Enfermedad de Kawasaki: revisión bibliográfica

Enfermedad de Kawasaki: revisión bibliográfica

Autora principal: Dra. Daniela Marín Núñez

Vol. XVIII; nº 13; 699

Kawasaki Disease: bibliographical Review

Fecha de recepción: 14/06/2023

Fecha de aceptación: 11/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 699

Autores: Dra. Daniela Marín Núñez¹, Dra. Darling María Méndez Bonilla², Dr. Óscar Saúl León Torres³, Dra. Edith Stefanny Montero López⁴, Dra. Alexandra Díaz Pérez⁵, Dra. Antonella Virginia Blanco Osorio⁶

1. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica,
   https://orcid.org/0009-0007-2643-1465
2. Médico general, investigadora independiente, Guanacaste, Costa Rica,
   https://orcid.org/0009-0002-3868-9600
3. Médico general, investigador independiente, Alajuela, Costa Rica,
   https://orcid.org/0009-0009-1415-9446
4. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica,
   https://orcid.org/0009-0003-1179-8142
5. Médico general, Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica,
   https://orcid.org/0009-0008-2698-7081
6. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica,
   https://orcid.org/0009-0009-6001-8185

Resumen

La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis de la infancia que afecta predominantemente a niños menores de cinco años alrededor del mundo. Presenta mayores datos de incidencia en países desarrollados como Japón y Estados Unidos. La enfermedad suele desarrollarse en tres fases, cada una con sus propias características. En la mayoría de los casos la enfermedad se presenta de forma clásica; no obstante, en algunas ocasiones se manifiesta de forma incompleta y no cumple con los criterios diagnósticos ya establecidos. Al presentarse de forma atípica es más difícil reconocer y abordar prontamente la enfermedad, por lo que este retraso conlleva mayor daño en las arterias coronarias. Existen diferentes opciones terapéuticas con las que se pueden mejorar y prevenir las complicaciones de esta enfermedad.

Palabras clave: Enfermedad de Kawasaki, anomalías cardiacas, aneurismas de las arterias coronarias, inmunoglobulina intravenosa

Abstract

Kawasaki disease is a childhood vasculitis impacting mainly children under 5 all over the world. The highest incidence is reported in developed countries such as Japan and the United States. Kawasaki disease usually comprises three stages, each with its own characteristics. In most cases the classic type occurs but occasionally it appears incompletely and does not match established diagnostic criteria. In those cases it is more difficult to diagnose and treat the disease promptly, which leads to greater damage to coronary arteries. Different therapeutic options exist for prevention and improvement of Kawasaki disease complications.

Keywords: Kawasaki disease, cardiac anomalies, coronary artery aneurysms, intravenous immunoglobulin

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). Este manuscrito es original, no contiene plagio, no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Los autores han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados y han preservado las identidades de los pacientes.

Metodología

Para la elaboración de este artículo se consultaron diferentes fuentes y se recopiló información de varias páginas y revistas como UpToDate, DynaMed, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Medscape, American Heart Association, National Library of Medicine y American Academy of Pediatrics. Asimismo, se consultó el libro Textbook of Pediatrics de Nelson.

Introducción

El doctor Tomisaku Kawasaki, cuyo nombre lleva esta enfermedad, fue el primero en describirla en 1967 en Japón. Anteriormente, esta enfermedad era conocida como “síndrome mucocutáneo de ganglios linfáticos”. Se trata de una enfermedad febril aguda y autolimitada, que se presenta en niños en todo el mundo. Se suele manifestar como una vasculitis con mayor predilección por las arterias coronarias⁽¹⁾.

A pesar de ser una enfermedad prevalente en países desarrollados como Japón y Estados Unidos, su etiología continúa siendo desconocida. La enfermedad se presenta por lo general en la población pediátrica, en especial en niños menores de cinco años, con una variedad de síntomas como fiebre alta persistente, conjuntivitis, exantema y edema, entre otros. Aproximadamente un 20%-25% de los niños que no reciben tratamiento desarrollarán anormalidades como aneurismas y dilataciones en las arterias coronarias. Otras anormalidades que pueden surgir son arritmias, menor contractilidad del miocardio, insuficiencia cardiaca y, en algunos casos, se puede presentar un infarto agudo al miocardio ^(2–4).

