Embolia gaseosa secundaria a la retirada de un catéter venoso central. Manejo y prevención

Embolia gaseosa secundaria a la retirada de un catéter venoso central. Manejo y prevención

Autora principal: María Teresa Martínez Llamazares

Vol. XVI; nº 21; 980

Air embolism secondary to removal of a central venous catheter. Management and prevention

Fecha de recepción: 01/10/2021

Fecha de aceptación: 12/11/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 21 –  Primera quincena de Noviembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 21; 980

AUTORES

María Teresa Martínez Llamazares. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Inés Gorosabel Armengol. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Ana Velasco Sánchez. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Cristina Artaso Lapeña. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Marta Burillo Naranjo. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Alberto Borobia Lafuente. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Una embolia gaseosa o embolia aérea (EA) consiste en la entrada de aire en territorio vascular arterial o venoso, pudiendo dar lugar a una serie de manifestaciones clínicas a nivel cardiaco, respiratorio o cerebral. En nuestro medio, está ligada fundamentalmente a la manipulación de vías venosas centrales. Los efectos dañinos que puede causar en el organismo se deben al trastorno mecánico de la embolia que funciona como un stop en el flujo vascular. El desarrollo de los síntomas va depender especialmente de la cantidad de aire succionado y de su velocidad. Para garantizar el mejor de los cuidados es de vital importancia la seguridad de los pacientes. Por ello, el personal que manipula los CVC debe estar familiarizado con las complicaciones más frecuentes, prevenirlas en la medida de lo posible, detectarlas en caso de que aparezcan y manejarlas de una manera adecuada. La inserción y colocación de un CVC se trata de un procedimiento médico. Sin embargo, su mantenimiento, uso y posterior retirada, forma parte de la práctica diaria del personal de Enfermería. Por ello, la prevención en el desarrollo de complicaciones como la EA durante la extracción de un catéter es un factor importante y responsabilidad directa de Enfermería, que debe extremar las medidas de seguridad y conocer las estrategias de prevención a la hora de realizar la técnica.

Palabras clave: embolia gaseosa, embolia aérea, catéter venoso central, enfermería.

ABSTRACT

A gas embolism or air embolism (AE) consists on the entry of air into arterial or venous vascular territory, which can give rise to a series of clinical manifestations at cardiac, respiratory or cerebral level. In our environment, it is fundamentally linked to the manipulation of central venous lines. The harmful effects that can be caused in the organism are due to the mechanical disorder of the embolism, which acts as a stop in the vascular flow. The development of symptoms will depend especially on the amount of air sucked in and its velocity. To ensure the best possible care, patient safety is of paramount importance. Therefore, staff handling CVCs should be familiar with the most frequent complications, prevent them as much as possible, detect them if they occur and manage them appropriately. The insertion and placement of a CVC is a medical procedure. However, its maintenance, use and subsequent removal is part of the daily practice of nursing staff. Therefore, preventing the development of complications such as AE during the removal of a catheter is an important factor and the direct responsibility of nursing staff, who must take extreme safety measures and know the prevention strategies when they perform the technique.

Keywords: air embolism, central venous catheter, nursing.

Todos los autores del manuscrito han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El manejo de catéteres venosos centrales (CVC) está muy extendido en la práctica clínica actual. Su manipulación puede conllevar una serie de complicaciones, que a pesar de ser en algunos casos excepcionales, deben ser conocidas.

Dentro de estas complicaciones potenciales, podemos encontrar las de causa infecciosa o las complicaciones de tipo mecánico. En relación a las complicaciones mecánicas de los accesos venosos centrales, su incidencia es frecuente y en ocasiones pueden implicar el compromiso vital del paciente. Algunas de estas complicaciones con las que nos enfrentamos de forma rutinaria  son: mal-posición del catéter, perforación de grandes venas, punción arterial, neumotórax, embolia aérea o gaseosa, trombosis venosa asociada al CVC y oclusión del mismo. El riesgo de desarrollo de una u otra depende de múltiples factores pudiendo ser algunos de ellos modificables tomando las medidas adecuadas para minimizar riesgos.

