Inicio > Farmacología > ¿Qué papel juegan los opioides en los pacientes hospitalizados de nuestra área de salud?

¿Qué papel juegan los opioides en los pacientes hospitalizados de nuestra área de salud?

¿Qué papel juegan los opioides en los pacientes hospitalizados de nuestra área de salud?

Autora principal: María del pueyo Badel Rubio

Vol. XV; nº 8; 311

What role opioids play in hospitalized patients in our health area?

Fecha de recepción: 21/03/2020

Fecha de aceptación: 24/04/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 8 –  Segunda quincena de Abril de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 8; 311

María del pueyo Badel Rubio

Marta Pedraz Natalias

Aurora Callau Calvo

Patricia García-Consuegra Tirado

Laura Forés Lisbona

Mario Lahoz Montañés

Sergio Gil Clavero

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

Resumen

Introducción: En los últimos veinte años se ha producido un incremento importante en la prescripción de análgesicos opioides en todo el mundo, lo que se ha relacionado con un aumento de sus efectos adversos y  el consumo de recursos sanitarios. Estudiando las hospitalizaciones relacionadas con estos fármacos y su causa podemos comprender mejor los patrones de uso de los opioides y así establecer medidas preventivas.

Objetivos: Identificar la prevalencia de codificaciones diagnósticas primarias y secundarias en relación con eventos adversos por fármacos opioides en los ingresos hospitalarios del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa en el periodo del 1 de julio de 2016 al 30 de junio de 2017.

Material y métodos: Se trata de un estudio observacional retrospectivo. Se procedió al análisis descriptivo de los parámetros recogidos y de la normalidad de la muestra según el Test de Kolmogórov-Smirnov, tras lo cual se llevó a cabo el análisis estadístico considerando un valor de p< 0,05.

Resultados: La prevalencia de efectos adversos por opioides en nuestro estudio fue baja, siendo mayor para los casos codificados como diagnóstico secundario, mujeres, edad avanzada y pacientes con comorbilidad asociada. Los fármacos con mayor implicación fueron el tramadol y el fentanilo, produciendo sobre todo efectos gastrointestinales. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de codificación de diagnóstico primario y secundario para alguna de las variables estudiadas.

Palabras clave: analgésicos opioides, admisiones hospitalarias, eventos adversos, morbilidad.

Abstract

Introduction: In the last twenty years there has been a significant increase in the prescription of opioid analgesics worldwide, which has been related to an increase in adverse effects and the consumption of health resources. Studying hospitalizations related to these drugs and their cause, we can better understand the patterns of use of opioids and establish preventive measures.

Objectives: To identify the prevalence of primary and secondary diagnostic encodings in relation to adverse events by opioid drugs in the hospital admissions of Lozano Blesa University Clinical Hospital in the period from July 1, 2016 to June 30, 2017.

Material and methods: This is a retrospective observational study. We proceeded to the descriptive analysis of the parameters collected and the normality of the sample according to the Kolmogórov-Smirnov Test, after which the statistical analysis was carried out considering a value of p <0.05.

Results: The prevalence of adverse effects due to opioids in our study was low, being higher for cases coded as secondary diagnosis, women, elderly and patients with associated comorbidity. The drugs with the greatest involvement were tramadol and fentanyl, producing mainly gastrointestinal effects. Statistically significant differences were found between the primary and secondary diagnostic coding groups for some of the variables studied.

Keywords: «opioid analgesics», «hospital admissions», «adverse drug events», «morbidity».

  1. INTRODUCCIÓN

La Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a lesión orgánica real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión”.

El alivio del dolor es un imperativo ético-asistencial y se ha establecido como un objetivo prioritario de la medicina del siglo XXI. La declaración de Montreal en 2010 incluyó el acceso al tratamiento analgésico como un Derecho Humano Fundamental. De hecho, el dolor es la causa más frecuente de sufrimiento y discapacidad con un impacto significativo sobre la calidad de vida de las personas, por ello, forma parte de algunas escalas de calidad de vida (GENCAT, SF-36, Euroqol, SF-12, EQ-5D).

Aunque existen varias definiciones para el dolor crónico, una reciente guía de práctica clínica (Centers for Disease Control and Prevention, CDCP) lo define como: “aquel que dura al menos entre tres y seis meses o que persiste más allá del tiempo esperado para la cicatrización de los tejidos o la resolución de la enfermedad subyacente”.

El dolor crónico es un problema de primera magnitud sanitaria por su alta prevalencia y por el intenso impacto físico, emocional y social que provoca en las personas que lo padecen y aumenta por cinco la probabilidad de utilización de los servicios sanitarios.

Un 19% de los europeos tienen dolor crónico. De este 19%, un 34% padece intensidad del dolor intensa. La duración del dolor crónico fue superior a dos años en un 59%, en un 20% se asociaron síntomas depresivos y en un 19% se produjo la pérdida del trabajo por esta causa. El 5% de los pacientes con dolor crónico precisó analgesia con opioides mayores. Alrededor del 40% de los pacientes no recibió un tratamiento analgésico adecuado. El dolor crónico por cáncer afecta al 56% de los casos. El 46% de los enfermos de cáncer precisó analgesia con opioides potentes o mayores. La prevalencia de dolor en el cáncer avanzado supera el 75%, asociado a un incremento de la indicación de opioides mayores.

En nuestro país se trata de una de las razones más comunes para buscar atención médica (de un 20 a un 50% de los pacientes que acuden a consulta primaria declaran tenerlo) y se estima que un 17% padecen dolor crónico.

Tipos de dolor

Para proceder a una estrategia adecuada del control del dolor es necesario identificar el tipo específico y sus características. Se puede clasificar según:

  • Duración: agudo o crónico.
  • Pronóstico del paciente: no oncológico y oncológico.
  • Curso del dolor: continuo o intermitente.
  • Intensidad: leve, moderado o severo.
  • El punto de vista fisiopatológico:
  • Nociceptivo: no hay lesión del sistema nervioso pero sí lesión o inflamación local. Puede ser somático (hueso, articulaciones, piel y tendones) o visceral (órganos y vísceras). Suele responder a analgésicos menores. Se pueden requerir opioides si no responde a otros tratamientos o si el dolor es intenso desde el inicio.
  • Neuropático: debido a la afectación del sistema nervioso. Los analgésicos habituales no suelen ser efectivos en este tipo de dolor. Aunque se pueden requerir opioides es recomendable el uso de fármacos adyuvantes (esteroides, antidepresivos o anticonvulsivos).

Escala analgésica de la organización mundial de la salud

En 1996  surgió la escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Su objetivo fue crear una estrategia racional del incremento en la potencia analgésica en función de la intensidad del dolor y de la respuesta a las fases previas. Para ello, es necesario hacer una valoración individualizada del dolor, manejar adecuadamente las dosis de rescate, dar preferencia a la vía de administración oral, ajustar progresivamente las dosis y revisar de forma periódica los tratamientos.

