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Efectividad y seguridad de una técnica anestésica libre de opioides en el paciente intervenido con cirugía bariátrica laparoscópica

Efectividad y seguridad de una técnica anestésica libre de opioides en el paciente intervenido con cirugía bariátrica laparoscópica

Autora principal: Catherinne Calvo Jenkins

Vol. XX; nº 02; 66

Effectiveness and safety of an opioid-free anesthetic technique in patients undergoing laparoscopic bariatric surgery

Fecha de recepción: 29/12/2024

Fecha de aceptación: 28/01/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 02 Segunda quincena de Enero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 02; 66

Autores:

Dra. Catherinne Calvo Jenkins

Médico general, Investigadora independiente. San José, Costa Rica

Orcid: http://orcid.org/0009-0000-6249-2336

Código médico: 18461

Dra. Mónica Solano Chaves.

Médico general, Investigadora independiente. Cartago, Costa Rica

Orcid: https://orcid.org/0009-0000-2039-4324

Código médico: 18493

Dra Katherin Aguilar Anchia

Médico general, investigadora independiente. San José, Costa Rica

Orcid: https://orcid.org/0009-0004-7541-3325

Código médico: 18952

Dra. Mariela Matamoros Córdoba

Médico general, Investigadora independiente. San José, Costa Rica

Orcid: https://orcid.org/0009-0007-6499-7232

Código médico: 18865

Dra. Paula Vargas Cifuentes

Médico general, Investigadora independiente. San José, Costa Rica

Orcid: https://orcid.org/0009-0005-4262-035X

Código médico: 18565

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

La técnica anestésica libre de opioides ha emergido como una opción prometedora para mejorar los resultados postoperatorios, especialmente en procedimientos de cirugía bariátrica laparoscópica. Esta metodología se enfoca en el uso de analgésicos no opioides, como lidocaína y ketamina, y bloqueos regionales, con el objetivo de proporcionar un control del dolor efectivo sin los efectos secundarios asociados con los opioides, como la depresión respiratoria, las náuseas y los vómitos postoperatorios. Numerosos estudios han demostrado que la implementación de esta técnica reduce significativamente las complicaciones derivadas del uso de opioides, mejorando así la recuperación postquirúrgica y reduciendo la duración de la estancia hospitalaria.

En pacientes con cirugía bariátrica laparoscópica, que a menudo padecen comorbilidades como apnea del sueño, diabetes y hipertensión, la anestesia libre de opioides representa una opción más segura y eficaz. Esta estrategia no solo mejora la experiencia postoperatoria al minimizar los efectos secundarios indeseables, sino que también facilita una recuperación más rápida. La combinación de estrategias multimodales y la utilización de bloqueos regionales contribuye a un manejo del dolor más adecuado y personalizado, reduciendo la necesidad de analgésicos opioides.

Se recomienda que los equipos quirúrgicos y anestésicos reciban capacitación sobre la implementación de estos protocolos y que se realicen más investigaciones para confirmar su eficacia a largo plazo. La anestesia libre de opioides debería adoptarse con base en los beneficios que ofrece, asegurando una mayor seguridad para los pacientes bariátricos y mejorando sus resultados postoperatorios.

Palabras clave: Anestesia libre de opioides, cirugía bariátrica laparoscópica, manejo del dolor postoperatorio, opioides, seguridad, efectos secundarios.

Abstract:

Opioid-free anesthesia has emerged as a promising option to improve postoperative outcomes, especially in laparoscopic bariatric surgery procedures. This methodology focuses on the use of non-opioid analgesics, such as lidocaine and ketamine, and regional blocks, with the aim of providing effective pain control without the side effects associated with opioids, such as respiratory depression, nausea, and postoperative vomiting. Numerous studies have shown that the implementation of this technique significantly reduces complications arising from the use of opioids, thus improving postoperative recovery and reducing the length of hospital stay.

In patients with laparoscopic bariatric surgery, who often suffer from comorbidities such as sleep apnea, diabetes, and hypertension, opioid-free anesthesia represents a safer and more effective option. This strategy not only improves the postoperative experience by minimizing undesirable side effects, but also facilitates a faster recovery. The combination of multimodal strategies and the use of regional blocks contributes to a more adequate and personalized pain management, reducing the need for opioid analgesics.

It is recommended that surgical and anesthetic teams receive training on the implementation of these protocols and that further research be conducted to confirm their long-term efficacy. Opioid-free anesthesia should be adopted based on the benefits it offers, ensuring greater safety for bariatric patients and improving their postoperative outcomes.