La embolia gaseosa o embolia aérea (EA) es una complicación mecánica que puede producirse tanto en la inserción como en la retirada del catéter. Es una de las complicaciones potenciales más importantes, poco frecuente y quizás por ello, menos reconocida. (1)(2)(3)

EMBOLIA GASEOSA

Una embolia gaseosa o embolia aérea (EA) consiste en la entrada de aire en territorio vascular arterial o venoso, pudiendo dar lugar a una serie de manifestaciones clínicas a nivel cardiaco, respiratorio o cerebral.

En nuestro medio, está ligada fundamentalmente a la manipulación de vías venosas centrales, pero también puede producirse durante otras circunstancias como reanimación cardiopulmonar, actos quirúrgicos, maniobras invasivas o en inmersiones submarinas (buceo). La EA se puede producir tanto en la inserción como en la retirada de un CVC. En la inserción, la entrada de aire puede tener lugar en el tiempo sucedido entre la introducción de la guía y la extracción de la misma, mientras que en la retirada del catéter puede ocurrir durante su extracción o tras la misma por la entrada de aire atmosférico a través del punto de inserción.

La incidencia de embolia gaseosa secundaria a la manipulación de CVC es difícil de definir, puesto que lo más común es que curse de forma subclínica, pase desapercibida y no conlleve graves repercusiones. Por tanto, es un hecho que no se registra. Sin embargo, la EA se sigue considerando una complicación con riesgo relativo alto durante el procedimiento de inserción o extracción de un CVC. (1)(4)

Etiopatogenia

Existen factores que pueden influir en el desarrollo de la embolia y en su nivel de gravedad:

• Tipo de vaso
• Condiciones favorecedoras:
  • Localización, fijación y tono venoso
  • Esclerosis
  • Calibre de los vasos
  • Traumatismos
• El desarrollo de síntomas dependerá de:
  • Tipo de gas
  • Velocidad de entrada
  • Posición del paciente
  • Localización de la embolia
  • Iatrogenia (desencadenados por el personal médico, secundarios al tratamiento…)
• Los factores que influyen específicamente durante la manipulación de un CVC son:
  • Posición del paciente durante el procedimiento
  • Situación de hipovolemia
  • Inhalación espontánea durante el procedimiento
  • No aplicación de sellos en el catéter
  • Vías centrales de uso prolongado (3 meses o más): para tratamientos de hemodiálisis, quimioterapia y nutrición parenteral, por ejemplo

La morbilidad y letalidad de una embolia aérea dependen principalmente del volumen de aire que se aspira y de la velocidad de entrada del mismo. A pesar de no haber establecida una cantidad precisa de aire intravenoso que pueda resultar mortal para el ser humano, se ha calculado que aproximadamente entre 150-300 ml de aire podrían conllevar una parada cardiaca.(1)(2)(3)

Se han reportado casos en la práctica clínica en los que la retirada de CVC ha desencadenado tanto embolia gaseosa pulmonar como embolia gaseosa cerebral. (5)(6)(7)

Fisiopatología

La embolia gaseosa tiene un doble mecanismo lesivo: por un lado, la obstrucción vascular de tipo mecánico, y por otra, la respuesta inflamatoria secundaria a la entrada de aire, siendo generalmente de mayor repercusión el primer mecanismo. Los efectos dañinos que puede causar en el organismo se deben al trastorno mecánico de la embolia que funciona como un stop en el flujo vascular. En el caso de una manipulación de vías centrales, la entrada de aire se produciría a través de la piel por el orificio de inserción, pasando la burbuja a vena cava y siendo arrastrada por el flujo sanguíneo, alcanzando el ventrículo derecho y siendo propulsada hacia la arteria pulmonar y sus ramas. Es entonces donde se produce el stop vascular, pudiendo desarrollar hipertensión pulmonar, sobrecarga del ventrículo derecho, y en casos muy agudos puede desencadenar una parada cardiopulmonar.

