El síndrome de abstinencia alcohólica, un reto terapéutico

El síndrome de abstinencia alcohólica, un reto terapéutico

Autora principal: Jimena Aramburu Llorente

Vol. XIX; nº 17; 797

Alcohol withdrawal syndrome, a therapeutic challenge

Fecha de recepción: 12/08/2024

Fecha de aceptación: 11/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 797

Autores:

Jimena Aramburu Llorente¹, Mireia Pujol Saumell¹, Nuria Sánchez López¹, Elena Cañadillas Sánchez¹, Paula Juárez Mayor¹, Alejandro Venegas Robles¹, Andrea María Palacios García¹.

¹Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resumen

El consumo abusivo de alcohol, responsable de 3 millones de muertes mundiales al año, es un problema altamente prevalente en la población, ocasionando síntomas potencialmente mortales como las convulsiones o el síndrome de abstinencia.

El síndrome de abstinencia precisa una valoración global del paciente para determinar el nivel de atención médica que precisa, siendo necesaria la realización de una historia clínica, exploración física y pruebas complementarias, además de utilizar escalas de estimación de riesgo de aparición de esta complicación, así como de la severidad de este.

El enfoque terapéutico debe ser integral, integrando el tratamiento farmacológico y la monitorización estrecha con el soporte hemodinámico y la reposición dietética, hídrica y vitamínica. El tratamiento farmacológico, se basa en el uso de benzodiazepinas para el control de síntomas y prevención de complicaciones, siendo el único que ha demostrado una reducción de la mortalidad. Otros fármacos como el clometiazol o el tiapride se usan en ocasiones como adyuvantes, aunque se siguen necesitando más estudios que avalen su uso.

Palabras clave

Abuso de alcohol, síndrome de abstinencia alcohólica, delirium tremens, benzodiazepinas

Abstract

Alcohol abuse, responsible for 3 million deaths worldwide each year, is a highly prevalent problem in the population, causing potentially life-threatening symptoms such as seizures or withdrawal syndrome.

Alcohol withdrawal syndrome requires a thorough patient assessment to determine the level of medical care needed, including a medical history, physical examination, and any other additional tests. It is also important to use risk assessment scales to estimate the likelihood and severity of this complication.

The therapeutic approach should be multidimensional, incorporating pharmacotherapy, close monitoring and supportive measures such as dietary, fluid and vitamin replacements. Benzodiazepines are the cornerstone to the management of withdrawal syndrome, as they mitigate symptoms and prevent complications. They are the only treatment with evidence-based reduction in mortality. Other therapies such as clomethiazole and tiapride can be used and adjuvants, although more studies are needed to support their use.

Keywords

Alcohol abuse, alcohol withdrawal syndrome, delirium tremens, benzodiazepines

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El abuso de alcohol y la dependencia al mismo, es un problema de salud con una gran prevalencia global, que asocia una alta carga de morbimortalidad y tiene grandes consecuencias sociales y económicas. Existe una variabilidad considerable en el consumo de alcohol, desde un riesgo bajo hasta un consumo excesivo y perjudicial. La probabilidad de experimentar síntomas de abstinencia se incrementa con el uso crónico o el consumo excesivo del mismo (1,2).

Cada año se producen 3 millones de muertes mundiales debido al consumo nocivo de alcohol, lo cual representa un 5,3% de todas las defunciones. Según la Encuesta sobre Alcohol y Drogas en España (EDADES) de 2023, la prevalencia actual de consumo de riesgo de alcohol según la escala AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), un cuestionario que valora el consumo enólico de riesgo, es de un 6% (1,3).

Se estima, asimismo, que un 20% de los hombres y un 10% de las mujeres han abusado del alcohol en algún momento de su vida; y, aproximadamente el 50% de los que presentan un trastorno por consumo de alcohol tienen síntomas de abstinencia al reducir o retirar dicho consumo. Sin embargo, solo un 3 al 5% de estos pacientes presenta sintomatología de gravedad como crisis epilépticas, hiperactividad autonómica, colapso cardiovascular o delirio asociado al síndrome de abstinencia alcohólica, conocido como delirium tremens (1, 2, 4).

FISIOPATOLOGÍA

El alcohol, produce un efecto depresor del sistema nervioso central mediante dos mecanismos principales; por un lado, favorece la estimulación del sistema gabaérgico al unirse a los receptores del principal neurotransmisor inhibidor, el ácido gamma aminobutírico (GABA); y, en segundo lugar, antagoniza la acción del glutamato, el principal neurotransmisor excitatorio de las células nerviosas, al interactuar con los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). Así, potencia los efectos inhibidores mediante la acción del GABA, e inhibe los efectos excitadores a través de la inhibición del glutamato, a nivel cerebral.

