Fimosis y parafimosis; diagnóstico y tratamiento
Autora principal: María Paula Herrera Araya
Vol. XVIII; nº 23; 1098
Phimosis and paraphimosis; diagnosis and treatment
Fecha de recepción: 12/11/2023
Fecha de aceptación: 07/12/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 23; 1098
Autor:
María Paula Herrera Araya
- Médico General, Universidad Latina de Costa Rica. Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0006-3437-4985
Lista de abreviaturas: BXO: Balanitis xerótica obliterante
Resumen
Fimosis se define como la incapacidad de retraer el prepucio ante la presencia de un anillo fimótico que no permite que el glande sea expuesto, esta condición es normal y fisiológica al nacer, posteriormente conforme avanza la edad su incidencia disminuye. Cuando la fimosis se asocia a procesos inflamatorios y se crean cicatrices es llamada fimosis patológica y requiere tratamiento urológico. Por otra parte, se conoce como parafimosis cuando el prepucio retraído de un hombre no circuncidado no puede volver a su posición normal, puede ser causado por diferentes motivos, siendo la manipulación del niño o de su cuidador el más frecuente. La parafimosis representa una emergencia urológica que debe ser valorada y atendida de manera inmediata.
Palabras clave: fimosis, parafimosis, circuncisión, emergencia
Abstract
Phimosis is defined as the inability to retract the foreskin in the presence of a phimotic ring that does not allow the glans to be exposed. This condition is normal and physiological at birth; later, as age advances, its incidence decreases. When phimosis is associated with inflammatory processes and scars are created, it is called pathological phimosis and requires urological treatment. On the other hand, it is known as paraphimosis when the retracted foreskin of an uncircumcised man cannot return to its normal position. It can be caused by different reasons, the most frequent being manipulation by the child or his caregiver. Paraphimosis represents a urological emergency that must be evaluated and treated immediately.
Keywords: phimosis, paraphimosis, circumcision, emergency
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de interés.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Discusión y Revisión de la literatura médica:
Fimosis:
Se conoce como fimosis a la dificultad para retraer el prepucio por un estrechamiento del orificio del prepucio o adherencias entre el prepucio y el glande que no permite que el glande sea expuesto. (1,2)
Al nacer, la fimosis es una condición fisiológica dada por las adherencias neonatales entre el glande y el prepucio.(3) Conforme avanza la edad su incidencia disminuye, por ejemplo, el 90% de los niños de < 6 meses tienen fimosis fisiológica, mientras que a los 2 años lo presentan un 50%, a los 5 años un 10% y finalmente en adolescentes de >16 años la incidencia es solo del 1%. (4)
Existen dos tipos de fimosis: fisiológica que es común en niños menores de 4 años de edad y patológica a menudo causada por BXO (balanitis xerótica obliterante) la cual es una enfermedad idiopática cicatrizante. Esta última tiene una incidencia estable durante toda la vida, siendo más común durante la tercer década y muy rara en niños menores de 5 años.(1)
Durante la semana 8-9 de gestación se comienza a formar el prepucio, se desarrolla como un pliegue epitelial que crece hacia adentro, desde la base del glande. (5) En la semana 16 de gestación se termina de desarrollar el prepucio y encierra el glande, ambos tienen un revestimiento epitelial continuo, por lo que esas adherencias prepuciales son parte del desarrollo normal de esta etapa, posteriormente existe un proceso de descamación para que ocurra la separación y se forme el saco prepucial finalmente. (1)
Cuando se intenta retraer el prepucio en la fimosis fisiológica se produce un anillo de constricción a milímetros del orificio prepucial y es húmedo, flexible, sin cicatrices, mientras que la fimosis patológica tiene una banda esclerótica y constrictora de 1-2cm aproximadamente. (1)
La fimosis se clasifica en diferentes grados según la capacidad de retracción que tiene el prepucio.
Clasificación de fimosis según Meuli y colaboradores. (6)
Grado 1: Prepucio se retrae completamente, posee un anillo fibrótico en el borde del mismo.
Grado 2: No es posible retraer el prepucio por completo, por lo que el glande tiene una exposición parcial
Grado 3: No es posible retraer el prepucio, sin embargo el meato uretral está expuesto y es visible.
Grado 4: No es posible exponer el meato uretral ni el glande.
