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Eficacia y efectividad de los antipsicóticos de acción prolongada frente a los antipsicóticos orales: un estudio observacional naturalístico en pacientes con esquizofrenia

Eficacia y efectividad de los antipsicóticos de acción prolongada frente a los antipsicóticos orales: un estudio observacional naturalístico en pacientes con esquizofrenia

Autor principal: Luis San Molina

Vol. XVI; nº 23; 1058

Efficacy and effectiveness of long-acting versus oral antipsychotics: a naturalistic observational study in patients with schizophrenia

Fecha de recepción: 12/11/2021

Fecha de aceptación: 13/12/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 23 – Primera quincena de Diciembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 23; 1058

AUTORES

Luis San Molina1, Belén Arranz Martí2, Miguel Bernardo Arroyo3, Enric Álvarez4, Sara Arranz García2, José Cañete Crespillo5

FILIACIÓN

1 Dirección de Salud Mental, Parc Sanitari Sant Joan de Déu, Centro de Investigación en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Universidad de Barcelona, Barcelona, España

2 Parc Sanitari Sant Joan de Déu, Centro de Investigación en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Barcelona, España

3 Barcelona Clinic Schizophrenia Unit, Hospital Clínic de Barcelona, Instituto de Neurociencias, Universidad de Barcelona, Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Centro de Investigación en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Barcelona, España

4 Servicio de Psiquiatría. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universitat Autónoma de Barcelona. IBsantpau. Barcelona, España

5 Ámbito de Salud Mental y Adicciones. Consorci Sanitari del Maresme. Mataró, Barcelona, España

RESUMEN

Introducción

Las tasas de discontinuación de los antipsicóticos orales, incluso los atípicos, son elevadas y superiores a las observadas con los antipsicóticos de acción prolongada (LAIs), cuya adherencia es mejor. Pocos estudios han comparado la eficacia y efectividad de estos fármacos en la práctica clínica habitual.

Materiales y métodos

En 75 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia de más de 2 años de evolución que precisaron un cambio de medicación se evaluó ambispectivamente (12 meses en cada periodo) la efectividad de los antipsicóticos orales y los LAIs.

Resultados

En el 63,5% de los pacientes el tratamiento oral previo se cambió a un LAI (principales motivos: falta de eficacia y falta de adherencia). Al final del estudio la puntuación media en la PSP mejoró en el grupo LAIs comparada con el grupo oral (53,7 ± 28,5 vs. 30,9 ± 28,7; p = 0,0214). La impresión clínica (CGI) y la adherencia (MARS) pre-post mejoraron en el grupo LAIs (p = 0,0077 y p = 0,0049, respectivamente). Las visitas a Atención Primaria aumentaron en el grupo oral y disminuyeron en el grupo LAIs (p=0,0318). Dentro del grupo LAIs, se observó un descenso pre-post en el uso de los servicios de urgencias psiquiátricas (p = 0,0105) y de ingresos por problemas médicos no psiquiátricos (p = 0,0253) y psiquiátricos (p = 0,0016).

Conclusiones

Se observan resultados sobre efectividad y uso de recursos favorables al uso de LAIs que habría que corroborar en un estudio de mayor tamaño, a pesar del escaso tamaño muestral.

PALABRAS CLAVE

Esquizofrenia, psicosis, antipsicóticos inyectables de acción prolongada, antipsicóticos orales, pacientes externos, estudio naturalístico, eficacia, efectividad, funcionalidad

ABSTRACT

Introduction

Discontinuation rates of oral antipsychotics, even atypical ones, are high and higher than those observed with long-acting antipsychotics (LAIs), which are better adhered to. Few studies have compared the efficacy and effectiveness of these drugs in routine clinical practice.

Materials and methods

The effectiveness of oral antipsychotics and LAIs was assessed ambispectively (12 months in each period) in 75 patients with a diagnosis of schizophrenia of more than 2 years’ duration who required a change of medication.

