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Enfoque quirúrgico y terapéutico innovador para el manejo efectivo de las infecciones de tejidos blandos

Enfoque quirúrgico y terapéutico innovador para el manejo efectivo de las infecciones de tejidos blandos

Autora principal: Rebeca Priscilla Flores Quesada

Vol. XVIII; nº 13; 700

Innovative surgical and therapeutic approach for the effective management of soft tissue infections

Fecha de recepción: 11/06/2023

Fecha de aceptación: 11/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 700

Autora principal: Rebeca Priscilla Flores Quesada

Investigador independiente, San José, Costa Rica

Declaración de buenas prácticas: Todos los autores del manuscrito han participado en la elaboración del artículo y no se encuentran conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Hemos obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Hemos preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

Las infecciones de tejidos blandos constituyen un espectro clínico muy amplio con pronósticos variables que afectan el tejido subcutáneo, la fascia profunda y el músculo esquelético. Son una de las infecciones más comunes en nuestro medio, junto con las infecciones respiratorias y del tracto urinario. Las más graves son la fascitis necrosante y la mionecrosis, con una tasa de mortalidad superior al 70%.

Entre los factores predisponentes tenemos los endógenos (ej: desnutrición, cirrosis hepática, alcoholismo, diabetes, ancianos, neoplasias, nefropatías, hipotiroidismo) y exógenas (ej: cirugía, condiciones de guerra, catástrofes o desastres naturales, traumatismos, inyecciones)

Las infecciones de tejidos blandos podemos clasificarlas según la localización ya sea profunda (fascitis necrotizante, mionecrosis) o superficial (impétigo, erisipela, foliculitis, forúnculo) y por otra parte también podemos clasificarla según su clínica en primaria con necrosis, sin necrosis y secundarias.

El agente causal más frecuentemente encontrado es Staphylococcus aureus (especialmente debido a formas resistentes a la meticilina (MRSA)), seguido de S. pyogenes en infecciones extra hospitalarias. Sin embargo, cabe señalar que las infecciones que se originan en los hospitales, se deberá tener en cuenta bacilos gramnegativos

Entre las opciones terapéuticas tenemos desbridamiento quirúrgico, amputación, terapia de antibióticos mas frecuentemente administrados, inmunoglobulinas polivalentes (utilizados casi exclusivamente en pacientes con síndrome de shock toxico asociado con infecciones por estreptococos del grupo A), terapia de cierre asistido por vacío (VAC) se comentaras las ventajas, desventajas y contraindicaciones de la misma y por ultimo terapia hiperbárica la cual es utilizada ampliamente en heridas mas complicadas.

Palabras clave: Terapia de Presión Negativa para Heridas, Oxigenoterapia Hiperbárica, celulitis, Desbridamiento, Cirugía General

Abstract

Soft tissue infections constitute a very broad clinical spectrum with variable prognoses affecting the subcutaneous tissue, deep fascia, and skeletal muscle. They are one of the most common infections in our environment, along with respiratory and urinary tract infections. The most serious are necrotizing fasciitis and myonecrosis, with a mortality rate of over 70%

Among the predisposing factors we have endogenous (ex: malnutrition, liver cirrhosis, alcoholism, diabetes, elderly, neoplasms, nephropathies, hypothyroidism) and exogenous (ex: surgery, war conditions, catastrophes or natural disasters, trauma, injections)

Soft tissue infections can be classified according to their location, whether deep (necrotizing fasciitis, myonecrosis) or superficial (impetigo, erysipelas, folliculitis, furuncle) and on the other hand we can also classify them according to their symptoms as primary with necrosis, without necrosis and secondary.

The most frequently encountered causal agent is Staphylococcus aureus (especially due to methicillin-resistant forms (MRSA)), followed by S. pyogenes in out-of-hospital infections. However, it should be noted that infections originating in hospitals, gram-negative bacilli should be taken into account.

Among the therapeutic options we have surgical debridement, amputation, the most frequently administered antibiotic therapy, polyvalent immunoglobulins (used almost exclusively in patients with toxic shock syndrome associated with group A streptococcal infections), vacuum assisted closure therapy (VAC). You will comment on the advantages, disadvantages and contraindications of it and finally hyperbaric therapy which is widely used in more complicated wounds.