Keywords: Opioid-free anesthesia, laparoscopic bariatric surgery, postoperative pain management, opioids, safety, side effects.

Introducción:

La cirugía bariátrica laparoscópica es un procedimiento mínimamente invasivo destinado a la pérdida de peso en individuos con obesidad mórbida. Esta intervención es altamente relevante debido a su efectividad en la reducción de comorbilidades relacionadas con la obesidad y en la mejora de la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, el uso de opioides en este tipo de cirugías presenta desafíos significativos, incluyendo el riesgo de adicción, efectos secundarios y complicaciones, lo que ha llevado a la exploración de estrategias de anestesia que minimizan o eliminan el uso de opioides para mejorar los resultados y la seguridad de los pacientes.

La cirugía bariátrica laparoscópica es una intervención clave para el manejo de la obesidad mórbida, ofreciendo beneficios como la reducción del tiempo de recuperación y menores tasas de complicaciones en comparación con la cirugía abierta. Esta cirugía es crucial para abordar problemas de salud relacionados con la obesidad, incluyendo la diabetes, la hipertensión y la apnea del sueño, mejorando así la salud y longevidad general del paciente (1).

El uso de opioides en la cirugía bariátrica puede aumentar el riesgo de complicaciones debido a la alteración en la absorción de medicamentos y los déficits en el control de impulsos en los pacientes (2). Los efectos secundarios comunes relacionados con los opioides incluyen náuseas, vómitos, depresión respiratoria y potencial adicción, lo cual puede complicar la recuperación postoperatoria (3; 4). La crisis de opioides ha incrementado la conciencia sobre la necesidad de minimizar las prescripciones de opioides, especialmente en poblaciones vulnerables como los pacientes bariátricos (2).

Las estrategias que minimizan o eliminan el uso de opioides han demostrado ser efectivas en el manejo del dolor, reduciendo el consumo de opioides. Estudios han mostrado que las estrategias que ahorran opioides, como el uso de adyuvantes no opioides como la ketamina y la lidocaína, pueden manejar el dolor de manera efectiva mientras se reduce el consumo de opioides (1; 3). Los protocolos de anestesia libre de opioides han demostrado proporcionar un control adecuado del dolor y se consideran seguros, con un número significativo de pacientes experimentando un dolor mínimo postoperatorio (4). Los protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía, que incorporan analgesia multimodal, han sido sugeridos para mejorar los resultados y la seguridad del paciente en la anestesia bariátrica (1).

El objetivo de este artículo es revisar la efectividad y seguridad de una técnica anestésica libre de opioides en pacientes sometidos a cirugía bariátrica laparoscópica. Se evaluarán los beneficios y desafíos de estas estrategias, su impacto en la recuperación postoperatoria y la reducción de complicaciones. Además, se explorarán alternativas de manejo del dolor postoperatorio y su eficacia comparada con enfoques tradicionales que utilizan opioides, destacando la importancia de los protocolos ERAS con analgesia multimodal.

Metodología:

Este artículo presenta un análisis bibliográfico descriptivo basado en una selección de 31 investigaciones que cumplen con los criterios de inclusión establecidos. Los estudios seleccionados, publicados entre los años 2020 y 2025, están escritos en inglés o español. La recopilación de estos trabajos se llevó a cabo mediante diversas plataformas digitales, como Elsevier, PubMed y Google Scholar, e incluye artículos de revistas académicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Para la búsqueda, se utilizaron términos clave específicos como: Anestesia libre de opioides, cirugía bariátrica laparoscópica, manejo del dolor postoperatorio, opioides, seguridad, efectos secundarios.

Fundamentos de la anestesia libre de opioides:

La anestesia libre de opioides se define como una técnica anestésica que evita el uso de opioides, utilizando en su lugar una combinación de analgésicos y agentes anestésicos no opioides para lograr un adecuado control del dolor y la sedación (5; 6). Los principios de esta técnica incluyen la analgesia multimodal, que consiste en el uso de diversas clases de fármacos para atacar diferentes vías del dolor, reduciendo así la dependencia de un solo agente (5).

Los analgésicos no opioides, como los antiinflamatorios no esteroides, el paracetamol y los anestésicos locales, son comúnmente utilizados en la anestesia libre de opioides para proporcionar analgesia inhibiendo las vías del dolor a distintos niveles (7). Agentes como la ketamina y la dexmedetomidina se emplean por sus propiedades sedantes y analgésicas, actuando sobre los receptores NMDA y alfa-2 adrenérgicos, respectivamente, para modular la percepción del dolor y proporcionar sedación (8).

