El anclaje diagnóstico en nuestras consultas de Atención Primaria. Revisión a partir del nuevo diagnóstico de hipotiroidismo en un paciente con antecedentes de artritis reumatoide
Autora principal: Inés Sebastián Sánchez
Vol. XX; nº 04; 112
Diagnosis error in our Primary Care consultations. Review based on the new diagnosis of hypothyroidism in a patient with a history of rheumatoid arthritis
Fecha de recepción: 13/01/2025
Fecha de aceptación: 18/02/2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 04 Segunda quincena de Febrero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 04; 112
Autores: Inés Sebastián Sánchez (1), Pablo Vadillo Martín (2), Belén Gayan Benedet (3), María Reyna Flores Ponce (4), Blanca Asunción Macías Lusilla (5), Elena Oliver García (2), Lidia Leticia Lithgow Jiménez (5).
Centro de Trabajo actual (1) CS Univérsitas, (2) Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, (3) CS Delicias Norte, (4) Hospital Universitario Royo Villanova, (5) CS Miralbueno-Garrapinillos.
Resumen
Se describe el caso de un paciente varón con antecedentes de artritis reumatoide de larga evolución, en el que se llega, de manera tardía, al diagnóstico de hipotiroidismo, tras varias visitas a consulta por empeoramiento clínico y ausencia de respuesta a medicación pautada. A través del caso se revisan ambas patologías y los mecanismos autoinmunes implicados. También destaca la importancia de la detección de errores diagnósticos en nuestras consultas de Atención Primaria y algunas sugerencias para la mejora del mismo, poniendo en valor la implicación del paciente en su seguridad, el trabajo en equipo y la comunicación adecuada mediante sistemas de alertas.
Palabras clave: error diagnóstico, seguridad del paciente, atención primaria, medicina de familia, artritis reumatoide, hipotiroidismo
Abstract
Description of the case of a male patient with a history of long-standing rheumatoid arthritis, in which the diagnosis of hypothyroidism is reached late, after several visits to the clinic due to worsening symptoms and lack of response to prescribed medication. Through this case, we review both pathologies and the autoimmune mechanisms involved. The importance of detecting diagnosis errors in Primary Care consultations is also emphasized, along with some suggestions for improvement, highlighting the involvement of the patient in their own safety, the importance of teamwork, and a proper communication of relevant results through alert systems.
Keywords: diagnosis error, patient safety, primary care, family medicine, rheumatoid arthritis, hypothyroidism
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLINICO
Paciente de 56 años con antecedentes de hipertensión arterial (HTA) en tratamiento con enalapril 20 mg/24 hs con buen control de cifras tensionales en domicilio, artritis reumatoide (AR) de larga evolución, en tratamiento con metotrexato 15 mg/semanal y ácido fólico 5 mg semanal, naproxeno 550mg/12hs a demanda, asociando omeprazol 20 mg cuando requiere antiinflamatorios de manera prolongada.
Acude a consulta de Atención Primaria por astenia de varios meses de evolución y mal descanso nocturno. Refiere que el cansancio se inició hace unos meses y ha ido aumentando progresivamente. El paciente considera que está directamente relacionado con el empeoramiento del descanso nocturno, ya que presenta despertares frecuentes sin causa aparente. No ha realizado cambios en dieta ni en medicación recientemente, no aparente exteriorización de sangrado, no disnea ni otra clínica asociada. Se realiza una toma de constantes con frecuencia cardiaca (FC) 70 lpm, tensión arterial (TA) 125/75mmHg, saturación de oxígeno (SatO2) 99% basal. Se realiza pesaje y tallaje, detectando aumento de 1 kg respecto a la medición previa hace un año. A la exploración por aparatos, auscultación cardiopulmonar sin alteraciones, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. Destaca edema bilateral de tobillos sin fóvea con leve aumento de temperatura bilateral y leve dolor articular a la movilización de los mismos, sin otros signos de infección ni inflamación. Analítica general hace 6 meses con hemoglobina en rango normal, sin alteraciones del perfil férrico, sin signos inflamatorios (evaluadas con proteína C reactiva (PCR), ferritina, fórmula leucocitaria). Inicialmente planteamos como diagnóstico diferencial (DD) un empeoramiento de AR vs efecto secundario de fármacos vs problemas de sueño. Pendiente de cita con Reumatología en una semana, indicamos medidas de higiene del sueño y valoración posterior.