Keywords: Negative-Pressure Wound Therapy, Hyperbaric Oxygenation, cellulitis, Debridement, General Surgery.

Introducción

Las infecciones de tejidos blandos se refieren a un espectro de procesos patológicos que abarcan infecciones bacterianas desde localizaciones superficiales que incluyen las piodermitis (Impétigo, erisipela, foliculitis, forúnculo y ántrax (carbunco), celulitis (necrotizantes y no necrotizantes) y las profundas tenemos fascitis necrotizantes y mionecrosis. El agente causal mas frecuente relacionado a estas infecciones tenemos staphylococcus aureus seguido de streptococcus pyogenes, de igual forma se logran aislar con menos frecuencia tipos de estreptococos, entero cocos y bacterias Gram negativo. En los últimos 20 años ha habido un aumento en la incidencia por infecciones por staphylocococus aureus meticilino resistentes (SAMR).

En Costa Rica los médicos se enfrentan a muchos desafíos en el manejo terapéutico de esta enfermedad aparentemente simple, cuando por ejemplo se debe a la tarea de diferenciar una infección de tejido blando no purulenta de un absceso, esto es importante ya que la ultima se trata con incisión quirúrgica y drenaje en lugar de antibióticos solamente.

Decidir sobre el tratamiento óptimo se complica por la necesidad de seleccionar no solo el correcto agente antimicrobiano, sino también la vía correcta de administración (oral o intravenosa).  Debido a la falta de evidencia, las guías actuales sobre el manejo de las infecciones de tejidos blandos se basan en opinión de expertos.  Un enfoque terapéutico multidisciplinario es fundamental para su correcto manejo.

Generalidades de infecciones de tejidos blandos  

Definición

Las infecciones de tejidos blandos constituyen un espectro clínico muy amplio con pronósticos variables que afectan el tejido subcutáneo, la fascia profunda y el músculo esquelético. Son una de las infecciones más comunes en nuestro medio, junto con las infecciones respiratorias y del tracto urinario. Las más graves son la fascitis necrosante y la mionecrosis, con una tasa de mortalidad superior al 70%(1)

Factores predisponentes(1):

Endógenos:

  • Enfermedad vascular ateroesclerótica
  • Inmunosupresión
  • Ancianos y neonatos
  • Diabéticos
  • Cirrosis hepática
  • Alcohólicos
  • Corticoterapia
  • Hipotiroidismo
  • Desnutrición
  • Drogadicción
  • Neoplasias
  • Nefropatías

Exógenos:

  • Cirugía
  • Condiciones de guerra, catástrofes o desastres naturales
  • Traumatismos
  • Inyecciones

Clasificación

Las infecciones de tejidos blandos podemos clasificarlas según la localización ya sea profunda o superficial, ver Tabla nº1: clasificación de localización de infecciones de partes blandas (al final del articulo), y por otra parte también podemos clasificarla según su clínica en primaria con necrosis, sin necrosis y secundarias ver Tabla nº2: clasificación de lesiones según el grado de afectación (al final del articulo)(3).

Agentes causales

El agente causal más frecuentemente encontrado es Staphylococcus aureus (especialmente debido a formas resistentes a la meticilina (MRSA)), seguido de S. pyogenes en infecciones extrahospitalarias. Sin embargo, cabe señalar que las infecciones que se originan en los hospitales, se deberá tener en cuenta bacilos gramnegativos(3). La siguiente es una breve descripción de los agentes causantes de las enfermedades enumeradas en la Tabla N1:

Impétigo: se define como una infección de la epidermis y es la infección cutánea más común en los niños. La máxima incidencia ocurre a la edad de 2-5 años. Esta infección se asocia con una mala higiene y hacinamiento. Por lo que es importante lavarse las manos y tomar otras precauciones para evitar el brote. Por lo general, no da síntomas sistémicos. Lo clasificamos como ampollas y no ampollas(3).

