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Eficacia y seguridad de dexmedetomidina versus propofol-fentanilo para sedación  en pacientes neumópatas sometidos a broncoscopía

Eficacia y seguridad de dexmedetomidina versus propofol-fentanilo para sedación  en pacientes neumópatas sometidos a broncoscopía

Autora principal: Dra. Belia Inés Garduño-Chávez

Vol. XVI; nº 13; 693

Efficacy and safety of dexmedetomidine versus propofol-fentanyl for sedation in patients with pulmonary disease undergoing bronchoscopy

Fecha de recepción: 04/06/2021

Fecha de aceptación: 12/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 13; 693

Autoras:

Dra. Belia Inés Garduño-Chávez*, Dra. Patricia Marcela Garza-Gutiérrez*, Dra. Ahida Aracely Velázquez-Castillo*, Dra. Gabriela Amairani Vázquez Guerra*.

*Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, UANL. México.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Introducción. La broncoscopía con sedación y analgesia es preferible en la práctica clínica actual porque mejora la tolerancia, satisfacción del paciente y facilita el procedimiento.

Objetivo. Comparar la eficacia y seguridad de dexmedetomidina versus propofol- fentanilo para sedación en pacientes neumópatas sometidos a broncoscopía.

Material y métodos. Ensayo clínico aleatorizado ciego simple realizado en pacientes neumópatas sometidos a sedación para broncoscopía diagnóstica. 48 pacientes recibieron dexmedetomidina (grupo D) y 48 propofol/fentanilo (grupo PF). Se evaluó el grado de sedación, la satisfacción con la sedación y se monitorizaron con pulsioximetría, presión arterial, electrocardiograma y capnografía transcutánea.

Resultados. Ambos esquemas terapéuticos brindaron similar satisfacción del broncoscopista y del paciente, y no hubo diferencias hemodinámicas entre grupos. La sedación con dexmedetomidina fue moderada y suficiente, ya que 33.3% de los que recibieron propofol/fentanilo tuvieron una sedación nivel 6 de Ramsay (versus 0% p<0.001) y 18.8% tuvieron una sedación insuficiente (versus 4.2% p=0.003). El esquema propofol/fentanilo se asoció con significativamente menor saturación de oxígeno, con mayor retención de CO2, aumento de la frecuencia respiratoria y requerimiento de flujo de oxígeno. Conclusiones. Se recomienda el uso de dexmedetomidina para broncoscopía flexible porque es más segura que el propofol/fentanilo.

Palabras clave: broncoscopía, sedación, dexmedetomidina, propofol-fentanilo, neumopatía.

ABSTRACT

Introduction. Bronchoscopy under sedation and analgesia is preferable in current clinical practice because it improves tolerance, patient satisfaction and facilitates the procedure.

Objective. To compare the efficacy and safety of dexmedetomidine versus propofol- fentanyl for sedation in patients with pulmonary disease undergoing bronchoscopy.

Material and methods. Single-blind, randomized clinical trial performed in patients undergoing sedation for diagnostic bronchoscopy. 48 patients received dexmedetomidine (group D) and 48 propofol/fentanyl (group PF). The degree of sedation and satisfaction with sedation were evaluated and patients were monitored with pulse oximetry, blood pressure, electrocardiogram, and transcutaneous capnography.

Results. Both drug schemes provided similar satisfaction for the bronchoscopist and the patient, and there were no hemodynamic differences between groups. Dexmedetomidine sedation was moderate and less extreme, as 33.3% of those receiving propofol/fentanyl had Ramsay level 6 sedation (versus 0% p

<0.001) and 18.8% had insufficient sedation (versus 4.2% p= 0.003). The propofol/fentanyl scheme was associated with significantly lower oxygen saturation, higher CO2, increased respiratory rate, and oxygen flow requirement.

Conclusions. The use of dexmedetomidine is recommended for flexible bronchoscopy because it is safer than propofol / fentanyl.

Keywords: bronchoscopy, sedation, dexmedetomidine, propofol-fentanyl, lung disease.

INTRODUCCIÓN

La broncoscopía tiene un nicho importante en el diagnóstico de patología de la vía aérea incluidos el diagnóstico de posibles lesiones u obstrucciones de las vías respiratorias, la identificación de cuerpos extraños, tumores y la realización de biopsias, lavados endobronquiales guiados para evaluación microbacteriana o higiene pulmonar en colapso lobar pulmonar(1,2).