Desde su primera descripción han existido avances sobre el abordaje y tratamiento de la enfermedad. De la misma manera, el CDC ha instaurado un sistema de vigilancia con el fin de comprender mejor la enfermedad y dar seguimiento a su comportamiento epidemiológico. En 2016 se reportaron en Estados Unidos 5.440 hospitalizaciones por enfermedad de Kawasaki en menores de 18 años, lo que da como resultado 19,8 por cada 100.000 niños. Los datos reflejados muestran que se trata de una enfermedad prevalente por lo que debemos brindar un seguimiento cuidadoso a los pacientes que la padecen, con el fin de identificar pronto los síntomas, dar tratamiento y evitar las complicaciones que causa la enfermedad⁽⁴⁾.

Epidemiología

La enfermedad de Kawasaki es la segunda causa de vasculitis más común en la infancia. Su incidencia es mayor en países asiáticos o en las personas de ascendencia asiática. En Estados Unidos y Canadá existen 10-20 casos por cada 100.000 niños menores de cinco años. Por otro lado, en países asiáticos como Japón, Corea y Taiwán existen 50-250 casos por cada 100.000 niños. En países subdesarrollados es difícil conocer con exactitud su incidencia. Se ha logrado ver un patrón en los picos de incidencia durante las estaciones de primavera e invierno^(5–6).

La enfermedad de Kawasaki se puede presentar a cualquier edad, inclusive en los adultos. Sin embargo, es más común que se dé en niños menores de cinco años y suele darse mayoritariamente en varones en una proporción de 1,5 a 1. Los niños varones pueden presentar más complicaciones y mayor riesgo de muerte. Debido a que los bebés menores de cuatro meses cuentan con anticuerpos maternos, es muy inusual ver casos de la enfermedad en esta población ⁽⁶⁾ .

Los factores de riesgo que se han investigado incluyen edad (de menores de 6 meses, a mayores de 9 años), sexo (masculino) y grupo étnico (hispanos). Algunos parámetros que podemos apreciar en estudios de laboratorio tales como trombocitopenia, neutrofilia, hiponatremia, altos niveles de PCR y altos valores de las transaminasas, también se asocian con una mala respuesta a la inmunoglobulina intravenosa (IVIG)⁽⁷⁾.

Patogénesis

La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis que afecta con mayor predilección las arterias de mediano calibre. Como se ha mencionado anteriormente, las arterias coronarias son las que se ven más involucradas, pero existen otras arterias que también pueden presentar dilataciones a causa de la enfermedad como las arterias axilares, femorales, braquiales o poplíteas. Se describen tres fases para la arteriopatía de la enfermedad de Kawasaki ⁽¹⁾ .

1. La primera fase, que ocurre durante las primeras dos semanas, suele empezar en el endotelio y se mueve a través de la pared coronaria. Se caracteriza por ser una arteritis necrosante neutrofílica. A partir de esta arteritis se pueden formar aneurismas ⁽¹⁾ .
2. La segunda fase puede comprender desde semanas hasta años y da como resultado aneurismas fusiformes. Se caracteriza por ser una vasculitis subaguda/crónica con presencia de linfocitos, eosinófilos y células plasmáticas⁽¹⁾.
3. La tercera fase se caracteriza por los vasos que ya estaban afectados y que empiezan a desarrollar miofibroblastos que provocan estenosis⁽¹⁾.

Aunque no se conoce la etiología de esta enfermedad, en años recientes ha habido estudios que muestran ciertos marcadores genéticos tales como los serotipos de HLA-B51 y HLA-Bw22j2, haplotipos CCR2-CCR5 del grupo de genes del receptor de quimiocinas y el polimorfismo FCGR3A del receptor de IgG IIIa, los cuales demuestran una predisposición a la enfermedad. Se ha visto que los hermanos tienen de 10 a 20 veces más riesgo de desarrollar la enfermedad que la población en general. No existe evidencia de que la enfermedad se transmita entre las personas ⁽⁶⁾.

Algunos factores que se incluyen como posibles causantes son desencadenantes ambientales, anormalidades inmunológicas, agentes infecciosos bacterianos y virales y predisposición genética. Pese a las sospechas, no se ha identificado a ninguno de estos factores como la causa principal de la enfermedad. Existen evidencias de que alrededor del 40% los niños que presentan la enfermedad de Kawasaki dan positivo por algún patógeno respiratorio viral ^(6,8).

