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Enfermedad de Darier Clásica (una genodermatosis inusual): descripción de un caso y revisión de la literatura

Enfermedad de Darier Clásica (una genodermatosis inusual): descripción de un caso y revisión de la literatura

Autor principal: Federico Eliú Fuentes Romero

Vol. XIX; nº 17; 798

Classic Darier disease (an unusual genodermatosis): a case report and review of the literature

Fecha de recepción: 07/08/2024

Fecha de aceptación: 11/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 798

Autores: Federico Eliú Fuentes Romero1, Raúl Vicente Cabezas Echegoyen2, Ana Mariella Monge Vásquez3, Carmen Alexandra María Maza de Franco4, Silvia Anett Mejía Rodríguez5.

1Residente de primer año, Centro Dermatológico Zacamil. ORCID: 0000-0002-7983-1223.

2Residente de segundo año, Centro Dermatológico Zacamil. ORCID: 0000-0003-4931-8813.

3Coordinadora académica de la residencia de dermatología para la Universidad Evangélica de El Salvador y Dermatóloga Staff del Centro Dermatológico Zacamil. ORCID: 0000-0002-0768-5706.

4Dermatopatóloga, Centro Dermatológico Zacamil. ORCID: 0000-0002-1358-096X.

5Dermatóloga Pediatra Staff y evaluadora de publicaciones científicas de la residencia de dermatología, Centro Dermatológico Zacamil. ORCID: 0000-0002-3510-0787.

Centro Dermatológico del Hospital Nacional «Dr. Juan José Fernández» Zacamil, San Salvador, Mejicanos. El Salvador, Centroamérica.

Resumen       

Introducción: La enfermedad de Darier, mal denominada queratosis folicular, es una genodermatosis rara en la que existe alteración de la queratinización. Al examen dermatopatológico muestra patrón clásico de acantólisis disqueratósica. Su etiología es genética con herencia autosómica dominante, penetrancia completa y expresión fenotípica variable. El gen afectado es ATP2A2. Posee dos formas clínicas principales; la clásica o generalizada y la localizada o zoniforme. Su diagnóstico es clínico, pero requiere estudio histopatológico para su confirmación. En los últimos años, la dermatoscopia se ha vuelto una herramienta adyuvante para su sospecha. El pilar central del tratamiento es un abordaje multidisciplinario en adición; terapia farmacológica que incluya retinoides, medidas preventivas y generales y; manejo de complicaciones.

Caso: Mujer de 23 años consultó por dermatosis con tendencia a la generalización, con predilección por áreas seborreicas, constituida en su morfología por numerosas y extensas placas café-rojizo de aspecto verrugoso; formadas principalmente por pápulas queratósicas y costras. Cuadro de 14 años de evolución. Se realizó dermatoscopia y biopsia, se confirmó el diagnóstico de enfermedad de Darier. Por la extensión de las lesiones se dio manejo medico con retinoides sistémicos y; seguimientos ambulatorios en servicio de dermatología y de psicología.

Discusión: De momento no hay un patrón dermatoscópico reconocido, por consenso, como específico para la enfermedad de Darier, sin embargo, existe un hallazgo altamente sugestivo; áreas cafés sin estructura de formas y tamaños variables rodeadas por halos blanquecinos, ello sobre un fondo rosa vascularizado. El caso expuesto pretendió documentar hallazgos evidenciados en la forma clásica de la enfermedad de Darier a nivel local, enfatizando la dermatoscopia e histopatología. Con el fin de contribuir con la educación médica continua y fomentar futuros análisis, que permitan determinar prevalencia e incidencia a nivel local, así como contribuir a un consenso respecto a un patrón dermatoscópico diagnóstico en esta patología.

Palabras clave: genodermatosis, enfermedad de Darier, dermatoscopia, disqueratosis acantolítica.

Abstract

Introduction: Darier disease, wrongly called follicular keratosis, is a rare genodermatosis in which there is alteration of keratinization. The dermatopathological examination shows a classic pattern of dyskeratotic acantholysis. Its etiology is genetic with autosomal dominant inheritance, complete penetrance and variable phenotypic expression. The affected gene is ATP2A2. It has two main clinical forms; the classic or generalized and the localized or zonoidal. Its diagnosis is clinical but requires histopathological study for confirmation. In recent years, dermoscopy has become an adjuvant tool for its suspicion. The central pillar of treatment is a multidisciplinary approach in addition to; pharmacological therapy that includes retinoids, preventive and general measures and management of complications.

Case: A 23-year-old woman consulted with a tendency to generalization dermatosis, which had a predilection for seborrheic areas, consisting in its morphology of numerous and extensive reddish-brown plaques with a warty appearance; formed mainly by keratotic papules and crusts. The condition had been developing for 14 years. Dermoscopy and biopsy were performed, confirming the diagnosis of Darier’s disease. Due to the extent of the lesions, medical management was given with systemic retinoids and outpatient follow-ups in dermatology and psychology services.

Discussion: At the moment there is no dermatoscopic pattern recognized, by consensus, as specific for Darier’s disease, however, there is a highly suggestive finding; structureless brown areas of variable shapes and sizes surrounded by whitish halos, on a vascularized pink background. The case presented was intended to document the findings in the classic form of Darier’s disease at a local level, emphasizing dermatoscopy and histopathology. In a form of contribution to continuing medical education and to encourage future analyses which could aid in, determining prevalence and incidence at a local level, and to establish a consensus regarding a diagnostic dermatoscopic pattern in this pathology.

Keywords: genodermatosis, Darier disease, dermoscopy, acantholytic dyskeratosis.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

REVISIÓN DE LA BIBLIOGRAFÍA

  1. DEFINICIÓN.

La enfermedad de Darier es una genodermatosis, con patrón de herencia autosómica dominante (de penetrancia completa y expresividad variable), que compromete el proceso de la queratinización, mostrando como aspecto característico disqueratosis con acantólisis en las biopsias obtenidas de áreas afectadas (epidermis, uñas y mucosas). Sigue un curso crónico con exacerbaciones inducidas por: radiación ultravioleta (principalmente UVB), calor, sudoración, fricción o infecciones (1, 3-5).

  1. SINONIMIA.

Disqueratosis folicular, Queratosis folicular, Enfermedad de Darier-White (1- 2, 5).

Se debe aclarar que el término “disqueratosis folicular” o “queratosis folicular” son denominaciones erróneas, debido a que esta genodermatosis implica una hiperqueratosis que no está estrictamente localizada en los folículos pilosos e incluye; afección de membranas mucosas, así como, de uñas (1, 3).

La otra sinónima hace alusión al hecho en que Jean Darier y James White describieron la condición de manera independiente en el año de 1889 (3, 5, 9).