La realización de broncoscopía flexible requiere de un nivel moderado de sedación, es decir, se realiza bajo sedación moderada – consciente, que debe acompañarse de monitoreo adecuado por el riesgo de hipotensión, depresión respiratoria(3) y retención de CO2 en pacientes neumópatas(4). Para la realización de broncoscopía flexible, los expertos recomiendan que en ausencia de contraindicaciones, se emplee anestesia tópica, analgesia y sedación en todos los pacientes, debido a la mayor tolerancia y satisfacción del paciente(5). Se sugiere el uso de una combinación de benzodiazepinas y opioides por ser tolerables y por las propiedades antitusivas añadidas del propofol, o la combinación de propofol con opioide porque proporciona sedación, analgesia y tolerancia del paciente, similares a la combinación de benzodiazepinas y opioides(5,6). Otro fármaco emergente en sedación para broncoscopía es la dexmedetomidina, un bloqueador alfa que proporciona sedación, hipnosis, simpaticolisis, anula el temblor, genera analgesia, induce vasoconstricción en arterias periféricas, modula la cognición sensorial, el estado mental y regula la producción de epinefrina en la médula suprarrenal(7,8). Ello lo convierte en un agente altamente demandado en procedimientos diagnósticos y terapéuticos que requieren analgesia y sedación como la broncoscopía(9).

Sin embargo, aunque se reconoce cada vez más la importancia del uso de sedación como complemento necesario de la anestesia tópica para broncoscopía, no existe una práctica estandarizada para el uso de la sedación durante este procedimiento diagnóstico, y las prácticas entre hospitales y médicos difieren (10). Además, los agentes farmacológicos empleados en sedación tienen distintas propiedades y perfil de seguridad, y no existe consenso sobre el fármaco o esquema ideal(11). Por tanto, es de interés en este estudio comparar la eficacia y seguridad de dexmedetomidina versus propofol – fentanilo para sedación en pacientes neumópatas sometidos a broncoscopía.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio tipo ensayo clínico, controlado, aleatorizado, ciego simple en pacientes del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” neumópatas que se programaron para ser sometidos a broncoscopía diagnóstica, de 18-70 años de edad, de ambos sexos, con clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) I – ASA IV, que aceptaron participar mediante carta de consentimiento informado.

Este estudio fue sometido a aprobación por los Comités de Bioética e Investigación del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” previo a su ejecución y se apega a los principios establecidos en la Declaración de Helsinki y lo establecido en la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud.

Se excluyeron pacientes alérgicos a los fármacos (propofol, fentanilo, dexmedetomidina), que no contaban con un acompañante responsable, con saturación de O2 <90%, con antecedente de asma o asma actual (reversibilidad de VEF1 post broncodilatador en una espirometría de un 12% o 200 ml), con bradicardia, embarazadas >23 SDG y pacientes con traqueotomía o con cardiopatía descompensada (<50% de FEVI). Se eliminaron pacientes que requirieron intubación o una mayor dosis de inducción y mantenimiento de sedación a la planeada, o que necesitaron otro fármaco como ketamina ó etomidato debido a la patología de base o por la necesidad de complementar la sedación con otro medicamento.

Se incluyeron 96 pacientes que fueron aleatorizados al grupo D (48 pacientes) o al grupo PF (48 pacientes). En el grupo D, los pacientes recibieron sedación con dexmedetomidina a dosis de inducción de 1μ/kg i.v. durante 10 minutos, y dosis de mantenimiento de 0.2 – 0.7 μg/kg/min en bomba de infusión

i.v. En el grupo PF se realizó la sedación con propofol a una dosis de 0.25 – 0.75 mg/kg/dosis i.v. y con fentanilo a una dosis de 25 – 100 μg/dosis i.v. Los pacientes fueron monitorizados con pulsioximetría, presión arterial, electrocardiograma y capnógrafo transcutáneo. Durante el procedimiento se administró oxígeno suplementario.

Los desenlaces de interés fueron el nivel de sedación con las escalas Ramsay y MOOA/S (del inglés, Modified Observer’s Assesment of Alertness/Sedation)(12), saturación de oxígeno, flujo de oxígeno, concentración de CO2, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica y presión arterial diastólica.

La satisfacción del broncoscopista se midió conforme a lo reportado por Kim y cols. como muy buena, buena, justa o mala(13); mientras que la satisfacción del paciente se clasificó conforme a lo recomendado por Craven y cols. en muy buena, buena, respiración sin dificultad y sensación de ahogo(14).