Results

In 63.5% of patients the previous oral treatment was switched to a LAI (main reasons: lack of efficacy and non-adherence). At the end of the study the mean PSP score improved in the LAIs group compared to the oral group (53.7 ± 28.5 vs. 30.9 ± 28.7; p = 0.0214). Clinical impression (CGI) and adherence (MARS) pre-post improved in the LAIs group (p = 0.0077 and p = 0.0049, respectively). Primary care visits increased in the oral group and decreased in the LAIs group (p=0.0318). Within the LAIs group, there was a pre-post decrease in the use of psychiatric emergency services (p=0.0105) and admissions for non-psychiatric (p=0.0253) and psychiatric (p=0.0016) medical problems.

Conclusions

There are results on effectiveness and resource use favourable to the use of LAIs that would need to be corroborated in a larger study, despite the small sample size.

Keywords:

Schizophrenia, psychosis, long-acting injectable antipsychotics, oral antipsychotics, outpatient, naturalistic study, efficacy, effectiveness, functionality

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La esquizofrenia es una enfermedad mental grave y crónica cuya prevalencia global se ha estimado en 4/1000 personas.1,2 y en 6,2/1000 en España, según el estudio epidemiológico más reciente.3 La carga de enfermedad de la esquizofrenia es elevada, atribuible principalmente a la discapacidad asociada. Según datos de 2016, la esquizofrenia contribuyó en España a 98.300 años vividos con discapacidad (AVD [YLD en inglés]),4 y en 2017 97.428 años de vida ajustados por discapacidad (AVAD [DALY en inglés]) fueron atribuibles a la esquizofrenia.5

Un componente fundamental del éxito del tratamiento de la esquizofrenia es, además del fármaco propiamente, la adherencia al tratamiento del paciente. Las tasas de no adherencia a los antipsicóticos son variables (26,5% – 68,8% 6) pero tal como se observó en el estudio CATIE 7 y posteriormente han confirmado otros,8–12 los antipsicóticos orales, incluso los atípicos, se asocian con mayores tasas de discontinuación del tratamiento en comparación con los antipsicóticos inyectables de acción prolongada (LAI, por sus siglas en inglés).

El impacto de la no adherencia al tratamiento antipsicótico se traduce consistentemente en un aumento de las recaídas y las hospitalizaciones, empeoramiento del funcionamiento psicosocial y de la calidad de vida del paciente, mayor uso de recursos y un aumento de los costes sanitarios,13–16 por lo que mejorarla es uno de los principales retos en el manejo de la esquizofrenia. Además de facilitar el cumplimiento terapéutico, los LAIs pueden asociarse con beneficios adicionales derivados de una mejor alianza terapéutica debido a la interacción periódica con el psiquiatra y el equipo de salud mental, del menor riesgo de errores de medicación, de la predictibilidad farmacocinética y de la comodidad para el paciente.17,18 En comparación con los antipsicóticos orales, diversos metanálisis han demostrado que los LAIs son más efectivos en la prevención de recaídas y rehospitalizaciones, 16,19 que la incidencia de fallo de tratamiento es menor y que el tiempo hasta que este se produce es mayor 20. Además, los análisis de coste-efectividad favorecen a los LAIs, pues, aunque tienen mayor coste directo, el número de años ajustados por calidad de vida (AVAC [QALY por sus siglas en inglés]) ganados y de recaídas evitadas es superior a los obtenidos con los antipsicóticos orales.21 No obstante, existen pocos ensayos clínicos de comparación directa entre LAIs y antipsicóticos orales, por lo que los estudios de efectividad son una necesidad para ayudar en la toma de decisiones tanto por parte del psiquiatra como de la Administración. Así pues, el presente estudio se diseñó para analizar la efectividad y el coste-efectividad de los antipsicóticos inyectables de larga en comparación con los antipsicóticos orales en pacientes con un trastorno del espectro esquizofrénico que requieren un cambio de su tratamiento actual por cualquier motivo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño

Se planteó un estudio observacional naturalístico con diseño en espejo (pre-post) en pacientes con trastornos del espectro esquizofrénico que, según juicio clínico y de acuerdo con la práctica clínica habitual, requirieran un cambio de tratamiento antipsicótico. El periodo de observación fue, por tanto, ambispectivo, incluyendo una fase retrospectiva a 12 meses y otra prospectiva a los 6 y 12 meses desde el cambio de tratamiento (episodio índice), momento en que tenía lugar la inclusión de los pacientes en el estudio.

