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Endometriosis: actualización en definición, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento

Endometriosis: actualización en definición, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento

Autora principal: Cristina Castro Carranza

Vol. XVIII; nº 23; 1097

Endometriosis: update in definition, pathophysiology, diagnosis and treatment

Fecha de recepción: 07/11/2023

Fecha de aceptación: 07/12/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 23; 1097

Autora: Cristina Castro Carranza

Hospital Clínica Señora de los Ángeles

Médico general, investigadora independiente, Cartago, Costa Rica

Resumen

La endometriosis es un trastorno complejo que afecta alrededor del 10% de las mujeres y se caracteriza por la presencia de tejido endometrial fuera del útero, lo que a menudo provoca dolor crónico e infertilidad. La enfermedad evoluciona y sufre cambios que se relacionan con empeoramiento de los síntomas a lo largo de los años, con repercusiones directas sobre la calidad de vida de las mujeres. La definición de la enfermedad ha sufrido cambios que permiten una adecuada clasificación que favorece la aplicación de distintos métodos terapéuticos. Los avances en el estudio de la endometriosis han permitido una mejor comprensión de su fisiopatología, sin embargo esto no posibilita que se realice un diagnóstico a tiempo; el diagnóstico tardío es uno de los factores que contribuye con la mala calidad de vida que tienen las pacientes, así como el alto costo económico de su manejo. La concientización de la población, tanto pacientes y familiares, como personal de salud, sigue siendo uno de los pilares para un adecuado control de la enfermedad.

Palabras clave

Endometriosis, dolor pélvico, dismenorrea, infertilidad, laparoscopia.

Abstract

Endometriosis is a complex disorder that affects around 10% of women and is characterized by the presence of endometrial tissue outside the uterus, often leading to chronic pain and infertility. The disease evolves and undergoes changes that are related to the worsening of symptoms over the years, with direct repercussions on the quality of life of women. The definition of the disease has undergone changes that allow an adequate classification that favors the application of different therapeutic methods. Advances in the study of endometriosis have allowed a better understanding of its pathophysiology, however, this does not allow a timely diagnosis to be made; late diagnosis is one of the factors that contribute to the poor quality of life that patients have, as well as the high economic cost of its management. The awareness of the population, both patients and relatives, as well as health professionals, continues to be one of the pillars for adequate control of the disease.

Keywords

Endometriosis, pelvic pain, dysmenorrhea, infertility, laparoscopy.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La endometriosis es una afección en la que el tejido endometrial crece fuera del útero; afecta aproximadamente al 10% de las mujeres en edad reproductiva en todo el mundo (1, 2, 4, 5). A pesar de ser una enfermedad crónica con una prevalencia significativa, es un trastorno poco comprendido que puede afectar a toda la mujer, su vida de pareja, familiar y laboral, así como el acceso a educación y actividades sociales.

El estudio de la endometriosis se relaciona con un mejor manejo de los síntomas que afectan a las mujeres, así como comprensión del riesgo de desarrollo de otras enfermedades (autoinmunes, cáncer y enfermedades cardiovasculares), y permite su clasificación de acuerdo al subtipo y presentación clínica (3). Aún con la información disponible, existe gran heterogeneidad en los estudios publicados con respecto a su diagnóstico e intervenciones, por lo que se dificulta la interpretación y ejecución de estos. El tiempo hasta el diagnóstico promedia los 7 a 9 años, lo cual representa un aumento significativo en los costos de atención médica (6). Los tratamientos disponibles son variables, y se enfocan en mejorar el dolor, favorecer la fertilidad y eliminar las lesiones endometriósicas y adherencias a través de intervenciones quirúrgicas.

El objetivo de este artículo es dar a conocer las novedades con respecto a la definición, la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento de la endometriosis para así poder brindar una atención adecuada a las mujeres que aquejan este padecimiento.

Materiales y métodos

La búsqueda de información se realizó en las bases de datos Medline, Cochrane, SciELO (Scientific Electronic Library Online), ClinicalKey, Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), National Library of Medicine (NIH), European Society of Human Reproduction and Embryology, a través de la utilización de los términos endometriosis, dolor pélvico, dismenorrea, infertilidad, laparoscopia diagnóstica.

Se evaluaron artículos originales, revisiones sistemáticas, metaanálisis, guías de manejo clínico e informes de consenso de sociedades médicas, publicados en inglés. También se analizaron las referencias de los artículos. Todos los artículos recuperados fueron examinados antes de ser incluidos en la presente revisión.

