Las dosis bajas se asocian con una pubertad adelantada, especialmente en las mujeres y no tanto en los varones. Por el contrario, dosis altas afectan por igual a ambos sexos y pueden causar pubertad precoz tanto en varones como en mujeres con una asociación directa entre edad de radioterapia y edad de inicio de pubertad.
Se ha demostrado una relación entre la edad de administración de la radioterapia y la edad de inicio de la pubertad de modo que cuanto más joven sea el/la niño/a en el momento del tratamiento más pronto empezará la pubertad. 5
Efectos de la radioterapia en el crecimiento:
El tipo de cáncer, su localización, el protocolo de tratamiento, tipo y dosis de quimioterapia, dosis total de radioterapia y su tipo de fraccionamiento, edad, estadio puberal, el tiempo evolutivo de seguimiento desde la finalización de la terapia oncológica, así como la idiosincrasia del paciente, son factores que modulan e intervienen en el grado de secuela endocrina 6.
La radioterapia craneal (RC) directa o secundaria a radioterapia corporal total (RT) puede afectar al hipotálamo y a la glándula hipófisis, que ayuda a controlar el crecimiento y la pubertad.
Esta afectación del hipotálamo puede dar lugar a la aparición de hipopituitarismo que, además de modificar el curso de la pubertad, contribuye negativamente a la talla. Así los niños que recibieron radioterapia en estas áreas pueden tener problemas de crecimiento, no alcanzado la talla normal en la edad adulta. Además, pueden presentar pubertad precoz o tardía. Estos niños además tienen mayor riesgo de padecer obesidad o sobrepeso.
Se ha observado que la talla disminuye significativamente durante los primeros 6 meses tras el diagnóstico tanto en irradiados como en no irradiados. Durante el tratamiento de mantenimiento persiste el descenso en el grupo de radioterapia craneal, estabilizándose en los no irradiados. En cuanto a la talla final en la edad adulta se encuentran déficit de talla en todos los subgrupos pero con diferencias. A mayor dosis de radioterapia craneal se presenta mayor déficit de altura, con pérdidas superiores a 1 desviación estándar (DE) desde el diagnóstico. Mientras que en los que no han recibido radioterapia craneal pero sí han seguido un tratamiento de quimioterapia intenso o moderado, se observa una pérdida de aproximadamente 0,5 DE.
También se relaciona con déficit de gonadotropinas. Cuando la dosis de radioterapia craneal es superior a 18GY se han descrito casos de amenorrea secundaria o progresión puberal escasa o retardada, debido a la afectación de hipotálamo. A veces la ausencia de signos puberales se debe a fallo mixto, central y periférico. Se observa frecuentemente pubertad precoz en niños con radioterapia craneal > 25 Gy, sobre todo en niñas. Existe relación entre el inicio de la pubertad y la edad cuando recibe la radioterapia craneal. En estos casos la pubertad precoz se asocia a déficit de hormona del crecimiento (GH).
La radioterapia espinal (RE) afecta directamente al crecimiento de la columna vertebral y aunque el tratamiento con hormona del crecimiento (GH) mejora la talla adulta en estos pacientes, la talla sentada no mejora significativamente demostrando un daño directo de la radioterapia a este nivel. Así, tras la radioterapia craneoespinal (RCE) es frecuente y observar un crecimiento desproporcionado que conduce a una talla adulta baja.
La posibilidad de adquirir una talla adulta inferior al percentil 3 aumenta 6 veces si se recibe radioterapia craneoespinal y la talla sentada se sitúa entre -3.0 y -3.4 SDS.
Los pacientes que reciben radioterapia craneoespinal (RCE) son más bajos que aquellos que solamente reciben radioterapia craneal independientemente del tratamiento con hormona del crecimiento (GH), lo que demuestra que la radioterapia craneoespinal (RCE) causa daño de los cartílagos de crecimiento con mayor intensidad que la RC.