Impétigo no ampolloso: la bacteria más comúnmente involucrada es S. aureus, aunque la presentación clínica es indistinguible de las producidas por S. pyogenes.

Impétigo ampolloso: La bacteria involucrada es S. aureus que produce una toxina con efecto intradérmico.

Erisipela: es una celulitis superficial que afecta a la dermis y el agente causal suele ser S. pyogenes(3).

Foliculitis: causada principalmente por S. aureus. También puede ser causado por Candida, Malassezia o P. aeruginosa (sauna) (3).

Forúnculo y ántrax: estas lesiones pueden ser muy dolorosas y, en casos raros, causar sepsis (S. aureus es a menudo la bacteria involucrada). El carbunco consiste en un forúnculo de gran tamaño o una confluencia de varios de ellos(3).

Celulitis: Los microorganismos  implicados con mayor frecuencia son S. pyogenes y S. aureus, aunque en algunos casos también pueden producirlos neumococos, salmonella o enterobacterias. La celulitis que comienza en el pie después de una punción atraves de  un zapato generalmente es causada por P. aeruginosa. En caso de mordedura, Pasteurella y bacterias anaerobias pueden estar involucradas, y si la celulitis está involucrada en la inmersión en agua, Aeromonas (agua dulce) o Vibrio (agua salada) pueden ser el agente causante, en este caso hay que asociar un aminoglucósidos o quinolonas. La celulitis puede ser causada por la contigüidad  de otra infección, como impétigo, o como resultado de  bacteriemia. Puede producir muchas complicaciones como artritis, osteomielitis, tromboflebitis, sepsis o fascitis necrotizante(3)

Fascitis necrotizante: La enfermedad es generalmente polimicrobiana (tipo 1) y causas mixtas (anaerobia y aeróbica) en  70 – 80%; las otras son monobacterias, siendo  S. pyogenes el agente causal más frecuente (tipo 2) (3)

Método terapéutico de las infecciones de tejidos blandos

Clasificación del tratamiento según la patología

Impétigo no bulloso (infeccioso): El impétigo más común (70%). Este tipo de impétigo suele desaparecer por sí solo sin tratamiento y no deja cicatrices en aproximadamente 2 semanas. El tratamiento tópico (o sistémico, si es muy extenso) acelera la resolución. En caso de impétigo recurrente, se podrá utilizar antibióticos tópicos para hacer una descolonización nasal (mupirocina, 3 veces al día) durante 2 a 5 días pueden reducir la frecuencia de los mismos(4)

Impétigo bulloso: en menos del 10% de las ocasiones  pueden complicarse con una infección más grave como celulitis, linfadenitis o linfadenitis. El tratamiento es similar al del impétigo no bulloso(4).

Erisipela: El tratamiento consiste en Penicilina oral 500-1000 mg cada 8 horas durante 10 dias. A veces, S. aureus puede estar involucrado(4).

Foliculitis: El tratamiento es similar al impétigo. Puede haber una resolución espontánea después de la resolución de los factores predisponentes(4).

Forúnculo y ántrax: En caso de foliculitis o forúnculos a repetición, la descolonizacion tópica nasal puede reducir la frecuencia, siempre asociada a una mejor higiene. Trate con compresas calientes y húmedas  para promover el drenaje espontáneo y  antibióticos sistémicos. Puede ser necesario un drenaje quirúrgico(4).

Celulitis: El tratamiento antibiótico debe ser siempre sistémico; Considere la terapia intravenosa inicial en lactantes, con fiebre alta, deterioro general, progresión rápida, linfangitis, o en los casos en que la terapia oral haya fallado. Cuando es favorable, 10 días de antibióticos suelen ser suficientes y se han observado buenas tasas de curación en la celulitis no complicada con 5 días de tratamiento. Algunos autores recomiendan el uso inicial de corticoides sistémicos(4).

Fascitis necrotizante: El tratamiento debe ser precoz, farmacológica y quirúrgica, con  adecuado control de los cambios hemodinámicos. La terapia antibiótica empírica se realiza con una cefalosporina de tercera generación en combinación con clindamicina o metronidazol. Si se confirma la presencia de S. pyogenes, la combinación adecuada seria de penicilina con clindamicina. El tratamiento quirúrgico debe ser temprano y agresivo, con desbordamiento quirúrgico de zonas amplias neuróticas y supervisar cada 12 o 24 horas. Considere la gammaglobulina intravenosa.