Manifestaciones clínicas

La enfermedad de Kawasaki se puede dividir en tres etapas iniciales

1. Aguda
2. Subaguda
3. Convaleciente

La fase aguda se caracteriza por fiebre alta súbita que dura de 1 a 2 semanas, pero puede permanecer hasta por 3 o 4 semanas si no se le brinda tratamiento. Tres rasgos característicos de esta fase son conjuntivitis, miocarditis y exantema ⁽⁶⁾.

La fase subaguda da inicio en el momento en que la fiebre cede y tiene una duración de entre 4 y 6 semanas. Esta fase presenta trombocitosis, descamación de las manos y desarrollo de aneurismas en las arterias coronarias ⁽⁶⁾.

Por último, la fase de convalecencia se presenta cuando cesan los signos clínicos de la enfermedad. Suele darse a los tres meses del inicio de la enfermedad. Se pueden observar las anomalías cardíacas pero es infrecuente la aparición de nuevos aneurismas después de 8 semanas de enfermedad⁽⁶⁾.

La enfermedad de Kawasaki puede desarrollarse de dos maneras:

1. Enfermedad de Kawasaki completa o clásica.
2. Enfermedad de Kawasaki incompleta o atípica.

Enfermedad de Kawasaki completa o clásica

Se diagnostica enfermedad de Kawasaki clásica cuando existe la presencia de fiebre alta mayor de 39°C o 40°C durante al menos 5 días, más cuatro de los cinco criterios principales, los cuales se citan a continuación:

1. Erupción maculopapular difusa o eritema multiforme
2. Labios agrietados, eritema, lengua de fresa y/o eritema de mucosa oral y faríngea
3. Inyección conjuntival bulbar bilateral sin presencia de exudado
4. Linfadenopatía cervical (≥1,5 cm de diámetro), generalmente unilateral
5. En fase aguda, eritema y edema de manos y pies y/o descamación periungueal en la fase subaguda

La fiebre alta mayor de 39°C y de inicio súbito suele ser la característica más importante y clásica de la enfermedad de Kawasaki. Esta fiebre suele no responder a los medicamento antipiréticos. Cuando no se le brinda tratamiento, puede durar de 11 a 12 días. La presencia de fiebre por más de tres semanas es inusual^(7,9).

Alrededor de un 89% de los niños presentan conjuntivitis bilateral no purulenta. Un 96,5% presentan cambios de la cavidad oral tales como labios agrietados y eritematosos, lengua en fresa y una orofaringe levemente eritematosa ^(7,9).

Alrededor de un 96% de los niños presentan un exantema dentro de los cinco días posteriores al inicio de la fiebre. Su primera manifestación suele ser una descamación perineal que posteriormente evoluciona a un exantema maculopapular eritematoso difuso. Si hay presencia de ampollas o vesículas se debe considerar otro diagnóstico. En la enfermedad de Kawasaki se puede apreciar la reactivación en el sitio de vacunación con el bacilo Calmette-Guérin ^(7,9).

Un 75,6% de los niños con enfermedad de Kawasaki pueden presentar cambios en las extremidades como eritema de las palmas de las manos y las plantas de los pies, especialmente en la fase aguda de la enfermedad. También desarrollan edema en manos y pies y presentan descamación periungueal de los dedos de manos y pies que suele comenzar alrededor de 2 o 3 semanas después del inicio de la fiebre ^(7,9).

Las adenopatías cervicales solo se presentan en el 62,7% de los niños y son el criterio menos común. Suelen ser unilaterales con un diámetro mayor o igual a 1,5 y cm se encuentran en la cadena cervical anterior; no presentan dolor a la palpación y no fluctúan^(7,9).

La enfermedad de Kawasaki puede presentar una variedad de síntomas a diversos niveles tales como (1) el cardiovascular: miocarditis, pericarditis, aneurismas y regurgitación valvular, (2) respiratorio: es posible encontrar nódulos pulmonares así como infiltrados peribronquiales e intersticiales, (3) gastrointestinal: ocurren hasta en un 30% de los niños; incluyen vómitos, dolor abdominal, diarrea, ictericia, pancreatitis, hepatitis y distensión de la VB, (4) genitourinario: uretritis; (5) musculoesquelético: artralgias. A nivel del SNC se presenta irritabilidad, meningitis aséptica, parálisis del par craneal VII, pérdida auditiva neurosensorial. Otros síntomas son descamación del área inguinal, uveítis, absceso retrofaríngeo, eritema e induración en el sitio de la vacuna con la BCG. Ocasionalmente, un síntoma de la enfermedad de Kawasaki es la linfohistiocitosis hemofagocítica. Esta consiste en una complicación que puede conducir a la muerte, en la cual los macrófagos activados y las células T generan una tormenta de citoquinas⁽⁸⁾.