A pesar de que el tratamiento con hormona del crecimiento (GH) mejora el crecimiento, la talla adulta es menor de lo esperado para su talla familiar, especialmente si la radioterapia craneoespinal (RCE) se combina con quimioterapia.
El daño de la radioterapia craneoespinal (RCE) sobre los cuerpos vertebrales depende tanto de la dosis de radioterapia como de la edad del paciente con una mayor afectación en los niños tratados a edades tempranas y la afectación de la columna vertebral tiene una mayor relevancia en el sexo masculino que en el femenino.
Cuando la radioterapia craneoespinal (RCE) se combina con quimioterapia, la afectación de la talla adulta y del crecimiento es mayor que en aquellos que sólo reciben radioterapia.
La edad en la que se recibe la radioterapia espinal influyente: cuanto más joven sea el paciente en el momento del diagnóstico y del tratamiento oncológico, peor es el resultado de su crecimiento. Esto se debe a tres factores: mayor sensibilidad del eje hipotálamo hipofisario al daño radioterápico, mayor tiempo de evolución post tratamiento y mayor afectación de la talla sentada, por afectación directa de la columna vertebral, cuanto más precoz sea la radioterapia espinal. En la pubertad tiene lugar un mayor crecimiento relativo de la columna vertebral que de las extremidades inferiores. Cuando se recibe la radioterapia en esta etapa de la vida, se manifiesta un acortamiento de la columna vertebral, observándose desproporción entre el segmento inferior y el superior. Este efecto de la radioterapia espinal es dosis dependiente. 7
Otros efectos de la radioterapia relacionados con el crecimiento:
La radioterapia puede dar lugar a otras alteraciones relacionadas con el crecimiento y desarrollo, como alteraciones de las gónadas y obesidad.
ALTERACIONES PRIMARIAS DE LAS GÓNADAS: alteraciones primarias de las gónadas. Esta afectación varía según la edad en la que se recibe el tratamiento. También es mayor la afectación en el varón. Su evolución es imprevisible.
La radioterapia directa sobre las gónadas o consecuencia de radiación abdominal o total causa daño a las gónadas. En ocasiones el daño es irreversible, tanto para el desarrollo puberal normal como para la fertilidad. 8
El daño testicular tiene efecto sobre la espermatogénesis y sobre la producción de andrógenos. Las células germinales son las más sensibles, a dosis de 12-15 Gy ya se observa daño irreversible. Dosis de 24 Gy producen atrofia germinal irreversible, con afectación de las células de Leydig. Entre las manifestaciones clínicas destacan la disminución del volumen testicular, infertilidad, escaso desarrollo sexual e impotencia.
Para que se produzcan daño ovárico son necesarias dosis más fuetes. Dosis superiores a 20 Gy a cualquier edad producen siempre insuficiencia ovárica permanente. Si el tratamiento se recibe en la edad prepuberal, pueden afectarse los caracteres sexuales secundarios. Después de la pubertad se observa amenorrea transitoria. 9
OBESIDAD: La obesidad es una secuela frecuente de los tumores de la región hipotalámica y del tratamiento con cirugía y/o radioterapia a dicho nivel. Edad precoz de diagnóstico, dosis de radioterapia superiores a 50 Gy, presencia de endocrinopatía asociada, localización tumoral en el área hipotalámica, histología tumoral y el grado de extensión de la cirugía. Se piensa que el daño del núcleo ventromedial hipotalámico conlleva la aparición de hiperfagia, disminución del metabolismo basal y disbalance autonómico y todo ello conduce a la obesidad. 10
Seguimiento de los niños con radioterapia:
Desde el diagnóstico de la neoplasia es necesario un seguimiento endocrino de estos pacientes. Debe evaluarse su crecimiento de forma periódica, realizar exploraciones físicas con especial atención al desarrollo puberal, determinar los parámetros bioquímicos básicos y valorar la edad ósea del paciente cada 6-12 meses.