Pacientes

Dado el carácter naturalístico de los estudios que evalúan la efectividad, se establecieron criterios de selección necesariamente amplios. Se incluyeron pacientes adultos de cualquiera de los Centros de Salud Mental de Adultos (CSMA) pertenecientes a las diferentes áreas de salud de Cataluña con un diagnóstico DSM-5 22 del espectro esquizofrénico de más de 2 años de evolución que, estando en tratamiento ambulatorio con uno o más antipsicóticos orales (excepto clozapina), requirieran un cambio (a cualquier otro antipsicótico oral, incluyendo clozapina, o a un LAI) por cualquiera de los motivos siguientes: falta de eficacia, presencia de efectos secundarios clínicamente relevantes, interacciones farmacológicas con otros tratamientos, falta de adherencia, deseo del paciente (en cuanto al fármaco, la vía de administración o la galénica), y/o beneficio para el paciente a juicio del psiquiatra. Únicamente en caso de embarazo, diagnóstico primario de trastorno por uso de sustancias o si existían motivos de incompatibilidad con los procedimientos de evaluación del estudio los pacientes fueron excluidos. El estudio se inició en diciembre de 2016; en 2020, a raíz de la pandemia por el virus SARS-CoV-2, se decidió detener el reclutamiento y finalizar el estudio.

Procedimientos y fuentes de datos

La necesidad de cambio de tratamiento determinó el episodio índice y la visita realizada constituyó la visita basal del estudio. En ella se recogió información tanto de la situación y estado actuales del paciente como información retrospectiva de los 12 meses previos, y se siguió de una visita prospectiva a los 6 meses y la visita final del estudio a los 12 meses. Los datos clínicos fueron obtenidos durante las visitas y a partir de la historia clínica. Estas variables tuvieron un carácter eminentemente pragmático para reflejar la población atendida en condiciones naturalísticas. Los datos relativos al uso de recursos y los costes asociados fueron obtenidos de bases de datos facilitadas por la Consejería de Salud de Cataluña.

Instrumentos de evaluación

Los instrumentos definidos para evaluar la efectividad fueron los siguientes:

  • Personal and Social Performance (PSP) scale.23,24
  • EQ-5D 3 level version (EQ-5D-3L) instrument.25,26
  • Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS).27,28
  • Clinical Global Impression – Schizophrenia (CGI-SCH).29
  • Subjective Well-being Under Neuroleptic Treatment – Short Version (SWN-S).30
  • Simpson-Angus Scale (SAS).31,32
  • Medication Adherence Report Scale (MARS).33,34
  • Udvalg für Kliniske Undersøgelser (UKU).35

El uso de recursos necesario para la evaluación coste-efectividad prevista se evaluó mediante el Client Socio-Demographic and Service Receipt Inventory – European Version (CSSRI-EU).36 Los instrumentos se describen en el Material Suplementario (Listado 1).

Tamaño muestral y análisis estadístico

El cálculo del tamaño de la muestra se basó en una diferencia considerada clínicamente relevante en la puntuación total de la PSP a los 12 meses de al menos 5 puntos, con una desviación estándar (DE) máxima de 16,667, y una estimación máxima de pérdidas en el seguimiento del 20%. La N estimada fue de 450 pacientes (250 en grupo oral y 200 en grupo LAIs), con una potencia del 80% y un error alfa bilateral de 0,05.

Las variables cuantitativas se describieron mediante media, desviación estándar, mediana y rango intercuartílico, y las variables cualitativas mediante frecuencias absolutas y relativas. Los análisis de efectividad y recursos sanitarios empleados se realizaron por intención de tratar.