Esta escala comprende diversos escalones:

  • Primer escalón: compuesto por el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco, metamizol, etc.), asociados a fármacos adyuvantes co-analgésicos. Si con dosis plenas de estos fármacos y en pauta fija no se consigue una analgesia adecuada se pasaría al siguiente escalón.
  • Segundo escalón: compuesto por fármacos del primer escalón asociados a opioides débiles (codeína o tramadol). Si no se consigue el control del dolor hay que suspender los fármacos de este escalón y pasar al tercero.
  • Tercer escalón: opioides mayores asociados o no a co-analgésicos (antidepresivos, ansiolíticos, algunos anticomiciales y corticoides).

Actualmente existe nuevas estrategias de tratamiento del dolor basándose en el mecanismo específico por el que se produce (nociceptivo, neuropático, inflamatorio o mixto).

Indicaciones de los fármacos opioides

Existe una clara evidencia de la eficacia de los opioides en:

  • Dolor agudo severo
  • Dolor postquirúrgico
  • Dolor oncológico

Sin embargo, su efectividad a largo plazo en el dolor crónico no oncológico sigue siendo controvertida, ya que en los estudios al respecto el seguimiento no va más allá de los ocho meses, bastante menos que lo que habitualmente dura el tratamiento con opioides en la mayoría de los pacientes con dolor crónico.

Por tanto, los opioides mayores deberían reservarse en el dolor crónico no oncológico para aquellos casos en los que hayan fracasado los dos primeros escalones de la escala analgésica de la OMS, y sólo si los beneficios superan a los riesgos, y teniendo en cuenta que hay otras técnicas neuroquirúrgicas  y neuroestimuladoras ( bloqueos nerviosos, neurolisis, inyección epidural…) que han demostrado ser eficaces en este tipo de dolor. La duración óptima del tratamiento con analgésicos opioides no está bien establecida en pacientes con dolor crónico no oncológico, pero no debe ser un tratamiento de por vida. Si continua el dolor, deberán buscarse otras alternativas terapéuticas junto con medidas higiénico-dietéticas, fisioterapia, ejercicio físico, acupuntura, osteopatía, técnicas de relajación, psicoterapias especializadas u otros procedimientos útiles para aliviar el dolor.

Situación actual

En los últimos veinte años, se ha producido un incremento importante en la prescripción de analgésicos opioides en todo el mundo debido a a la influencia de determinadas corrientes de opinión, que banalizaron los potenciales inconvenientes de los analgésicos opioides, junto con la creencia ampliamente difundida de que cualquier tipo de dolor podía y debía ser tratado con opioides. Por otro lado, el consumo de dosis más elevadas que las prescritas o por personas a las que no se les había prescrito, o bien el cambio a una vía de administración más directa que la vía oral, han contribuido a la expansión del abuso de estos fármacos entre la población.

Los distintos modelos sanitarios explican en buena parte, por qué es posible que una situación que se produce en un país no tenga reflejo paralelo en otros países con sistemas de salud diferentes, lo que sí es común es que en la sociedad actual de los países del primer mundo se está conjugando un escenario en el que va creciendo la disponibilidad (reglada) y la demanda.

Se dispone de analgésicos que han sido autorizados por las agencias del medicamento como parte del arsenal terapéutico por su balance riesgo- beneficio favorable; pero estos fármacos no carecen de efectos secundarios e incluso de graves complicaciones, a veces mortales, si su uso no es el adecuado.

Preocupa que se subestime su extensión global, ya que, no existen datos fiables en gran parte del mundo. Debemos asegurar su buen uso para minimizar los riesgos.

EEUU

En los últimos años en EEUU ha habido un exceso de indicaciones inadecuadas de los analgésicos opioides e incluso la derivación hacia un uso posterior de heroína como sustitutivo de estos fármacos convirtiéndose en un grave problema de salud pública con costes sanitarios directos muy elevados e importantes repercusiones sociales, psicológicas y físicas para los pacientes.

A mediados de la década de los noventa la Sociedad Americana del Dolor (American Pain Society, APS) consideró que las estrategias para el control del dolor no presentaban un perfil óptimo. Por ello, abogaron por una mayor utilización de los opioides para el tratamiento del dolor y se promulgaron leyes para proteger a los médicos que prescribían dichos medicamentos. En algunas campañas de publicidad, como es el caso del  Oxycontin® (oxicodona), resaltaban su seguridad y minimizaban su potencial adictivo. Después de que estas políticas entraron en vigencia, hubo un aumento del 300% en la venta de opioides recetados.

De 1996 a 2012 se produjo un aumento desorbitado de la producción de opioides y las ventas de analgésicos opioides de prescripción se multiplicaron por catorce. Aunque los norteamericanos solo representaron el 4.6% de la población mundial en 2008, la nación consumía el 80% del suministro mundial de este tipo de fármacos, el 99% de la hidrocodona del mundo y dos tercios de las drogas ilegales en todo el mundo. Entre 1999 y 2014 se produjeron en EEUU 165.000 muertes por sobredosis de analgésicos opioides de prescripción. El incremento de las muertes por sobredosis en 2014 y 2015 estuvo relacionado con opioides sintéticos como fentanilo y sólo en el 20,6% de los casos estuvo implicada la heroína. Un metaanálisis publicado en 2015 estimó una prevalencia de la adicción a opioides en EEUU en torno al 8-12%.

En 2016 y por segundo año consecutivo, la esperanza de vida en EEUU cayó, reduciéndose a 78,6 años, aproximadamente diez semanas menos que en 2014. Según el Centro Nacional de Estadísticas de Salud estadounidense, a pesar de que las personas mayores vivían más tiempo, las muertes entre los jóvenes habían aumentado. La tasa de muertes por opioides sintéticos, como el fentanilo, ascendió al 6,2 por 100.000 en 2016, mientras que en 2013 era de una muerte por cada 100.000 personas.

A lo largo de la última década ha habido un incremento de las personas adictas y de la morbilidad y mortalidad relacionada, triplicado las tasas de mortalidad y las urgencias en un 153%. Se calcula que un 80% de los actuales consumidores de heroína en Estados Unidos han sido previamente consumidores de analgésicos opioides.

Esta “epidemia silenciosa” llegó hasta el punto de exigir la puesta en marcha de acciones específicas por parte del Gobierno para frenar este preocupante fenómeno, desarrollando una política más restrictiva en su prescripción así como haciendo publicaciones de guías de buena práctica clínica con el objetivo de promover una prescripción segura y efectiva de opioides proporcionando recomendaciones basadas en la evidencia sobre indicaciones, prescripción, selección, precauciones y monitoreo.

Debido al manejo excesivamente laxo de los medicamentos opioides durante años , en el momento en que se empezaron a tomar medidas y a restringir su uso, muchas personas ya habían desarrollado una adicción y buscaban equivalentes en el mercado negro, ya sea a través de medicamentos desviados a ese mercado o a través de nuevas moléculas sintéticas.

Aunque el efecto total de estas iniciativas aún está por verse, los datos recientes indican que EEUU está avanzando en el control de la epidemia causada por los analgésicos opioides.