Evitar los opioides puede reducir significativamente la incidencia de efectos secundarios como la depresión respiratoria, las náuseas y vómitos postoperatorios, y la hiperalgesia inducida por opioides (6; 9). La anestesia libre de opioides tiene como objetivo mejorar la calidad de la recuperación, con estudios que indican puntuaciones de recuperación superiores y una reducción en el consumo de opioides postoperatorios en pacientes sometidos a esta técnica (9). Implementar la anestesia libre de opioides también puede contribuir a un enfoque más centrado en el paciente, reduciendo potencialmente el riesgo de adicción a opioides y mejorando la satisfacción general del paciente (5).

Comparación de la anestesia con y sin opioides:

La anestesia basada en opioides proporciona un control eficaz del dolor y es una práctica bien establecida en la cirugía bariátrica (10; 11). Sin embargo, su uso está asociado con efectos adversos significativos, como las náuseas y vómitos postoperatorios, la depresión respiratoria y el potencial de dependencia a los opioides. Estos efectos secundarios incluyen un mayor riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios, depresión respiratoria y retención urinaria (4; 12).

Por otro lado, la anestesia libre de opioides en la cirugía bariátrica utiliza agentes como la dexmedetomidina, la ketamina y la lidocaína, a menudo en combinación con otros analgésicos no opioides (10; 12; 13). Esta técnica ofrece beneficios como una reducción en la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios y, en algunos casos, un mejor control del dolor (4; 11).

Aunque la anestesia libre de opioides reduce los efectos secundarios relacionados con los opioides, puede aumentar el riesgo de bradicardia y requiere una gestión cuidadosa de la profundidad de la anestesia y el control del dolor (4; 11).

Efectividad de la anestesia libre de opioides:

La anestesia libre de opioides ha demostrado ser eficaz en el manejo del dolor postoperatorio. En un estudio que comparó la anestesia libre de opioides con la anestesia tradicional basada en opioides, los pacientes en el grupo de anestesia libre de opioides experimentaron menos dolor postoperatorio, aunque no hubo una diferencia significativa en el consumo de analgésicos entre los grupos (14). Otro estudio encontró que la anestesia libre de opioides no era inferior a la anestesia basada en opioides en términos de efecto analgésico, sin diferencias significativas en las puntuaciones de dolor postoperatorio (15).

La anestesia libre de opioides reduce significativamente la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios. Un meta-análisis informó una disminución sustancial de náuseas y vómitos en pacientes que recibieron anestesia libre de opioides en comparación con aquellos que recibieron anestesia basada en opioides (16). En la cirugía laparoscópica ginecológica, la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios fue notablemente menor en el grupo de anestesia libre de opioides en comparación con el grupo de opioides (15).

Aunque la anestesia libre de opioides no altera significativamente la duración de la estancia en la unidad de cuidados post-anestésicos, se ha asociado con mejores resultados postoperatorios, como la reducción de eventos adversos (16). Sin embargo, algunos estudios han notado tiempos prolongados de despertar y recuperación de la orientación con la anestesia libre de opioides, lo que podría retrasar los tiempos de alta (15).

La anestesia libre de opioides es comparable a las técnicas tradicionales basadas en opioides en términos de calidad general de la recuperación, con algunos estudios que indican mejoras en subpuntuaciones de dolor y reducción de efectos secundarios. A pesar de estos beneficios, la adopción de la anestesia libre de opioides requiere una consideración cuidadosa de los factores específicos del paciente y una capacitación adecuada para los practicantes (17).

Seguridad de la anestesia libre de opioides:

La anestesia libre de opioides ha demostrado mantener una estabilidad hemodinámica intraoperatoria, con estudios que informan una menor fluctuación en la presión arterial media en comparación con la anestesia basada en opioides. Este beneficio se ha observado especialmente en procedimientos quirúrgicos donde el control hemodinámico es crucial, lo que sugiere que la anestesia libre de opioides podría ofrecer una mayor estabilidad cardiovascular durante la cirugía (18; 19).

En cuanto a los efectos postoperatorios, la anestesia libre de opioides ha mostrado una reducción significativa en la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios. Este resultado fue particularmente evidente en cirugías toracoscópicas de resección pulmonar, donde la incidencia de náuseas y vómitos se redujo a la mitad en comparación con la anestesia basada en opioides. Este hallazgo refuerza el potencial de la anestesia libre de opioides para mejorar la experiencia postoperatoria del paciente al reducir los efectos secundarios comunes como las náuseas y los vómitos (20). Además, el consumo de morfina después de la cirugía también se redujo en el grupo que recibió anestesia libre de opioides, lo que indica una gestión del dolor eficaz sin necesidad de opioides (19).