  1. EPIDEMIOLOGÍA.

Según la bibliografía, se ha considerado una de las genodermatosis más frecuentes en el mundo en la que se ha calculado una prevalencia, en países europeos, de aproximadamente 1:30,000-100,000 habitantes (1, 3, 5). Mientras otras fuentes, han sostenido que su presentación es rara con una prevalencia calculada en 1:55,000 a 1-9:100,000 habitantes e incidencia de 4:1,000,000 (2, 4). Se ha detectado una mayor prevalencia en hombres y no hay estudios que confirmen una reducción en la expectativa de vida en comparación con personas que no son afectadas por esta dermatosis (2, 5).

Otros autores han establecido que no tiene predilección de sexo, afecta a todas las etnias, es raro que se presente antes de los 5 años, usualmente se presenta hasta en el 70% de los casos, en las primeras dos décadas de vida (con un rango desde los 6-20 años y un pico en la pubertad-adolescencia entre los 11-15 años) y la intensidad de las lesiones suele ser menor en las mujeres en comparación con los hombres (1, 3-5).

Hay casos documentados que sobresalen de la generalidad, describiéndose casos en adultos mayor e infantes, como uno de sus desencadenantes frecuentes es el calor, es común que el primer episodio se presente durante la época del verano (5).

  1. ETIOPATOGENIA.

Se detectó en 1993 que el gen implicado en la enfermedad de Darier (ED) se encontraba en el cromosoma 12, especialmente 12q23-24. En 1999 se defino al ATP2A2 como gen afectando, generando una mutación con afección de la función de una ATPasa, específicamente; la isoforma calcio ATPase2 del retículo sarcoendoplásmico, conocida por sus siglas en inglés como “SERCA2” (5-7, 24).

La ED se produce cuando hay una mutación que inactiva un alelo del gen ATP2A2, se considera que SERCA2 posee tres isoformas principales SERCA2a, SERCA2b y SERCA2c. En base a lo anterior se ha determinado que la isoforma más predominante en la epidermis, y la principal responsable de la ED, es la SERCA2b. A pesar de poseer un blanco molecular sólidamente identificado, se ha apreciado una variedad fenotípica y expresión clínica diversas en las familias afectadas, lo que ha llevado a postular otros factores genéticos y ambientales, aún por determinar, capaces de modificar el fenotipo (5, 24).

El mecanismo propuesto para el desarrollo de la ED en relación con las afecciones genéticas descritas establece que la afección de la SERCA2 genera una alteración en el gradiente de calcio epidérmico, el cual en condiciones normales presenta un aumento desde los niveles basales hasta los niveles superficiales. Sin embargo, en la ED este gradiente se disturba de manera que los niveles de calcio se reducen en los estratos basales tanto de la piel afectada como de la no afectada (5).

La alteración en el gradiente de calcio se traduce en lisis de los desmosomas con aparición de agregados de filamentos de queratina perinucleares. Lo que conlleva a acantólisis e internalización de los componentes de los desmosomas. Las células acantolíticas sufren apoptosis (inducida por la misma perdida de adhesión) formando queratinocitos disqueratósicos (granos y cuerpos redondos, característicos en la histopatología) (5-7).

Se considera que la acantólisis se debe a la alteración del tráfico y la maduración de proteínas de adhesión de los queratinocitos como: E-cadherina, cadherinas desmosomales (desmogleína 2 y 3, desmocolina 2 y 3) y la desmoplaquina. (5-7)

Referente a la hiperqueratosis se propone que, la afección del calcio provoca alteraciones de los esfingolípidos, especialmente la esfingosina 1 fosfato que potencia el crecimiento del crecimiento y diferenciación de los queratinocitos, así como la inhibición de la apoptosis de estos. Esta misma alteración del calcio genera aumento de la expresión de receptores transitorios de potencial canónico 1 TRPC1; y una disminución de la expresión de canales directos de calcio como el P2X y receptores acoplados a proteínas G-ATP como el P2Y; la combinación de las alteraciones descritas contribuye con la disqueratosis, inhibición de la apoptosis y con la hiperproliferación. (5, 24).

En lo que respecta a los desencadenantes se ha comprobado que le exposición a la radiación UVB, el litio y la fricción, provocan una regulación a la baja del gen ATP2A2 o incrementa los requerimientos de SERCA2, lo cual en pacientes con mutaciones en el ATP2A2 generan exacerbaciones de la ED (5).

Se ha intentado establecer una correlación genotipo-fenotipo, pero al momento no ha sido posible. Y es importante destacar que se han encontrado más de 113 tipos de mutación familiares y esporádicas del gen ATP2A2 en pacientes con ED; la distribución segmentaria de las lesiones se ha descrito como un mosaicismo de tipo 1 y también se ha documentado una forma de mosaicismo superimpuesto tipo 2 secundario a mutación somática (que implica la pérdida del estado heterocigótico) (2, 5-7).

  1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

5.1. MANIFESTACIONES CUTANEAS

5.1.1. TOPOGRAFÍA Y MORFOLOGÍA

Como se ha descrito en párrafos anteriores la ED inicia en pacientes adultos jóvenes o que se encuentran en la adolescencia con un rango de edad aproximado en 17 ± 9 años. La patología suele ser exacerbada por diferentes factores, entre los que se destacan (2, 8-9):

  1. Del huésped (59% de casos en condiciones de estrés mental, en 47% de los casos se presenta antes de la primera menstruación, durante el embarazo en 39% de casos, parto, sudoración en 88% de pacientes, en el 30% de casos durante enfermedades febriles, en 43% de pacientes posterior al contacto con el algodón).
  2. Médicos (en el 28% posterior a procedimientos quirúrgicos, fármacos).
  3. Ambientales (en 88% de casos durante el verano, calor y humedad; 58-74% en situación de exposición a radiación ultravioleta; en 34% posterior a heridas mecánicas; fricción).

Algunos autores han establecido mediante estudio de ciertas poblaciones el porcentaje de afección y la severidad de esta en relación con la topografía destacando (9):

  1. Palmas (99%).
  2. Uñas (93%).
  3. Tórax/zona pectoral (77%). Severidad de afección del 28%.
  4. Cuello (71%). Severidad de afección del 24%.
  5. Orejas (69%).
  6. Pies (69%).
  7. Pliegues corporales (67%). Severidad de afección del 24%.
  8. Extremidades superiores (18%).
  9. Abdomen (15%).
  10. Extremidades inferiores (15%).
  11. Espalda (12%).