Europa

Aunque en Europa esta situación no ha alcanzado las cifras de EEUU, la prescripción de este tipo de analgésicos y sus complicaciones han aumentado lo suficiente como para considerarlas preocupantes.

En 2013 unas 455.000 personas en Europa presentaban criterios de adicción a analgésicos opioides de prescripción. El Reino Unido era el país que presentaba mayores índices, con una tasa de prevalencia del 0,30%, seguido de los Países Nórdicos (0,15%), Alemania (0,13%) y España (0,07%).

En 2016, un estudio sobre la prevalencia del uso indebido de analgésicos opioides en cinco países de la Unión Europea (Alemania, Dinamarca, España, Reino Unido y Suecia) situaba a nuestro país en el primer lugar en términos de prevalencia.

En el Informe Europeo sobre Drogas de ese mismo año hubo un aumento de la mortalidad relacionada con estos fármacos. Dieciocho países europeos notificaron que más del 10% de los pacientes que iniciaban tratamiento por consumo de opioides presentaban problemas relacionados con opioides distintos a la heroína, siendo los opioides más implicados la metadona, la buprenorfina, el fentanilo, la codeína, la morfina, el tramadol y la oxicodona.

En este mismo informe del año 2017 destacan que el mercado de opioides ilegales continua asociándose con una elevada morbimortalidad, principalmente por el consumo de heroína habiendo un aumento general de las muertes por sobredosis relacionadas con opioides, así como un aumento de las notificaciones de problemas derivados de los medicamentos de sustitución y los nuevos opioides sintéticos, en particular los derivados del fentanilo.

España

En España también se ha producido un crecimiento exponencial en la prescripción de analgésicos opioides en las dos últimas décadas, sobre todo por el tratamiento del dolor crónico no oncológico y la cronificación de los tratamientos.

La situación en nuestro país no tiene nada que ver con la que vive EEUU principalmente por las diferencias en el sistema de salud. EEUU no cuenta con atención médica universal pagada. En nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS), el médico no necesita fidelizar al paciente. En Estados Unidos, donde el sistema es eminentemente de aseguramiento privado, el médico fideliza al paciente satisfaciendo sus expectativas.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha publicado dos informes sobre la utilización de fármacos opioides. El primero recoge los datos entre 1992 y 2006, y en el segundo entre 2008 y 2015.

   Las características destacadas en el periodo de 1992 a 2006 son:

  • Las indicaciones de estos fármacos son: dolor oncológico visceral, dolor postoperatorio, dolor asociado al Sida y dolor crónico de procesos benignos.
  • Existe una regulación de su prescripción debido a que son considerados estupefacientes aunque a raíz de la Orden Ministerial de abril de 1994 se flexibilizan las medidas reguladoras con una tendencia liberalizadora. Se produce un aumento considerable de su prescripción.
  • Los nuevos analgésicos opioides que aparecen en este periodo son: morfina de liberación prolongada de uso oral (1988), tramadol (1992), parches de fentanilo (1998) y tramadol en asociación (2004).
  • Los principios activos más usados son el fentanilo y el tramadol (en 2006 representa el 86% del total). El uso de la morfina disminuye debido a la facilidad de uso de los parches transdérmicos de fentanilo, por los aspectos psicológicos negativos a los que se asocia debido a su uso en enfermedades terminales así como a la presión comercial.

     Las características destacadas en el periodo de 2008 a 2015 son:

  • El consumo de opioides ha pasado de 7,25 DHD (dosis diaria definida por cada mil habitantes y día) en el año 2008 a 13,31 DHD en el año 2015 lo que supone un incremento del 83,59%.
  • Las indicaciones de los fármacos opioides son: dolor agudo severo y dolor crónico moderado/severo que no responde a otros tratamientos.
  • Existe un potencial riesgo de abuso por lo que se convierte en un importante problema de salud.
  • Los nuevos analgésicos opioides que aparecen en este periodo son: tapentadol y oxicodona en asociación. Aparecen nuevas formulaciones de fentanilo (orales e intranasales) y de hidromorfona, oxicodona y buprenorfina. Desaparecen dihidrocodeína y el dextropropoxifeno.
  • Los principios activos más usados son: tramadol (62,21%) en asociación (aumenta un 195,53%) seguido de tramadol solo y fentanilo (17,51%, correspondiendo un 84% a su forma transdérmica). El uso de tapentadol y oxicodona es creciente.

Según los datos internacionales registrados por el grupo de investigación The Pain & Policy Studies Group de la Universidad de Wisconsin que colabora con la OMS, España en el año 2000 ocupaba la 15ª posición en el consumo de fentanilo. El crecimiento ha sido tan desmedido que en 2014 España pasó a ocupar el 4º puesto de Europa y el 5º del mundo, situándose muy por encima de la media europea e incluso de los EEUU, donde los abusos por consumo de fentanilo son frecuentes y suponen un problema grave de salud pública.

Actualmente, la percepción de riesgo en España en relación con estos fármacos es baja, tanto entre los profesionales sanitarios como entre los pacientes. Es imprescindible facilitar instrumentos de formación a la clase médica, basados en criterios avalados por la evidencia científica, que permitan un uso adecuado de estos medicamentos y garanticen las mejores prácticas en todo momento. Todo ello constituye una obligación de la administración sanitaria, del mismo modo que es una obligación expresa del médico mantener una formación permanentemente actualizada para su ejercicio diario, en donde debe gozar de libertad de prescripción, pero no puede ser ajeno a las consecuencias de la misma.

Admisiones hospitalarias debidas a analgésicos opioides

Los pacientes consumidores de fármacos opioides tienen una demanda importante tanto de servicios de atención de urgencia como de hospitalización por diversos motivos: los efectos adversos de los opioides, la causa subyacente del dolor crónico o las comorbilidades.

Además, dado que el dolor es una queja frecuente en los pacientes hospitalizados, la hospitalización es potencialmente un momento de mayor uso de dichos medicamentos y podría contribuir significativamente a las complicaciones nosocomiales y al posterior uso crónico ambulatorio de este tipo de fármacos. Como se ha visto en EEUU un 30% de la población adulta tiene alguna forma de dolor. La mitad de ellos padece dolor a diario y una tercera parte lo evalúa como severo. Al 20% de estos pacientes se les prescribe un analgésico opioide en la hospitalización y de estos un 15% sigue tomándolos al salir del hospital y, entre ellos, un 43% continúa tomando estos fármacos más allá de tres meses.

Debido al incremento en el uso de los opioides, en los últimos años ha habido un aumento de los efectos secundarios, de las complicaciones, de su uso indebido, abuso y adicción incrementando con ello la demanda hospitalaria. Por tanto, este problema supone una importante carga económica para los sistemas sanitarios.