La exposición repetida al alcohol induce cambios neuro-adaptativos, que aumentan la producción de glutamato y reducen el efecto depresor del alcohol. Esto, conlleva un aumento de las necesidades de consumo para lograr un efecto similar, fenómeno conocido como tolerancia.

Con el cese del consumo enólico, sin embargo, se desencadenan los efectos contrarios. Al producirse un déficit relativo de GABA, predomina el glutamato, generando un estado hiperactivo autonómico, conocido como síndrome de abstinencia. La sintomatología asociada a este síndrome es variada, pudiendo asociar palpitaciones, ansiedad, tremor distal, cefalea, insomnio o aumento de la temperatura corporal. Asimismo, hay una mayor susceptibilidad a la muerte neuronal por excitotoxicidad, al aumentar del flujo intracelular de calcio (4, 5,6).

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y COMPLICACIONES

El síndrome de abstinencia, debido a su relación con los neurotransmisores y sus receptores neuronales, se acompaña habitualmente de sintomatología leve como la cefalea, el disconfort intestinal, el insomnio o la ansiedad moderada; alterando a su vez la funcionalidad social y ocupacional de los pacientes.

El periodo crítico para la aparición de esta sintomatología suele ser de 48 a 72 horas desde el último consumo enólico con una duración aproximada de uno a ocho días, aunque los antecedentes personales y el consumo etílico diario pueden alterar los límites temporales.

No obstante, en una minoría de casos, se pueden producir complicaciones con alta carga de morbimortalidad, entre las que destacan el delirium tremens o las crisis convulsivas, que se pueden desencadenar a escasas horas del cese del consumo.

La alucinosis por deprivación alcohólica suele aparecer durante las primeras 12 a 24 horas del último consumo y se resuelven pasadas 24 a 28 horas. A diferencia del delirium tremens, suele aparecer antes y no suele ocasionar desorientación ni inestabilidad hemodinámica.

Las crisis epilépticas debidas por el síndrome de abstinencia se producen en el 10-30% de los casos, siendo más frecuentes si se asocia deprivación a benzodiazepinas u otras drogas hipnóticas, así como hipopotasemia, y si el paciente ha presentado episodios previos de abstinencia. Suelen ser convulsiones tónico-clónicas, siendo poco frecuente que evolucionen a estatus epiléptico.

Es importante reseñar que el síndrome de abstinencia presenta, además, un fenómeno conocido como sensibilización, donde episodios recurrentes de abstinencia aumentan progresivamente la gravedad del episodio, acortan el tiempo hasta que se desencadena lax sintomatología y disminuyen el umbral epileptógeno (5, 6).

El delirium tremens, o delirio por abstinencia alcohólica, genera una mortalidad anticipada de hasta el 37% en los pacientes no tratados. Se caracteriza con una rápida instauración de la capacidad de dirigir, enfocar y mantener la atención, así como una menor orientación temporo-espacial o la aparición de fiebre, taquicardia, hipertensión arterial, agitación psicomotriz, diaforesis y alucinaciones visuales u olfativas, con una evolución fluctuante. Aparece habitualmente tras 72 a 96 horas del abandono etílico (2).

Hay varios factores de riesgo para la aparición del delirium tremens, destacando:

• Los relacionados con la historia médica general:
  • Edad avanzada (> 65 años).
  • Comorbilidades asociadas, especialmente las asociadas a daños neuronales.
  • Patología concurrente.
  • Dependencia a agentes GABA-érgicos que deprimen el sistema nervioso central como las benzodiazepinas.
• Los relacionados con el consumo de alcohol previo:
  • Signos de consumo enólico crónico como la cirrosis, la malnutrición, plaquetopenia, hipopotasemia e hipomagnesemia.
  • Episodios previos de síndrome de abstinencia.
  • Antecedentes de epilepsia por abstinencia.
  • Antecedentes de delirium tremens.
• Los relacionados con la enfermedad actual:
  • Aparición de síndrome de abstinencia pese a presentar niveles de alcohol elevados en sangre.
  • Escala de valoración de abstinencia alcohólica (CIWA-Ar) > 15.
  • Crisis epiléptica durante este episodio.
  • Hiperactividad autonómica marcada.