Endometriosis

La endometriosis es un trastorno complejo y debilitante que se caracteriza por la presencia de tejido endometrial fuera del útero, lo que a menudo provoca dolor crónico, infertilidad y disminución de la calidad de vida. Se estima que afecta a 1 de cada 10 mujeres en edad reproductiva en todo el mundo (aproximadamente 190 millones de mujeres) (1, 2, 21), aunque sus secuelas pueden prevalecer hasta la menopausia.

La presentación de la enfermedad puede variar de mujer a mujer, manifestándose de forma heterogénea con lesiones visibles, síntomas multisistémicos y otras comorbilidades. El consenso de la Sociedad Mundial de Endometriosis (World Endometriosis Society, 2017) ha proporcionado una caracterización de la endometriosis que toma en cuenta otros detalles como la incidencia, la patogenia y la etiología multifactorial, que incluye factores genéticos y epigenéticos, exposición ambiental, síndrome del dolor, proliferación natural y respuesta hormonal (10). Posterior a ello, se creó el Grupo de Trabajo Internacional de AAGL, ESGE, ESHRE y WES (International Working Group of American Association of Gynecologic Laparoscopists, European Society for Gynaecological Endoscopy, European Society of Human Reproduction and Embryology, and World Endometriosis Society, 2021), el cual define a la endometriosis como “una enfermedad caracterizada por la presencia de epitelio similar al endometrio y/o estroma fuera del endometrio y el miometrio, generalmente con un proceso inflamatorio asociado”; el documento “Un Glosario Internacional sobre la Endometriosis” (An International Glossary on Endometriosis) hace mención sobre los subtipos, ubicaciones, intervenciones y resultados (11). La Tabla 1 resume los subtipos de endometriosis con base en localización.

Fisiopatología

El impacto clínico de la endometriosis es sumamente significativo, sin embargo, los mecanismos subyacentes y la fisiopatología de la enfermedad siguen sin comprenderse bien. En los últimos años ha habido varios avances en la investigación sobre la endometriosis que prometen arrojar luz sobre la evolución de la enfermedad e identificar nuevos objetivos terapéuticos.

Existe interacción de procesos endocrinos, inmunológicos, proinflamatorios y proangiogénicos que se han relacionado con el desarrollo de la endometriosis (1). Los mecanismos que han sido más estudiados incluyen a la menstruación retrógrada, la metaplasia celómica y la metástasis linfática y vascular. La menstruación retrógrada corresponde al reflujo de células endometriales a través de las trompas de Falopio hacia la cavidad peritoneal; corresponde al mecanismo conocido más frecuente (1). La metaplasia celómica corresponde a la transformación del mesotelio peritoneal en endometrio glandular, y se ha asociado con defectos del conducto mülleriano (1, 12). La metástasis linfática y vascular es el transporte de células del endometrio por los vasos linfáticos y sanguíneos; este podría corresponder al origen de la endometriosis extrapélvica (1, 13).

La menstruación retrógrada se caracteriza por presentar células madre endometriales y células progenitoras que dan origen a las lesiones endometriósicas a través de un aumento en la capacidad adhesiva de estas por alteración en la respuesta inflamatoria (1). El crecimiento y proliferación de los implantes endometriósicos es dependiente del estradiol (17); se ha observado que la aromatasa local aumenta, así como la expresión del receptor de estrógeno β, lo cual inhibe el factor de necrosis tumoral α, disminuye la apoptosis, y así aumentan los niveles de interleucina-1β, con esto mejora la adhesión y proliferación celular (1, 14). También se ha observado el mecanismo de “resistencia a la progesterona”, por medio de la supresión del receptor de progesterona B; todo esto ocasiona una decidualización anormal y desregulada del endometrio (1, 15).

Mecanismo del dolor en la endometriosis

La neuroangiogénesis (proceso en el que se desarrollan vasos sanguíneos y nervios) es el mecanismo bajo el cual se establece suministro de sangre y sensibilidad a las lesiones endometriósicas, y se asocia con la activación del dolor característico (2, 16). Una vez establecido el tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, se altera la respuesta inmunitaria e inflamatoria, con la posterior producción de citocinas, quimiocinas y prostaglandinas, lo cual produce disfunción del sistema inmune, caracterizada por alteración en las células asesinas naturales (natural killers NK) y macrófagos, principalmente (1). La actividad de las células asesinas naturales está alterada lo cual puede asociarse con evasión inmune de las células endometriales. Los macrófagos presentes en el liquido peritoneal se han caracterizado por tener una disminución en la actividad fagocítica y una mayor capacidad para la activación de citocinas proinflamatorias, factores proangiogénicos, factores de crecimiento y aumento en la capacidad de adhesión de las células. El ambiente proinflamatorio de las lesiones endometriósicas perpetúa el estímulo del dolor característico (1). Los mediadores inflamatorios del tejido endometrial estimulan la señalización dolorosa en las fibras nerviosas; los macrófagos allí presentes producen factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1, el cual es sensibilizador de los nervios, y de allí puede conducir a la llamada sensibilización central presente en el dolor pélvico crónico (17).