Son múltiples los estudios realizados fuera de nuestro país en relación a este tema:

  • Según Blanch et al. las hospitalizaciones relacionadas con opioides y las muertes por envenenamiento accidental han aumentado desde la década del 2000, siendo mayor en hombres (1,8 veces) que en mujeres (1,4 veces) en Australia, mientras que según Collier et al. en EEUU , entre 1999 y 2010, para las muertes relacionadas con opioides, la tasa de aumento fue más alta para las mujeres (400%) que para hombres (265%). El número absoluto de muertes por sobredosis en hombres supera a las mujeres en ambos países.
  • En otro estudio estadounidense dirigido por Bruno et al. que tenía como objetivo definir posibles grupos de alto riesgo para la intoxicación no intencional por medicamentos opioides concluyó que las mujeres tienen una tasa más alta de ingresos, particularmente en el grupo de 45 a 54 años. Coben et al. utilizando la muestra nacional de pacientes hospitalizados mostró un aumento dramático en las hospitalizaciones resultantes del envenenamiento por opioides recetados, sedantes y tranquilizantes entre 1999 y 2006 y encontraron que estos pacientes tenían más probabilidades de ser mujeres.
  • En trabajos estadounidenses se estimó que la prevalencia de visitas al departamento de emergencia por eventos adversos de medicamentos fue de 4 por cada 1000 personas entre 2013 y 2014. Las clases de medicamentos más comunes implicadas fueron los anticoagulantes, los antibióticos, los agentes para la diabetes y los analgésicos opioides.
  • Estudios canadienses también han demostrado que las hospitalizaciones debidas a opioides están sufriendo un gran aumento. De 2006 a 2017 hubo alrededor de 5670 hospitalizaciones en Canadá debida a opioides siendo más de la mitad accidentales y una tercera parte autoinfligidos.
  • O´Connor et al observaron que en los últimos 10 años en Canadá, los adultos mayores de 65 años y adultos mayores de 45 a 64 años han tenido las tasas más altas de hospitalizaciones por envenenamiento por opioides, mientras que los jóvenes de 15 a 24 años y los adultos de 25 a 44 años tuvieron las tasas de hospitalización de más rápido crecimiento.
  • Con respecto a estudios sobre pacientes hospitalizados y tratados con fármacos opioides Lyons et al. vieron que su uso se asociaba con un riesgo pequeño pero significativo de deterioro clínico en la hospitalización y aumentaba las probabilidades de traslado a UCI y padecer fallo cardiaco. En los pacientes quirúrgicos, los opioides se han asociado con el reingreso, el aumento de la duración de la estancia y la mortalidad hospitalaria.
  • Otros trabajos destacan que tanto el tratamiento previo con opioides como la falta del mismo son factores que aumentan el riesgo de eventos adversos de los opioides durante la hospitalización. Además se ha visto que el ingreso por causas relacionadas con opioides sirve en parte como un marcador de riesgo para enfermedades preexistentes.
  • Ya existen estudios que sugieren que las guías de buena práctica clínica han influido en la prescripción de opioides y el riesgo de hospitalizaciones.

En España, debido a la división de competencias sanitarias entre la Administración Estatal y las distintas Comunidades Autónomas resulta complicado cuantificar la prevalencia de uso de los analgésicos opioides de prescripción y existe poca literatura sobre la asociación de la prescripción de opioides con el riesgo de hospitalización. Una mejor comprensión de la prevalencia y las características de los pacientes hospitalizados con dolor crónico es fundamental para lograr un manejo más seguro y efectivo del dolor en pacientes hospitalizados.

  1. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

El uso de opiáceos se ha relacionado con una mayor utilización de los servicios de urgencias y hospitalizaciones. Existen pocos datos recientes sobre la epidemiología de las admisiones hospitalarias debidas a opioides en nuestra área de salud. Identificando las hospitalizaciones relacionadas con estos fármacos y su causa podemos comprender mejor los patrones de uso de los opioides y así establecer medidas preventivas. Es fundamental conocer las características de estas hospitalizaciones para optimizar su uso, minimizar costes y garantizar un alivio del dolor con las mínimas complicaciones posibles.

  1. HIPÓTESIS

HIPÓTESIS NULA (H0): No hay una alta prevalencia de codificación diagnóstica primaria y secundaria  de las hospitalizaciones debido al uso de fármacos opioides.

HIPÓTESIS ALTERNATIVA: Existe una alta prevalencia de codificación diagnóstica primaria y secundaria de las hospitalizaciones debido al uso de fármacos opioides.

  1. OBJETIVOS

En los últimos años ha habido un incremento importante de la prescripción de analgésicos opioides en todo el mundo.

Aunque constituyen la base del tratamiento del dolor moderado/severo no están exentos de efectos adversos y complicaciones.

Existen múltiples estudios internacionales acerca de la prevalencia y características de las hospitalizaciones por efectos adversos de los fármacos en general, sin embargo, hay un importante vacío de conocimiento sobre pacientes hospitalizados a causa de los fármacos opioides en concreto.

OBJETIVO PRINCIPAL

El objetivo principal de este trabajo es identificar la prevalencia de codificaciones primarias en relación con eventos adversos por fármacos opioides en los ingresos hospitalarios.

OBJETIVOS SECUNDARIOS

– Identificar qué tipo de opioides están más relacionados con los eventos.

– Estudiar la prevalencia de eventos secundarios en pacientes ingresados por otra codificación distinta a la primaria.

– Estudiar si existen diferencias entre el grupo de codificación primaria y secundaria.

– Identificar qué variables se asocian con más frecuencia a este tipo de codificación.

– Identificar el número de muertes hospitalarias causadas por este tipo de fármacos.

– Determinar cuantos de estos pacientes precisaron ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y cuantos fueron seguidos por la Unidad del Dolor Crónico tras el alta.

  1. MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio observacional retrospectivo de pacientes ingresados en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España) del periodo del 1 de julio de 2016 al 30 de junio de 2017.

La selección de casos se hizo junto con la colaboración al servicio de estadística para acceder al CMBD (Conjunto Mínimo Base de Datos) de las hospitalizaciones del periodo estudiado.

En el periodo de estudio hubo un total de 28.303 hospitalizaciones. De éstas se seleccionó aquellas en las cuales hubiera una codificación de diagnóstico primario o secundario relacionado con fármacos opioides. Cada hospitalización está codificada de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). Entendemos por diagnóstico primario (D1) aquel en el que el evento de interés es el motivo de ingreso hospitalario (este evento de interés puede también desarrollarse durante la hospitalización afectando la condición del paciente) y por diagnóstico secundario (D2) aquel en el que el evento de interés no es el motivo de ingreso hospitalario.