Como lesión primaria, se describen inicialmente, pápulas aisladas, céreas y muy queratósicas (hasta en el 95% de los pacientes), color caférojizo, café amarillento, de la piel o rojoamarillentas; cubierta por tapones de queratina grisácea; con una topografía que puede ser generalizada, pero posee una predilección por áreas de flexión en el 82% de los casos (axilas, perineo, inglés, pliegues submamarios) y seborreicas en el 92% de los pacientes como: frente, pliegues nasogeneanos y auriculares, cuello, piel cabelluda de la cabeza (sin alterar su crecimiento), pecho/región esternal, fosas supraclaviculares y espalda alta. De estas lesiones las ubicadas en los pliegues son las más sintomáticas, por su zona anatómica (maceración), los pacientes suelen presentar dolor, prurito, superinfección y bromhidrosis. El resto de las lesiones presentan grado variable de dolor, prurito y bromhidrosis (2, 5, 8-9).

Conforme la enfermedad evoluciona, esta erupción papular solitaria coalesce y se disemina, creando en consecuencia grandes áreas de afección. Apreciándose clínicamente como placas verrugosas (queratósicas, ásperas, apariencia rugosa) de aspecto “sucio” y costras oleosas (2, 8).

En más del 96% de los pacientes suelen estar afectadas las manos, uñas o ambas, y pueden ser el primer signo de la enfermedad. También se afectan el dorso de manos y pies, así como palmas y plantas. Se destaca (2, 5, 8):

  1. En lo que respecta a la afección de las manos, suele ser común y se presenta como: queratosis punteada, hoyuelos palmares o maculas hemorrágicas.
  2. En las áreas dorsales de manos, pies o ambos: Hay lesiones que semejan una acroqueratosis verruciforme, detectadas hasta en el 50-70% de los pacientes.
  3. Se ha evidenciado hiperqueratosis palmo plantar en el 84% de los casos.
    1. La presencia de hoyuelos o pápulas queratósicas en palmas, y algunas veces en las plantas, ayudan a confirmar el diagnóstico.

5.1.2. CRITERIOS CLÍNICOS DE SEVERIDAD EN LA ENFERMEDAD DE DARIER

Por su practicidad y fácil aplicación en la consulta dermatológica, se suelen emplear los criterios establecidos por Sakuntabhai A et al., los que clasifican a la ED en leve, moderada y severa; tomando en consideración (11):

  1. Leve: Pápulas queratósicas escasas y dispersas sobre el tronco o áreas de flexión. O enfermedad limitada a una o dos áreas corporales.
  2. Moderada: Lesiones papulares extensas o placas verrugosas localizadas.
  3. Severa: Placas verrugosas coalescentes que afectan a la mayor parte del tronco o afección hipertrófica intensa en áreas de flexura.

5.1.3. VARIANTES CLÍNICAS Y AFECCIÓN UNGUEAL

La ED se presenta de dos formas principales, que difieren en su genotipo y en la imagen clínica que provocan (2, 5, 8):

  1. ED segmental o lineal (tipo de mosaicismo): lesiones unilaterales que semejan nevos epidérmicos. Poseen un trayecto lineal que sigue las líneas de Blaschko.
    1. Fenotipo 1 (mutación somática post cigótica en el locus de la ATP2A2, de forma temprana en la embriogénesis) corresponde a lesiones lineales o en banda únicas o múltiples localizadas.
    2. Fenotipo 2 (mutación post cigótica en el locus de la ATP2A2 con pérdida del carácter heterocigoto del gen) es extremadamente raro, representa lesiones zoniformes asociadas a lesiones diseminadas.
  2. ED difusa: corresponde casi al 90% de los casos, las lesiones son con tendencia a la diseminación y es de carácter bilateral.
  3. Otras variantes clínicas: ED Vesículoampollosa, erosiva, hiperqueratosis del pezón, queratodermia, hiperqueratósica/cornificante, acral punteada, “Groveroide”, acral hemorrágica, leucodermia guttata, acroqueratosis verruciforme de Hopf o ED acral; y finalmente la variante comedónica.

Yeshurun A et al., Propone una clasificación de las lesiones en la ED, con base en un estudio poblacional como; clásicas y no clásicas (9):

  1. Clásicas: Pápulas queratósicas, hoyuelos acrales y, lesiones acrales que asemejan verrugas virales. Añadiendo que estas son las más comunes y caracterizan a la enfermedad.
  2. No clásicas: Queratodermia acral (8% de casos palmar y 15% plantar), maculas leucodérmicas (7% de pacientes), comedones gigantes (1% de los casos), vegetaciones que asemejan queloides (8% de los pacientes) y ampollas hemorrágicas acrales (hasta en el 7% de los casos). Estas son raras, presentes en un aproximado del 33% de los casos.
  3. Es importante destacar que en este estudio se resalta que las lesiones acrales que asemejan verrugas virales se aprecian mejor clínicamente después de que las manos pasan al menos 5 minutos en remojo con agua, lo que el autor denomina como: “Signo de las manos mojadas”.

Numerosas fuentes bibliográficas describen las afecciones características a nivel del aparato ungueal en la ED, e incluso se consideran de apoyo diagnóstico. Dentro de los hallazgos más destacados se pueden mencionar (2, 4-5, 8-9):

  1. Fragilidad ungueal.
  2. Astillamientos longitudinales dolorosos.
  3. Bandas longitudinales rojas y blancas (82% de pacientes).
  4. Crestas/estrías ungueales (72% de pacientes).
  5. Defectos en forma de “V” en el margen libre de la uña (61% de los caos).
  6. Hiperqueratosis subungueal (56% de los casos).
  7. Raramente, completa distrofia ungueal.
  8. Se considera patognomónico de la ED, la presencia simultánea de las bandas longitudinales rojas y blancas adicionadas a defectos en forma de “V” en el margen libre de la uña.

5.2. MANIFESTACIONES EXTRACUTANEAS.

5.2.1. AFECCION DE LAS MEMBRANAS MUCOSAS.

Están descritas manifestaciones clínicas en las membranas mucosas (oral, esofágica, ano-rectal y genital) y; en la mucosa oral se presentan hasta en 43% de los casos; se ubican en las zonas de los carillos y del paladar duro (30% de los casos). Las lesiones que se presentan en las mucosas están constituidas por agrupamiento de pápulas de tamaño variable de color blanquecino, las cuales poseen una depresión central, “en papel de lija” o “en empedrado”; se evidencian hasta en 12% de los casos con afección oral; y en el 6% se presenta como pápulas sobre la lengua (2, 5-6, 8-9).

En lo que respecta a la zona genital afecta hasta el 36% de los casos, presentándose principalmente como pápulas rosadas a rojizas con erosión central y síntomas como: prurito, secreción y sensación urente (9). También se ha observado leucoplasia (19%) oral, esofágica, genital o rectal (2).