En relación con la función cardiovascular y respiratoria, la anestesia libre de opioides utilizando agentes como dexmedetomidina y lidocaína se ha asociado con una disminución del riesgo de insuficiencia respiratoria aguda y otras complicaciones relacionadas con los opioides en cirugías cardíacas, aunque se requieren ensayos más sólidos para confirmar estos hallazgos (21). Además, se ha observado que la anestesia libre de opioides reduce la necesidad de fármacos vasoactivos durante la cirugía, lo que sugiere un perfil cardiovascular más estable durante la intervención quirúrgica (19).

A largo plazo, la utilización de anestesia libre de opioides podría reducir la necesidad de opioides postquirúrgicos y el dolor crónico después de la cirugía, ya que minimiza la exposición a estos medicamentos durante el periodo perioperatorio. Las estrategias de anestesia libre de opioides también se han vinculado a una menor cantidad de eventos adversos relacionados con la analgesia epidural controlada por el paciente, lo que podría contribuir a mejores resultados a largo plazo (18; 22).

Estudios clínicos y meta-análisis:

Los diseños de estudio y las poblaciones investigadas en los estudios sobre anestesia libre de opioides han sido diversos, reflejando una amplia gama de enfoques y contextos clínicos. Un protocolo de revisión sistemática y meta-análisis en red tiene como objetivo evaluar la eficacia de los componentes de la anestesia libre de opioides en pacientes quirúrgicos adultos, centrándose en ensayos controlados aleatorios con anestesia general (23). Por otro lado, una guía práctica se enfoca en la implementación de la anestesia libre de opioides, destacando las estrategias educativas y la necesidad de enfoques personalizados en diversos entornos clínicos (5). Asimismo, una revisión de estrategias sin opioides en analgesia intravenosa controlada por el paciente explora estudios recientes orientados a reducir el uso de opioides en la gestión del dolor postoperatorio (24). En el ámbito de la ginecología, una revisión sistemática compara la anestesia libre de opioides y la basada en opioides en términos de resultados postoperatorios, involucrando a 498 pacientes a través de seis ensayos controlados aleatorios (25). Un protocolo de ensayo multicéntrico francés investiga la anestesia libre de opioides frente a la anestesia basada en opioides en cirugía cardíaca, enfocándose en las complicaciones postoperatorias mayores (21).

En cuanto a los resultados principales y conclusiones, se ha observado que la anestesia libre de opioides está asociada con una reducción de las náuseas y vómitos postoperatorios, así como una mejora en la calidad de la recuperación en cirugías ginecológicas, aunque la reducción del dolor no fue estadísticamente significativa (25). El ensayo francés plantea la hipótesis de que la anestesia libre de opioides podría reducir las complicaciones mayores en la cirugía cardíaca, pero los resultados aún están pendientes (21). La guía práctica sugiere que la anestesia libre de opioides puede mejorar la atención centrada en el paciente al reducir los daños relacionados con los opioides (5).

Sin embargo, el análisis crítico de la evidencia resalta que, aunque la anestesia libre de opioides parece reducir ciertos efectos secundarios como las náuseas y los vómitos postoperatorios, su impacto en la gestión del dolor sigue siendo inconcluso (25). Se enfatiza la necesidad de enfoques personalizados en la anestesia libre de opioides, teniendo en cuenta la variabilidad en las respuestas de los pacientes y los contextos quirúrgicos (5). Las limitaciones de los estudios existentes incluyen tamaños de muestra pequeños y la falta de datos sobre los resultados a largo plazo (Sikorski et al., 2024), además de que la heterogeneidad de los protocolos de anestesia libre de opioides y las poblaciones de pacientes dificulta la generalización de los hallazgos (23).

Por último, uno de los temas más controvertidos es el equilibrio entre minimizar el uso de opioides y garantizar una gestión eficaz del dolor, lo cual sigue siendo un asunto de debate (24). Además, la variabilidad en la implementación de la anestesia libre de opioides y su integración en las prácticas clínicas existentes sigue planteando desafíos importantes (5).

Consideraciones específicas en pacientes bariátricos:

Los pacientes sometidos a cirugía bariátrica presentan características únicas que deben ser consideradas durante el proceso quirúrgico, especialmente en cuanto a su manejo anestésico. Estos pacientes a menudo tienen una mayor prevalencia de apnea obstructiva del sueño, lo que incrementa el riesgo de complicaciones respiratorias tanto durante como después de la cirugía (13). Además, la presencia de comorbilidades como la diabetes y la hipertensión requiere un manejo cuidadoso para evitar complicaciones perioperatorias (26).