Para la argumentación de este trabajo se llevo a cabo una búsqueda bibliográfica en distintas bases de datos, principalmente en PubMed, WOS (Web Of Science), Biblioteca Cochrane plus, Embase e IBECS (Índice Bibliográfico Español de Ciencias de la Salud). 
Se buscaron artículos relacionados con el tema usando distintas combinaciones tanto de búsqueda libre como de términos MeSH (Medical Subject Headings) así como términos DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud). Los términos MeSH escogidos para la búsqueda fueron: “analgesics, opioid”, “disorder, opioid related”, “morbidity”, “adverse drug event”, “adverse drug reaction”, “complications”, “adverse effects”, “hospitalization”, “hospital admissions”. Los términos DeCS fueron: “analgesics, opioid” (efectos adversos y envenenamiento) y “opioid-related disorders” (complicaciones y mortalidad). Con estos términos se llevaron a cabo distintas combinaciones de búsqueda usando los operadores booleanos AND, OR, NOT. 
Una vez realizada la búsqueda se hizo una revisión de los títulos y los abstracts de los artículos encontrados para posteriormente seleccionar aquellos que nos interesaban para nuestro estudio. No sólo se tuvo en cuenta los trabajos encontrados con esta combinación de búsqueda sino que también se revisaron las sugerencias automatizadas de Pubmed y de las otras bases de datos y de aquellos artículos relevantes que aparecen en la bibliografía de los trabajos encontrados. Los artículos seleccionados se revisaron realizando una lectura completa.

La búsqueda se restringió a los últimos cinco años de publicación , sin embargo, no hubo restricción en cuanto al idioma de los trabajos encontrados ni el tipo de estudio ni en relación al factor de impacto de la revista que publicó el trabajo.

5.1 Área de estudio

El área de estudio comprende el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa que se corresponde con el hospital de referencia del Sector III de la provincia de Zaragoza.

5.2 Criterios de inclusión

  • Pacientes de 18 años o más.
  • Diagnóstico principal o secundario al alta en relación con cualquier fármaco opioide.
  • Pacientes hospitalizados durante el periodo del 1 de julio de 2016 al 30 de junio de 2017 en el Hospital Clínico Lozano Blesa.

5.3 Criterios de exclusión

  • Pacientes menores de 18 años.
  • Pacientes con datos demográficos o de prescripción incompletos.

5.4 Variables recogidas

  • Se definieron los siguientes rangos de edad:
  • Entre 32 y 40 años
  • Entre 41 y 60 años
  • Entre 61 y 80 años
  • 81 años o más
  • Sexo
  • Índice de Comorbilidad de Charlson (ICC) (ANEXO 1). El Índice de Comorbilidad de Charlson es un sistema de evaluación de esperanza de vida a los diez años en función de la edad del sujeto y de sus comorbilidades, definidas como 19 ítems, que incluyen hipertensión arterial (HTA), DM, dislipemia, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica (CI) , EPOC, fibrilación auricular (FA), enfermedad cerebrovascular, enfermedad psiquiátrica, enfermedad renal, enfermedad hepática y cáncer entre otros.
  • Tipo de opioide y vía de administración.
  • Motivo de administración del fármaco.
  • Duración del tratamiento opioide (crónico/agudo). Consideramos tratamiento agudo cuando el tiempo de administración del fármaco es inferior a 3 meses y crónico cuando el tiempo de administración del fármaco es mayor de 3 meses.
  • Qué evento adversos le produjo el fármaco opioide.
  • Uso de fármacos concomitantes de riesgo (otros opioides mayores o menores, anestésicos, benzodiacepinas, antidepresivos, antipsicóticos, neuromoduladores, antihistamínicos) o abuso de alcohol.
  • Necesidad de ingreso en UCI.
  • Duración de estancia hospitalaria en días.
  • Codificación del alta hospitalaria. La codificación del alta hospitalaria se realizó de acuerdo a los siguientes ítems: alta a domicilio, éxitus y alta institucional.
  • Seguimiento por parte de la Unidad de Dolor Crónico.

5.5 Análisis estadístico

Los datos se registraron en una plantilla Excel que una vez recogidos fueron analizados con programa SPSS versión 23.0 para Windows. Se procedió al análisis descriptivo de los resultados. Se evaluaron las distintas variables según su distribución (normal o no normal) conforme al test de Kolmogórov- Smirnov y al test de Shapiro-Wilk. En la caracterización de las variables cuantitativas se utilizó la media, mediana, mínimo y máximo, intervalo de confianza (IC) del 95% y el rango intercuartílico. Las variables cualitativas que siguieron una distribución normal se expresaron como media con desviación estándar (M+/- DE). Se comparó la asociación de las variables cualitativas de dos independientes con otras variables mediante el análisis de contingencia empleando la prueba Chi- cuadrado. Se utilizó la T de Student para el análisis de asociación entre una variable dicotómica y una variable cuantitativa continua en caso de cumplir criterios de normalidad, si no hubiera sido el caso se utilizaría la prueba U de Mann Whitnet.

Las variables con distribución normal se analizaron con test de comparación de medias o ANOVA y las de distribución no normal, con test no paramétrico (Kruskall Wallis). Se realizó además correlación entre las variables con coeficiente de Pearson o Spearmen según distribución.

5.6 Aspectos éticos y legales

Para llevar a cabo este estudio, se ha cumplimentado y aprobado la solicitud para la realización de proyectos de investigación dentro del sector Zaragoza III y se han firmado los documentos precisos de confidencialidad de datos.

La recogida, tratamiento y cesión de los datos se ha realizado siguiendo lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal. Todos los datos procesados informáticamente fueron registrados mediante identificadores anónimos.

  1. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

6.1 Dolor crónico y sus consecuencias

El dolor crónico es un problema de primera magnitud sanitaria debido principalmente a su alta prevalencia y derivado de ésta al aumento del consumo de recursos sanitarios. En nuestro país es una de las causas más comunes de demanda de atención médica, entre un 20 y un 50% de todos los pacientes que acuden a una consulta de atención primaria declaran tenerlo y se estima que aunque la prevalencia es del 17%, las previsiones son de que se produzca un aumento exponencial en los próximos años.   Todo ello implicará que la prescripción de fármacos opiáceos aumente.

En primer lugar, cabe destacar que aunque existen trabajos de ingresos en los servicios de urgencias hospitalarias, así como estudios en medio extrahospitalario,  no existen en la literatura trabajos sobre el registro codificado intrahospitalario y referidos a nuestro medio, de incidentes adversos relacionados con el uso de fármacos opiáceos. Existe alguna referencia, en su gran mayoría de grupos norteamericanos, que sin embargo, debido a las diferencias del sistema sanitario, hacen que las comparaciones puedan no ser extrapolables a nuestra población.

La prevalencia de ingresos que encontramos en el presente trabajo fue de 0,22% del total de hospitalizaciones en las cuales su diagnóstico primario o secundario estaba relacionado con efectos adversos por el consumo de opioides. La prevalencia de codificación primaria fue de un 0,07% y para codificación secundaria de 0,15%. Beijer HJ et al. en 2017 realizó un metaanálisis sobre hospitalizaciones debidas a reacciones adversas a fármacos habituales sin limitarse a eventos de opiáceos, en el que se incluían 68 estudios. Los autores encontraron una prevalencia entre el 0,2 y el 41,3%. Bouvy JC et al en un trabajo publicado en 2018, en el que incluían 47 estudios, encontraron prevalencias entre el 0,5% y 12,8% . La primera conclusión que podemos extraer de estos resultados es la enorme variabilidad de la prevalencia. Esto puede ser atribuido a que los estudios incluidos proceden de distintos medios y la extrapolación de sus resultados puede ser compleja. Si comparamos estos resultados con nuestro estudio observamos que nuestra prevalencia fue menor. Esto puede deberse a diversos factores: el primero es que nuestro  trabajo se centra en la prevalencia de reacciones adversas a opioides. Y por otro lado el ingreso hospitalario se produce ante una clínica que justifique dicho ingreso obviando situaciones de clínica banal.

