Empiema y cáncer de pulmón: a propósito de un caso
Autor principal: Guillermo Samuel Loscertales Vacas
Vol. XIX; nº 2; 43
Empyiema and lung cancer: case report
Fecha de recepción: 07/12/2023
Fecha de aceptación: 18/01/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 2; 43
Autoras:
- Guillermo Samuel Loscertales Vacas; Hospital San Pedro, Logroño, España.
- Marta Martín Lana; Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
- Lucia Elosúa Prats; Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
- Patricia Iñiguez de Heredia Monforte; Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
- Xunxiao Lin; Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
- Ana García Esteban; Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
RESUMEN:
El empiema pulmonar es una colección loculada de pus dentro de la cavidad pleural. Se desarrolla tras la invasión de la pleura por patógenos como bacterias, hongos o micobacterias habitualmente como evolución de una neumonía y un derrame pleural complicado. El tratamiento es a base de antibióticos que deberán administrarse de manera temprana y se prolongarán hasta pasados 28-42 días. Siempre deberá acompañarse de drenaje de la cavidad pleural mediante la colocación de un tubo de tórax. El tubo se deberá mantener hasta la mejoría del paciente, la reexpansión pulmonar y la caída de débito pleural a <50-100mL al día durante 2-3 días.
En este artículo se expondrá el caso clínico de un paciente que tras el diagnóstico de un cáncer de pulmón escamoso, desarrolla como complicación un empiema secundario a una neumonía ocasionada por amputación bronquial.
PALABRAS CLAVE: empiema, carcinoma escamoso de pulmón, atelectasia, broncoscopia, quimioterapia.
ABSTRACT:
Lung empiema is a loculated collection of pus within the pleural cavity. It develops after the invasión of the pleura by pathogens such as bacteria, fungi or micobacteria, usually as an evolution of a pneumonia and a complicated pleural effusion.
The treatment is based on antibiotics that should be administered early and will continue until after 28-42 days. It should always be accompanied by drainage of the pleural cavity by placing a chest tuve. The tube should be maintained until the patient improves, lung re-expansion and the pleural output drops to <50-100mL per day for 2-3 days.
This article will present the case report of a patient who, after the diagnosis of squamous lung cancer, develops as a complication an empyema secondary to pneumonia caused by bronchial amputation.
KEYWORDS: empyema, lung squamous cell carcinoma, atelectasis, bronchoscopy, chemotherapy.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN:
La sospecha diagnóstica de un cáncer de pulmón, en cualquiera de sus variantes histopatológicas, se inicia en base de una serie de síntomas respiratorios como la tos, la disnea, hemoptisis; y casi siempre se encuentra acompañada de una prueba de imagen patológica, habitualmente radiografía de tórax o TAC de tórax.
Fumar sigue siendo la primera causa etiológica de cáncer de pulmón en España. Esta relación causal se encuentra bien estudiada y los cambios en los patrones de consumo (como el aumento de número de mujeres fumadoras) han sido correlacionados con aumento de la incidencia de cáncer[1]. El riesgo aumenta con un número mayor de cigarrillos fumados al día, disminuye con el cese del hábito tabáquico y disminuye al reducir la cifra de cigarrillos fumados al día[2]. Del mismo modo fumar pipa y puros está asociado con un riesgo de cáncer de pulmón, pero en menor cuantía con respecto a los cigarrillos. El riesgo de cáncer de pulmón derivado de la cocaína y de la marihuana se encuentra menos claro[3]. Además, el tabaco genera enfermedades respiratorias como el EPOC y el enfisema pulmonar que por sí mismas generan mayor riesgo de cáncer de pulmón[4].
El cáncer de pulmón tiene diferente supervivencia en función de la extensión de la enfermedad en el momento diagnóstico[5]. Este proceso se llama estadificación. Es importante determinar con exactitud el grado de afectación para así planificar el posterior tratamiento en función del estadio. La clasificación se hace en base de los datos recogidos de la exploración física, técnicas de radiodiagnóstico (TAC de tórax, PET/TC, RM cerebral), endoscopias (fibrobroncoscopia, fibrobroncoscopia radial o lineal, esofagoscopia), las biopsias (mediastinoscopia, toracocentesis, PAAF) y la exploración quirúrgica. Las pruebas no están indicadas en todos los casos. Solo se efectuarán cuando exista sospecha y rentabilidad diagnóstica aceptable. Este procedimiento de estadificación es fundamental y se realiza mediante el sistema TNM (sistema de clasificación por grado de afectación anatómica)[6].
En el sistema TNM se evalúa la extensión del tumor primario (T), la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales (N) y la presencia de metástasis a distancia (M). Una vez asignadas las categorías a T, N y M, se les agrupa para formar estadios.
En función de cada estadio y tipo histológico de cáncer de pulmón se ofrecerá el tratamiento que mejores resultados ha obtenido en los diferentes ensayos clínicos disponibles hasta la fecha. Este tratamiento está compuesto a base de cirugía, quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia o una combinación entre ellos.