En caso de radioterapia craneal, radioterapia espinal, radioterapia abdominal o radioterapia total se realizarán el Megatest cada 24 meses, estudios de la función tiroidea y de la función gonadal.
CONCLUSIONES
- Después de la cirugía, la radioterapia ha sido el principal procedimiento terapéutico durante muchos años.
- En la actualidad, se le reconocen múltiples efectos secundarios, que se relacionan directamente a la dosis recibida e inversamente con la edad del paciente.
- En la infancia, por su prevalencia destacan los trastornos endocrinos que y entre ellos, es muy frecuente la alteración del crecimiento; por afectación del eje hipotálamo hipofisario.
- La radioterapia craneal (RC) puede afectar al hipotálamo y a la glándula hipófisis, que ayuda a controlar el crecimiento y la pubertad.
- A mayor dosis de radioterapia craneal se presenta mayor déficit de altura, con pérdidas superiores a 1 desviación estándar (DE) desde el diagnóstico.
- La radioterapia espinal (RE) afecta directamente al crecimiento de la columna vertebral, es frecuente y observar un crecimiento desproporcionado que conduce a una talla adulta baja.
- La radioterapia puede dar lugar a otras alteraciones relacionadas con el crecimiento y desarrollo, como alteraciones de las gónadas y obesidad.
- Los pacientes oncológicos, requieren un seguimiento endocrino a largo plazo que incluya la evaluación del crecimiento y pubertad, eje hipofisario completo, función tiroidea, función gonadal, obesidad, metabolismo lipídico, riesgo cardiovascular y densidad mineral ósea (osteoporosis).
BIBLIOGRAFÍA
- Chemaitilly W, Sklar CA. Endocrine complications in long-term survivors of childhood cancers. Endocrine-Related Cancer (2010) 17 R141–R159.
2 Pérez M, Farías A, Merino G, de Valera L, Maulino N, Jiménez C. Alteraciones endocrinas en niños y adolescentes con cáncer. Archivos venezolanos de puericultura y pediatría Vol. 67 N° 1.
3 del Moral Romero E. Seguimiento en Atención Primaria del niño oncológico. Secuelas tardías. Pediatr Integral 2004; VIII(6):513-523.
4 Wallace WHD, Blacklay A, Eise C, Davies H. Desarrollo de estrategias para el seguimiento a largo plazo de sobrevivientes de cáncer infantil. Br Med J 2001;323:271-274.
5 W. Dörr · S. Kallfels · T. HerrmannLate bone and soft tissue sequelae of childhood radiotherapy. Relevance of treatment age and radiation dose in 146 children treated between 1970 and 1997. Strahlentherapie und Onkologie 7 · 2013.
6 Dörr W, Kallfels S, Herrmann TLate bone and soft tissue sequelae of childhood radiotherapy. Relevance of treatment age and radiation dose in 146 children treated between 1970 and 1997. Strahlenther Onkol. 2013;189:529–34.
7 Labarta J, de Arriba A, Sanz de Miguel P, Perales JI, et al. Mesa redonda: Secuelas endocrinológicas del tratamiento del cáncer en la infancia. Rev Esp Endocrinol Pediatr 2011; 2 (Suppl)
8 Leung W, Hudson MM, Strickland DK, Phipps S, Srivastava DK, et al. Late effects of treatment in survivors of childhood acute myeloid leukemia. J Clin Oncol 2000;18:3273-9
9 del Moral Romero E. Seguimiento en Atención Primaria del niño oncológico. Cómo detectar las secuelas tardías. Pediatr Integral 2008;XII(7):715-726
10 Diller L, Chow EJ, Gurney JG, Hudson MM et al. Chronic Disease in the Childhood Cancer Survivor Study Cohort: A Review of Published Findings. J Clin Oncol. 2009 May 10; 27(14): 2339–2355