5.2.2. AFECCIONES OCULARES.

Comprometen principalmente el borde anterior del parpado, suelen estar presentes hasta en el 50% de los casos, dentro de ellas se destacan (4, 6, 8):

  1. Queratitis herpética recurrente.
  2. Raramente, ulceraciones menores de la córnea.
  3. Queratosis conjuntivales.
  4. Blefaritis.
  5. Xeroftalmia.

5.2.3. AFECCIONES SISTÉMICAS Y NEUROPSIQUIÁTRICAS.

Es importante destacar que se ha establecido con suficiente sustento de la medicina basada en la evidencia, la relación que existe entre la ED y trastornos neuropsiquiátricos, así como con otras alteraciones sistémicas. De lo anterior se destacan (2, 5-6, 8, 10):

  1. Trastornos del desarrollo neurológico: Retraso Global del Desarrollo (Retardo mental).
  2. Trastornos depresivos. Prevalencia de vida de hasta 30% para el trastorno depresivo mayor, intentos suicidas 13% e ideación suicida hasta el 31%.
  3. Trastorno bipolar y trastornos relacionados.
  4. Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos: Psicosis no especificadas.
  5. Otras afecciones sistémicas: Anomalías óseas (particularmente quistes), salivales, pulmonares, tiroideas, cardiacas (endocarditis bacteriana), urogenitales, renales (nefritis post infecciosa) y ectodérmicas.
  1. DIAGNÓSTICO.

6.1 CLÍNICA Y DERMATOPATOLOGÍA.

La historia familiar (hasta el 88% de los pacientes poseen antecedentes familiares) y las manifestaciones clínicas enunciadas son altamente sugestivas para el diagnóstico presuntivo (erupción persistente constituida por pápulas y/o placas queratósicas del color de la piel/amarillo-café o café oscuro, que involucran áreas seborreicas; añadiendo los cambios ungueales característicos), sin embargo, la histológica suele ser mandataria para realizar el diagnóstico definitivo (3-4, 9).

Dentro de los hallazgos histopatológicos más importantes en la ED se remarcan (4-5, 12-13, 15-16):

  1. Es el prototipo de una acantólisis con disqueratosis focal (aunque, se han reportado casos de afección multifocal en algunos especímenes analizados).
  2. Epidermis
    1. Acantosis e hiperparaqueratosis.
    2. Acantólisis disqueratósica con hendidura suprabasal.
    3. Las células del estrato basal se aprecian intactas.
    4. En algunos casos se han detectado folículos pilosos afectados.
    5. Puede haber hiperplasia epidérmica papilomatosa.
    6. Pueden apreciarse queratinocitos acantolíticos dentro de la hendidura suprabasal.
    7. Queratinocitos disqueratósicos con aspecto de “granos” y “cuerpos redondos”.
    8. La disqueratosis es más evidente en las células acantolíticas o en las zonas laterales o por encima de la hendidura acantolítica suprabasal.
    9. Los queratinocitos acantolíticos disqueratósicos del estrato granuloso se denominan cuerpos redondos y las células paraqueratósicas con disqueratosis se denominan granos.
    10. Los cuerpos redondos se caracterizan por: Queratinocitos agrandados, con cúmulos de gránulos de queratohialina en un citoplasma eosinofílico; núcleo grande con cromatina perinuclear en forma de cúmulos; y halos alrededor de nucleolos prominentes.
    11. Los granos se caracterizan por: células pequeñas, en forma de semilla, con núcleos picnóticos elongados; y un citoplasma eosinofílico denso, algunas veces elongado.
    12. Estos hallazgos característicos son focales y suelen evidenciarse en las áreas por encima de la hendidura supra basal, sobre la cual la epidermis suele tener un aspecto invaginado lleno de restos orto y paraqueratósicos.
  3. Dermis:
    1. No suele haber hallazgos patognomónicos, característicos o contributorios.
    2. Los procesos interpapilares pueden estar elongados dándoles una apariencia de “vellosidades” a las papilas dérmicas.
    3. De forma variable hay infiltrado linfocitico perivascular superficial.

Otras pruebas diagnósticas: Inmunofluorescencia directa e indirecta son negativas, y la prueba de citodiagnóstico de Tzanck es capaz de mostrar las estructuras de los granos córneos (2-3). Con la detección del gen ATP2A2 es posible hacer el diagnóstico con examen genético, en búsqueda de mutaciones, pero es costoso y requiere personal y equipo de laboratorio altamente especializado (25).

Se han realizado estudios poblacionales para determinar la frecuencia de presentación de cada uno de los hallazgos histopatológicos como los trabajos de Puri N et al., Manohar A et al., y Kassar S et al., de los cuales podemos destacar (7, 15-16):

  1. Hallazgos epidérmicos:
    1. Hiperqueratosis (90%).
    2. Papilomatosis y costras (13-60%).
    3. Acantólisis (100% de los casos).
      1. Hendidura suprabasal con acantólisis (37%-90%) y extensión de la acantólisis al estrato granuloso (63%).
    4. Células acantolíticas (86.6%).
    5. Células disqueratósicas (83.3%-100%).
      1. Clasificados como cuerpos redondos y/o granos (81%).
    6. Paraqueratosis suprayacente a las áreas de afección (81%).
      1. En forma que asemeja la laminilla cornoide (62%).
      2. Discreta paraqueratosis (38%).
    7. Focos de afección en una sola biopsia:
      1. Solitario (37%)
      2. Múltiples focos (2-4, 63%)
    8. Hallazgos dérmicos:
      1. Vellosidades dérmicas (56%).
      2. Afección anexial (13%).
      3. Infiltrado linfocitico perivascular superficial (87%).
    9. Conclusiones de los autores a considerar:
      1. Pude haber afección multifocal en una única muestra de biopsia.
      2. Las células acantolíticas disqueratósicas del epitelio folicular no siempre se pueden clasificar como cuerpos redondos o granos.
      3. Puede haber casos con escasa o ausencia de paraqueratosis.