Generalidades de todas las opciones terapéuticas para tratar una infección de tejidos blandos.

Soporte hemodinámico:

Si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica inicialmente manejar de forma agresiva con fluidos y en algunas ocasiones se analizara el uso de vasopresores en estado de shock o disfunción orgánica(5).

Desbridamiento quirúrgico:

En infección de tejidos blandos complicado (con sepsis, deterioro rápido de la condición clínica, necrosis, ampollas o crepitación de la piel), está indicado el desbridamiento como medida terapéutica(6).

La  falta de reconocimiento de la gravedad de la enfermedad retrasa el desbridamiento inicial y, a su vez, retrasa el traslado para la atención definitiva. Los retrasos en el tratamiento quirúrgico se correlacionan con peores resultados y mayores tasas de mortalidad. Por lo tanto, el control de la fuente quirúrgica debe lograrse rápidamente(6). En una revisión, las únicas variables que se correlacionaron consistentemente con una mayor mortalidad fueron la edad y el desbridamiento después de 24 horas de ingreso(6).

Procedimiento de desbridamiento:  la incisión inicial en la piel generalmente se realiza para incluir toda la piel abiertamente necrótica. Si no hay piel necrótica, la incisión se realiza sobre el área que se considera el centro del proceso de la enfermedad, similar al drenaje de un absceso. Se recomienda un patrón circular de desbridamiento, comenzando en la región más gravemente afectada y trabajando progresivamente hacia afuera hasta encontrar tejido blando sano. No se debe considerar la reconstrucción posterior , ya que al hacerlo se compromete un desbridamiento quirúrgico completo. La incidencia de choque séptico e insuficiencia renal y la probabilidad de muerte aumentan con el desbridamiento inicial incompleto(6).

Inicialmente es necesaria una resección quirúrgica agresiva. El área de necrosis a menudo se extiende  más allá de lo que se esperaba inicialmente en función del aspecto exterior de la piel. El desbridamiento inicial de tejido necrótico se realiza de forma más rápida y eficiente utilizando una hoja de bisturí n10, tijeras Mayo curvas para áreas grandes y tijeras Metzenbaum para áreas más especializadas como cara y  manos. La trombosis de la red capilar dérmica subyacente precede a la necrosis cutánea y durante la disección la incisión a través de las áreas afectadas no sangra normalmente.

El desbridamiento debe extenderse más allá de este tejido hacia el tejido sano hasta que se observe un sangrado normal. El margen y la profundidad de la herida deben explorarse cuidadosamente para asegurarse de que no haya áreas de infección generalizada. En algunos casos, puede ser necesario explorar profundamente la fascia entre los planos musculares para lograr el control de la fuente. La exposición del músculo no requiere una reconstrucción complicada(7).

 Amputación: la decisión de someterse a una amputación no se toma a la ligera y generalmente es aprobada por un equipo multidisciplinario. La amputación primaria puede ser la intervención más rápida y que más salve la vida de algunos pacientes, ya que reduce el tiempo operatorio y la pérdida de sangre en comparación con los desbridamientos continuos(7).

Entre el 10 y el 20% de los pacientes pueden requerir una amputación, las cuales están indicadas con mayor frecuencia para pacientes críticamente enfermos con diabetes o arteriopatía periférica subyacente, pero la infección por Streptococcus del grupo A por sí sola puede conducir a una destrucción tisular abrumadora que requiera la amputación

Terapia con antibióticos(8):

Se discutirán los antibióticos más comúnmente utilizados en el tratamiento de las infecciones de tejidos blandos. Es de vital importancia considerar la vía de administración, la dosis, la frecuencia y las posibles limitaciones del antibiótico seleccionado, así como estar consciente de los efectos secundarios asociados para abordarlos adecuadamente. Los antibióticos desempeñan un papel crucial en el tratamiento de las infecciones de tejidos blandos, sin embargo, su uso debe ser prudente y ajustado a cada caso específico. Para obtener una referencia mas completa ver Tabla N3: Antibióticos más frecuentemente administrados en infección de tejidos blandos (al final del articulo).