Acude un mes después de la valoración por Reumatología: sospecha de brote de AR, iniciado tratamiento con corticoide vía oral (prednisona 30 mg/día) en dosis descendente. El paciente presentó mejoría inicial del dolor y astenia, pero con empeoramiento tras reducir a 5 mg/día. Refiere aumento de astenia y edemas de tobillos, apareciendo también debilidad de extremidades inferiores. A la exploración física destaca leve afonía, con orofaringe seca, edema sin fóvea en manos y extremidades inferiores, sin signos inflamatorios. Revisamos resultados de analítica solicitada en consulta de reumatología la semana previa, no hay alteraciones relevantes, reactantes inflamatorios de fase aguda no elevados. Ampliamos DD previamente valorado: alteración tiroidea e insuficiencia cardiaca y, dado el empeoramiento clínico en el último mes, acordamos ampliar analítica para valorar estos posibles diagnósticos. En analítica realizada, destaca TSH 139 UI/L, T4 0,009 UI/L, CPK 345, LDH 210. Resto dentro de la normalidad. Se confirma por tanto la impresión diagnóstica de hipotiroidismo, por lo que iniciamos tratamiento con levotiroxina a 1,5/kgr/día, con ajuste cada 8 semanas según TSH hasta llegar a 150 mcgr/día, manteniendo el paciente posteriormente buen control de la misma, y presentando progresivamente una clara mejoría clínica tanto de la debilidad, como de los edemas.
DISCUSIÓN:
Con este caso, queremos destacar dos aspectos relevantes: por un lado, la revisión de ambas enfermedades autoinmunes y su mecanismo etiopatogénico, y, por otro lado, el error en el planteamiento diagnóstico mediante el sesgo de anclaje diagnóstico.
La AR es una enfermedad autoinmune sistémica, de características inflamatorias y de curso crónico, que afecta al 0.5-1% de la población adulta. Las estructuras que con más frecuencia se afectan son las articulaciones, inicialmente la membrana sinovial, produciendo dolor y tumefacción. Posteriormente, puede afectar a cartílago, ligamentos, cápsula y hueso. La inflamación también se manifiesta como síntomas generales (fatiga, rigidez matutina, debilidad…) y puede afectar a otros órganos, como corazón, pulmón, riñón, piel y ojos. El diagnóstico recomendado actualmente por la Sociedad Española de Reumatología (SER) se basa en los criterios ACR/EULAR, valorando la duración de la enfermedad, el número de articulaciones inflamadas, reactantes de fase aguda, y la existencia de autoanticuerpos: el factor reumatoide (FR) y anticuerpos contra péptidos cíclicos citrulinados (PCC). (1)
El hipotiroidismo es la situación clínica consecuencia de la insuficiente producción de hormona tiroidea, produciendo clínica de astenia, y ralentización del metabolismo (piel seca, intolerancia al frío, estreñimiento…) afectando al 9.1% de la población española adulta. Si bien la causa más frecuente en la población mundial es el déficit de iodo, en España es la tiroiditis crónica autoinmune en la que se produce una destrucción autoinmune de los folículos tiroideos, mediado por anticuerpos antiperoxidasa (acTPO) y antitiroglobulina, lo que lleva a la destrucción de la glándula. El diagnóstico se basa en la medición de la TSH y las hormonas tiroideas. (2,3)
Los mecanismos autoinmunes y la producción de autoanticuerpos determinan la etiopatogenia tanto de la AR como del hipotiroidismo (habitualmente en forma de tiroiditis de Hashimoto), entendiendo la autoinmunidad como la pérdida de los mecanismos que en condiciones habituales son responsables de la autotolerancia (falta de respuesta frente a autoantígenos) en los linfocitos B, T o ambos. Los últimos estudios aceptan que en ambas enfermedades existe una exposición ambiental que desencadena el proceso inflamatorio en pacientes que tienen predisposición, siendo los factores asociados de diferente índole, tanto genéticos (mayor prevalencia del antígeno leucocitario humano clase II, polimorfismo del gen CTLA-4 y del gen PTPN22, variaciones en genes de diferentes interleucinas) como no genéticos (estrés, tóxicos y contaminación, sexuales, ambientales, infecciosos). Se ha observado que las alteraciones tiroideas tienen una mayor prevalencia en pacientes con enfermedades del tejido conectivo (autoinmunes sistémicas) como el síndrome de Sjogren, AR o el lupus eritematoso sistémico. Del mismo modo, se ha identificado la existencia de anticuerpos antinucleares (ANA), que se encuentran habitualmente en la AR, en pacientes con alteraciones tiroideas autoinmunes. Así, según Biró et al, observaron AR en el 3.5% de pacientes diagnosticados de tiroiditis de Hashimoto. Un 3.2% de pacientes con AR tenían tiroiditis de Hashimoto y un 5.9% enfermedad de Graves, siendo encontrados los anticuerpos antitiroideos 4 veces más frecuentemente en pacientes con enfermedades del tejido conectivo que en la población general. (4,5). Teniendo en cuenta la alta prevalencia de ambas enfermedades y su frecuente asociación en ambas direcciones, cuando nuestro paciente está diagnosticado de una de estas enfermedades, tenemos que pensar en el diagnóstico de la otra en el momento en que aparece una nueva manifestación clínica o cuando no obtenemos la respuesta esperada ante el tratamiento pautado. No hay que olvidar que, además de la AR y las tiroidopatías, otras enfermedades autoinmunes como la diabetes mellitus tipo 1, enfermedad celiaca, vitíligo o el lupus pueden aparecer de manera concomitante.
Respecto al proceso diagnóstico, una de las mayores ventajas que tenemos desde Atención Primaria es conocer estrechamente a nuestros pacientes. Sin embargo, esta situación puede llevarnos a un error en el planteamiento diagnóstico, al encuadrar nuevos signos y síntomas dentro de patologías previas, como fue nuestro caso.
Error diagnóstico (ED) es el diagnóstico que no se realiza en el momento adecuado, es ignorado o es incorrecto. Actualmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera el error diagnóstico como un problema de alta prioridad ya que afecta de manera directa a la calidad asistencial y a la seguridad del paciente. Según Singh et al, se evidenció que en un 5% de los casos atendidos en AP existe ED. Las causas de error diagnóstico podemos agruparlas en determinantes sistémicos (dependientes de las organizaciones) y factores cognitivos (que dependen de cada profesional). Dentro del funcionamiento cognitivo, según Stanovich y West encontramos dos sistemas en la toma de decisiones: el sistema 1 (empleando la intuición, los heurísticos y las actividades mentales automáticas de percepción y memoria, sin aparente control voluntario) y el sistema 2 (análisis, reflexión y razonamiento, lento y consciente). Los médicos de familia trabajamos todos los días situaciones con un alto nivel de incertidumbre, atendiendo a una gran variedad de pacientes, con poco tiempo para cada uno de ellos y con un amplio rango de complejidad. Por ello, utilizamos con frecuencia los métodos «heurísticos», utilizando nuestra intuición clínica desarrollada con la experiencia, lo que nos permite ganar tiempo, pero también ser más vulnerables a realizar errores diagnósticos, pudiendo llevarnos a errores sistemáticos, los llamados «sesgos». Uno de estos sesgos heurísticos que con frecuencia aparecen en AP es el de “anclaje y ajuste” definido por Minue et al como “procesos cognitivos donde los decisores se focalizan primeramente en un determinado número para, a continuación, realizar un conjunto de ajustes destinados a elaborar la estimación final; la respuesta suele estar sesgada hacia el ancla. Aplicado al proceso clínico, la tendencia a focalizarse en hallazgos llamativos de la presentación inicial del paciente, ignorando información posterior”. (6,7) Desde nuestro punto de vista, esto lo que nos ha ocurrido con nuestro paciente: el hecho de conocerlo y saber que en otras ocasiones había presentado cuadros similares en contexto de empeoramiento de su enfermedad de base, nos han hecho actuar como si fuese el mismo caso, sin descartar un nuevo diagnóstico.
