.
- Intervención: ayuda para la higiene de la piel, mucosas y faneras.
- Actividades:
- Se le ayudará en el aseo proporcionando intimidad.
- Se le acercará la esponja para que se lave las zonas en las que él acceda.
- Se le proporcionará crema hidratante.
- Se observarán las características de la piel y se registrarán.
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE INDEPENDENCIA:
- Riesgo de estreñimiento R/C disminución de la actividad e ingesta de líquidos insuficiente (Conocimientos, fuerza física).
· OBJETIVO GENERAL: El paciente mantendrá su patrón habitual de eliminación durante su estancia hospitalaria.
· OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
o El paciente explicará los factores de riesgo que se dan en su caso.
o El paciente determinará las medidas higiénico- dietéticas que deben llevarse a cabo para reducir o eliminar los factores de riesgo o sus efectos.
o El paciente realizará ejercicios de contracción de la musculatura abdominal.
· RESULTADOS (NOC)
o 0602 Hidratación: INDICADORES: ingesta de líquidos.
o 0510 Eliminación intestinal: INDICADORES: Patrón de eliminación en el rango esperado, ausencia de estreñimiento, control de las heces.
· INTERVENCIONES (NIC)
o 0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular
o 0221 Terapia de ejercicios: deambulación
o 0440 Entrenamiento intestinal
o 4120 Manejo de líquidos
o 1100 Manejo de la nutrición
· ACTIVIDADES
o 412002 Administrar líquidos si procede.
o 412010 Controlar la ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria si procede.
o 110003 Asegurarse que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento.
o 020008 Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca de los ejercicios o la necesidad de los mismos.
o 020013 Instruir al paciente acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o fisioterapeuta.
o 020016 Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del paciente.
- Incontinencia urinaria funcional R/C limitaciones neuromusculares M/P incapacidad para llegar al WC s/a disnea.
- OBJETIVO GENERAL: El paciente recuperará su autonomía habitual al finalizar su hospitalización.
- OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
- El paciente explicará el fundamento fisiológico de las técnicas que aumentan el control vesical.
- El paciente planificará las actividades individuales que debe llevar a cabo para eliminar o reducir los factores coadyuvantes.
- El paciente practicará los ejercicios de fortalecimiento de la musculatura del suelo pélvico o de reeducación vesical.
- RESULTADOS (NOC):
- 0502 Continencia urinaria. INDICADORES: Reconoce la urgencia miccional, responde de manera adecuada a la urgencia, ausencia de pérdida de orina entre micciones.
- 0503 Eliminación urinaria. INDICADORES: Patrón de eliminación en el rango esperado, cantidad de orina.
- INTERVENCIONES (NIC):
- 0560 Ejercicio de suelo pélvico
- 0590 Manejo de la eliminación urinaria
- 0610 Cuidados de la incontinencia urinaria
- ACTIVIDADES:
- 056002: Comentar el registro diario de continencia con el paciente para proporcionar seguridad.
- 056004: Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de evacuar.
- 059001: Anotar hora de la última eliminación, si procede.
- 059005: Enseñar al paciente a beber ¼ L de líquido con las comidas, entre comidas y al anochecer.
- 061002: Comentar los procedimientos y los resultados esperados con el paciente.
- 061007: Enseñar al paciente a beber un mínimo de 1500 cc de líquido al día.
- Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilación- perfusión M/P disnea, fatiga, malestar, fiebre.
- OBJETIVO GENERAL: El paciente recuperará su patrón respiratorio habitual.
- OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
- El paciente seguirá los consejos dados por los profesionales
- El paciente intentará calmarse en los estados de fatiga.
- RESULTADOS (NOC):
- 0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso. INDICADORES: Facilidad de la respiración, saturación de O2.
- 0403 Estado respiratorio: ventilación. INDICADORES: Frecuencia respiratoria, ritmo respiratorio, profundidad de respiración.
- Perfusión tisular: pulmonar. INDICADORES: Frecuencia respiratoria, presión sanguínea.
- INTERVENCIONES (NIC):
- 0840 Cambio de posición
- 1400 Manejo del dolor
- 1910 Manejo ácido- base
- 2080 Manejo de líquidos/ electrolitos
- 3140 Manejo de las vías aéreas
- ACTIVIDADES:
- 084003 Colocar en la posición terapéutica indicada.
- 084005 Colocar en posición para el alivio de la disnea.
- 140004 Asegurar de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
- 208001 Administrar el suplemento de electrolitos prescrito, si procede.
- 314003 Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede.
- 314004 Administrar broncodilatadores, si procede.
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN y COMPLICACIONES POTENCIALES:
– Vía venosa periférica secundaria a administración de medicación intravenosa.
· Intervenciones NIC: Administración de medicación intravenosa.
o ACTIVIDADES:
§ Seguir los 5 principios de administración de medicación (Usuario, medicamento, dosis, hora y vía correctos).
§ Tomar nota del historial médico y de las alergias del paciente.
§ Preparar correctamente el equipo para la administración de medicación.
§ Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter intravenoso.
§ Controlar el equipo intravenoso, la velocidad del flujo y la solución a intervalos regulares.
§ Verificar si se producen infiltración y flebitis en el lugar de infusión.
– Complicación potencial: flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo, obstrucción secundaria a tratamiento I.V (catéter venoso periférico).
· Intervenciones NIC: Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso.
o ACTIVIDADES:
§ Determinar el tipo de catéter venoso a colocar.
§ Mantener la técnica aséptica mientras se manipule el catéter.
§ Observar el punto de punción.
§ Asegurarse de la permeabilidad de la vía antes de administrar la medicación.
§ Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y observar si hay signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión o infecciones locales.
§ Cambiar el apósito cuando parezca despegado o sucio.
§ Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica (enrojecimiento, sensibilidad, fiebre, malestar…).
EVALUACIÓN
Riesgo de estreñimiento R/C disminución de la actividad e ingesta de líquidos insuficiente (Conocimientos, fuerza física).
– Cuando el paciente regresa a domicilio, lo hace con su patrón habitual de defecación.
Incontinencia urinaria funcional R/C limitaciones neuromusculares M/P incapacidad para llegar al WC s/a disnea.
– Cuando el paciente regresa a domicilio es totalmente continente, ya que se ha solucionado el problema respiratorio agudo.
Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilación- perfusión M/P disnea, fatiga, malestar, fiebre.
El paciente recupera su patrón respiratorio normal al haberse solventado su problema agudo.
- BIBLIOGRAFÍA:
- Luis Rodrigo M.T. Fernández Ferrín C. Navarro Gómez M.V. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ª ed. Barcelona: Masson; 2005.
- Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 8ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2010.
- Bulechek G.M. Butcher H.K. McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª ed. Elsevier; 2007.
- Moorhead S. Johnson M. Maas M.L. Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª ed. Elsevier; 2007.