Inmunoglobulinas polivalentes:

Actúan neutralizando los antígenos producidos por las toxinas bacterianas e inhibiendo así la proliferación de linfocitos T y la producción  de sus mediadores de la respuesta inflamatoria induciendo un estado “hiperinflamatorio» y shock. Las afirmaciones sobre la utilidad de la infusión intravenosa de inmunoglobulinas en infecciones de tejidos blandos se refieren casi exclusivamente a su uso en pacientes con síndrome de shock tóxico asociado con infección por estreptococos del grupo A. Los estudios analizados describen disminución en la mortalidad y amputación(7).

Terapia de cierre asistido por vacío (VAC):

La terapia de cierre de heridas asistida por vacío (también conocida como terapia de  presión negativa para heridas) se ha aplicado a una amplia variedad de situaciones clínicas, incluido el abdomen abierto, después del desbordamiento quirúrgico de heridas agudas o crónicas (ej: infecciones ortopédicas, necrosis, úlceras por presión), úlceras del pie diabético y cirugía reconstructiva (ej: quemaduras, injertos de piel, colgajos musculares). También se ha utilizado en un esfuerzo por prevenir infecciones de heridas quirúrgicas de forma profiláctica y como un medio de terapia de instalación(9)

El VAC consiste en una esponja de espuma de éter de poliuretano de poros abiertos, una cubierta adhesiva semioclusiva, un sistema de recolección de fluidos y una bomba de succión. Los siguientes pasos están involucrados en la colocación del dispositivo(9):

  • La esponja se corta para adaptarse al tamaño de la herida abierta y se coloca en la herida, asegurándose de que la espuma no se extienda más allá del borde de la herida.
  • A continuación, se fija la espuma bajo una lámina adhesiva. Se corta un orificio en el adhesivo y un puerto de succión (se puede usar más de uno) con la manguera en su lugar; El tubo se extiende en una bandeja de recolección desechable.
  • Una bomba portátil conectada al tubo de succión. La bomba proporciona una succión continua o intermitente de -50 a -175 mmHg, reduciendo el volumen de  espuma hasta en un 80%. La naturaleza porosa de la espuma de poliuretano distribuye uniformemente la presión subatmosférica por toda la espuma, creando una presión positiva en la superficie de la herida y también proporcionando un conducto para eliminar los fluido de la superficie de la herida al sistema de recolección(9).

En este artículo se presentará en detalle el mecanismo fisiopatológico del sistema VAC, se recomienda consultar la Figura N1: mecanismo fisiopatológico del sistema VAC, ubicada al final del artículo.

Ventajas:

En  comparación con las modalidades tradicionales de cuidado de heridas, el VAC ofrece varias ventajas clínicas en comparación con la atención habitual, entre ellas tenemos las siguientes:

  • La terapia tradicional de heridas complicadas o sucias generalmente consiste en apósitos húmedos que se cambian hasta tres veces al día. Si transcurre demasiado tiempo entre los cambios de apósito, la gasa puede adherirse dolorosamente y su extracción puede desbridar el tejido de granulación deseable, así como el tejido desvitalizado. Gran parte del dolor asociado con el cuidado de las heridas se produce durante los cambios de apósito. Por el contrario, los apósitos del VAC se cambian con menos frecuencia (ej: de 2-5 días) y el dolor esperado se puede tratar de forma profiláctica(9).
  • En comparación con otras formas de apósito, el VAC es más adaptable y permanece en su lugar. Casi cualquier configuración de la herida, incluidas las lesiones circunferenciales (es decir, abrasión) y proximales, se puede tratar con relativa facilidad. Por tanto, el VAC puede permitir la realización de cirugías reconstructivas menos complejas.
  • La cicatrización rápida de heridas con VAC reduce drásticamente el tiempo de cierre de la herida en pacientes diabéticos, hace que estos pacientes vuelvan a la línea de base más rápido y mejora la calidad de vida.

