Plan de cuidados en un paciente diagnosticado de taponamiento cardíaco en una unidad de cuidados críticos. Caso clínico

Plan de cuidados en un paciente diagnosticado de taponamiento cardíaco en una unidad de cuidados críticos. Caso clínico

Autora principal: Inés Gorosabel Armengol

Vol. XVI; nº 21; 979

Plan of care in a patient diagnosed with cardiac tamponade in a critical care unit. Clinical case

Fecha de recepción: 01/10/2021

Fecha de aceptación: 12/11/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 21 –  Primera quincena de Noviembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 21; 979

AUTORES

Inés Gorosabel Armengol: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Ana Velasco Sánchez: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Cristina Artaso Lapeña: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Marta Burillo Naranjo: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Alberto Borobia Lafuente: enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

María Teresa Martínez Lamazares: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Este artículo se basa en un plan de cuidados de enfermería sobre una mujer de 70 años que ingresa en la unidad de cuidados intensivos debido a un taponamiento cardiaco tras la intervención de un recambio de válvula mitral. Durante su estancia desarrolla un taponamiento cardiaco que es intervenido de manera urgente con colación de drenaje.

            Se lleva a cabo la valoración de las catorce necesidades de Virginia Henderson y se establecen los siguientes diagnósticos: exceso del volumen de líquidos, déficit de autocuidados: baño e higiene, riesgo de confusión aguda e incontinencia fecal. Se desarrollan varios objetivos a cumplir en las dos semanas posteriores.

PALABRAS CLAVE: plan de cuidados, taponamiento cardiaco, unidad de cuidados intensivos.

ABSTRACT

This article is based on a nursing care plan for a 70-year-old woman admitted to the intensive care unit due to cardiac tamponade following mitral valve replacement surgery. During her stay, she develops cardiac tamponade and undergoes emergency surgery with drainage placement.

An assessment of the fourteen needs of Virginia Henderson is carried out and the following diagnoses are established: excess fluid volume, self-care deficits: bathing and hygiene, risk of acute confusion and fecal incontinence. Several objectives to be met in the following two weeks are developed.

KEYWORDS: care plan, cardiac tamponade, intensive care unit.

INTRODUCCIÓN

Datos generales: Mujer de 70 años que ingresa en UCI tras drenaje de taponamiento cardiaco.

Antecedentes personales:

• Fibrilación auricular permanente.
• Doble lesión mitral e insuficiencia tricúspide severa.
• Carcinoma ductal infiltrante de mama derecha.
• Insuficiencia venosa crónica.
• Hipercolesterolemia.
• Síndrome ansioso.

Tratamiento habitual:
– Sintrom.
– Aldactone.
– Enconcor.
– Voltarén.
– Lorazepam.

Motivo del ingreso:

            Paciente de 70 años que tras una intervención de recambio de válvula mitral presenta taquicardia, hipotensión y disnea objetivándose un taponamiento cardiaco. Es trasladada a quirófano para drenado.

A lo largo de su estancia en UCI la paciente se muestra consciente y orientada. Hemodinámicamente precisa noradrenalina en perfusión continua a dosis altas para el mantenimiento de TAS de 100mmHg. En su electrocardiograma se observa fibrilación auricular que es tratada con amiodarona.

Saturaciones de oxígeno y mecánica respiratoria mantenida con BIPAP. Eupnéica. Hipoventilación basal izquierda. Tras mejoría se retira BIPAP y se colocan gafas nasales conservando saturaciones de oxígeno.

Presenta fracaso renal agudo. Se inicia diurético en perfusión continúa requiriendo aumento progresivo de la dosis. Finalmente se procede a la canalización de catéter femoral y se inicia tratamiento de hemofiltración. Edemas en extremidades superiores e inferiores.

Diagnóstico médico: taponamiento cardíaco.

Situación actual:

Paciente diagnosticada de taponamiento cardiaco tras sustitución de válvula mitral. Presenta fibrilación auricular tratada con antiarrítmicos en perfusión continua e hipotensión en tratamiento con noradrenalina para el mantenimiento de TAS de 65-70mmHg.

Respiratoriamente la paciente es portadora de gafas nasales de o2 con flujo de 2-3litros, manteniendo saturación de o2 en torno al 95-96%.

Presenta fracaso renal agudo, se administran furosemida en perfusión continua Se canaliza catéter y se inicia tratamiento de hemofiltración. Edemas generalizados.

Valoración física: signos vitales y exploración física.

• Talla: 170 cm
• Peso: 80 kg
• IMC: 27,7
• TA: 85/40 mmHg
• ECG: fibrilación auricular 113 lpm.
• o2: 95%.
• FR: 13rpm.
• Temperatura: 36,7ºC.
• Glucemia 89mg/dl.