Parafimosis:
Se define como el atrapamiento del prepucio por detrás de la corona del glande en hombres no circuncidados. (7)
Es considerada una emergencia urológica. La constricción del glande por tiempo prolongado, puede provocar deterioro en el drenaje venoso y linfático distal, disminución del flujo sanguíneo arterial que puede evolucionar a una retención urinaria, ulceración del glande, isquemia severa y posible necrosis del glande. (7,8)
Dentro de sus causas se encuentran fimosis parcial o completa, balanopostitis, posterior a procedimientos genitourinarios como cateterismo vesical o cistoscopia debido a que luego de realizar dichos procedimientos el médico no logra devolver el prepucio a su posición normal, traumas en el pene, manipulación del niño o cuidador por ejemplo cuando después de orinar o de limpiarlo no devuelven el prepucio a su posición normal.(9) Esta condición es más frecuente en adolescentes, sin embargo puede ocurrir a cualquier edad.(10)
Diagnóstico:
Fimosis:
El diagnóstico es clínico, se debe sospechar de fimosis fisiológica cuando al examen físico se encuentra un anillo blanco fibrótico contraído alrededor del orificio del prepucio que no permite exponer el glande. (5) Cuando la fimosis se acompaña de síntomas y ocurren episodios de balanitis recurrentes se crean cicatrices en el prepucio, provocando fimosis persistente, llamada fimosis patológica. (3)
La fimosis patológica inicia de forma insidiosa y se debe sospechar cuando no es posible retraer el prepucio en pacientes que previamente podían. Frecuentemente asocia síntomas como sangrado, disuria, erecciones dolorosas, balanopostitis recurrente, posteriormente puede causar atrofia y estenosis del meato urinario que provoca obstrucción crónica del flujo de salida de la orina, manifestada como retención aguda de orina y enuresis (3,1) La BXO se caracteriza clínicamente por presentar una cicatriz de color blanca o gris en el introito del prepucio que no permite la movilidad, dicha cicatriz no hace ¨embudo¨. (4)
El diagnóstico de la parafimosis es tambien clínico, la historia clínica resulta fundamental, se debe preguntar por antecedente de cateterismo o instrumentación y procedimientos previos como circuncisión, También se debe interrogar por conductas de aseo y limpieza del pene, preguntar si el paciente o su cuidador retrajeron el prepucio manualmente. (7)
La clínica típica se caracteriza por dolor agudo, eritema, edema del glande y prepucio debida a la constricción del prepucio fimótico. Se ha descrito dolor de intensidad variable. (7)
Al examen físico se observa edema y congestión en prepucio y glande, si existe isquemia a nivel del glande, el color de la piel puede ser azul , morado o negro. El glande isquémico es de consistencia firme a la palpación, el pene a nivel proximal se encuentra flácido. (7,9)
Es frecuente encontrar una banda constrictiva que impide la reducción manual. El diagnóstico es clínico, dentro de los diagnósticos diferenciales se encuentra balanitis, angioedema agudo, picaduras de insectos, dermatitis alérgica de contacto, anasarca, celulitis entre otros. (7)
Tratamiento de fimosis
Tratamiento conservador:
A menudo, la fimosis fisiológica no requiere tratamiento. Como se mencionó anteriormente, la gran mayoría resuelven de forma espontánea por lo que la educación a los padres sobre la evolución natural de la misma es fundamental. Sin embargo, existe cierta evidencia sobre algunas prácticas que pueden ayudar. (1,5)
El niño debe retraer el prepucio cada vez que orine y mientras se baña, para que con el tiempo el prepucio se vuelva retráctil. (4) Cuando se retrae el prepucio suavemente se facilita la ruptura de las adherencias entre el glande y la piel interna del prepucio. La retracción debe ser hasta donde se encuentra la estenosis y debe mantenerse durante un minuto, la misma se debe realizar varias veces durante el día.(5)
Se ha descrito que el uso de esteroides tópicos en el anillo fimótico como Betametasona al 0.05% dos veces al día durante 4-8 semanas ayuda acelerar el proceso natural de tracción del prepucio. Otros corticoides tópicos que se pueden utilizar son Triamcinolona al 0.5% y Propionato de fluticasona al 0.05%.(5)
Además, se ha demostrado que el uso de los mismos reduce la incidencia de infecciones en el tracto urinario recurrentes en pacientes con ausencia de otras patologías asociadas.(11)
Tratamiento quirúrgico:
La fimosis patológica a menudo requiere tratamiento quirúrgico, la técnica más utilizada es la circuncisión, sin embargo si se desea preservar el prepucio se puede realizar una prepucioplastia, ésta última es una técnica cada vez más en auge y con resultados positivos.(3)
La circuncisión es el procedimiento quirúrgico más antiguo en la historia, se ha realizado con fines culturales, religiosos, sociales y médicos. La incidencia de complicaciones varía de 0-16%, siendo un 2% complicaciones graves. Las complicaciones se clasifican a menudo en tempranas o tardías, ejemplos de complicaciones tardías son: fimosis, estenosis meatal, quiste de inclusión, fístulas uretrocutáneas, adherencias.(12)
El método óptimo de circuncisión aún no se ha determinado. A continuación se mencionan 3 tipos de circuncisión, sus ventajas y desventajas individuales.