Por otro lado, la encefalopatía de Wernicke consiste en la triada clásica de alteraciones mentales, ataxia de la marcha y disfunción oculomotora, desencadenado por un déficit de tiamina, asociado habitualmente al síndrome de abstinencia alcohólica.

DIAGNÓSTICO

Es imprescindible realizar una valoración global del paciente para evaluar posibles desencadenantes del abandono del alcohol como las infecciones, y determinar el nivel de atención médica que necesita cada paciente.

En este sentido, es necesario realizar una historia clínica y exploración física, además de solicitar como pruebas diagnósticas básicas:

• Analítica completa con bioquímica (ionograma, función renal y hepática, amilasa y lipasa) y hemograma.
• Estudio toxicológico que incluya el análisis de benzodiazepinas, cocaína y opiáceos.
• Prueba de imagen craneal en caso de alteración del nivel de consciencia no concordantes con la situación clínica, primer episodio de epilepsia o cambio en la presentación clínica de la crisis.
• Otras pruebas de imagen según la sintomatología (radiografía de tórax, TAC…).

Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-V), los criterios el síndrome de abstinencia son:

1. Reducción o cese de consumo elevado y prolongado.
2. 2 o más de los siguientes (en un periodo de varias horas a pocos días, después de cumplir el criterio A):
   1. Hiperactividad autonómica (sudoración o FC > 100).
   2. Alucinaciones o ilusiones visuales, auditivas o táctiles transitorias.
   3. Aumento de temblor distal.
   4. Insomnio
   5. Nauseas o vómitos.
   6. Agitación psicomotriz.
   7. Ansiedad.
   8. Crisis epiléptica tónico-clónica generalizada.
3. Los signos y síntomas del criterio b producen una discapacidad social, ocupacional o disfunción en otras áreas
4. Los signos y síntomas no son atribuibles a otra condición médica y no se justifican por otros trastornos mentales, intoxicaciones o abstinencia a otras sustancias (7).

En primer lugar, se necesita una escala para estimar el riesgo de aparición del síndrome de abstinencia. Uno de los ejemplos es la Escala de Predicción de Severidad del Síndrome de Abstinencia Alcohólica (PAWSS). En los casos en los que se obtenga una puntuación mayor a 4 existe un riesgo moderado a alta de desarrollar síndrome de abstinencia (8).

En segundo lugar, para evaluar la severidad del síndrome de abstinencia ya conocido, se utiliza la Escala de Evaluación del Síndrome de Abstinencia Alcohol del Instituto Clínico (CIWA-Ar), que valora las náuseas y vómitos, el tremor, la diaforesis, la ansiedad y la agitación psicomotriz, la orientación en las tres esferas, la cefalea y las alteraciones del sensorio (visual, auditivo y táctil). Así, se distinguen tres niveles de gravedad:

• Leve (CIWA-Ar < 8): Si no presenta factores de riesgo de gravedad (antecedentes médicos de crisis epilépticas o delirium tremens, comorbilidades médicas graves, edad mayor a 65 años o dependencia a benzodiazepinas), se puede optar por un tratamiento de deshabituación ambulatoria
• Moderado (CIWA-Ar 8 – 15): precisa vigilancia intrahospitalaria
• Grave (CIWA-Ar > 15) (9).

Por desgracia, la escala CIWA-Ar solo se puede usar en pacientes conscientes y alerta lo cual no siempre es posible, por lo que se puede usar la escala modificada de Minnesota Detoxification Escale (mMINDS), una escala únicamente validada para uso en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), ya que valora variables objetivas (10).

TRATAMIENTO

Durante el tratamiento del síndrome de abstinencia, tiene que haber dos objetivos fundamentales, en primer lugar, asegurar la seguridad del paciente y en segundo aliviar los síntomas. Para ello, hay que realizar un enfoque global, atendiendo tanto a las necesidades farmacológicas como a las de soporte.