Tratamiento actual:

Medidas generales:

• Dieta semiblanda.
• Posición decúbito supino.
• Cabecero 35º.
• Reposo absoluto.
• Oxígeno nasal 4litros.
• Control glucémico c/8h.

Fármacos:

• Ceftazidima 1gr IV cada 12h.
• Omeprazol 40mg IV cada 24h.
• Paracetamol 1gr IV cada 6h.

Fármacos en perfusión continua:

• Suero fisiológico 250cc + 908mg de gluconato cálcico+ ClNa en 24h.
• Noradrenalina 7cc/h.
• Furosemida 1,5cc/h.
• Heparina sódica 7cc/h.
• Amiodarona 3cc/h.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:

1. Respiración / circulación: Respirar normalmente.

• TA: 85/40 mmHg
• ECG: fibrilación auricular 113 lpm.
• o2: 95%.
• FR: 13rpm.

Paciente portadora de gafas nasales a 4litros.

Hipoventilación basal izquierda.

Mantenimiento de la tensión arterial con vasoactivos en perfusión continua.

Manifestación de independencia: vía aérea fisiológica.

Manifestación de dependencia: Portadora de gafas nasales a un flujo de 4litros. Precisa tratamiento con drogas vasoactivas para mantener hemodinámica.

2. Alimentarse e hidratarse adecuadamente:

• Talla: 170 cm
• Peso: 80 kg
• IMC: 27,7

Sin alergias alimentarias conocidas hasta la fecha.

Normohidratación con sueroterapia e ingesta de líquidos.

Manifestación de independencia: buena tolerancia a la dieta oral. Normohidratada.

Manifestación de dependencia: dada su situación de fragilidad precisa soporte durante las ingestas.

Datos para considerar: control de balance hídrico.

3. Eliminación:

Portadora de sonda vesical para control hídrico.

Edemas generalizados.

En tratamiento con furosemida en perfusión continua.

Precisa de tratamiento de hemofiltración.

Manifestación de dependencia: portadora de sonda vesical para control hídrico. No presenta control del esfínter anal.

Datos que considerar: portadora de sonda vesical y pañal. Estricto control hídrico.

4. Moverse y mantener la postura:

Previamente al ingreso, autónoma para la AIDV.

Posición semi-fowler. Cabecero a 35º. Reposo absoluto.

Manifestación de dependencia: necesidad cubierta por el personal de enfermería debido a su situación de dependencia.

5. Sueño y descanso:

Manifestación de dependencia: síndrome ansioso-depresivo, se administra alprazolam

6. Vestirse y desvestirse:

Antes de su ingreso la paciente llevaba a cabo esta actividad de forma autónoma.

Manifestación de dependencia: el personal de enfermería ayuda a la paciente en esta necesidad.

7. Mantenimiento de la temperatura corporal:

Manifestación de independencia: normotermia.

Manifestación de dependencia: la paciente solicita al personal de enfermería mantas cuando tiene frío.

8. Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel:

En reposo absoluto. La paciente presenta limitación de movimientos debido a su situación.

Se observan lesiones derivadas de la presión y la humedad.

La paciente era autónoma para llevar a cabo la higiene corporal previo al ingreso.

Manifestación de dependencia: necesidad suplida por el personal de enfermería.

Datos que considerar:  vigilancia estrecha de las lesiones relacionadas con la dependencia, cuidados y aplicación de medidas de prevención. Necesaria la movilización precoz cuando la situación lo permita.

9. Seguridad:

No alergias medicamentosas ni alimentarias conocidas.

Extremar la vigilancia de signos de infección secundarias a los catéteres de inserción.

Glasgow 15.

Uso de barandillas medias durante el día y barandillas completas durante el descanso nocturno.

Datos que considerar: Debido a su situación de ingreso prolongado en Uci, la paciente presenta riesgo de confusión aguda.

10. Comunicarse y relacionarse:

Manifestación de independencia:  la paciente se comunica con facilidad manifestando sus necesidades al personal sanitario. No hay presencia de barreras idiomáticas ni déficits sensoriales.

11. Creencias y valores:

No valorable.

12. Ocupación:

Jubilada.

13. Ocio:

No valorable.

14. Aprender y descubrir:

Manifestación de independencia: manifiesta preocupación por su estado de salud y solicita información al personal.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA-NIC-NOC:

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

(00026) Exceso volumen de líquidos.

Definición: aumento de la retención de líquidos isotónico.

Exceso volumen de líquidos relacionado con mecanismos de regulación comprometidos manifestado por edema.