Enfermedad de Kawasaki incompleta o atípica

La enfermedad de Kawasaki incompleta o atípica ocurre en aquellos pacientes que no cumplen con la definición de caso clásico. Estos pacientes suelen presentar fiebre por más de cinco días y menos de los cuatro criterios principales. Es más común ver estos tipos de casos incompletos en bebés o niños de mayor edad. Al ser más difícil diagnosticarlos hay mayor riesgo de lesiones de las arterias coronarias. Los lactantes menores de 6 meses tienen un riesgo aumentado de desarrollar lesiones en las arterias coronarias ya que tienen pocas características clínicas que le ayuden al médico a llegar a un diagnóstico. Debido a esto se recomienda realizar un ecocardiograma a los bebés menores de 6 meses con 7 días de evolución de la fiebre y con marcadores inflamatorios elevados^(7,10).

Diagnóstico diferencial

En el diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki se deben considerar otras posibilidades diagnósticas en presencia de ulceraciones de la mucosa oral, faringitis o conjuntivitis exudativa, exantemas con petequias y esplenomegalia. Como se mencionó anteriormente, hasta un 40% de los niños con Kawasaki dan positivo a un virus respiratorio como el de influenza o parainfluenza, el metaneumovirus o el virus respiratorio sincitial. Otros virus que se deben tener en cuenta son los Adenovirus, Enterovirus y Virus de Epstein Barr. Dentro de las posibilidades bacterianas se debe considerar la leptospirosis y la linfadenitis bacteriana cervical que también suele presentar adenopatías ^(6–8).

Las enfermedades mediadas por toxinas, como el síndrome de shock tóxico o síndrome de la piel escaldada por estafilococos, también deben ser consideradas como un posible diagnóstico diferencial. La escarlatina debe considerarse cuando la sintomatología no mejora a pesar de terapia antibiótica después de 48 horas. Asimismo, las reacciones de hipersensibilidad como síndrome de Stevens-Johnson, artritis idiopática juvenil y poliarteritis nodosa. En casos poco frecuentes los niños que ingresan por colapso cardiovascular, hipotensión, así como datos de laboratorio de coagulopatía y trombocitopenia se pueden investigar inicialmente por sepsis bacteriana. Sin embargo si los hemocultivos salen negativos y la fiebre persiste se debe considerar Kawasaki ^(6–8).

Enfoque en la enfermedad de Kawasaki

La enfermedad de Kawasaki se suele diagnosticar de manera clínica; los laboratorios y las imágenes no se recomiendan de rutina. Estas herramientas se pueden utilizar en aquellos pacientes que presentan una enfermedad incompleta y que no cumplen con los criterios clásicos⁽¹¹⁾ .

Los laboratorios iniciales que se pueden solicitar son un hemograma, electrolitos, pruebas de función hepática, pruebas de función renal, proteína C reactiva (PCR), velocidad de eritrosedimentación (VES), albúmina y un examen general de orina (EGO)⁽¹¹⁾.

En los hemogramas se puede observar una anemia normocítica en la etapa aguda. En la fase subaguda es común ver trombocitosis en la que se han visto valores de hasta 700 000/μL ⁽¹¹⁾.

Si entre los laboratorios hallamos hipoalbuminemia esto nos puede indicar que estamos ante una enfermedad más grave y prolongada⁽¹¹⁾. Es esperable encontrar elevados los reactantes de fase aguda.

Durante el periodo de convalecencia los niveles de plaquetas y otros marcadores vuelven a sus valores normales. Usualmente tardan de 6 a 8 semanas para normalizarse⁽¹¹⁾.

Se han identificado dos proteínas urinarias para ayudar en el diagnóstico. La primera es meprina A, que es un regulador inmunitario, y la segunda es filamina C, que se suele asociar con lesiones de células endoteliales y miocárdicas⁽¹¹⁾.