Desventaja:

Desde la perspectiva del paciente, la principal desventaja del VAC, es la necesidad de llevar la bomba portátil.

El sistema VAC es más caro que los apósitos tradicionales. Sin embargo, el costo total del cuidado de las heridas depende de la frecuencia de los cambios de apósitos, la necesidad de atención de enfermería especializada y la duración del tratamiento. Se necesitan reducciones significativas en el tiempo de cierre de la herida clínica para compensar los costos más altos de los equipos y suministros especiales de VAC con el fin de ser rentables(9).

Contraindicaciones:

VAC no debe utilizarse en presencia de cualquiera de los siguientes:

  • Estructuras vitales expuestas: el VAC, en presencia de órganos, vasos sanguíneos o injertos vasculares, aumentando el riesgo de erosión tisular, que puede causar fístula entérica o hemorragia. El VAC generalmente se evita hasta que una capa de granulación intermedia o un colgajo de tejido proporcione cobertura. Aunque algunos médicos informan que el uso de apósitos de barrera tiene éxito, se debe tener precaución al realizar este método.
  • Presencia de tejido maligno: al igual que con los tejidos normales, el crecimiento de tejido maligno se favorece en presencia de presión subatmosférica. El tejido maligno también es más propenso a sangrar.

Las contraindicaciones relativas son las siguientes:

  • Heridas isquémicas: aunque no es una contraindicación absoluta, no existe un beneficio comprobado del uso de NPWT en pacientes con una herida isquémica. La presión negativa sobre estas heridas puede exacerbar la isquemia tisular, según la biomecánica de este dispositivo.
  • Infección actual o tejido dañado: en general, se debe realizar un desbridamiento adecuada del tejido dañado y el tratamiento de la infección antes de la administración del VAC. Sin embargo, la terapia de instilación ha permitido el uso de VAC en presencia de infección o para mejorar el tratamiento quirúrgico de la infección.
  • Piel frágil: el VAC debe usarse con precaución en pacientes con piel frágil relacionada con la edad, uso crónico de corticosteroides o trastornos vasculares relacionados con el colágeno. Las fuerzas de cizallamiento en el borde de la herida pueden causar descamación y necrosis. Sin embargo, el VAC puede conferir beneficios significativos a los pacientes en riesgo si la circunferencia de la herida está protegida adecuadamente.
  • Alergia al adhesivo: requiere de una cubierta adhesiva para mantener la capacidad de succión, cubriendo hasta 5 cm aproximadamente, por lo cual los pacientes pueden experimentar cizallamiento o formación de ampollas.

Aplicaciones clínicas:

Heridas agudas: Las heridas agudas suelen ser traumáticas, pero también pueden resultar de la extirpación quirúrgica de tejido infectado o necrótico. El tratamiento de las infecciones necrotizantes de tejidos blandos requiere por lo general múltiples cirugías. Las áreas de desbridacion a menudo dificultan el vendaje  debido a la ubicación anatómica (ej: Gangrena de Fournier), el tamaño del tejido defectuoso o los hábitos corporales del paciente(10).

Los apósitos de VAC se pueden aplicar inmediatamente después del desbordamiento operatorio, lo que simplifica el cuidado posoperatorio de la herida. La capacidad de los adhesivos y espumas para adaptarse a casi cualquier contorno, forma o tamaño de la herida contribuye al éxito de la VAC, como se detalla en los informes de casos, para heridas complejas. El VAC también se puede usar en combinación con injertos de piel o injertos de piel, que a menudo se necesitan para cubrir defectos de tejido.

La principal ventaja clínica del VAC en la población de traumatizada son la facilidad de aplicación, la reducción del número de cambios de apósitos y la menor complejidad de los procedimientos de reconstrucción posteriores

Heridas crónicas: el VAC puede mejorar mejorar la cicatrización de ciertas heridas,  úlceras crónicas, como como úlceras del pie diabético, úlceras por decúbito y abdomen abierto, siempre que la herida esté bien vascularizada

Oxigenoterapia hiperbárica (OTH):

Infecciones:  el régimen de tratamiento primario para las infecciones agresivas de los tejidos blandos, como la mionecrosis por clostridios (gangrena gaseosa), la fascitis necrotizante y la gangrena de Fournier, consiste en una terapia con antibióticos y un desbridamiento agresivo. Varios estudios retrospectivos y observacionales han evaluado el papel de la terapia hiperbárica, como terapia adyuvante para la infección necrosante grave o potencialmente mortales(11).