El análisis estadístico se realizó en el programa SPSS v.25 para Mac con pruebas descriptivas e inferenciales. Para variables cualitativas se emplearon porcentajes y frecuencias, y para cuantitativas media y desviación estándar. Para determinar si existieron diferencias significativas entre grupos en parámetros cuantitativos se empleó la t de Student como prueba inferencial y para la Chi-cuadrada o exacta de Fisher (con <5 observaciones) para contraste de variables cualitativas. Un valor de p<0.05 se consideró significativo.

RESULTADOS

Se incluyeron 48 pacientes en cada grupo, que fueron similares en sexo, peso, talla, IMC, y riesgo anestésico según la clasificación ASA [Cuadro 1]. La edad tendió a ser mayor en el grupo PF que en el grupo D (48.4 ± 16.9 versus 42.4 ± 14.4 años, p=0.063)[Cuadro 1]. La duración de la anestesia fue 32.8 ± 13.1 en el grupo D y de 26.1 ± 12.4 minutos en el grupo PF (p=0.012) y la duración de la cirugía fue 19.9 ± 9.7 en el grupo D y 19.5 ± 10.3 minutos en el grupo PF (p=0.863).

La puntuación media de Ramsay fue 3 en el grupo D y también en el grupo PF (p=0.003). Sin embargo, hubo una mayor proporción de pacientes con sedación profunda (Nivel 6 de Ramsay) en el grupo PF que en el grupo D (33.3% versus 0%, respectivamente; p<0.001). Con la escala MOOA/S, también se demostró una mayor proporción de pacientes con sedación profunda (Nivel 0 y 1) en el grupo PF (18.8%) que en el grupo D (0%; p=0.003). También, hubo una mayor proporción de pacientes Nivel 5 de MOOA/S (alerta fácil) en el grupo PF que en el grupo D (18.8% versus 4.2%; p=0.003)[Cuadro 2].

La satisfacción del broncoscopista fue buena o muy buena en 93.8% de los pacientes con dexmedetomidina y en 95.9% con propofol-fentanilo (p=0.106, exacta de Fisher). Mientras que, la satisfacción del paciente fue buena o muy buena en 93.8% de los pacientes que recibieron dexmedetomidina y en 100% de los sedados con propofol- fentanilo (p=0.496, exacta de Fisher).

Los pacientes del grupo PF tuvieron significativamente menor saturación de oxígeno a los 5, 10 y 15 minutos posteriores a la administración del sedante que los pacientes del grupo D [Cuadro 3]. En concordancia, el flujo de oxígeno requerido tendió a ser mayor en el grupo PF a los 5, 10 y 20 minutos y fue significativamente mayor a los 15 minutos que en el grupo D (5.1 ± 1.8 versus 4.6 ± 1.8; p=0.041) [Cuadro 3]. También, la presión parcial de CO2 fue significativamente mayor en los pacientes del grupo PF que en el grupo D en todos los momentos evaluados (p<0.001) y además la frecuencia respiratoria tendió a ser o fue significativamente mayor en los pacientes del grupo PF que en los pacientes del grupo D [Cuadro 3].

Por otro lado, no se encontraron diferencias significativas en la frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica ni en la presión arterial diastólica entre grupos en los 20 minutos posteriores a la administración del sedante.

DISCUSIÓN

Al comparar eficacia y seguridad de dexmedetomidina versus propofol – fentanilo para sedación en pacientes neumópatas sometidos a broncoscopía flexible, encontramos algunos hallazgos que a continuación se analizan.

Los pacientes que recibieron dexmedetomidina tuvieron una duración media de la anestesia 6.5 minutos mayor que los que recibieron propofol-fentanilo, lo cual es explicable por el inicio más lento de acción de la dexmedetomidina que del propofol (5 minutos versus 1 minuto) lo que implica un mayor tiempo de preparación(15,16).

Sin embargo, la sedación con propofol-fentanilo fue más errática, ya que hubo una mayor proporción de pacientes con sedación muy profunda o muy superficial que recibieron esta combinación, que entre los del grupo que recibieron dexmedetomidina. De hecho, una tercera parte de los pacientes del grupo PF tuvieron ausencia de respuesta a ruidos fuertes (Ramsay 6) y una quinta parte no respondían a estimulación física o vigorosa (Niveles 0 y 1 de MOAA/S) a diferencia de los del grupo D en los que ninguno tuvo un nivel de sedación tan profunda. Además, hasta una quinta parte de los pacientes que recibieron propofol-fentanilo estaban en alerta fácil al llamado (Nivel 5 de MOAA/S). El nivel de sedación muy profunda puede deberse a la mayor potencia del propofol como sedante (17), y la sedación insuficiente podría deberse a la importante variabilidad intersujeto ampliamente reconocida en la sensibilidad al propofol (18). El uso de dexmedetomidina para broncoscopía ha demostrado proveer sedación moderada como en el presente estudio (19).