Diagnóstico de las complicaciones cardiacas

Para visualizar los aneurismas de la arteria coronaria se utiliza la ecocardiografía; idealmente se debe hacer varias veces el estudio: al momento del diagnóstico, 1-2 semanas después del inicio de la enfermedad y de 5 a 6 semanas desde el inicio de la enfermedad. En pacientes de alto riesgo es mejor realizarlos con mayor frecuencia⁽¹¹⁾.

Algunos pacientes necesitarán de angiografía o cateterismo cardiaco. Si bien la angiografía brinda un estudio más detallado de las arterias, presenta riesgos más elevados de rotura⁽¹¹⁾.

Tratamiento

El tratamiento para la enfermedad de Kawasaki se puede dividir en dos grupos. El primero sería el tratamiento inicial y el segundo sería el tratamiento a largo plazo.

En la fase aguda o primaria de la enfermedad el principal objetivo es disminuir el daño arterial y la inflamación, así como prevenir la formación de trombos en aquellos pacientes que presentan anomalías a nivel de las arterias coronarias. El tratamiento que se suele administrar es una dosis de inmunoglobulina intravenosa, así como ácido acetilsalicílico (AAS).

Tratamiento primario

Inmunoglobulina intravenosa

La inmunoglobulina intravenosa es un medicamento biológico que se elabora a partir del plasma de donantes combinados. Se recomienda que su dosis en la fase aguda de la enfermedad sea de 2g/kg en infusión continua por un periodo de 10 a 12 horas, junto con ácido acetilsalicílico. Se ha demostrado que la administración de IVIG en la fase aguda reduce la prevalencia de las anomalías en las arterias coronarias. El mecanismo de acción no se conoce, sin embargo, pareciera ser que tiene un efecto antiinflamatorio. Existen teorías de los posibles mecanismos como la teoría de modulación de la producción de citoquinas, neutralización de toxinas, la supresión de la síntesis de anticuerpos y un aumento en la actividad de las células T reguladoras. Es recomendable esperar alrededor de 11 meses después de la aplicación de la dosis para colocar las vacunas contra paperas, varicela y sarampión⁽¹²⁾ .

Ácido acetilsalicílico

Este medicamento tiene actividad antiinflamatoria así como antiplaquetaria; sin embargo, no parece disminuir la frecuencia del desarrollo de anomalías coronarias. El medicamento se suele administrar cada 6 horas durante la fase aguda, con una dosis total diaria de 80-100mg/kg. Las dosis se pueden desescalonar cuando el paciente ya ha permanecido afebril durante 48-72 horas. Los pacientes que desarrollan anormalidades coronarias pueden permanecer indefinidamente con AAS⁽¹²⁾ .

Tratamiento a largo plazo

Este tratamiento se instaura al final de la fase aguda de la enfermedad cuando el cuadro clínico agudo se ha resuelto y el compromiso de las arterias coronarias ha alcanzado su máxima extensión. Los objetivos de este tratamiento son evitar la formación de trombos y prevenir la isquemia miocárdica⁽¹²⁾.

Algunos pacientes con isquemia miocárdica pueden ser candidatos para la revascularización mediante intervenciones con catéter o cirugía de bypass de la arteria coronaria. ⁽¹²⁾

Pronóstico

El pronóstico suele depender de la gravedad en el desarrollo de la enfermedad. El mejor pronóstico lo tienen los niños a quienes se les diagnostica entre los 6 meses y los 9 años. Aunque la recurrencia no se suele dar con mucha frecuencia, puede ocurrir en aquellos niños más pequeños y que presentaron complicaciones cardiacas en su enfermedad inicial. Las muertes que se relacionan con esta enfermedad son debidas a complicaciones del corazón y se suelen dar entre 15 y 45 días posterior al inicio de la fiebre⁽⁶⁾.

Conclusiones

La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis de etiología desconocida que se da predominantemente en niños menores de cincos años. Es más común en países desarrollados hasta el punto de llegar a ser una de las principales causas de enfermedad cardiaca adquirida. Esta enfermedad se manifiesta con un abanico de síntomas. Sin embargo, sus mayores complicaciones se dan en las arterias coronarias por lo que es necesario reconocerla y abordarla prontamente con el fin de evitar las complicaciones cardiacas que conlleva.

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