Sin embargo, en numerosas ocasiones suceden complicaciones incluso antes de comenzar con el tratamiento. Éstas habitualmente son debidas al propio tumor, su extensión o metástasis, así como de la inmunosupresión y estado proinflamatorio que causa. Las más comunes en el cáncer de pulmón son infecciosas ya sea en forma de neumonía, sobreinfección-absceso del tumor, empiema o infecciones causadas por gérmenes oportunistas que aprovechan el estado de inmunosupresión. Otra complicación frecuente es el tromboembolismo pulmonar.
Éste será el caso de nuestro caso clínico en el que una vez decidido el tratamiento quimioterapéutico en el comité de tumores el paciente desarrolló un empiema secundario a la sobreinfección del tumor.
PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO:
Se presenta el caso de un paciente de 63 años, exfumador hasta el año 2021 con un índice paquete-año acumulado de 40, consumidor de cocaína una vez por semana, con antecedentes médicos de trombo en extremidad superior derecha intervenido en 2005 e ictus lacunar en 2020. No toma tratamiento de manera crónica.
Acude al servicio de urgencias por presentar cuadro de disnea de mínimos esfuerzos, accesos de tos, expectoración mucosa escasa, fiebre de hasta 38ºC y dolor pleurítico en hemitórax izquierdo. Además, tiene hiporexia y pérdida de peso de 5 kgs desde hace 3 meses.
A su llegada a urgencias el paciente se encuentra consciente, orientado, reactivo, perceptivo y presentaba las siguientes constantes: Tensión Arterial 176/89 mmHg, frecuencia cardiaca 120 latidos por minuto (l.p.m), temperatura de 37,8ºC, saturación de oxígeno 90% con 2 litros de oxígeno suplementario. En la exploración física destaca en la auscultación pulmonar hipoventilación izquierda basal. En la auscultación cardíaca taquicárdico a 120 lpm sin soplos.
Inicialmente en urgencias se realiza placa de tórax (Ver Imagen n.1) con atelectasia en bronquio inferior izquierdo con tracción ipsilateral de mediastino y aumento de densidad en lóbulo superior izquierdo de manera periférica. Tras radiografía de tórax se extrae analítica de sangre donde destaca leucocitosis de 16.800 mil/mm3 con neutrofilia absoluta de 14.300 mil/mm3 y proteína C reactiva de 15 mg/L y PCR negativa por VRS, SARSCOV2, Influenza A y B. Tras inicio de terapia antibiótica con ceftriaxona 2 gramos y azitromicina 500 mg se ingresa en planta de neumología para estudio y tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda.
Durante el ingreso se solicita TAC torácico con contraste (Ver Imagen n.2) que muestra importante pérdida de volumen de hemitórax izquierdo con atelectasia completa ipsilateral identificando lesión con altos valores de atenuación en bronquio principal ipsilateral compatible con neoformación endobronquial. Leve derrame pleural ipsilateral asociado. Aumento del número y del volumen de ganglios prevasculares y en ventana aortopulmonar de hasta 13 mm en eje corto. Áreas de destrucción de parénquima pulmonar en relación con enfisema centrolobulillar.
Una vez realizado TAC, se realiza fibrobroncoscopia diagnóstica con visualización de masa endobronquial (Ver Imagen N.3) en bronquio principal izquierdo a 2 cm de carina con obstrucción total de luz bronquial que se biopsia. Además, se aspiran secreciones purulentas en ambos bronquios.
También se realiza PET/TC (ver Imagen N.4) con masa captante de tamaño 47mm x 38 mm en LII con centro hipermetabólico secundario a necrosis central y SUV máximo de 20,9 sugerente de malignidad y lesión primaria.
De igual manera se realizan pruebas de función pulmonar que dan cociente FEV1/FVC post-broncodilatador de 0.64, FEV1 del 40% (1.2 Litros), FVC 60% (2.3L) y DLCO de 30%.
La biopsia resulta positiva para carcinoma pulmonar escamoso infiltrante.
Tras la realización de pruebas y el informe anatomopatológico se presenta al paciente en comité de tumores multidisciplinario con decisión de inicio de quimioterapia en consultas externas de oncología dada la escasa capacidad pulmonar del paciente y la no tolerabilidad a una neumonectomía.
No obstante, un día antes del alta hospitalaria, avisa a enfermería por disnea y dolor torácico intenso en lado izquierdo. Se pauta metamizol 2 gramos para el dolor y se vuelve a iniciar oxigenoterapia suplementaria. En ese día progresa la insuficiencia respiratoria y por ello se decide solicitar analítica de sangre (D-Dimero 4000, empeoramiento de proteína C reactiva de 450 mg/L, leucocitosis de 27.000 mil/mm3 con neutrofilia y procalcitonina de 20 mg/L) y nueva placa de tórax que muestra hemitórax izquierdo blanco y se traslada al paciente al TAC (ver imagen N.5) con objetivación de atelectasia completa pulmonar izquierda y derrame pleural loculado y cavitado con realce de contraste en sus paredes sugerente de empiema pulmonar.