6.2 DERMATOSCOPIA Y CORRELACIÓN HISTOPATOLÓGICA.

Al momento no existe consenso respecto de hallazgos dermatoscópicos en el contexto de la ED que puedan ser considerados patognomónicos o diagnósticos, por lo que se sigue considerando únicamente como un adyuvante en el diagnóstico. Fue descrita por primera vez en 2004 por Vásquez López. Dentro de los hallazgos dermatoscópicos más significativos descritos en la literatura se traen a mención (14, 17-20):

  1. En un estudio poblacional realizado por Kurzeja M et al., se describen todos los posibles hallazgos dermatoscópicos en el ED y su porcentaje de frecuencia, destacando:
    1. Vasos puntiformes (60%), vasos lineares curvos (100%), escama amarilla difusa o periférica (80 y 20% respectivamente), puntos blancos que no son rodeados por vasos sanguíneos (80%), área rosada sin estructura (60%), fondo homogéneo sin estructura color rosado (100%) y presencia de áreas amarillas enceradas por un halo blanquecino (en forma de estrella y de forma oval, 60% y 40% respectivamente).
  2. Patrones dermatoscópicos “poco específicos” descritos por diversos autores:
    1. Queratina central, zonas parduscas sin estructuras, rodeadas por estrías radiales blanquecinas y vascularización periférica.
    2. Puntos blancos que no son rodeados por vasos sanguíneos, distribuidos uniformemente en la lesión cutánea.
    3. Escama amarilla que cubre toda la piel lesional, sobre un fondo rosáceo homogéneo sin estructura.
  3. Según las publicaciones referente a la dermatoscopia en la ED, parece ser que el hallazgo más sugestivo (o “especifico”) y; el que la mayoría de los autores identifican, corresponde a la presencia de:
    1. Estructuras de tamaños variables, con forma poligonales, que asemejan estrellas u ovaladas-redondeadas (algunas pueden presentar aperturas foliculares en su centro), en el centro; de color amarillo, marrón o marrón amarillento; que están rodeadas por un halo blanquecino o grisáceo fino; sobre un fondo rosado homogéneo de área sin estructura (con vascularización periférica puntiforme o lineal/especialmente curvos).
  4. Histológicamente, el área central de color marrón amarillento rodeada por un halo blanquecino corresponde a hiperqueratosis compacta y acantosis. El fondo eritematoso se correlaciona con la inflamación crónica.
  5. La mayoría de los estudios abordando la dermatoscopia en el contexto de la ED, lo hicieron con la premisa de establecer estructuras características o patognomónicas sugestivas del diagnóstico, para establecer la dermatoscopia como un medio no invasivo para lograr este fin. Sin embargo, como en muchas otras dermatosis no neoplásicas no hay un consenso “oficial” de hallazgos o criterios dermatoscópicos específicos/patognomónicos para el diagnóstico de la ED.
  1. TRATAMIENTO.

Se han empleado muchos abordajes terapéuticos con diferentes resultados, se realiza una revisión exhaustiva de la literatura a la que se posee acceso, exponiendo a continuación las principales tendencias terapéuticas (2-6, 9, 21-22).

7.1.1. TRATAMIENTO TOPICO

  1. Primera línea: Pacientes con involucro cutáneo leve.
    1. Retinoides tópicos: Ácido retinoico al 0.05%-0.5% 1 a 3 veces por día; adapaleno 0.1% 1 aplicación al día; tazaroteno 0.05%-0.1% 1 aplicación por día; o trifaroteno 0.005% 1 aplicación por día. Reducen la hiperqueratosis, se requiere aplicación de al menos por 3 meses.
    2. Especialmente útil en áreas de infección bacteriana secundaria.
    3. Corticoesteroides moderados o potentes. En algunos casos se han reportado que exacerban la condición. Alivio transitorio de la irritación y se recomienda su uso por corto periodo de tiempo y en combinación con retinoides. O junto con antibióticos tópicos para zonas con sobre infección.
  2. Segunda línea: 5-fluorouracilo.
  3. Tercera línea:
    1. 5-fluorouracilo tópico al 1%, 5%, 20%. La mayoría muestra resolución en 2 semanas.
    2. Gel de diclofenaco 3% (1 aplicación cada 12 horas por 3-8 meses, presentan resolución aceptable de lesiones).
    3. Tacrólimus 0.1% (1 aplicación cada 12 horas por 8 semanas, muestra resultados favorables).
  4. Otros: Ácido salicílico 3-20% en vaselina o glicerolado de almidón, pimecrólimus, vitamina D o E tópicas, tacalcitol.

7.1.2. TRATAMIENTO SISTEMICO

  1. Primera línea: Paciente con involucro cutáneo extenso. Promueven la exfoliación y tiene una respuesta clínica favorable hasta en el 90% de los casos.
    1. Acitretina 0.25-0.5 mg/kg/día o 10-25 mg/día V.O.
    2. Isotretinoína 0.5-1 mg/kg/día o 10-40 mg/día V.O.
    3. Alitretinoína 10-30 mg/día V.O.
    4. Etretinato 0.5-1.0 mg/kg/día o 20-40 mg/día V.O.
    5. La mejoría inmediata se aprecia en 1-4 semanas, sin embargo, se requiere un uso de 3-4 meses continuos, de estos fármacos, para alcanzar su efecto máximo. Luego destetar a la dosis mínima efectiva (dosis de mantenimiento) y monitoreo continuo de efectos adversos.
    6. Deben emplearse de forma continua y con anticoncepción estricta. Isotretinoína y alitretinoína deben suspenderse 1 mes antes de buscar la concepción y en el caso de la acitretina debe de ser 2 años antes.
  2. Segunda línea:
    1. Doxiciclina 100 mg V.O cada 12 horas.
    2. Etinilestradiol 50mcg/Levonorgestrel 125mcg V.O cada día, especialmente útil para las exacerbaciones premenstruales.
    3. Ciclosporina 2.5-6 mg/kg/día V.O, usualmente por 10-8 semanas.
  3. Otros: Vitamina A en dosis altas 300,000 UI/día.

7.1.3. TRATAMIENTOS QUIRURGICOS, ABLATIVOS Y MISCELÁNEOS.

  1. Electrocirugía, cirugía con láser (YAG, laser colorante pulsado o laser de CO2 fraccionado, laser de Erbio) o dermoabrasión, escisión por rasurado o quirúrgica. Se recomienda que debe haber ablación hasta el nivel de la dermis papilar para un tratamiento satisfactorio pues esto demuestra menos recaídas.
  2. Terapia fotodinámica con ácido aminolevulínico. Se sugiere principalmente como terapia adyuvante.
  3. Toxina botulínica para reducir sudoración en afecciones flexurales recalcitrantes.
  4. Mamoplastia reductiva en casos de afección inframamaria severa.

7.1.4. OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS

  1. Uso de antisépticos tópicos (como la clorhexidina) en forma de jabón o sustitutos del jabón, en zonas afectadas durante el aseo diario, previene y trata infección secundaria.
  2. Empleo de lienzos astringentes si hay sobrecrecimiento bacteriano prominente y costras gruesas.
  3. Emolientes que contengan ácido láctico, salicílico o urea en concentraciones bajas. Como urea al 10-20% 2 veces al día. Ayudan a disminuir la hiperqueratosis y a eliminar las costras.
  4. Mantener la piel fría y minimizar la prespiración. Uso de ropa de algodón ligera.
  5. Fotoprotección solar y evitación de la radiación UV.
  6. Apoyo psicológico.
  7. Consejería genética personalizada brindada por un genetista médico, orientada a la expresión y severidad particular de la enfermedad en los miembros afectados de la familia. Debido a que únicamente el 88% de pacientes refieren historia familiar y por la alta variabilidad en la presentación fenotípica vista en la ED. Así como, educar respecto al riesgo de herencia de la ED hacia la descendencia, por su patrón autosómico dominante, se ha calculado que una persona tiene hasta 50% de probabilidad de tener un hijo afectado.