Aunque la comparación de dexmedetomidina sola versus propofol-fentanilo no se ha reportado a pesar de ser un esquema común en nuestro medio, en su estudio, Santiago y cols. compararon la sedación inducida por dexmedetomidina//fentanilo versus propofol/fentanilo para procedimientos endoscópicos gastrointestinales encontrando que, el propofol indujo una sedación más profunda que la dexmedetomidina pero la calidad analgésica fue mejor para dexmedetomidina, lo cual coincide con nuestro estudio ya que a pesar de no haber administrado opioide adicional, los efectos analgésicos de la dexmedetomidina fueron suficientes (20).

En el presente estudio, la satisfacción del broncoscopista y del paciente con la sedación fue similar en ambos grupos, lo cual demuestra que aunque el propofol brinda mayor profundidad, la sedación inducida por dexmedetomidina es suficiente para el procedimiento y se asocia con una satisfacción similar en el paciente. Otros estudios han reportado resultados variables en la satisfacción del broncoscopista y del paciente al comparar dexmedetomidina versus propofol; mientras que algunos han comunicado mayor satisfacción con dexmedetomidina (21), otros han informado mejor satisfacción con propofol (22) y en otros se ha reportado una satisfacción similar con dexmedetomidina o propofol, como lo encontramos en nuestro estudio (23). Por tanto, es evidente que puede equipararse la satisfacción del operador y el paciente para procedimientos que requieren sedación moderada como la broncoscopía.

La estabilidad hemodinámica fue similar en ambos grupos, a pesar de que se han descrito eventos hemodinámicos secundarios tanto de la dexmedetomidina como del propofol/fentanilo (24,25). Otros estudios en los cuales se ha comparado la estabilidad hemodinámica de dexmedetomidina versus propofol han comunicado también diferencias mínimas y no relevantes en el perfil de seguridad hemodinámica, ya que ambos agentes sedantes causan distintos grados de descenso de la frecuencia cardiaca y la presión arterial en algunos casos más favorables para dexmedetomidina, en otros para propofol y en otros sin diferencias(21,22,26). Por tanto, en términos de seguridad hemodinámica fueron similares ambos esquemas en este estudio y ello coincide con lo reportado en la literatura.

Sin embargo, la combinación de propofol- fentanilo se asoció con un mayor descenso de la saturación de oxígeno, mayor acumulación de CO2, mayor requerimiento de flujo de oxígeno y mayor frecuencia respiratoria, sobre todo entre los 5 y 20 minutos posteriores a su administración en comparación con la dexmedetomidina. Lo que indica, que aunque ambos esquemas de sedación fueron similares en eficacia sedante y en seguridad hemodinámica, el uso de dexmedetomidina se asocia con mejor perfil de seguridad respiratoria y a nivel de intercambio gaseoso, al menos en los pacientes neumópatas como los nuestros. Estudios previos han reportado también un mejor perfil de seguridad respiratoria y a nivel de intercambio gaseoso con dexmedetomidina que con propofol. Yuan y cols. compararon dexmedetomidina-fentanilo versus propofol/fentanilo para sedación en broncoscopía flexible encontrando significativamente mayores cifras de saturación de oxígeno menor hipoxemia con dexmedetomidina que con propofol, lo que coincide con nuestro estudio(27). En otros estudios la dexmedetomidina no altera el intercambio de oxígeno(28) ni incrementa la cantidad de CO2 al final de la expiración (medida con el

capnógrafo) (29) como si se ha reportado para el propofol(30,31). Por ello, los mayores niveles de saturación de oxígeno, la menor acumulación de CO2, y el menor requerimiento de flujo de oxígeno y frecuencia respiratoria con dexmedetomidina, indica su mejor perfil de seguridad respiratoria y a nivel de intercambio gaseoso.

En conclusión, aunque tanto la dexmedetomidina como el propofol brindan similar perfil de seguridad cardiovascular, similar satisfacción del broncoscopista y del paciente, la dexmedetomidina indujo una sedación moderada menos extrema (no muy profunda ni muy superficial) y sobre todo se asoció con menor descenso de la saturación de oxígeno, menor acumulación de CO2, y menor requerimiento de flujo de oxígeno que el propofol/fentanilo. Por tanto, se recomienda su uso para broncoscopía flexible porque es más segura que el propofol/fentanilo.

Ver anexo

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