Ese mismo día se realizó toracocentesis diagnóstica del derrame pleural con salida de pus franco y pH 6.80, glucosa <2, 90% polimorfonucleares que dan el diagnóstico de empiema. Se coloca tubo de tórax mediante técnica Seldinger y se pauta a partir de entonces urokinasa 100.000 unidades cada 8 horas y conexión a aspiración a -20 cmH20.
Progresivamente, se extraen en total 2.8 Litros a través del tubo de tórax que finalmente se retira al sexto día de su colocación tras débitos <100. Durante todo el proceso se mantiene al paciente con pauta antibiótica de amplio espectro hasta la llegada de los cultivos del empiema con aislamiento de Streptococcus Anginosus, Actinomyces Odontolyticus y Klebsiella Pneumoniae, donde se simplifica el tratamiento a piperacilina-tazobactam. El paciente progresivamente mejora y se realiza traslado al servicio de oncología para inicio de quimioterapia.
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES:
El manejo del empiema siempre debe estar sustentado de dos pilares: tratamiento antibiótico y drenaje torácico[7].
El primero de ellos, la antibioterapia, inicialmente debe ser empírica, intravenosa y precoz, realizando una cobertura similar a la que se haría en una neumonía, pero siempre incluyendo patógenos anaerobios. Además, los antibióticos deberán ser seleccionados en función al lugar de adquisición reforzando la cobertura en caso de infecciones nosocomiales. Casi todos los antibióticos a excepción del grupo de los aminoglucósidos penetran la cavidad pleural[8]. Una vez se obtienen los cultivos, se debe adecuar el tratamiento al antibiograma. La óptima duración de la terapia no es conocida. Se debe individualizar en función del caso, de la respuesta del drenaje, el estado de inmunidad del paciente y la respuesta clínico-radiográfica del derrame. Generalmente se mantiene el antibiótico de 4 a 6 semanas en el empiema secuenciando la vía intravenosa a oral cuando existe una respuesta al tratamiento.
Por otro lado, la adecuada terapia antibiótica siempre debe acompañarse del drenaje de la cavidad. Sin drenaje los pacientes obtienen peores resultados como por ejemplo mayor número de días de hospitalización o un aumento de la necesidad de cirugía. No existe consenso en el tamaño del tubo, pero se suele preferir tubos de diámetro pequeño (10-14 French) dada la similar eficacia y menor dolor[9]. Para aquellos pacientes con buena evolución clínica el tubo debe mantenerse hasta la resolución del derrame y adecuada expansión pulmonar. Cuando el débito diario cae por debajo de 100mL el tubo de tórax podría ser retirado y el tratamiento continuaría únicamente con los antibióticos.
En el caso comentado el paciente es presentado en comité de tumores con estadio IIA: T2bN0M0. Habitualmente la cirugía es el tratamiento de elección para pacientes operables en estadio I y II a pesar de que no hay ensayos clínicos que lo hayan validado hasta la fecha. La recomendación quirúrgica se basa en los resultados favorables de las series de casos de pacientes quirúrgicos y la gran supervivencia[10].
La lobectomía por VATS (video-assisted thoracoscopy) es el tratamiento de elección si existe un adecuado volumen pulmonar a excepción de si el nódulo es periférico y pequeño, que se podría realizar una resección segmentaria. Siempre se debe acompañar la cirugía de una adecuada linfadenectomía. No existe extensión óptima en las guías salvo un metaanálisis que concluyó que resección de ganglios a nivel 4, 7 y 10 en el lado derecho; y 5 ó 6 y 7 en el izquierdo estaba asociado a una moderada mejoría en cuanto a la supervivencia general.
Sin embargo, y desafortunadamente para el paciente de nuestro caso, su escasa función pulmonar (FEV1 40% y DLCO 30%) hicieron que se desestimase el tratamiento de manera inicial para cirugía. Para candidatos no quirúrgicos, la radioterapia es una segunda opción, no obstante, dada la baja DLCO tampoco era candidato a este tratamiento.
Por ello se decidió comenzar inicialmente con quimioterapia adyuvante y repetir en el futuro las pruebas de función pulmonar-difusión para intentar una cirugía posterior tras la realización de las pruebas de esfuerzo. Cabe destacar que las pruebas de fusión pulmonar se hicieron en fase de inestabilidad y durante el ingreso hospitalario y probablemente infraestimaron la capacidad respiratoria del paciente.
La supervivencia general a 5 años en los tumores de células no pequeñas se encuentra entre el 10 y 15%, en gran medida consecuencia de que hasta en un 70% de los casos se diagnostican tumores en estadio avanzado (III y IV). Cuanto mayor estadiaje, mayor caída de supervivencia alcanzando por ejemplo el estadio IIA de nuestro paciente un 46% de supervivencia.
BIBLIOGRAFIA
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[10] Howington JA, Blum MG, Chang AC, et al. Treatment of stage I and II non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013; 143:e278S.