7.1.5. CLASIFICACIÓN DE LAS MODALIDADES TERAPÉUTICAS EN BASE AL GRADO DE EVIDENCIA CIENTÍFICA.

Hanna N et al., realizó en 2021-2022 una revisión de 113 trabajos referentes a la terapéutica en la ED, estableciendo el área de superficie corporal afectada (menor al 10% implica afección localizada y mayor al 10% implica afección extensa) como un parámetro importante para la elección de la terapéutica y clasificando estas últimas en base al grado de evidencia científica, resaltando (22):

  1. Terapia sistémica:
    1. Retinoides orales: Poseen actividad antiproliferativa en los queratinocitos. Como grupo poseen un grado de evidencia C. Y se requiere terapia continua de mantenimiento, debido a que la recurrencia al suspender ciclos de tratamiento es frecuente. También presentan como desventaja efectos adversos como: xerosis, xeroftalmia, xerostomía y riesgo de teratogenicidad en mujeres de edad fértil (22). Es importante hacer notar que estos tratamientos a dosis bajas y con seguimiento adecuado presentan resultados satisfactorios y, hay estudios con seguimiento que sustentan su uso a largo plazo hasta por 24 años (23).
      1. Acitretina: Grado de evidencia B.
      2. Isotretinoína: Grado de evidencia B. Usualmente 16 semanas de tratamiento hasta por 12 meses.
  • Alitretinoína: Grado de evidencia C. Se prefiere en mujeres en edad fértil por su vida media más corta respecto a otros retinoides.
  1. Análogos de vitamina A:
    1. Vitamina A: Grado de evidencia B.
    2. Ácido de Vitamina A (tretinoína): Grado de evidencia C.
  • Vitamina A palmitato: Grado de evidencia C.
  1. Inmunomoduladores:
    1. Metilprednisolona, inmunoglobulina IV y ciclosporina: Grado de evidencia C.
  2. Antibióticos con efecto antiinflamatorio:
    1. Doxiciclina: Grado de evidencia C.
  3. Anticonceptivos orales: Grado de evidencia C. Especialmente para el tratamiento de las exacerbaciones premenstruales o relacionadas con la menstruación.
  4. Otros agentes:
    1. Magnesio oral: Grado de evidencia C. Inhibe el eflujo de calcio de la célula.
    2. Penicilamina oral: Grado de evidencia C. Quelación del cobre, actúa en los puentes disulfuro de la queratina (requieren cobre para su formación), en consecuencia, disminuye la proliferación de los queratinocitos.
  5. Terapias tópicas:
    1. Retinoides:
      1. Tretinoína: Grado de evidencia C.
      2. Isotretinoína: Grado de evidencia B. Requiere al menos 3 meses de tratamiento.
  • Adapaleno: Grado de evidencia B.
  1. Análogos de la vitamina D:
    1. Calcipotriol y Tacalcitol: Grado de evidencia B
  2. Esteroides:
    1. Fluocinonida: Grado de evidencia C.
  3. Inhibidores de la calcineurina:
    1. Tacrólimus y pimecrólimus: Grado de evidencia C.
  4. AINES:
    1. Gel sódico de diclofenaco: Grado de evidencia C. Se ha establecido que la inhibición de la COX-2 regula al alza la producción de SERCA2.
  5. Inmunomoduladores/quimioterapéutico:
    1. 5-Fluorouracilo: Grado de evidencia B. Inhibición de la síntesis del ADN, lo que reduce la hiperproliferación.
  6. Procedimientos:
    1. Escisión quirúrgica: Grado de evidencia C. Remisión de áreas de piel o uñas afectadas; de espesor parcial o total, acompañado de cirugía reconstructiva.
    2. Dermoabrasión: Grado de evidencia C.
    3. Laser: Destruyen las partes superficiales de la piel (es decir, hasta la dermis papilar), y las glándulas sudoríparas ecrinas.
      1. Laser CO2: Grado de evidencia C.
      2. Laser de Erbio: Grado de evidencia C.
  • Laser colorante pulsado: Grado de evidencia C.
  1. Laser diodo 1450 nm: Grado de evidencia C.
  1. Radioterapia: Grado de evidencia C.
  2. Terapia fotodinámica: Grado de evidencia B.
  1. Grados de recomendación para la terapéutica: Solo se enuncian las terapéuticas con nivel de evidencia B que corresponde a grado de recomendación 2A.
    1. ED localizada, menor al 10% de superficie corporal.
      1. Tratamientos tópicos primera línea: Retinoides tópicos (tretinoína, isotretinoína, adapaleno o tazaroteno). Recomendación 2A.
      2. Terapias tópicas de segunda línea: 5-fluorouracilo, gel sódico de diclofenaco, inhibidores de la calcineurina, tacalcitol o fluocinonida. Recomendación 2A.
  • Terapias en casos refractarios: Escisión quirúrgica, dermoabrasión, terapia fotodinámica y láseres ablativos y no ablativos. Recomendación 2A-2B.
  1. ED diseminada, mayor al 10% de superficie corporal.
    1. Mujeres en edad reproductiva: Alitretinoína sistémica. Recomendación 2B. Si hay exacerbaciones con la menstruación se sugieren contraceptivos orales. Recomendación 2B.
    2. Mujeres fuera de edad reproductiva y otros pacientes: Acitretina o isotretinoína sistémica. Recomendación 2A.
  • Fracaso terapéutico de las medidas enunciadas: Metilprednisolona, inmunoglobulina IV, ciclosporina, doxiciclina, penicilamina o magnesio.
  1. Enfermedad refractaria a tratamiento médico: Escisión quirúrgica, dermoabrasión, terapia fotodinámica y láseres ablativos y no ablativos. Recomendación 2A-2B.
  2. EVOLUCIÓN CLÍNICA Y FACTORES PREDICTIVOS DE SEVERIDAD

Como se ha descrito la ED sigue un curso crónico con exacerbaciones inducidas por diferentes factores, de los más significativos se destacan: radiación ultravioleta (principalmente UVB), calor, sudoración, fricción o infecciones. Las lesiones por lo general aumentan con la edad o evolucionan a un estado de remisión prolongado (1-5).

Algunos autores expresan que es común que el primer episodio se presente durante la época del verano (en aproximadamente 88% de los casos), debido a que trae consigo: aumento en el índice UV, sensación térmica y sudoración (5, 9).