La distribución del aire depende de la posición en la que se encuentre el paciente, según la gravedad y siguiendo la dirección del flujo sanguíneo, de manera que se ubica en las posiciones más altas. Por ello, en algunas casos, el aire puede pasar a circulación arterial, generalmente por la presencia de un foramen oval permeable (FOP), en cuyo caso puede alcanzar arterias cerebrales dando lugar a manifestaciones neurológicas como un accidente isquémico transitorio (AIT) o incluso un accidente cerebrovascular (ACV). No obstante, lo más común es que no conlleve mayor repercusión: entra en circulación pulmonar, el aire se fragmenta en microburbujas y allí se produce su reabsorción. (1)(2)(4)

DETECCIÓN PRECOZ

Signos y síntomas

Entre los signos clínicos más frecuentes que pueden aparecer durante esta complicación tras la retirada o inserción de un CVC se encuentran:

• Silbido a la entrada del aire
• Soplo cardiaco en “rueda de molino” (o soplo de rueda dentada): es un soplo fuerte y batiente que se escucha por encima del vértice del corazón. Se produce por la llegada de burbujas al ventrículo derecho.
• Taquicardia
• Hipotensión arterial: puede evolucionar a shock cardiogénico
• Insuficiencia cardiaca
• Taquipnea
• Disminución de la saturación de oxígeno
• Alteración del nivel de conciencia
• Muerte súbita

Los síntomas más comunes de una embolia gaseosa no son específicos de la misma y están relacionados generalmente con clínica respiratoria o neurológica:

• Dolor torácico
• Dificultad respiratoria
• Respiración entrecortada
• Disnea
• Tos
• Ansiedad
• Agitación o desorientación (modificaciones del comportamiento)
• Cianosis

En resumen, debe sospecharse una EA durante o tras la instalación o retirada de un CVC, si el paciente manifiesta disnea aguda, junto con alteraciones de la saturación de oxígeno (spO2) y del electrocardiograma (cambios del segmento ST y la onda T, taquiarritmias supraventriculares y ventriculares); deberá iniciarse reanimación y completar estudio con ecocardiografía.

Como se ha descrito anteriormente, el desarrollo de los síntomas va depender especialmente de la cantidad de aire succionado y de su velocidad. Esta cantidad se ve influida por la posición del paciente y la altura de la vena canalizada con respecto al lado derecho del corazón. En cuanto a la velocidad, se considera que una velocidad superior a 100ml/sg con una cantidad de 200-300ml puede desencadenar la muerte del paciente. (1)(3)(4)

MANEJO DEL CUADRO

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la sospecha clínica que se completa mediante métodos diagnósticos como la ecocardiografía transtorácica (la más usada) y el Doppler Trans-craneal (DTC).

Tratamiento

La base del manejo de una EA es prevenir la entrada de más aire, disminuir en la medida de lo posible la cantidad de aire intravascular y garantiza el soporte hemodinámico y respiratorio del paciente. Si tras la retirada de un CVC se producen modificaciones en las constantes vitales del paciente identificando alguno de los síntomas o signos descritos anteriormente, se debe actuar rápidamente colocando al paciente en decúbito lateral izquierdo con posición de Trendelemburg (tratamiento postural), con la intención de que el aire quede alojado en el ápex del ventrículo derecho. Esta posición de seguridad impide el paso del aire tanto a circulación pulmonar como al corazón izquierdo (y de ahí a circulación arterial). Además, se procederá al tratamiento de los síntomas observados: oxigenoterapia, soporte ventilatorio y soporte hemodinámico (sueroterapia, agentes adrenérgicos si precisa…) según precise. En casos más graves y excepcionalmente, el paciente puede necesitar tratamiento quirúrgico mediante punción-aspiración. (1)(3)(2)

Una vez adoptadas las medidas de seguridad básicas, debe avisarse inmediatamente al médico responsable y notificar los signos y síntomas observados en el paciente.

PREVENCIÓN

Para garantizar el mejor de los cuidados es de vital importancia la seguridad de los pacientes. Por ello, el personal que manipula los CVC debe estar familiarizado con las complicaciones más frecuentes, prevenirlas en la medida de lo posible, detectarlas en caso de que aparezcan y manejarlas de una manera adecuada.