La cirugía convencional consiste en realizar un corte en anillo en la parte interna del prepucio por medio de una incisión con tijeras de disección para cortar el prepucio, posteriormente se suturan proximalmente los bordes de la piel. La circuncisión con dispositivo de sutura, consiste en colocar un dispositivo en el prepucio que envuelve al glande y posteriormente se activa el dispositivo que realizará la circuncisión.Finalmente, la circuncisión en anillo consiste en colocar un dispositivo con forma de anillo a nivel del prepucio expandido, el prepucio sobrante se corta con tijeras.(13)
Mayor tiempo intraoperatorio y mayor volumen de pérdida de sangre son desventajas de la cirugía convencional. En contraste, la circuncisión en anillo ha demostrado ser la que tiene menor pérdida de sangre y el tiempo operatorio más corto, pero es la técnica que más se ha relacionado a aumento de la intensidad y duración de dolor postquirúrgico y tiempo de curación más prolongado. En general, las complicaciones postoperatorias son menores en circuncisión con dispositivo de sutura. Por otra parte, ventajas de la operación convencional es que no requiere de equipo médico especializado y es fácil de realizar.(13)
La prepucioplastia es una técnica que cada vez está más en auge y consiste en la preservación del prepucio, es una alternativa a la circuncisión en casos de fimosis patológica no cicatrizal. Entre sus ventajas se encuentran: tiempo intraoperatorio más corto, recuperación post-cirugía más corta, y menor incidencia de complicaciones postoperatorias como ulceración del meato, hemorragia y lesión o estenosis uretral en comparación a la circuncisión. Como desventaja se encuentra una tasa de éxito disminuida en casos de fimosis patológica cicatrizal por BXO por lo que se prefiere la circuncisión en estos casos. En caso de realizarse una prepucioplastia se recomienda retraer el prepucio en las próximas 24 horas posterior al procedimiento para evitar formación de adherencias prepuciales postoperatorias y en casos de fracaso se optara por la circuncisión.(14)
Por otra parte la plastia en Z ha mostrado ser una técnica viable cuando se desea preservar el prepucio, complicaciones como infección, hematoma o necrosis del colgajo son infrecuentes con este procedimiento. De manera tradicional, la escisión del anillo del prepucio cicatrizado provoca una línea de sutura circular, la cual en un inicio es una línea recta conectada a cada extremo, que con el tiempo se contrae, el principio de la plastia en Z consiste en alargar y detener la línea recta para evitar la contractura con el fin de preservar el prepucio.(15)
Algunos autores recomiendan el uso de antibiótico oral durante tres días post cirugía e ibuprofeno para el manejo del dolor. (13)
A pesar de que la circuncisión es un procedimiento quirúrgico antiguo, aún es controversial la edad a la que se debe realizar y no hay una técnica estándar de oro que se deba practicar.(13)
Parafimosis:
El tratamiento primario de la parafimosis consiste en controlar el dolor y lograr una adecuada reducción del prepucio sobre el glande.(9)
El tratamiento para lograr la reducción se puede clasificar en reducción manual y reducción con técnicas invasivas.
Cuando la parafimosis es leve y no complicada se puede optar por la reducción manual, generalmente no se necesita anestesia o sedación. Si el caso es complicado, puede demandar anestesia local con bloqueo a nivel dorsal del pene o anestesia sistémica para el procedimiento. (7) Recientemente se documentó el uso de ketamina nebulizada para el manejo del dolor en parafimosis como una alternativa efectiva a los opioides y también como sedación mínima no invasiva para realizar procedimientos.(16)
La reducción manual se puede o no realizar con métodos de compresión y técnicas de punción.
A menudo una compresión del glande y prepucio durante varios minutos y posteriormente una reducción manual suele ser exitosa.