Se han logrado establecer algunos parámetros que posibilitan la predicción de la severidad de la enfermedad. De los más identificados en estudios poblacionales y de cohorte se encuentran (9):

  1. A menor edad de aparición, mayor es la severidad de la presentación clínica.
  2. Los pacientes con ED severa pueden presentar un riesgo de hasta 10 veces mayor de presentar lesiones genitales.
  3. Los pacientes con ED severa presentar un riesgo de hasta 4.5 veces mayor de presentar lesiones orales.

8.1. COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO

Dentro de las principales complicaciones y aspectos relacionados al pronóstico, se destacan (1, 4-6):

  1. Pronóstico:
    1. Los pacientes con ED poseen una expectativa normal de vida. Pero con alteraciones de la calidad de vida.
    2. La severidad de la afección suele ser impredecible.
    3. En el 30% de los pacientes la ED disminuye en severidad conforme se entra en la etapa de adulto mayor.
    4. La enfermedad es de carácter crónico y con recaídas frecuentes si se abandona el tratamiento.
  2. Complicaciones:
    1. Impetiginización y eccematización.
    2. Mayor susceptibilidad de desarrollar infecciones diseminada por virus del herpes simple (eccema herpético) y por el virus del herpes zoster. Así como infecciones micóticas por cándida.
    3. Obstrucción de las glándulas salivales.
    4. Carcinoma de células escamosas: Piel cabelluda de la cabeza, escroto, vulva, muslos o subungueal. Algunas veces asociado a la presencia del VPH.
    5. Afección hipertrófica de las ingles con bromhidrosis suele ser particularmente incapacitante.
    6. La bromhidrosis (a veces descrito por los pacientes como “hedor intolerable”) y el aspecto “sucio” de lesiones diseminadas pude afectar la actividad escolar, laboral y las relaciones interpersonales.
    7. Existen variantes desfigurantes de la ED. Más común después de cuatro décadas de padecer la enfermedad.

PRESENTACIÓN DE CASO.

Mujer de 23 años, sin antecedentes médicos contribuyentes o tratamientos previos, acudió al servicio de dermatología con 14 años de una dermatosis pruriginosa de tendencia generalizada; a cabeza, tronco, miembros superiores y miembros inferiores. En cabeza comprometen rostro; en tronco afecta tórax, espalda y abdomen; en miembros superiores afecta antebrazos, brazos, dorso de manos y palmas; y de miembros inferiores afecta piernas. De carácter bilateral y simétrico. Morfológicamente consistía en múltiples placas de aspecto verrugoso de diversos tamaños, constituidas por: pápulas céreas y queratósicas de color caférojizas; escama blanca y fina; costras melicericas y hemáticas; maculas hiper e hipopigmentadas; exulceraciones lineales y; eritema de limites imprecisos [ver imagen nº1: A) y B) e imagen nº2: A) y B)]. En la examinación de los anexos se encontró en el borde libre de las láminas ungueales de manos defectos en forma de “V”.

La dermatoscopia mostró áreas sin estructuras de tamaños variables de forma estrellada y color marrón; rodeadas por un halo blanquecino; sobre un fondo rosado homogéneo vascularizado [ver imagen nº2: C)]. Mediante correlación clínico-dermatoscópica, se propuso como diagnóstico presuntivo la enfermedad de Darier, debido a su morfología típica y la edad de inicio. Se realizó una biopsia de piel de antebrazo mediante sacabocado de 3 mm, la cual reportó: Capa cornea laminar hiperqueratósica, con focos de paraqueratosis. Epidermis con leve acantosis, formación de hendiduras intraepidérmicas con células disqueratósicas. Leve infiltrado linfohistiocitario perivascular en dermis superficial [ver imagen nº3: A) a C)].

Dado que el paciente poseía involucro cutáneo mayor al 10% de la superficie corporal, previo a toma de exámenes de laboratorio con medición de función hepática que se reportaron en rangos normales y en ausencia de embarazo, se inició terapia sistémica con retinoides, en este caso isotretinoína 20 mg por vía oral cada día, antihistamínicos sistémicos, sustituto del jabón antibacterial para el aseo diario y crema emoliente a base de urea al 10% de 3-4 veces al día en piel de todo el cuerpo, se indicó anticoncepción estricta, referencia al área de psicología y seguimiento ambulatorio a largo plazo por el servicio de dermatología.

DISCUSIÓN.

Como se ha expuesto, la ED es una genodermatosis (que no posee predilección por sexo ni etnia) considerada rara por la mayoría de los autores en la literatura científica, sigue un patrón de herencia autosómico dominante de penetrancia completa con una expresión fenotípica variable que no se correlaciona con el genotipo. Basta con la afección de un alelo para la expresión de la enfermedad.

Pese a lo enunciado, se ha descrito que hasta en el 68% de los casos la mutación genética ocurre de novo o de forma esporádica (26). Por ello la historia familiar es variable, se ha aproximado que en un 88% de los pacientes existe historia familiar de la afección. De igual manera la expresión fenotípica variable en la ED ocasiona diferentes formas de presentación clínica y severidad de esta en los diferentes miembros del grupo familiar.

El gen afectado en esta patología corresponde al ATP2A2 ubicado en el cromosoma 12, específicamente 12q23-12q24. Dicho gen codifica la proteína SERCA2, responsable de mantener un gradiente de calcio idóneo a través de la epidermis para favorecer una adecuada queratinización, su alteración en la ED genera disqueratosis acantolítica.

Clínicamente se suele presentar desde los 6 años en adelante hasta un máximo de los 20 años, con un pico característico en la adolescencia (como es el caso de otras dermatosis, hay presentaciones excepcionales, para el caso; tardías y antes de los 5 años), el primer episodio suele presentarse durante el verano, en donde factores exacerbantes comunes como: calor, sudoración e índice ultravioleta se encuentran elevados. Otros desencadenantes son: fricción, exposición a la RUV, estrés psico-social, menstruación, parto, embarazo, fármacos, entre otros.

Posee 2 forma de presentación clínica mayormente reconocidas, la diseminada que es la mas frecuente y la zoniforme que representa un tipo de mosaicismo. La topografía de predilección suelen ser las áreas seborreicas y, la lesión básica son pápulas queratósicas aisladas o dispersas con aspecto oleoso o céreas y de color café (principalmente), que al progresar en el tiempo se vuelven múltiples y confluyen formando placas que toman grandes áreas de superficie corporal, las placas son de aspecto verrugoso y de un color marrón rojizo dando un aspecto “sucio” a las zonas afectadas.