En cuanto a la terapia no farmacológica es necesario:

• Monitorizar las constantes y tranquilizar al paciente.
• Mejorar las condiciones ambientales: habitación tranquila e iluminación apropiada.
• Suplementar el déficit de vitaminas para evitar la aparición de encefalopatía de Wernicke, principalmente con tiamina (vitamina B1). Es necesario diferenciar el objetivo de su administración, si es terapéutico o profiláctico. En casos profilácticos (es decir, sin signos de encefalopatía de Wernicke) hay que administrar 200 a 300 mg al día de tiamina IV o intramuscular (IM) los primeros 3 a 5 días, posteriormente administrando tiamina oral. En la administración terapéutica, cuando ya está establecido el síndrome de Wernicke, hay que administrar 500 mg de tiamina IV o IM cada 8 horas, durante 3 a 5 días, aumentando el periodo de administración a 8 días de no haber mejoría y reduciendo la dosis a 250 mg al día en caso de haberla, manteniendo esta dosis hasta la recuperación clínica. Los suplementos de tiamina oral deben mantenerse los meses siguientes con dosis de 30 mg cada 12 horas. Otros déficits vitamínicos también deben ser cubiertos (vitamina B6, B12 y vitamina C).
• Suplementar el déficit de fluidos con 1500 a 2000 ml de fluidoterapia mixta con glucosado al 5%, especialmente para corregir la acidosis metabólica con anión gap elevado que se produce en la cetoacidosis alcohólica, y suero salino fisiológico 0,9%. Es importante recordar administrar la fluidoterapia de forma posterior a la repleción del déficit vitamínico para evitar el desencadenamiento de la encefalopatía de Wernicke.
• Replecionar el déficit de electrolitos: puede haber hipokalemia, hipofosforemia e hipomagnesemia asociada. El magnesio participa en la inhibición de la neurotransmisión del glutamato por lo que disminuye la hiperexcitabilidad del delirium tremens. A pesar de ello, no hay evidencia suficiente para el uso de magnesio de forma profiláctica (11, 12, 13).

Respecto a la terapia farmacológica, es importante valorar la severidad del cuadro clínico previo a su administración, ya que en casos leves (CIWA-Ar < 8) puede no ser necesario administrar fármacos.

Las benzodiazepinas, que mimetizan los efectos del alcohol estimulando los receptores GABA, son la única clase de fármacos con eficacia demostrada para la prevención de la aparición del síndrome de abstinencia y de sus complicaciones, incluidas las convulsiones y el delirium tremens, así como para la reducción de la mortalidad asociada. Actualmente, no existe evidencia de que ninguna benzodiazepina sea superior al resto, aunque se recomienda el uso de benzodiazepinas de vida media corta como el lorazepam o el oxacepam en los ancianos y en los pacientes con patología hepática como la hepatitis aguda o la cirrosis. En el resto de los casos se suele utilizar diazepam o clordiazepóxido al tener una vida media más larga y poder aumentar el intervalo entre dosis, prefiriendo el uso de diazepam por su rápido inicio de acción (11, 12, 14).

La vía de administración de las benzodiazepinas también es necesario tenerla en cuenta. En los casos de gravedad o con complicaciones como el delirium tremens se recomienda el uso de diazepam IV por su rápido inicio de acción y una absorción adecuada. Por el contrario, el diazepam intramuscular no se recomienda por la absorción variable que presenta. La vía oral es la preferida en los de menor gravedad o tras el control inicial de la sintomatología por vía intravenosa.

Existen distintos regímenes de tratamiento para el manejo del síndrome de abstinencia, la pauta fija y la intermitente.

La pauta fija, por un lado, se basa en la administración de dosis regulares que son independientes de la situación clínica del paciente. Con esta pauta se realiza una reducción paulatina, disminuyendo un 25% la dosis cada día a partir del día cuatro, manteniéndolo hasta el día siete, donde se discontinúa el tratamiento. Si se produjera sintomatología pese a las dosis administradas, se pueden administrar dosis extras de rescate (11, 12).

Este sistema se suele utilizar cuando hay riesgo de progresión a gravedad, pero están poco sintomáticos o asintomáticos, pese a que la evidencia no apoyo esta táctica. Hay que realizar un seguimiento estrecho de los pacientes dado el riesgo asociado de depresión respiratoria y exceso de sedación. Se puede utilizar la Escala de Agitación-Sedación de Richmond (RASS), para valorar el nivel de sedación de los pacientes, y no administrar medicación en caso de que presente una puntuación menor a 0 (15).

Así, se recomienda administrar las siguientes dosis de benzodiazepinas el primer día, reduciendo la dosis un 50% hasta el día 4 y posteriormente reduciendo un 25% diario hasta su retirada el día 7:

• Clordiazepóxido 50 – 100 mg cada 6 horas VO.
• Diazepam 10 mg cada 6 horas VO o IV.
• Lorazepam 2 mg cada 6 horas VO (En España no está disponible la formación IV).
• Oxazepam 60 – 90 mg cada 6 horas VO o IV.