Resultados NOC:

(0601) Equilibrio hídrico: equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.

(VER TABLA 1)

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

Manejo de líquidos/electrolitos (2080):

• Monitorizar el estado hemodinámico.
• Llevar un registro preciso de entradas y salidas.
• Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.
• Proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el equilibrio de líquidos o electrolitos específico.

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:

(00108) Déficit de autocuidado: baño.

Definición: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de baño.

Déficit de autocuidado: baño, relacionado con deterioro de la habilidad para lavar el cuerpo manifestado por debilidad.

Resultados NOC:

(0301) Autocuidados: baño: Acciones personales para lavar el propio cuerpo independientemente con o sin dispositivos de ayuda.

(VER TABLA 3)

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

Ayuda con el autocuidado: baño/higiene (1803): Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.

• Determinar la cantidad y tipo de ayuda que necesita.
• Facilitar que el paciente se cepille los dientes.
• Comprobar la limpieza de las uñas según la capacidad de autocuidado del paciente.
• Controlar la integridad cutánea del paciente.
• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.

DIAGNÓSTICOS DE RIESGO:

(00173) Riesgo de confusión aguda.

Definición: Riesgo de aparición de trastornos reversibles de la conciencia, la atención, el conocimiento y la percepción que se desarrollan en un corto periodo de tiempo.

Riesgo de confusión aguda relacionado con desequilibrio electrolítico.

Resultados NOC:

(0907) Elaboración de la información Capacidad para adquirir y utilizar la información.

(VER TABLA 4)

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

Manejo ambiental (6480): Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar psicológico.

• Crear un ambiente seguro para el paciente.
• Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física, cognitiva y el historial de conducta.
• Disponer de medidas de seguridad mediante barandillas laterales.
• Colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente.
• Disminuir los estímulos ambientales según corresponda.
• Permitir que la familia/allegado se queden con el paciente.

DIAGNÓSTICOS REALES:

(00014) Incontinencia fecal.

Definición: Cambio en los hábitos de eliminación normales que se caracteriza por la eliminación involuntaria de heces.

Incontinencia fecal relacionado con factores del entorno relacionado con incapacidad para retrasar la defecación.

Resultados NOC:

(1101 Integridad tisular: piel y mucosas: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

(VER TABLA 4)

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

Cuidados de la incontinencia intestinal (0410): Estimulación de la continencia intestinal y mantenimiento de la integridad de la piel perianal.

• Eliminar la causa de la incontinencia si es posible.
• Lavar la zona perianal con jabón y agua y secarla bien después de cada deposición.
• Proteger la piel del exceso de la humedad de la orina, heces o sudor mediante una crema antihumedad según se precise.
• Vigilar la piel perianal por si se desarrollan úlceras por presión o infecciones.
• Mantener la cama y la ropa limpias.
• Evitar alimentos que causen diarrea.

EVALUACIÓN:

            Se establecieron una serie de objetivos a alcanzar a las dos semanas del ingreso.

            En cuanto al diagnóstico de exceso de volumen de líquidos se llevo un control de los signos vitales y del balance hídrico. La paciente se mantuvo en tratamiento con hemofiltración hasta la resolución del fracaso renal precisando la administración de diuréticos condicionados a su balance hídrico. (TABLA 5)

            Durante el periodo que precisó de reposo absoluto se suplió totalmente la necesidad de autocuidado: baño e higiene. A las dos semanas del ingreso la paciente logró mejorar algunos objetivos como lavarse la cara o la parte superior del cuerpo al facilitarle los medios necesarios. (TABLA 6)

            Debido al ingreso prolongado en UCI la paciente presentó una ligera alteración de la organización del pensamiento. Se contribuyó a su seguridad mediante la colocación de barandillas medias o completas según correspondiese. El riesgo disminuyó notablemente tras facilitar el descanso nocturno gracias a la reducción de la luz y el ruido y aumentando las horas de visita de sus allegados entre otras medidas. (TABLA 7)

            La paciente presentó incontinencia fecal, se realizó una vigilancia estrecha de la piel presentando eritema y lesiones cutáneas. Se llevaron a cabo los cuidados correspondientes a través de la limpieza y secado de la zona y la administración del tratamiento adecuado. El inicio de la sedestación tras la retirada del catéter de hemofiltración contribuyó positivamente a la resolución de las lesiones. (TABLA 8)

TABLAS:

TABLA 1: (0601) Equilibrio hídrico: equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.