La sensibilización central asociada al dolor pélvico crónico puede estar presente en cerca de un 30% de las pacientes con endometriosis (1, 2). Se ha observado que las pacientes con esta afección presentan una baja probabilidad de alivio del dolor posterior a la extirpación de las lesiones endometriósicas, por lo que no es posible establecer un tipo específico de dolor en estos casos (neuropático, nociceptivo o nociplástico). En estos casos, las pacientes presentan un fenotipo mixto del dolor (2, 18, 19).

Diagnóstico

La endometriosis es una enfermedad heterogénea, lo que significa que su presentación clínica, gravedad y respuesta al tratamiento varían ampliamente entre pacientes. Esta complejidad ha obstaculizado el desarrollo de enfoques de tratamiento efectivos y estandarizados, y muchos pacientes informan un control insatisfactorio de los síntomas y efectos adversos de los medicamentos.

El diagnóstico de endometriosis se realiza con mayor frecuencia entre los 7 y 9 años posteriores al inicio de los síntomas (6). Muchos de los síntomas asociados con la endometriosis están normalizados y estigmatizados, lo cual aumenta el tiempo hasta el diagnóstico (2). El atraso en este proceso con gran frecuencia conlleva secuelas negativas para las mujeres, tanto a nivel físico como emocional, además de que existe un riesgo mayor de progresión de la enfermedad. El hallazgo de microlesiones aisladas sin contexto clínico generalmente no tiene mayor significancia, sin embargo, la presencia de síntomas asociados a lesiones endometriósicas establecen la base del tratamiento. En muchas ocasiones no hay una relación directa entre la sintomatología y el estadio de la enfermedad, por tanto se considera que la endometriosis es una patología constante y cambiante.

El estudio de la endometriosis se basa en la historia clínica, examen físico y exámenes complementarios. Los signos y síntomas encontrados en mujeres con endometriosis incluyen: dismenorrea, dispareunia, disuria, disquecia, sangrado rectal, hematuria, neumotórax catamenial, tos cíclica/hemoptisis/dolor torácico, hinchazón, fatiga e infertilidad (2); estos pueden ser cíclicos y no cíclicos.

El análisis de biomarcadores no ha sido determinante en el diagnóstico de endometriosis, esto a pesar de que puede existir elevación del Ca-125 y Ca 19-9 (2, 4). No existen estudios que respalden el uso exclusivo de estos marcadores para el diagnóstico de endometriosis. La medición concomitante del Ca-125 con el HE4 ha demostrado utilidad en diferenciar el carcinoma epitelial de ovario de los quistes endometriósicos (4, 7, 22).

El ultrasonido transvaginal y la resonancia magnética son técnicas diagnósticas que han sido ampliamente utilizadas para la detección de lesiones endometriósicas, particularmente de endometriomas, con una especificidad y sensibilidad mayores al 90% (7). En casos de endometriosis superficial, la ausencia de hallazgos a través de las técnicas de imagen no excluye la enfermedad (4).

La laparoscopia pélvica y abdominal es el gold standard para el diagnóstico de la endometriosis, especialmente cuando las técnicas de imagen han fallado en la detección de las lesiones; sin embargo se ha reportado ausencia de patología hasta en un 40% de las los estudios (2, 19). Las lesiones que se observan en la endometriosis superficial pueden tener distintas apariencias, desde lesiones blancas y rojas o cafés, hasta lesiones azuladas por la acumulación de pigmentos sanguíneos; la endometriosis profunda puede llegar a infiltrar vísceras. Los endometriomas tienen la clásica apariencia de “quistes de chocolate”. Se pueden observar adherencias a causa de la inflamación crónica característica, las cuales se asocian en su mayoría a la presencia de endometriomas (2, 4, 7).

Tratamiento

El tratamiento usualmente se dirige al abordaje de las condiciones más urgentes de la paciente, por ejemplo, infertilidad, dolor y/o quistes (7). Las opciones terapéuticas varían desde terapia médica o quirúrgica, hasta observación de la evolución sin tratamiento. El manejo debe considerarse desde la adolescencia, cuando la dismenorrea es el síntoma que se presenta más tempranamente. La extirpación de los quistes endometriósicos debe ser cautelosa, ya que en algunas ocasiones puede haber daño del estroma ovárico, lo cual podría afectar la reserva ovárica (2, 20).