Hay que tener en cuenta que nuestro trabajo se basa en el registro de las codificaciones que los facultativos realizan según criterio, por lo que, se subestima el número total, ya que, hay servicios que por su forma de trabajo no codifican ciertos diagnósticos.

Por otro lado, no se registraron las altas realizadas en el servicio de urgencias ni en los centros de salud que no derivan a nuestro hospital los casos más leves.

6.2 Variables demográficas

En nuestro estudio un gran porcentaje fueron mujeres. Este hallazgo, se correlaciona con la mayoría de los trabajos consultados en la bibliografía; en los cuales la prevalencia de dolor crónico en las mujeres es más alta. Un segundo aspecto a reseñar es que la edad media de las mujeres fue más alta, hecho que se relaciona con un posible consumo mayor de opioides y con la prescripción de dosis más altas para el control adecuado del dolor, hecho que se observa también en los varones.

La bibliografía refiere que existen mayores eventos adversos en personas de edad avanzada debido principalmente al aumento de prevalencia de enfermedades crónicas, con el consiguiente riesgo de exposición simultánea a mayor número de fármacos, con un aumento de las interacciones y el incremento de la sensibilidad a dichos eventos adversos y a la toxicidad así como al mayor riesgo de hospitalización por la comorbilidad asociada.

A su vez, el envejecimiento de la población puede explicar el aumento de la prescripción de fármacos opioides. La esperanza de vida se ha incrementado en las últimas décadas. La población anciana es el sector de la población que más crece en los países desarrollados, de tal modo que actualmente representa entre un 15–19% de la población y se estima que en el año 2050 superará el 20% en países como EEUU.

El aumento de las listas de espera quirúrgicas, también podría explicar el aumento de la prescripción, ya que, se trata de pacientes con dolor a los que se les trata con este tipo de fármacos en espera a que se les intervenga el problema de base.

En el presente estudio encontramos que por encima de la mitad de los pacientes que presentaron algún evento adverso por opioides tenían un alto grado de comorbilidad. En la muestra de codificación de diagnóstico secundario encontramos que la media del ICC era mayor, aunque no hubo significación estadística. Esto podría explicarse porque los pacientes ingresados tienen comorbilidad de base asociada que requiere de un ingreso hospitalario. En la muestra general la media del ICC fue mayor en los varones, lo que concordaría con los resultados publicados por Ferrer A et al. En un trabajo realizado en atención primaria, donde los varones presentaban una comorbilidad más grave que las mujeres. Así mismo, en los pacientes que seguían un tratamiento crónico encontramos una media de ICC mayor que en los que recibieron el tratamiento de forma aguda. El ICC fue mayor en aquellos pacientes que tomaban varios fármacos capaces de interactuar con los opioides, hecho que evidentemente nos indica la polimedicación asociada a la comorbilidad del paciente. Aunque las conclusiones que se pueden sacar son escasas, observamos que en los pacientes ingresados en el servicio de oncología la media de ICC fue mayor.

Si se analizan las comorbilidades por separado que se incluyen en el ICC podemos destacar la enfermedad psiquiátrica por su mayor implicación en el dolor crónico. Se sabe que en enfermos con este tipo de comorbilidad hay un elevado índice de dolor, ya que, se asocia a un aumento de la intensidad y de su percepción. A causa de esto, estos enfermos reciben opioides durante más tiempo y con mayores dosis. A este hecho se debe tener en cuenta que en un 20% de los pacientes con dolor crónico se asocian síntomas depresivos que requieren tratamiento con lo que la posibilidad de interacción farmacológica se ve incrementada.

Otra patología importante a destacar es la de tipo oncológico, con una prevalencia en la muestra general del 24,2%. Este tipo de pacientes también reciben altas dosis de opioides aumentando los eventos adversos asociados e incrementándose la incidencia de dichos eventos a medida que avanza la enfermedad por el mayor número de fármacos prescritos y mayores dosis.

  • Fármacos implicados y sus características

6.3.1.- Prevalencia de los fármacos

En nuestro estudio los fármacos que se relacionaron más con eventos adversos fueron el tramadol y el fentanilo. Respecto a los grupos de codificación encontramos diferencias estadísticas en el uso de metadona en D1 respecto a D2 y el uso de morfina y buprenorfina en D2 respecto a D1.  No hemos encontrado en la literatura bibliografía que apoye estos resultados, lo que nos puede indicar un hallazgo casual. Sin embargo, en el caso de la metadona algunos son pacientes adictos a opioides lo que puede incrementar el riesgo de ingreso por este motivo.

El hecho de que el tramadol y el fentanilo transdérmico sean los fármacos más relacionados con eventos adversos podría ser consecuencia de que también son unos de los más usados en la práctica clínica. Estos datos se corresponden con los publicados en la “Guía de consenso para el buen uso de los fármacos opioides”, donde el tramadol en asociación (62,1%) y el fentanilo transdérmico (17,51%) eran los fármacos más frecuentemente pautados. En nuestro estudio desconocemos si el tramadol causante del evento se trataba de tramadol en asociación, ya que, no estaba recogido en el conjunto de datos . El tramadol presenta un aparente perfil de seguridad, bajo precio y es un opioide menor situado en el segundo escalón de la escala analgésica de la OMS, siendo por todo ello, uno de los fármacos opioides más prescritos.

6.3.2 Vía de administración

La vía de administración oral fue la más frecuentemente observada en nuestra muestra, indicando una buena práctica clínica según la escala analgésica de la OMS donde siempre hay que dar preferencia a este tipo de vía.

Sin embargo, encontramos diferencias en los grupos de codificación, siendo la vía intravenosa que fue superior en D2, lógicamente atribuibles al perfil del paciente.

6.3.3. Motivo de administración del fármaco opioide

Las principales indicaciones de los fármacos opioides son el dolor agudo severo y el dolor crónico moderado/severo que no responde a otros tratamientos.

El principal motivo por el que se les administró a los pacientes de nuestro estudio el fármaco opioide causante del evento adverso fue artrosis (25,8%), seguido de lumbociatalgia (17,7%) y dolor oncológico (14,5%). Estas prevalencias podrían ser explicadas por el alto número de enfermos en la población general que padece este tipo de patologías. En concreto, la artrosis es la enfermedad articular más frecuente entre la población adulta, con una prevalencia que aumenta de forma geométrica con la edad, estimándose en la población española en un 43%. La lumbociatalgia también tiene una elevada prevalencia, estando presente en un 60-80% de individuos a lo largo de la vida y aumentando la prevalencia con la edad.