INDICADORES	RESULTADOS	GRAVEMENTE COMPROMETIDO	SUSTANCIALMENTE COMPROMETIDO	MODERADAMENTE COMPROMETIDO	LEVEMENTE COMPROMETIDO	NO COMPROMETIDO
06004	Presión pulmonar enclavada	1	2	3	4	5
060107	Entradas y salidas diarias equilibradas	1	2	3	4	5
060118	Electrolitos séricos	1	2	3	4	5

 INDICADORES

	RESULTADOS	GRAVE	SUSTANCIAL	MODERADO	LEVE	NINGUNO
060112	Edema periférico	1	2	3	4	5

TABLA 2: (0301) Autocuidados: baño: Acciones personales para lavar el propio cuerpo independientemente con o sin dispositivos de ayuda.

INDICADORES	RESULTADOS	GRAVE	SUSTANCIAL	MODERADO	LEVE	NINGUNO
030113	Se lava la cara	1	2	3	4	5
030114	Se lava la parte superior del cuerpo	1	2	3	4	5
030115	Se lava la parte inferior del cuerpo	1	2	3	4	5
030116	Se lava la zona perineal	1	2	3	4	5
030111	Seca el cuerpo	1	2	3	4	5

TABLA 3: (0907) Elaboración de la información Capacidad para adquirir y utilizar la información.

INDICADORES	RESULTADOS	GRAVEMENTE COMPROMETIDO	SUSTANCIALMENTE COMPROMETIDO	MODERADAMENTE COMPROMETIDO	LEVEMENTE COMPROMETIDO	NO COMPROMETIDO
090701	Identifica objetos comunes	1	2	3	4	5
090709	Comprende una frase	1	2	3	4	5
090703	Verbaliza un mensaje coherente	1	2	3	4	5
090704	Muestra procesos de pensamiento organizados	1	2	3	4	5
090705	Muestra procesos de pensamiento lógicos	1	2	3	4	5

 TABLA 4: (1101) Integridad tisular: piel y mucosas: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

INDICADORES	RESULTADOS	GRAVEMENTE COMPROMETIDO	SUSTANCIALMENTE COMPROMETIDO	MODERADAMENTE COMPROMETIDO	LEVEMENTE COMPROMETIDO	NO COMPROMETIDO
110101	Temperatura de la piel	1	2	3	4	5
110104	Hidratación	1	2	3	4	5
110113	Integridad de la piel	1	2	3	4	5

INDICADORES	RESULTADOS	GRAVE	SUSTANCIAL	MODERADO	LEVE	NINGUNO
110115	Lesiones cutáneas	1	2	3	4	5
110121	Eritema	1	2	3	4	5
110123	Necrosis	1	2	3	4	5

TABLA 5: (00026) Exceso volumen de líquidos: aumento de la retención de líquidos isotónico.

RESULTADO	ESTADO INCIAL	ESTADO DESEABLE	ESTADO ACTUAL
(06004) Presión pulmonar enclavada	2	5	4
(060107) Entradas y salidas diarias equilibradas	2	5	4
(06011) Electrolitos séricos	3	5	4
(060112) Edema periférico	1	5	4

TABLA 6: (0301) Autocuidados: baño: Acciones personales para lavar el propio cuerpo independientemente con o sin dispositivos de ayuda.

RESULTADO	ESTADO INCIAL	ESTADO DESEABLE	ESTADO ACTUAL
(030113) Se lava la cara	2	5	4
(030114) Se lava la parte superior del cuerpo	2	5	4
(030115) Se lava la parte inferior del cuerpo	2	5	3
(030116) Se lava la zona perineal	3	5	3
(030111) Seca el cuerpo	3	5	4

TABLA 7: (0907) Elaboración de la información: Capacidad para adquirir y utilizar la información.

RESULTADO	ESTADO INCIAL	ESTADO DESEABLE	ESTADO ACTUAL
(090701) Identifica objetos comunes	5	5	5
(090709) Comprende una frase	5	5	5
(090703) Verbaliza un mensaje coherente	4	5	5
(090704) Muestra procesos de pensamiento organizados	4	5	5
(090705) Muestra procesos de pensamiento lógicos	5	5	5

TABLA 8: (1101) Integridad tisular: piel y mucosas: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

RESULTADO	ESTADO INCIAL	ESTADO DESEABLE	ESTADO ACTUAL
Temperatura de la piel (110101)	4	5	5
Hidratación (110104)	3	5	5
Integridad de la piel (110113)	4	5	5
Lesiones cutáneas (110115)	4	5	5
Eritema (110121)	4	5	4
Necrosis (110123)	5	5	5

BIBLIOGRAFÍA:

1. Nanda Internacional, Herdman TH ed. Kamitsuru S ed. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Edición española. Barcelona: Elsevier; 2015.
2. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014
3. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición española. Barcelona: Elsevier; 2014