Para la comparación entre grupos de las variables de resultado se aplicó la prueba exacta de Fisher para las variables binarias, la prueba de la t de Student de 2 muestras independientes para variables cuantitativas, y la prueba exacta de Mantel-Haenszel para las variables ordinales. La significación estadística del cambio respecto al valor basal se calculó mediante la prueba de McNemar para las variables binarias, la prueba de la t de student para datos apareados para las variables cuantitativas, y mediante la prueba de simetría McNemar-Bowker para las variables ordinales. Se estudió el tipo de distribución de las variables y se evaluó su ajuste a la distribución de Gauss usando la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se aplicaron pruebas no paramétricas en los casos en que los datos no cumplían el supuesto de normalidad. El nivel de significación estadística para todas las pruebas se estableció en un valor de p < 0,05. El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SAS® versión 9.4 (TS1M5; Copyright (c) 2016; SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).

Aspectos éticos

El estudio se ha realizado de acuerdo con la normativa en materia de estudios observacionales aplicable. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación del Parc Sanitari Sant Joan de Déu (Barcelona). Los pacientes fueron adecuadamente informados acerca del estudio y sus procedimientos, y todos los participantes otorgaron su consentimiento por escrito antes de su inclusión.

RESULTADOS

Descripción de la muestra

Un total de 75 pacientes procedentes de 16 CSMA fueron incluidos en el estudio, de los cuales 31 (41,3%) lo completaron. (Ver Figura 1 Disposición de los pacientes, al final del artículo).

Los resultados descriptivos relativos a aspectos sociodemográficos, educativos y laborales se resumen en la Tabla 1 (ver Tabla 1 Características basales, al final del artículo). La mayor parte de los pacientes eran varones (64,8%). La mediana de edad fue de 37 años (rango intercuartílico 29,0 – 48,0).

En lo relativo a su situación clínica basal (Ver Tabla 2 Historia psiquiátrica y enfermedad actual, al final del artículo), el tiempo medio de evolución de la esquizofrenia fue de 9,8 ± 7,5 años sin que la mayoría de los pacientes (94,4%) tuvieran antecedentes de intentos autolíticos. La puntuación final media en la escala PSP fue de 47,2 ± 24,0.

Episodio índice – indicación de cambio de tratamiento

En el 63,5% de los casos el tratamiento oral se cambió a un tratamiento con LAIs (grupo LAIs). Las causas más frecuentes de dicho cambio fueron la falta de eficacia (52,7%) y la falta de adherencia (44,6%) (Ver Tabla 3 Episodio índice: cambio de tratamiento antipsicótico y motivo, al final del artículo). No se detectaron diferencias entre ambos grupos respecto al motivo de cambio salvo en el caso de la falta de adherencia, que fue significativamente más frecuente como motivo de cambio a LAIs (6,3% [oral] vs. 58,3% [LAIs]; p = 0,0009). Los antipsicóticos más indicados fueron los de segunda generación (97,1% antes del estudio; 96,9% durante el estudio).

Variable principal

El grado de disfunción basal en los pacientes del grupo oral fue numéricamente mayor que en el grupo LAIs (puntuación total media en la escala PSP 33,2 puntos (± 26,4) vs. 49,5 puntos (± 23,6), respectivamente; p = 0,0562). Al final del estudio la puntuación media en los pacientes del grupo oral fue de 30,9 (± 28,7) mientras en los pacientes con LAIs aumentó hasta 53,7 puntos (± 28,5) (p = 0,0214 oral vs. LAIs) (Tabla 4 Efectividad – puntuaciones totales obtenidas en los diferentes instrumentos de medida utilizados y Material Suplementario [Tabla S1], al final del artículo).

Variables secundarias – Efectividad

El cambio de tratamiento no se tradujo en diferencias significativas entre grupos en las puntuaciones de los diferentes dominios del cuestionario EQ-5D-3L. Tampoco se observaron diferencias intragrupo salvo en el dominio Ansiedad-Depresión, en el que los pacientes del grupo LAIs que manifestaron al final del estudio no sentirse ansiosos o deprimidos aumentó significativamente respecto al porcentaje basal (52,4% vs. 14,3%; p = 0,043) (Material Suplementario [Tabla S2]). En lo que respecta a la EVA, tampoco se observaron diferencias significativas entre el grupo de oral y el de LAIs pero sí intragrupo (60,6 [basal] vs. 72,3 [final], p = 0,035, en grupo oral vs. 58,1 [basal] vs. 72,5 [final], p = 0,0061, en grupo LAIs). (Tabla 4). Aunque la mejora de salud indicada por la mayor puntuación obtenida al final de estudio con respecto al valor basal tuvo lugar en ambos grupos, en el grupo de LAIs se produjo más precozmente (aumento medio de 17,3 puntos [p = 0,0008] en grupo LAIs vs. 6,9 [p = 0,3172] en grupo oral al mes 6).