En cuanto al dolor oncológico, ya hemos destacado anteriormente que se trata de uno de los tipos de dolor para los cuales los fármacos opioides están claramente indicados.

En cuanto a las codificaciones encontramos diferencias en el dolor oncológico en pacientes con codificación secundaria, es decir los pacientes oncológicos ingresados que presentaron un cuadro de dolor agudo de magnitud importante, precisaron de dosis crecientes de opiáceos. Este hecho podría desarrollar una clínica adversa con mayor frecuencia que en los pacientes con menor deterioro de la codificación primaria, cuyo metabolismo no presenta alteraciones tan importantes.

6.3.4 Tratamiento agudo o crónico con opioides

En el presente estudio hasta un 60% de los pacientes recibían tratamiento crónico. Es interesante resaltar que si se analizan los pacientes incluidos como D1 esta frecuencia se eleva hasta el 70%. No es extraño encontrar estos resultados, ya que, este tipo de pacientes suelen ser demandantes de dosis crecientes de analgesia. Por otro lado, es importante señalar que de los pacientes codificados como D2, es decir, aquellos pacientes que ya estaban hospitalizados, casi el 53% recibían tratamiento crónico.

Por otro lado, la edad media de los pacientes que recibían tratamiento crónico fue mayor, lo que reflejaría una vez más la mayor comorbilidad y necesidad de analgesia en este tipo de pacientes.

6.3.5 Efectos adversos

Los resultados obtenidos en nuestro estudio son concordantes con los existentes en la literatura que señalan los efectos gastrointestinales como los más frecuentes: estreñimiento (prevalencia del 40-70%) y naúseas-vómitos (15-30%). Frecuencias a las que se aproximaron los pacientes de nuestra muestra con un 35,5% y un 32,3% respectivamente.

Cabe destacar que todos los efectos adversos que aparecen en nuestro trabajo están descritos para este tipo de fármaco en su ficha técnica.

Desconocemos en muchos de nuestros casos si estos eventos adversos se deben a administración inadecuada, errores de dosificación, la utilización de opioides concomitantemente, interacción con otros fármacos, seguimiento insuficiente del enfermo o la suma de varios de estos factores.

Si analizamos las distintas codificaciones, es reseñable que los pacientes  codificados como D1, el efecto adverso más frecuente fue el de la disminución del nivel de consciencia. Sin embargo, los efectos adversos más frecuentes en los D2 fueron las náuseas y vómitos. Hecho que nos indica las diferencias clínicas entre los dos grupos de pacientes.

En cuanto al estudio de los efectos adversos asociados a cada fármaco:

  • El efecto adverso de mayor frecuencia de la buprenorfina fue la somnolencia, sin embargo, en su ficha técnica tal efecto es considerado como “poco frecuente”. El resto de los hallados (estreñimiento, náuseas y vómitos) tienen una buena correlación con ficha técnica como efectos adversos frecuentes.
  • Para la morfina todos los efectos adversos observados en orden de frecuencia se corresponden con los más característicos en ficha técnica.
  • En el caso del targin también encontramos correlación con los efectos adversos que nos marca su ficha técnica.
  • En nuestra población de estudio el tramadol dio en la mayoría de las ocasiones náuseas y vómitos. Las náuseas junto con los vértigos son los efectos adversos esperados más frecuentes detallados en su ficha técnica. Sin embargo, los vómitos y estreñimiento, observados con elevada frecuencia en nuestro trabajo, los considera simplemente ocasionales.
  • Las reacciones adversas notificadas más frecuentemente para el fentanilo son náuseas, vómitos, estreñimiento, somnolencia, mareo y cefaleas. Estos datos se corresponden con los obtenidos en nuestro estudio.
  • Los eventos adversos que aparecen en nuestro estudio para la metadona también se corresponden con los esperados, siendo estos, náuseas, vómitos y sedación.
  • Aunque el estreñimiento se encuentra entre los efectos adversos más frecuentes del tapentadol, cabe destacar que la colestasis aparece en ficha técnica como uno de los efectos adversos raros.
  • Por último, todos los efectos adversos observados por hidromorfona están dentro de los esperados.

6.3.6 Fármacos concomitantes

Los pacientes incluidos en nuestro estudio estaban polimedicados y lo más frecuente era que el paciente tomara tres o más fármacos capaces de interaccionar con el opioide causante del evento y por tanto, potenciar los efectos del mismo. Los fármacos concomitantes más usados fueron las benzodiacepinas, un 41,9% de los pacientes las asociaban. No hay que olvidar que las personas que sufren dolor suelen presentar ansiedad e insomnio, y con frecuencia se les prescriben fármacos ansiolíticos e hipnóticos. Esta asociación puede tener graves consecuencias en comparación con el consumo solamente de opioides. Siempre que sea posible se recomienda evitar la prescripción de los analgésicos opioides de forma conjunta con las benzodiacepinas, en especial en situaciones de deterioro o fragilidad. Overdyk et al. concluyeron que el uso de opioides y sedantes en pacientes hospitalizados se asociaba con un mayor riesgo de paro cardíaco y muerte hospitalaria. Sin embargo, todavía son escasos los estudios de pacientes hospitalizados que reciben estos medicamentos.

6.4 Evolución y alta

6.4.1 Ingreso en UCI

Sólo 3 pacientes precisaron ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. El motivo del ingreso de todos los casos fue debido a una sobredosificación opiácea. En uno de los casos se asoció al uso de morfina y en los otros dos la metadona. Todos los casos correspondieron a la codificación primaria correspondiendo a pacientes que se encontraban en periodo de deshabituación y por lo tanto más susceptibles a dicha sobredosificación. En nuestro estudio se registraron 4 casos de sobredosificación intencionada, todos ellos del mismo rango de edad y varones. Este dato de predominio masculino no se correlaciona con la mayoría de estudios a cerca de sobredosificación intencional de opioides donde la mayoría de los pacientes correspondían a mujeres. Nuestros resultados están en la línea de los publicados, como por ejemplo el estudio canadiense donde más de la mitad de las hospitalizaciones por opioides eran de etiología accidental y una minoría autoinfligidas.

6.4.2 Motivo de alta

 

La media de estancia hospitalaria de nuestro paciente fue mayor en los varones. Este hecho puede estar relacionado con una mayor gravedad de los casos, un estado de salud  más deteriorado y una mayor comorbilidad preexistente.

La mayoría de los pacientes fueron dados de alta a su domicilio, sin registrarse ningún alta institucional.

Analizando los 4 casos de éxitus recogidos, encontramos que solamente uno de los casos fue a causa de los fármacos opioides, tratándose de un hombre de 40 años ingresado por sobredosificación de opioides intencionada.