Las lesiones suelen ser ligeramente pruriginosas, sin embargo, cuando hay afección de pliegues; debido a la maceración, humedad y elevada fricción de dichas zonas; puede producirse prurito intenso, dolor y bromhidrosis, siendo esta ultima un hallazgo característico para el diagnóstico y uno de los factores que más distrés emocional provoca en los pacientes.

El diagnostico se realiza mediante el examen clínico al evidenciar las lesiones sugestivas y la historia familiar, pudiendo usarse de manera adyuvante la dermatoscopia, pero para la realización del diagnóstico definitivo sigue siendo requerido el análisis dermatopatológico de una muestra de área afectada, en donde se evidencia la característica acantólisis con disqueratosis.

Dentro de las complicaciones más frecuentes esta la sobreinfección por microorganismos bacterianos, virales o fúngicos. Así como la fuerte asociación establecida con trastornos neuropsiquiátricos como la esquizofrenia y los trastornos depresivos. La evolución de la patología suele ser crónica y con posibilidad de recurrencias, sin embargo, no se ha demostrado que reduzca la expectativa de vida, pero si la calidad de esta; especialmente en casos de afección diseminada o de zonas de flexión, que generan estigma estético, dolor y bromhidrosis intensa, estos hallazgos interfieren en la realización de las actividades cotidianas de los individuos y en sus relaciones sociales.

El objetivo del tratamiento debe orientarse a aumentar la tolerancia funcional, reducir la sintomatología, prevenir las sobreinfecciones, disminuir el estrés psico-social y atenuar el prejuicio cosmético. Dentro de los tratamientos se pueden mencionar medidas generales como: aseo diario con jabones o sus sustitutos con capacidad antibacterial, uso de ropa de algodón, emolientes queratolíticos, evitación de desencadenantes y utilización de fotoprotección solar.

Dentro de las medidas terapéuticas con mejor evidencia científica para el tratamiento de la ED siguen prevaleciendo los retinoides (por su mecanismo de acción en los queratinocitos) tanto tópicos como los sistémicos. La elección del tratamiento depende usualmente de la severidad del trastorno, un modelo practico y fácil de utilizar en la consulta es la determinación del porcentaje corporal afectado, mayor al 10% se sugiere terapia sistémica y menor a dicho porcentaje puede manejarse con medidas tópicas. Los procedimientos por lo general se consideran adyuvantes o se reservan para los casos refractarios a tratamiento médico.

En nuestro paciente se puede evidenciar le variabilidad de la expresión fenotípica al no presentar historia familiar; en la exploración clínica presentó una afección mayor al 10% de superficie corporal, por lo que se decidió iniciarle isotretinoína 20 mg vía oral cada día (único retinoide sistémico disponible en El Salvador). Acompañado de recomendaciones; uso de ropa de algodón, mantener la piel fresca, evitar la sudoración excesiva y fotoprotección solar estricta; para la prevención de recurrencias; por el hecho de ser un país de clima tropical donde se encuentran presentes, durante la mayor parte del año, varios factores desencadenantes.

Al tener una afección diseminada, durante el interrogatorio orientado, se detectó en nuestra paciente un nivel de estrés psicosocial elevado, como consecuencia del perjuicio estético y de la bromhidrosis, por lo que adicional a las medidas empleadas se opta por un abordaje multidisciplinario. Con evaluaciones ambulatorias a largo plazo por parte del servicio de dermatología y psicología.

Finalmente es importante la educación en salud, explicando la naturaleza crónica de la enfermedad al paciente; así como la consejería genética por un especialista (independiente de la severidad del cuadro debido a las características ya mencionadas del patrón de herencia) en donde se oriente respecto al posible riesgo de transmisión de la enfermedad a la descendencia y un seguimiento continuo si se desea la búsqueda de la concepción. Lo anterior fue una limitante en el presente reporte de caso, por la falta de acceso a la especialidad en cuestión en el hospital de atención de nuestra paciente.

Como Centro dermatológico Zacamil, área de referencia para la especialidad de dermatología de la red nacional de hospitales públicos de El Salvador, consideramos que la documentación y reporte de este caso posee relevancia científica e importancia epidemiológica, en concordancia a lo siguiente:

  1. La enfermedad de Darier es una genodermatosis rara de prevalencia e incidencia desconocida en El Salvador, ante lo cual es una entidad que debe tenerse presente como diagnóstico diferencial, cuando se evalúan dermatosis que alteren la queratinización. Con el propósito de detección temprana y con ello mejorar la calidad de vida del paciente.
  2. Referente al abordaje terapéutico, es importante recalcar que: No corresponde únicamente al área de dermatología, sino que se realiza mediante un enfoque multidisciplinario; especialmente en conjunto con las áreas de psicología, psiquiatría y genética médica, entre otras. Esencialmente por el riesgo conocido de desarrollar trastornos depresivos o relacionados a la esquizofrenia, así como manejar el estrés psico-social que provoca esta enfermedad.
  3. No se deben recurrir únicamente a las medidas farmacológicas para el tratamiento de la ED, es igualmente importante reforzar la educación en salud, debido a la cronicidad de la dermatosis; con especial énfasis en la evitación de detonantes, principalmente los que son inherentes al clima tropical como es el caso de El salvador. Reducir la sudoración, sensación térmica cutánea y la exposición a la RUV; fomentar el uso de ropa de algodón y de medidas para la foto protección; con el objetivo de prevenir exacerbaciones y complicaciones.
  4. Se hace hincapié en la importancia de que todos los pacientes que adolezcan de ED sean evaluados al menos en una ocasión por un especialista en genética clínica. Situación que muchas veces, por la capacidad resolutiva de las instituciones (como es el de nuestra paciente), se le resta importancia o no se realiza.
  5. Se enfatiza la importancia del uso de la dermatoscopia como herramienta no invasiva y accesible en el consultorio para el diagnóstico presuntivo. Tomando siempre en consideración que la biopsia es un requerimiento en este contexto para poder realizar un diagnóstico definitivo o confirmatorio.
  6. Existe congruencia en los hallazgos clínicos, dermatoscópicos e histopatológicos del caso reportado con los descritos en la literatura científica contemporánea.
  7. Contribución a la formación médica continuada (respecto a la ED) mediante la descripción de casos a nivel local; debido a que al momento y dentro del mejor de nuestros conocimientos (búsqueda, hasta agosto del año 2024, en motores como “Google Académico” y “Pubmed”), no hay reportes de casos referentes a la ED originarios de El Salvador. Con lo anterior, se exhortar a realizar futuras publicaciones a nivel local y; al establecimiento de un protocolo interinstitucional de atención con enfoque multidisciplinario de estos pacientes, que incluya: evaluación por psiquiatría, psicología y genética clínica, en adición al seguimiento por dermatología.

Ver anexo

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