La TH complementaria puede reducir la mortalidad y limitar la extensión del desbridamiento en la gangrena de Fournier y la fascitis necrotizante. Una revisión retrospectiva que utilizó una base de datos de pacientes hospitalizados de los Estados Unidos identificó 45.913 casos de infección necrosante de tejidos blandos e informó una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad entre los pacientes tratados con TH de 4,5% frente a 9,4%.

Un estudio observacional de 26 pacientes con gangrena de Fournier se encontró una tasa de mortalidad significativamente menor entre los pacientes tratados con OTH (7 frente al 42%). Un segundo estudio observacional de 29 pacientes con fascitis necrotizante observó un número significativamente menor de desbridamientos y una tasa de mortalidad más baja (23 frente al 66%) cuando se empleó TH. Por el contrario, un estudio posterior de 42 pacientes con gangrena de Fournier sugirió un aumento de la mortalidad, la morbilidad y el coste del tratamiento entre los pacientes tratados con OTH(12).

Se ha recomendado el uso de OTH en otras infecciones invasivas graves como la mucormicosis cutánea de tejidos blandos y rinocerebral (o cigomicosis) y los abscesos cerebrales actinomicóticos, aunque los datos que respaldan estas indicaciones son menos sólidos.. La OTH también se ha recomendado para el tratamiento de la osteomielitis refractaria, aunque se han realizado pocos estudios controlados para confirmar su eficacia en este contexto(12).

Cuando se usa para tratar infecciones agudas, la OTH debe implementarse temprano, con dos o tres sesiones diarias de OTH de 90 minutos a 3 atm. Estas altas presiones mantienen la tensión de oxígeno en los tejidos por encima de 300 mmHg (suficiente para inhibir la producción de esporas y exotoxinas de clostridios)

Úlceras que no cicatrizan, injertos de piel y cicatrización de heridas  : la  OTH se ha utilizado como terapia complementaria en el tratamiento de heridas que no cicatrizan, injertos de piel comprometidos y otras heridas(12).

Conclusiones

·         Las infecciones de tejidos blandos representan un espectro amplio de procesos patológicos, que van desde infecciones superficiales hasta infecciones profundas, como las fascitis necrotizantes y la mionecrosis. Estas infecciones son comunes y su manejo terapéutico presenta desafíos para los cirujanos.

·         El correcto manejo terapéutico de las infecciones de tejidos blandos requiere la diferenciación adecuada entre una infección no purulenta de un absceso. Esto es crucial, ya que el tratamiento varía significativamente, con la necesidad de incisión quirúrgica y drenaje en el caso de un absceso, en lugar de depender únicamente de antibióticos.

·         Se destaca la importancia de un enfoque terapéutico multidisciplinario para el manejo efectivo de las infecciones de tejidos blandos. La colaboración entre diferentes especialidades médicas, como cirugía, infectología y cuidados intensivos, es fundamental para un enfoque integral y exitoso.

·         Los agentes causales más comunes de las infecciones de tejidos blandos son Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. En las infecciones extrahospitalarias, S. aureus, especialmente las cepas meticilino resistentes (MRSA), es la principal causa. Sin embargo, en infecciones hospitalarias, también se deben considerar los bacilos gramnegativos.

·         El desbridamiento quirúrgico es una medida terapéutica crucial en el manejo de infecciones de tejidos blandos complicadas, especialmente en casos de sepsis, deterioro rápido de la condición clínica, necrosis y crepitación de la piel. La realización temprana y agresiva del desbridamiento quirúrgico, junto con el control de la fuente de la infección, se asocia con mejores resultados y tasas de mortalidad más bajas.

Ver anexo

Bibliografía:

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