6.4.3 Seguimiento por la Unidad del Dolor Crónico

Sorprenden los resultados observados en cuanto al seguimiento de nuestros pacientes por la Unidad del Dolor Crónico, ya que, suponen sólo un 22,6%, teniendo su mayoría un grado bajo de comorbilidad y una edad media no demasiado elevada. Se trata de un dato sobre el que reflexionar, puesto que, son los pacientes pluripatológicos y polimedicados los que se verían más beneficiados de un tratamiento multidisciplinar.

Por último señalar, que la evolución demográfica actual, predice una población envejecida, con morbilidad asociada que generará dolor y demandará tratamientos adecuados. En este contexto, es posible si no se toman las medidas adecuadas, que la prevalencia de ingresos por sobredosificación de opiáceos pueda verse incrementada. Se debe trabajar en la prevención de estos ingresos, asegurando por ejemplo, el correcto cálculo de las dosis equivalentes de morfina de cada fármaco opioide, ya que éstas son usadas como métrica en numerosos estudios y debe considerarse guía de administración de las pautas de manejo de dolor crónico. En nuestro estudio, desestimamos, como objetivo de nuestro trabajo analizar las dosis de los fármacos opioides administrados, ya que, en muchos de los casos no estaban registradas en la historia clínica del paciente y se consideró que podría existir una subestimación debido también a otras causas, como por ejemplo pacientes con prescripción de opioides en clínicas privadas, automedicación, etc. Dado que el dolor es una queja frecuente en los pacientes hospitalizados, la hospitalización es un momento de mayor uso de dichos medicamentos y podría contribuir a las complicaciones nosocomiales y al posterior uso crónico de este tipo de fármacos. Se calcula que más de la mitad de los pacientes expuestos a fármacos opioides durante la hospitalización siguen recibiendo estos medicamentos el día del alta.

Al analizar los datos en conjunto debemos tener cuidado en su interpretación por dos razones: en primer lugar, no tenemos datos concretos de consumo para estos medicamentos. En segundo lugar, nos hemos concentrado en los daños y no hemos tenido en cuenta los beneficios de los mismos. Las implicaciones de nuestros hallazgos están limitadas por la falta de información sobre la gravedad del dolor o el tratamiento ambulatorio previo, y la incapacidad resultante para evaluar la idoneidad del uso de opioides en este análisis. Además, aunque se controló un gran número de las características de los pacientes y del hospital, podría haber otros factores predictivos significativos de uso que no se tuvieron en cuenta.

Los eventos adversos de los fármacos en general, constituyen una importante causa de mortalidad y morbilidad hospitalaria. Aunque los analgésicos opioides son efectivos en el tratamiento del dolor oncológico y el no relacionado con el cáncer, el aumento continuo en su utilización y los daños relacionados demuestran que existe una necesidad urgente de investigación adicional para comprender los patrones de uso de estos fármacos. Análisis descriptivos son importantes para conocer la distribución de estos eventos y las características sociodemográficas y clínicas de esta población con el objetivo de identificar patrones de riesgo y promover su prevención.

Debemos aprovechar que nuestro medio cuenta con un sistema sanitario universal y esto lo coloca en una posición única para analizar los patrones de utilización de los fármacos opioides y sus daños en la población.

Esta investigación inicial, esperamos que sirva como base para la realización de estudios futuros sobre el tema y poder generar estrategias para optimizar el uso de los analgésicos opioides y optimizar el alivio del dolor con complicaciones mínimas.

CONCLUSIONES

La prevalencia de eventos adversos en nuestra muestra fue baja.

La prevalencia de efectos adversos codificados en los pacientes ingresados fue superior frente a los pacientes ingresados por ese motivo.

La prevalencia de eventos adversos fue mayor en las mujeres de mayor edad.

La prevalencia de efectos adversos aumentó en los pacientes con mayor comorbilidad asociada.

El tramadol y el fentanilo fueron los fármacos más frecuentemente asociados.

Un alto porcentaje de los pacientes seguía un tratamiento crónico.

Los eventos adversos más frecuentes en la muestra general fueron los gastrointestinales.

Encontramos diferencias significativas entre los grupos de codificación en cuanto al deterioro de consciencia, siendo más prevalente en los pacientes con codificación primaria. Los efectos adversos más frecuentes en los pacientes con codificación secundaria fueron las náuseas y vómitos.

Los fármacos concomitantes utilizados con mayor frecuencia fueron las benzodiacepinas.

La mortalidad por efecto adverso no asociado a intento autolítico en nuestra muestra fue nula, presentando una prevalencia muy baja en nuestra población la mortalidad asociada a intento autolítico por sobredosificación opioide.

La mayoría de los pacientes fueron codificados como alta domiciliaria, sin registrar ninguna codificación de alta institucional.

Una baja proporción de pacientes requirió ingreso en UCI debido al fármaco opioide.

Hubo un seguimiento bajo por la unidad de dolor crónico tras el evento adverso.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Guardia Serecigni J, Henche Ruiz AI, Lligoña Garreta A, Álvarez Mazariegos JA, Calvete Waldomar S, Fernández-Marcote Sánchez-Mayoral RM, et al. Guía de consenso para El buen uso de analgésicos opioides. Socidrogalcohol; 2017.
  2. Sánchez Jiménez J, Tejedor Varillas A, Carrascal Garrido R, García García CR, Gómez García S, González Sánchez M, et al. Documento de consenso: La atención al paciente con dolor crónico no oncológico (DCNO) en atención primaria (AP). España. SemFYC. 2016.
  3. Blanch B, Pearson SA, Haber PS. An overview of the patterns of prescription opioid use, costs and related harms in Australia. Br J Clin Pharmacol. 2014;78(5):1159–66.
  4. Torijano Casalengua ML, Sánchez Holgado J, De la Hija Díaz MB, Astier Peña MP. Uso de opioides en pacientes con dolor crónico. FMC. 2016; 23(10): 565- 628.
  5. Kendall CE, Boucher LM, Mark AE, Martin A, Marshall Z, Boyd R, et al. A cohort study examining emergency department visits and hospital admissions among people who use drugs in Ottawa, Canada. HRJ. 2017; 14(16): 16.
  6. Ernst FR, Mills JR, Berner T, House J, Herndon C. Opioid medication practices observed in chronic pain patients presenting for all-causes to emergency departments: prevalence and impact on health care outcomes. J Manag Care Spec Pharm. 2015; 21(10): 925- 936.
  7. Smits Cuberes A. Estudio multicéntrico sobre el uso actual de fármacos opioides en el tratamiento del dolor operatorio. [Tesis doctoral]. Madrid: Universidad Autónoma de Madrid. Departamento de Cirugía. 2011.
  8. Fernandes K, Martins D, Juurlink D, Mamdani M, Paterson JM, Spooner L, et al. High-dose opioid prescribing and opioid-related hospitalization: a population-based study. PLoS One. 2016; 11(12):e0167479.
  9. Herzig SJ, Rothberg MB, Cheung M, Ngo LH, Marcantonio ER. Opioid utilization and opioid-related adverse events in nonsurgical patients in US hospitals. J Hosp Med. 2014;9:73–81.