Otra forma es estrechar manualmente el prepucio mientras tira hacia arriba el pene. También se pueden colocar los pulgares sobre el glande, mientras que con los dedos índices y medios se rodea el prepucio atrapado, posteriormente se debe pasar el prepucio sobre el glande, el procedimiento puede resultar más sencillo con la ayuda de lubricante, envolturas con vendaje de compresión, cremas con lidocaína, hielo en zonas con edema, este último es controversial por el compromiso vascular existente.
Inyectar hialuronidasa directamente en el prepucio edematoso puede resolver el edema permitiendo una reducción manual sencilla. Aplicar azúcar granulada de manera tópica en el glande o colocar una gasa empapada de manitol al 20% durante 30-45 minutos son otras alternativas que han demostrado reducir también el edema.
Cuando el dolor es muy intenso y la parafimosis prolongada, se debe valorar realizar bloqueo anestésico a nivel dorsal del pene con lidocaína sin epinefrina en la base del cuerpo del pene. Los métodos como punción y aspiración deberán ser reservados para casos refractarios a otras medidas. La técnica de punción consiste en perforar con una aguja hipodérmica varias veces el prepucio edematoso. Se recomienda realizar circuncisión o hendidura dorsal a todos los pacientes que tuvieron parafimosis significativa por su alto riesgo de recurrencia. (7)
Cuando la parafimosis se asocia a necrosis del pene, obstrucción urinaria completa o si las técnicas de reducción manual fallan, deberá ser valorado inmediatamente por urología o cirugía
Es recomendable la circuncisión electiva en todos los pacientes que presentan parafimosis significativa por su alta recurrencia. (7)
Pronóstico:
Fimosis:
Se ha demostrado que la fimosis aumenta el riesgo de procesos infecciosos en el tracto urinario por la retención urinaria que provoca, a su vez aumenta la incidencia de balanopostitis y cáncer de pene por la inflamación asociada. Además, la fimosis persistente puede ser causa de dolor y disfunción sexual en el futuro, por lo que la circuncisión en etapas tempranas podría ser un factor protector.(2)
Una complicación tardía de la circuncisión es la fimosis secundaria o iatrogénica, presente en un 2% de los casos, ocurre por una eliminación inadecuada de la piel del prepucio, se crea un anillo fibrótico alrededor del pene que a menudo se debe reintervenir. Es muy común posterior a la circuncisión Plastibell. Su incidencia es dependiente de variables como edad de la circuncisión (principalmente < 1año), técnica de circuncisión, infección postoperatoria y habilidad de la persona que realiza la circuncisión. (12)
La edad a la cual se realiza la circuncisión es importante, a los 3 años de edad la piel interna del prepucio es fácilmente retráctil en un 90% de los niños, esta separación de la piel permite estimar el tamaño de la escisión del prepucio, por lo que se recomienda realizar la cirugía después de los 3 años de edad. (12)
Se ha demostrado que la necrosis coagulativa es superior con cauterio térmico en comparación con bisturí, mientras que el depósito de colágeno, epitelización y granulación es superior con bisturí. Realizar la circuncisión posterior al periodo de la infancia y evitar el cauterio térmico tiene un impacto positivo en cuanto a la reducción de incidencia de fimosis secundaria. (12)
Parafimosis:
Si la parafimosis es diagnosticada y tratada a tiempo, su pronóstico es muy positivo. Tiene un alto riesgo de recurrencia por lo que se recomienda la circuncisión electiva posterior a resolver el cuadro de parafimosis. La hendidura dorsal es una alternativa a la circuncisión, ambas técnicas son recomendadas. (7)
Conclusión:
La fimosis al ser una condición fisiológica en niños pequeños, la gran mayoría resolverán de forma espontánea al crecer, por lo que la educación a los padres es fundamental. Cuando la fimosis se asocia a otros síntomas como sangrado, disuria, erecciones dolorosas, balanopostitis recurrente deberá ser valorada para tratamiento definitivo. A menudo el tratamiento electivo es la circuncisión, cada vez existen nuevas técnicas diferentes como la circuncisión con dispositivo de sutura o circuncisión en anillo que han mostrado ser competentes en comparación a la técnica tradicional.
Actualmente la prepucioplastia es una alternativa a la circuncisión en aquellos casos que se desea preservar el prepucio
Por otra parte, la parafimosis representa una emergencia urológica que se agrava con el tiempo de evolución y el retraso en el manejo, los casos leves se pueden reducir de manera manual mientras los casos más complejos requieren de medidas invasivas. Se recomienda la circuncisión electiva o la hendidura dorsal para prevenir la recurrencia.
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