Minué et al analizan el error diagnóstico en Atención Primaria, realizando varias propuestas para reducir los eventos adversos relacionados con errores en el proceso diagnóstico. (7)
| Empoderar e implicar a los pacientes para actuar como una red de seguridad en el proceso diagnóstico. | Hasta hace unos años, la medicina tradicional seguía un modelo “paternalista” en la que el paciente era considerado un receptor de los servicios sanitarios. Sin embargo, en los últimos años buscamos una atención centrada en el paciente, que es quien más se conoce, ha estado presente en todos sus procesos de salud y enfermedad, adquiere el protagonismo y constituye un elemento de seguridad en su propio proceso asistencial. Para ello es imprescindible informar y formar al paciente sobre su proceso, que conozca las etapas que va a enfrentar, posibles complicaciones que pueden ocurrir, pronóstico y expectativas, alternativas terapéuticas y motivos por los que tiene que consultar, incluyendo cualquier duda que pueda surgir a lo largo del proceso. Cuando el paciente cuenta con más información, resulta más sencillo que el paciente pueda participar activamente para poder tomar decisiones compartidas que afectan a su salud y bienestar. Esta participación y autoconocimiento, actúa de barrera de seguridad, contribuyendo a prevenir errores o comunicando posibles fallos que se han podido producir durante el proceso diagnóstico. (8) |
| Fomentar la práctica clínica reflexiva. | Las listas de verificación o checklist han demostrado disminuir la incidencia de errores en las intervenciones quirúrgicas. Estas listas también pueden ser aplicadas al proceso diagnóstico en Atención Primaria de forma que se tengan en cuenta alternativas diagnósticas. Además, promover el trabajo en equipo, reflexionando y valorando opiniones de otros compañeros sobre aquellos casos que nos produzcan dudas, compartiendo casos infrecuentes que hemos visto en nuestra práctica clínica o desarrollar sistemas de retroalimentación, como la interconsulta virtual, para facilitar información a los clínicos, son algunas de las propuestas que pueden ayudarnos a prevenir errores. (9) En esta línea también es recomendable mejorar la formación y entrenamiento de los profesionales en el razonamiento clínico, practicando estrategias para reorganización del conocimiento para reducir errores o conociendo los principales factores implicados en los EEDD.
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| Mejoras del sistema de organización |
Otro punto clave es la mejora del acceso a la solicitud de pruebas diagnósticas en Atención Primaria, así como establecer sistemas de alerta adecuado que garanticen la adecuada comunicación de aquellos resultados clínicamente significativos, tanto de pruebas como de interconsultas, para poder solucionarlo en la mayor brevedad.
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CONCLUSIONES: Valorando el ED con nuestro paciente y revisando las estrategias de mejora expuestas anteriormente, consideramos que contextualizar al paciente y realizar un adecuado razonamiento clínico por causas y categorías diagnósticas puede ayudarnos a valorar otras opciones al plantear los posibles diagnósticos diferenciales y orientar al paciente en un proceso asistencial seguro y de calidad. Los mecanismos etiopatogénicos similares deben hacernos sospechar la existencia de otra enfermedad, ampliando así el diagnóstico diferencial.
BIBLIOGRAFÍA:
- Guía de práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide. Guipcar (Sociedad Española de Reumatologia).
- Sastre Marcos. Etiología, clínica y diagnóstico del hipotiroidismo. En Manual de patología tiroidea. SEEN (Sociedad Española de Endocrinología y Nutricion) y Merck Salud.
- Álvarez-Castro P, Cordido Carro M, Carballido F. Guía de práctica clínica hipotiroidismo. Fisterra. Elsevier (2021)
- Barragán-Garfias JA, Zárate A. Relación entre las enfermedades tiroideas autoinmunes y las del tejido conectivo. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):e1-5.
- Mercado U, Mercado H. Artritis reumatoide y enfermedad tiroidea autoinmunitaria. Med Int Méx. 2019;35(5):703-707. Disponible en: https://doi.org/10.24245/mim.v35i5.2635.
- Minué-Lorenzo S. El error diagnóstico en atención primaria. Atención Primaria, 2017;49(1):4-5. Disponible en: 1016/j.aprim.2016.10.003
- Minué-Lorenzo S, Astier-Peña MP, Benejam TC. El error diagnóstico y sobrediagnóstico en Atención Primaria. Propuestas para la mejora de la práctica clínica en medicina de familia. Atencion Primaria, 2021; 53(1)102227. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.aprim.2021.102227
- Añel Rodríguez RM, Aibar Remón C, Martín Rodríguez MD. La participación del paciente en su seguridad. Aten Primaria. 2021;53:102215. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.aprim.2021.102215.
- Fuertes Goñi MC, Loayssa Lara JR. Razonamiento clínico. AMF 2014;10(8):435-43. 2