La pauta según la sintomatología, por otro lado, donde se administra medicación cuando el paciente lo precisa, la cual es de elección al usar una menor cantidad de benzodiazepinas y acortar la duración del tratamiento. Esta forma de administración precisa un seguimiento estricto del paciente y una evaluación con escala validadas como la CIWA-Ar (11, 12).

De esta forma, se puede optar por administrar a demanda:

• 50 – 100 mg de clordiazepóxido VO
• 10 – 20 mg de diazepam VO o IV.
• 2 – 4 mg de Lorazepam VO.
• 60 – 90 mg de oxazepam VO o IV.

En los casos ingresados en unidades de cuidados intensivos, se puede iniciar el tratamiento con dosis de carga a dosis moderadas (diazepam 10-20 mg o clordiazepóxido 100 mg cada 1 – 2 horas) para inducir una sedación. Con esta opción, existe un riesgo de toxicidad inicial alto, aunque parece reducir el riesgo de complicaciones y acorta el tiempo de duración del tratamiento. En los de mayor gravedad, incluyendo los que precisan intubación y ventilación mecánica invasiva, no suele ser posible utilizar las escalas mencionadas, por lo que se recomienda el uso de escalas como la RASS, teniendo como objetivo una puntuación entre 0 y – 2.

Terapias gabaérgicas, como el oxibato sódico (GHB) y el clometiazol, o los antagonistas dopaminérgicos como el tiapride, están aprobadas en algunos países europeos para el uso en pacientes con sintomatología de gravedad moderada, aunque no hay estudios con resultados significativos que avalen su uso.

El clometiazol, en los estudios prospectivos realizados ha demostrado una eficacia similar en el control de síntomas respecto al tiapride o el clordiazepóxido, en pacientes con síndrome de abstinencia leve, pero no existen datos su eficacia en la prevención de las crisis comiciales y la evidencia es limitada respecto a su eficacia para tratar este síndrome. Este fármaco se ha asociado principalmente a dos efectos secundarios: la dependencia, no estando recomendado para uso ambulatorio por su alto poder adictivo, ni en pautas superiores a 10 días, y depresión respiratoria, observándose este segundo efecto secundario principalmente en la terapia intravenosa (16, 17).

Por otro lado, el tiapride no se asocia a dependencia ni depresión respiratoria, aunque no disminuye el riesgo de convulsiones ni alucinaciones. Estas son las dosis recomendadas:

• Clometiazol: 1 cápsula (192 mg) cada 8 horas VO (hasta un máximo de 12 cápsulas diarias si aparece delirio por abstinencia alcohólica).
• Tiapride: 400 a 800 mg al día VO y en dosis de 400 a 1200 mg cada 24 horas IV.

Otros tratamientos adyuvantes que podemos utilizar en casos refractarios son:

• Los barbitúricos (fenobarbital) que actúan de forma sinérgica con las benzodiazepinas y aumenta el efecto del sistema GABA. Precisan un seguimiento estrecho ya que tiene una vida media larga y una ventana terapéutica estrecho, siendo poco usados en la actualidad.
• El propofol, con una vida media y un inicio de acción cortos, se usa de forma frecuente en pacientes con intubación traqueal y ventilación mecánica invasiva en UCI.
• Los agonistas alfa 2 de acción central (clonidina, dexmedetomidina), no están recomendados como tratamiento principal ni como adyuvante, dado que no hay estudios que avalen eficacia y aumentan el riesgo de hipotensión y bradicardia.
• Los antipsicóticos como el haloperidol, se pueden asociar cuando coexiste una patología psiquiátrica pero no se recomienda su uso de rutina (11, 12).

CONCLUSIONES

El síndrome de abstinencia etílica es una situación de emergencia sanitaria, puesto que hasta los casos leves pueden producir discapacidad y complicaciones mortales, por tanto, es de vital importancia identificar los factores de riesgo para prevenir el inicio de los síntomas y administrar el tratamiento de forma precoz.

Actualmente, el tratamiento de elección y el único que ha demostrado una disminución de la mortalidad son las benzodiazepinas, asociado al soporte hemodinámico, la suplementación nutricional y al aporte de las carencias vitamínicas. Otros tratamientos como el clometiazol o el tiapride están aprobados en varios países como coadyuvantes, aunque no hay suficiente evidencia que avale su uso. Por tanto, es necesaria la realización de estudios de mayor calidad científica para mejorar el tratamiento y por tanto el pronóstico de este síndrome tan complejo.

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