No se observaron diferencias entre el grupo oral y el de LAIs en cuanto a la puntuación total de la PANSS, pero sí intragrupo (74,4 [basal] vs. 52,9 [final], p = 0,0019, en grupo oral vs. 76,2 [basal] vs. 53,9 [final], p = 0,0002, en grupo LAIs) (Tabla 4). Por dominios, los resultados indicaron mejorías significativas en los relativos al síndrome positivo y al síndrome compuesto en el grupo de LAIs, pero no en el grupo oral. En el grupo oral, la puntuación relativa al síndrome negativo mejoró significativamente con respecto al valor basal (Material Suplementario [Tabla S3]).

La puntuación media en la CGI no sugirió diferencias entre grupos de tratamiento, pero la impresión clínica al final del estudio de los pacientes del grupo LAIs fue significativamente mejor comparada con el valor basal (3,9 vs. 4,7 respectivamente; p = 0,0077) (Tabla 4). No obstante, no se hallaron diferencias inter ni intragrupo respecto al porcentaje de pacientes en cada categoría (Material Suplementario [Tabla S4]).

Los resultados de la escala SWN-S no mostraron diferencias entre los dos grupos de tratamiento. Sin embargo, los pacientes del grupo de tratamiento oral percibieron al final del estudio una mejoría significativa respecto al valor basal (76,5 vs. 67,1 respectivamente; p = 0,0117) (Tabla 4).

Tampoco la escala SAS mostró diferencias entre grupos de tratamiento al final del estudio. Sin embargo, en el grupo de tratamiento oral se apreció un descenso significativo de dichos efectos al final del estudio en comparación con la evaluación basal (Tabla 4).

La adherencia a la medicación mejoró en ambos grupos de tratamiento a lo largo del estudio, sin que se manifestaran diferencias significativas entre ellos, pero dentro del grupo de LAIs se observó un aumento significativo en la adherencia al final del estudio comparado con el valor basal (7,0 vs. 5,0 respectivamente; p = 0,0049) (Tabla 4).

En cuanto a la seguridad, un mayor porcentaje de pacientes del grupo oral comparado con el grupo LAIs experimentó algún efecto secundario (75,0% vs. 52,2% respectivamente; NS) o algún efecto secundario relacionado con el tratamiento (43,8% vs. 21,7% respectivamente; NS). En lo relativo a estos últimos, la frecuencia de la dificultad de concentración, la somnolencia/sedación, la astenia/laxitud/fatigabilidad, el aumento de la salivación y la disminución del deseo sexual fue numéricamente superior en el grupo oral que en de LAIs (Material Suplementario [Tablas S5 y S6]).

Variables secundarias – Uso de recursos

Las limitaciones del estudio en cuanto a la diferencia entre la muestra finalmente incluida y la estimada en el diseño, no han permitido llevar a cabo el análisis de coste-efectividad planificado en el protocolo del estudio. No obstante, los resultados descriptivos de los ítems relevantes del CSSRI-EU relativos al uso de recursos se resumen en la Tabla 5 (Ver tabla 5 Uso de recursos – CSSRI-EU: número de pacientes, al final del artículo) y muestran que, a pesar de no detectarse diferencias significativas entre grupos, el cambio de tratamiento a LAIs se asoció con mejora de resultados intragrupo. Así, en el grupo LAIs disminuyó significativamente con respecto al valor basal el porcentaje de pacientes que hizo uso de los servicios de Urgencias Psiquiátricas (23,8% vs. 76,2% respectivamente; p = 0,0105) y de ingresos por problemas médicos no psiquiátricos (0% vs. 23,8% respectivamente; p = 0,0253) y psiquiátricos (14,3% vs. 61,9% respectivamente; p = 0,0016). En lo relativo a los ingresos en el hospital de día por problemas de salud mental, el porcentaje se redujo significativamente respecto al basal en el grupo oral (0% vs 25,0% respectivamente; p = 0,0455) y se observó una tendencia hacia una reducción similar en el grupo LAIs (5,0% vs 30,0% respectivamente; p = 0,0588).