La terapia médica incluye el tratamiento sintomático y la terapia hormonal. Como tratamiento de primera línea se encuentra el uso de antiinflamatorios no esteroides, los cuales inhiben la síntesis de prostaglandinas para el alivio del dolor (7). Los neuromoduladores se utilizan en el tratamiento del dolor crónico, y actúan a través de la modulación del dolor en el sistema nervioso central (2, 4).

La terapia hormonal incluye el uso de los anticonceptivos y agonistas de GnRH. Los anticonceptivos orales combinados tienen como objetivo principal la supresión de los receptores hormonales y enzimas que se encuentran en las lesiones (4), y la inhibición del crecimiento endometrial con la consecuente disminución en la producción de prostaglandinas (7). Los anticonceptivos de progestágeno solo han demostrado ser efectivos en el control del dolor por endometriosis, sin embargo se asocian con mayores efectos adversos que otros métodos (sangrados irregularidades, amenorrea, cefalea intensa, hinchazón, aumento de peso y náuseas) (4). El uso del dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel se basa en el principio de atrofia endometrial para el tratamiento de condiciones como adenomiosis y dismenorrea, así como del dolor asociado con la endometriosis (7). Los agonistas de GnRH se utilizan como segunda línea para el tratamiento de la endometriosis (1); su mecanismo consiste en la desensibilización de las células productoras de gonadotropinas con la consecuente disminución de la producción de esteroides sexuales, sin embargo los efectos adversos son considerables ya que se relacionan principalmente con resequedad vaginal, bochornos, aumento de peso y acné. Los antagonistas de la GnRH actúan directamente sobre los receptores de GnRH para inhibir la liberación de gonadotropinas; sus efectos adversos se han relacionado con edema, anafilaxia y afectación de la densidad ósea.

La terapia quirúrgica se aplica en pacientes que presentan dolor e infertilidad, y en ciertos casos de quistes endometriósicos. Se prefiere la laparoscopia a la laparotomía principalmente por la menor invasividad de la cirugía. El objetivo es remover o disminuir el tejido endometriósico, endometriomas y adhesiones (1, 4, 7). A pesar de que la cirugía conservadora es la preferida, la histerectomía se practica frecuentemente; hasta 18% de las histerectomías realizadas son a causa de la endometriosis (1).

Conclusión

La endometriosis es una enfermedad compleja y debilitante que plantea desafíos importantes para las pacientes y los proveedores de atención médica en todo el mundo. Los síntomas generalmente se presentan desde la adolescencia, pero el diagnóstico es tardío en muchos casos, con implicaciones importantes en la calidad de vida de las mujeres que la padecen. Se han presentado avances en el estudio de su fisiopatología y diagnóstico, sin embargo aún faltan investigaciones sobre sus causas, evolución y tratamientos. La sensibilización de la población y el personal de salud acerca de los síntomas relacionados con la menstruación es uno de los puntos clave para la detección temprana, con el fin de reducir la carga física, emocional y económica que esta enfermedad presenta en todo el mundo.