La inserción y colocación de un CVC se trata de un procedimiento invasivo y propiamente médico. Sin embargo, su mantenimiento, uso y posterior retirada, forma parte de la práctica diaria del personal de Enfermería, especialmente en servicios como las unidades de cuidados intensivos (UCI). La prevención en el desarrollo de complicaciones como la EA durante la extracción del catéter es un factor importante y responsabilidad directa de Enfermería. Por ello, se deben extremar las medidas de seguridad a la hora de realizar la técnica y conocer las estrategias básicas de prevención de una embolia gaseosa en la práctica clínica:

• En primer lugar, se colocará al paciente en posición de decúbito supino o en posición de Trendelemburg, en la que la cabeza del paciente se encuentra por debajo del corazón (ver figura 1). De esta manera, se evitan presiones negativas intratorácicas que pudieran aspirar alguna burbuja de aire. Se han reportado casos tras la retirada de un CVC en pacientes colocados en posición semisentada.
  • Si la inserción del CVC es en vena femoral, si la posición de Trendelemburg está contraindicada o si esta posición no es bien tolerada por el paciente, colocarlo en posición de decúbito supino para su extracción.
• En el caso de que la inserción del catéter central sea en vena subclavia o yugular, se pedirá al paciente que realice una inspiración profunda y que contenga la respiración durante la retirada del catéter realizando una “maniobra de Valsalva”, o bien que realice una exhalación profunda, de manera que la presión intratorácica siempre sea mayor que la atmosférica pudiendo impedir la entrada de aire.
  • Si el paciente está bajo ventilación mecánica, se deberá proceder a la retirada del catéter durante la fase inspiratoria del ciclo respiratorio.
• Inmediatamente después de la salida del catéter del lugar de inserción, se aplicará una presión firme sobre la zona, ocluyéndola y reduciendo el riesgo de entrada de aire así como favoreciendo la hemostasia. La extracción del catéter debe ser rápida, especialmente en catéteres con varias luces, ya que las luces medial y proximal pueden permitir esta entrada de aire.
• Tras la extracción del catéter, si el paciente ha realizado una inspiración profunda y contenido la respiración, se solicitará al paciente que espire, impidiendo de esta forma la aspiración de aire a lo largo del espacio subcutáneo y su posterior entrada en la vena.
• Una vez retirado el catéter, asegurado la hemostasia del punto de inserción y colocado un apósito oclusivo, se le pedirá al paciente que respete un periodo de reposo de al menos 30 minutos.(2)(3)(4)

BIBLIOGRAFÍA

1. Rodrigo Rivas T. Complicaciones mecánicas de los accesos venosos centrales. Rev Médica Clínica Las Condes [Internet]. 2011 May;22(3):350–60. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0716864011704357
2. Feil M. Preventing central line air embolism. Am J Nurs [Internet]. 2015 Jun 28;115(6):64–9. Available from: https://www.jstor.org/stable/26619668
3. Carranza AG, Pizarro VC, Cárdenas GQ, José M, Badilla M, Quirós AA, et al. Catéter venoso central y sus complicaciones Central Venous Catheter and its complications Palabras claves. Rev Med Leg Costa Rica [Internet]. 2020 [cited 2021 Jul 28];37(1):2020. Available from: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152020000100074&lng=en&nrm=iso&tlng=es
4. Malik N, Claus PL, Illman JE, Kligerman SJ, Moynagh MR, Levin DL, et al. Air embolism: diagnosis and management. Future Cardiol [Internet]. 2017 Jul;13(4):365–78. Available from: https://www.futuremedicine.com/doi/10.2217/fca-2017-0015
5. Alcaide Matas F, Del Barrio Molina MM, Campano Cruz I, Giordano H, García Olives F. Tromboembolia pulmonar masiva y fulminante tras retirada de catéter central. Cirugía Española [Internet]. 2010 Feb;87(2):125–6. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0009739X09001213
6. Cantó Pérez R, Navarrete Rebollo ML, Fernández Arroyo PJ. Embolia gaseosa por catéter venoso central. Med Intensiva [Internet]. 2020 Oct;44(7):459. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0210569119301895
7. Cruzado Álvarez, Concepción; Arquellada Martínez, M^a del Mar; Pérez Ortega, Patricia; Quintero Sánchez, Pilar; Bombín Benito, Rocío; Gil Mora R. Embolia gaseosa cerebral secundaria a retirada de catéter venoso central. Evidentia [Internet]. 2011;8(n^o33). Available from: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4662414