En cuanto al uso de recursos de Atención Primaria, el número medio de visitas a durante el estudio en comparación con el periodo previo al mismo difirió significativamente entre grupos (p=0,0318), aumentando aproximadamente 3 visitas en el grupo oral y disminuyendo aproximadamente 2 en el grupo LAIs.

Respecto al uso de recursos de Salud Mental en atención ambulatoria, el número medio de visitas durante el estudio aumentó tanto en el grupo oral como en el de LAIs (7,33 vs. 13,41 respectivamente; NS). El número medio de ingresos en Psiquiatría fue inferior a 1, con escasa diferencia durante el estudio, sin diferencias entre grupos (Tabla 6 Uso de recursos – CSSRI-EU: número de visitas/ingresos, al final del artículo). La duración media del ingreso de los pacientes del grupo oral fue de 7,21 días (antes del estudio) vs. 13,38 días (durante el estudio), mientras que la de los pacientes del grupo LAIs fue de 10,93 días (antes del estudio) vs. 11,23 días (durante el estudio) (diferencias entre grupos NS).

En lo que respecta a los costes directos asociados a la farmacia dispensada a los pacientes, compuesta principalmente por psicofármacos (76,1%), los importes íntegro y líquido antes del estudio fueron similares en ambos grupos. Durante el estudio dichos importes disminuyeron en el grupo oral mientras que aumentaron en el grupo LAIs, siendo la diferencia significativa en todas las comparaciones (Material Suplementario [Tabla S7]).

DISCUSIÓN

Un aspecto fundamental que condicionó el desarrollo de este estudio y los resultados obtenidos fue el tamaño de la muestra incluida, distante de la inicialmente planificada. Si bien esta evidente limitación obedece a causas diversas, el elevado número de herramientas psicométricas contemplado en el protocolo y el inicio de la pandemia por COVID-19 han supuesto las principales de ellas. Durante el diseño del estudio, estas herramientas se consideraron las necesarias para obtener la mayor cantidad de información posible de acuerdo con los objetivos establecidos. Sin embargo, la ejecución del estudio ha puesto de manifiesto que emplear instrumentos que no se aplican habitualmente en las consultas de los centros de salud mental supone una dificultad práctica relevante que prolonga la inclusión de pacientes.

A pesar de dicha limitación, consideramos de interés publicar los resultados obtenidos y favorecer la realización de estudios naturalísticos en Psiquiatría que, a diferencia de los ensayos clínicos, proporcionen evidencia que ayude a la toma de decisiones en consulta desde una perspectiva estrictamente práctica.

En nuestro estudio, aunque en general, no se han logrado diferencias estadísticamente significativas entre grupos en las variables estudiadas, los resultados pre-post de algunas de ellas son interesantes y consistentes con otros previamente publicados que apoyan la mayor efectividad de los LAIs en comparación con los antipsicóticos orales en el tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia. En primer lugar y respecto a la variable principal, los pacientes tratados con LAIs alcanzaron un nivel de funcionamiento significativamente mejor al final del estudio comparado con el grupo de antipsicóticos orales. Si bien este resultado podría sugerir una mejora del funcionamiento personal y social asociada al tratamiento con LAIs, su interpretación debe hacerse con cautela ya que las diferencias numéricas en la puntuación basal entre ambos grupos podrían haber sesgado el resultado final obtenido. Aun así, y aunque el cambio de la puntuación intragrupo no resultó significativo en ninguno de los dos casos, cabe destacar que la puntuación en la PSP al final del estudio empeoró respecto a la basal en el grupo oral mientras que mejoró en el grupo LAIs. La adherencia, por su parte, mejoró significativamente respecto al valor basal de la escala MARS solo en el grupo LAIs. Conjuntamente, estos resultados están en línea con el favorecimiento de la adherencia atribuido a los LAIs y con la mejoría del funcionamiento personal y social derivado de la misma. Como era esperable, no se observaron diferencias entre LAIs y antipsicóticos orales en los resultados relativos a la psicopatología. La evidencia disponible actualmente, incluyendo metanálisis, indica consistentemente que la eficacia de los LAIs y las formulaciones orales en cuanto a la mejora de los síntomas psicopatológicos es similar mientras que en cuanto a prevención de recaídas y hospitalización los LAIs son superiores.16,19,37 La mejor adherencia de los pacientes al tratamiento con LAIs es un factor importante en este beneficio sobre las formulaciones orales, aunque diferencias observadas en la efectividad de diferentes LAIs sugieren que podría no ser el único.19