Ver anexo

Bibliografía

  1. Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. Endometriosis. N Engl J Med2020;382:1244-56. doi:10.1056/NEJMra1810764pmid:32212520
  2. Horne A W, Missmer S A. Pathophysiology, diagnosis, and management of endometriosis BMJ 2022; 379 :e070750 doi:10.1136/bmj-2022-070750
  3. Tomassetti C, Johnson NP, Petrozza J, et al. An international terminology for endometriosis, 2021. Hum Reprod Open 2021;4:hoab029. Oct 22;2021.
  4. Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, Horne A, et al; ESHRE Endometriosis Guideline Group. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022 Feb 26;2022(2):hoac009. doi: 10.1093/hropen/hoac009. PMID: 35350465; PMCID: PMC8951218.
  5. International Working Group of AAGL, ESGE, ESHRE and WES; Tomassetti C, Johnson NP, Petrozza J, Abrao MS, Einarsson JI, Horne AW, Lee TTM, Missmer S, Vermeulen N, Zondervan KT . et al. An international terminology for endometriosis, 2021. Hum. Reprod Open 2021;2021:hoab029. hoab029.
  6. Ghai V, Jan H, Shakir F, Haines P, Kent A: Diagnostic delay for superficial and deep endometriosis in the United Kingdom. J Obstet Gynaecol. 2020, 40:83-9. 10.1080/01443615.2019.1603217
  7. Harada, T., Taniguchi, F., Kitajima, M., Kitawaki, J., Koga, K., Momoeda, M., Mori, T., Murakami, T., Narahara, H., Osuga, Y. and Yamaguchi, K. (2022), Clinical practice guidelines for endometriosis in Japan (The 3rd edition). J. Obstet. Gynaecol. Res., 48: 2993-3044. https://doi.org/10.1111/jog.15416
  8. Sims OT, Gupta J, Missmer SA, Aninye IO. Stigma and Endometriosis: A Brief Overview and Recommendations to Improve Psychosocial Well‐Being and Diagnostic Delay. Int J Environ Res Public Health 2021;18:8210. doi:10.3390/ijerph18158210
  9. Missmer SA, Tu FF, Agarwal SK, et al. Impact of Endometriosis on Life-Course Potential: A Narrative Review. Int J Gen Med. 2021;14:9-25. Published 2021 Jan 7. doi:10.2147/IJGM.S261139
  10. Johnson NP, Hummelshoj L, Adamson GD, et al. World Endometriosis Society consensus on the classification of endometriosis. Human Reproduction. 2017;32:315–324.
  11. International working group of AAGL ESGE ESHRE and WES, Johnson N, Petrozza J, Tomassetti C, Abrao MS, Einarsson JI, AW H, Lee TTM, Missmer S, Vermeulen N, et al. An International Glossary on Endometriosis (submitted for publication)
  12. Suginami H. A reappraisal of the coelomic metaplasia theory by reviewing endometriosis occurring in unusual sites and instances. Am J Obstet Gynecol. 1991 Jul;165(1):214-8. doi: 10.1016/0002-9378(91)90254-o. PMID: 1853899.
  13. Jerman LF, Hey-Cunningham AJ. The role of the lymphatic system in endometriosis: a comprehensive review of the literature. Biol Reprod. 2015 Mar;92(3):64. doi: 10.1095/biolreprod.114.124313. Epub 2015 Jan 14. PMID: 25588508.
  14. Symons LK, Miller JE, Kay VR, Marks RM, Liblik K, Koti M, Tayade C. The Immunopathophysiology of Endometriosis. Trends Mol Med. 2018 Sep;24(9):748-762. doi: 10.1016/j.molmed.2018.07.004. Epub 2018 Jul 24. PMID: 30054239.
  15. Burney RO, Talbi S, Hamilton AE, et al. Gene expression analysis of endometrium reveals progesterone resistance and candidate susceptibility genes in women with endometriosis. Endocrinology 2007;148:3814-26.
  16. Greaves E, Temp J, Esnal-Zufiurre A, Mechsner S, Horne AW, Saunders PT. Estradiol is a critical mediator of macrophage-nerve cross-talk in peritoneal endometriosis. Am J Pathol. 2015 Aug;185(8):2286-97. doi: 10.1016/j.ajpath.2015.04.012. Epub 2015 Jun 12. PMID: 26073038; PMCID: PMC4530129.
  17. Berkley KJ, Rapkin AJ, Papka RE. The pains of endometriosis. Science. 2005 Jun 10;308(5728):1587-9. doi: 10.1126/science.1111445. PMID: 15947176.
  18. Coxon L, Wiech K, Vincent K. Is There a Neuropathic-Like Component to Endometriosis-Associated Pain? Results From a Large Cohort Questionnaire Study. Front Pain Res (Lausanne). 2021 Nov 4;2:743812. doi: 10.3389/fpain.2021.743812. PMID: 35295529; PMCID: PMC8915551.
  19. Lamvu G, Carrillo J, Ouyang C, Rapkin A. Chronic Pelvic Pain in Women: A Review. JAMA. 2021 Jun 15;325(23):2381-2391. doi: 10.1001/jama.2021.2631. PMID: 34128995.
  20. Shaltout, M. F., Elsheikhah, A., Maged, A. M., Elsherbini, M. M., Zaki, S. S., Dahab, S., & Elkomy, R. O. (2019). A randomized controlled trial of a new technique for laparoscopic management of ovarian endometriosis preventing recurrence and keeping ovarian reserve. Journal of ovarian research, 12(1), 66. https://doi.org/10.1186/s13048-019-0542-0
  21. World Health Organization. Endometriosis Fact sheet. Disponible en: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/endometriosis. March 2023.
  22. Nisenblat V, Bossuyt PM, Shaikh R, et al. Blood biomarkers for the non‐invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2016;2016(5):CD012179. doi:10.1002/14651858. CD012179