El control adecuado de la diabetes es esencial, ya que un mal control glucémico puede aumentar el riesgo de infecciones y retrasar la cicatrización de las heridas. Por ello, los planes anestésicos deben incluir estrategias para mantener los niveles de glucosa en sangre estables (26). En cuanto a los pacientes con apnea del sueño, la anestesia libre de opioides puede reducir el riesgo de depresión respiratoria, un efecto secundario común del uso de opioides, mejorando así la seguridad postoperatoria (13). Asimismo, la hipertensión debe ser manejada con un adecuado monitoreo intraoperatorio y ajustes en la medicación para prevenir complicaciones cardiovasculares (26).

En términos de adaptación de la técnica anestésica, el uso de analgesia multimodal, que incluye agentes como dexmedetomidina, lidocaína y ketamina, puede manejar el dolor de manera efectiva sin recurrir a los opioides, lo que reduce la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios y mejora la calidad de la recuperación (13; 27). Además, técnicas como el bloqueo del plano transverso del abdomen pueden proporcionar una anestesia regional eficaz, minimizando la necesidad de opioides sistémicos (26). Es fundamental un monitoreo continuo y un ajuste de los agentes anestésicos para adaptarse a la alteración de la farmacocinética en pacientes obesos (27).

Protocolos y guías clínicas:

Los protocolos actuales para la anestesia libre de opioides se basan en estrategias de manejo multimodal del dolor, que utilizan analgésicos no opioides como lidocaína, ketamina y bloqueos regionales (28; 29). En particular, la lidocaína intraperitoneal ha demostrado reducir de manera significativa las puntuaciones de dolor postoperatorio en cirugías bariátricas laparoscópicas, en comparación con los analgésicos tradicionales. Este enfoque permite un control del dolor eficaz sin los riesgos asociados al uso de opioides (29)

En contraste, los protocolos tradicionales de anestesia dependen en gran medida de los opioides, lo que puede provocar complicaciones como depresión respiratoria, íleo y náuseas y vómitos postoperatorios (28). Sin embargo, la anestesia libre de opioides ha mostrado una reducción significativa de estos efectos secundarios, lo que se traduce en estancias hospitalarias más cortas y una mayor comodidad para los pacientes (30).

Las recomendaciones basadas en la evidencia sugieren que la implementación de protocolos de anestesia libre de opioides en la cirugía bariátrica puede mejorar la recuperación al reducir los efectos secundarios relacionados con los opioides y mejorar el manejo del dolor. Además, los hospitales que han adoptado estos protocolos han reportado un aumento en la familiaridad y disposición de los proveedores para utilizar la anestesia libre de opioides en diversas poblaciones quirúrgicas, lo que refleja un cambio positivo hacia su integración más amplia en la práctica clínica (31).

Conclusiones:

La técnica anestésica libre de opioides ha demostrado ser efectiva en la gestión del dolor postoperatorio, reduciendo significativamente las complicaciones asociadas con el uso de opioides, como la depresión respiratoria, las náuseas y los vómitos postoperatorios. El uso de analgésicos no opioides y bloqueos regionales, como la lidocaína y la ketamina, ha mostrado beneficios en términos de control del dolor y mejora en la recuperación postquirúrgica, lo que hace que esta técnica sea una alternativa viable y segura a la anestesia basada en opioides.

La implementación de anestesia libre de opioides en la cirugía bariátrica laparoscópica ofrece una opción prometedora para mejorar los resultados postoperatorios. La reducción de los efectos secundarios comunes de los opioides, como las náuseas, el vómito y la depresión respiratoria, no solo mejora la experiencia del paciente, sino que también facilita una recuperación más rápida y una menor duración de la estancia hospitalaria. Dada la prevalencia de comorbilidades en pacientes bariátricos, como apnea del sueño y enfermedades metabólicas, este enfoque ofrece una mayor seguridad y bienestar postquirúrgico.

Se recomienda la adopción de protocolos de anestesia libre de opioides en la cirugía bariátrica laparoscópica, especialmente para pacientes con alto riesgo de complicaciones relacionadas con los opioides. Es fundamental que los equipos quirúrgicos y anestésicos reciban capacitación adecuada sobre las estrategias de manejo multimodal del dolor y la aplicación de bloqueos regionales. Además, se debe continuar con la investigación para afianzar las evidencias sobre la seguridad a largo plazo y los beneficios de esta técnica, con el fin de optimizar su implementación y garantizar su efectividad en diversas poblaciones quirúrgicas.

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