Un aspecto clave en las actuales estrategias terapéuticas basadas en la evaluación centrada en el paciente es el relacionado con los resultados reportados por ellos (patient-reported outcomes [PROs]) y los instrumentos empleados para su medición (patient-reported outcome measures [PROMs]).38 En el presente estudio se utilizaron varios, y aunque no se observaron diferencias entre grupos sí las hubo intragrupo en algunos casos. Cabe destacar que, en cuanto al estado de salud según la EQ-5D-3L – EVA, los pacientes del grupo LAIs percibieron una mejoría significativa respecto a la basal ya al sexto mes desde el cambio de tratamiento. Dado que los resultados obtenidos en las escalas SWN-S y SAS y el cambio desde el valor basal fueron similares en ambos grupos y que la eficacia también fue similar, sería razonable pensar que la menor incidencia de efectos adversos relacionados con el tratamiento, y en particular de dificultad de concentración, somnolencia/sedación, astenia/laxitud/fatigabilidad, hipersalivación y disminución del deseo sexual observada en el grupo LAIs, puedan haber contribuido a la percepción de un mejor estado de salud. De hecho, la mejoría percibida en el estado de salud es una de las principales razones por las que los pacientes manifiestan preferir los LAIs sobre los antipsicóticos orales, junto con el poder retomar actividades y aficiones y no tener que estar pensando en tomar la medicación.39

A pesar de no haberse podido realizar el análisis de coste-efectividad debido al pequeño tamaño muestral, el cambio de tratamiento a LAIs se asoció con una disminución del uso de recursos. Así, el porcentaje de pacientes que acudió a servicios de urgencias o que tuvo un ingreso hospitalario por problemas médicos, psiquiátricos o de otra índole, descendió significativamente a los 12 meses desde el cambio a un LAI, y el número de visitas a Atención Primaria disminuyó con LAIs mientras que aumentó con los antipsicóticos orales. Un hallazgo esperable en el grupo LAIs fue el aumento del número de visitas a la consulta de Salud Mental, en comparación con el grupo oral, lo cual se explicaría en este contexto por la necesidad de administración de la medicación en el CSMA del paciente. En lo que respecta al coste, el cambio de medicación a LAIs se asoció a un aumento del coste directo, lo que era esperable.21 Sin embargo, el estudio no evaluó los costes indirectos y el impacto real de los resultados obtenidos es desconocido al no haberse podido realizar un análisis de coste-efectividad o de coste-utilidad debido al reducido tamaño muestral.

CONCLUSIONES

Los resultados sugieren una mayor efectividad de los LAIs en comparación con los antipsicóticos orales en el tratamiento de mantenimiento de los pacientes con esquizofrenia, lo cual deberá ser confirmado por nuevos estudios naturalísticos.

Agradecimientos: Los autores dan las gracias a los pacientes y a los profesionales por su participación en el estudio y su contribución al conocimiento existente sobre el tratamiento de la esquizofrenia.

Fuentes de financiación: El presente trabajo ha sido financiado por el Clúster de Salud Mental de Cataluña, con fondos procedentes de una beca académica de Otsuka-Lundbeck. Otsuka-Lundbeck no ha intervenido en el diseño, ni en el protocolo del estudio, ni en el análisis de los datos, ni en la redacción del manuscrito.

Ver anexo

Referencias bibliográficas

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