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Enfermedad de Lyme en pediatría

Enfermedad de Lyme en pediatría

Autora principal: Sheyla Lampérez Ibáñez

Vol. XV; nº 10; 432

Lyme disease in pediatrics

Fecha de recepción: 14/04/2020

Fecha de aceptación: 15/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 432

AUTORES

Sheyla Lampérez Ibáñez (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet)

Leticia Ferrer Aguiló (Enfermera en CS José Ramón Muñoz Fernández)

Lorena Marchal Sansaloni (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet)

Marta Valero Sánchez (Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa)

RESUMEN

La enfermedad de Lyme es provocada por espiroquetas del género Borrelia y es transmitida por garrapatas, en España la más habitual es la Ixodes Ricinus Es una enfermedad endémica en diversas zonas y la incidencia va en aumento en los últimos años debido a cambios ambientales y mayor disponibilidad de hospedadores.

Presentamos el caso de un niño de 10 años que acude a urgencias tras haber estado con tratamiento corticoideo tópico y oral al acudir a su pediatra con eritema en la zona del cuello que se extiende y es derivado a urgencias. Se desarrolla un plan de atención estandarizado utilizando taxonomía NANDA-NIC-NOC con el fin de brindar atención de calidad.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Lyme, Borrelia burgdorferi sensu lato, Garrapata, Eritema migratorio.

SUMMARY

Lyme disease is caused by spirochetes of the genus Borrelia and is transmitted by ticks. In Spain the most common disease is Ixodes Ricinus.

We present the case of a 10-year-old boy who went to the emergency department after being treated with topical and oral corticosteroids when he went to his pediatrician with erythema in the neck area that extends and was referred to the emergency department. A standardized care plan is developed using NANDA-NIC-NOC taxonomy in order to provide quality care.

KEYWORDS

Lyme disease, Borrelia burgdorferi sensu lato, tick, erythema migrans.

INTRODUCCIÓN

En diversas zonas de España, como Extremadura, Castilla y León y Andalucía, suele ser endémica. Actualmente la mayoría de los casos de esta enfermedad se diagnostican en la mitad norte de la península ibérica, con una incidencia de 3-5 casos cada 100000 habitantes al año en áreas como La Rioja 1.Que los casos estén en ligero aumento se cree que podría tener relación con un mayor contacto con la naturaleza y los animales rurales, a un aumento de garrapatas por los cambios ambientales que está sufriendo el planeta y una mayor disponibilidad de hospedadores 3.

En un 3-25% de los pacientes existe afectación articular en Europa, la afectación típica es a las rodillas donde pueden pasar periodos de meses o años sin síntomas sistémicos 1.

En menores de 15 años la prevalencia de manifestaciones fue algo excepcional, con un porcentaje del 5.9% del total de pacientes con artritis 1.

No es una enfermedad de declaración obligatoria, por lo que las estadísticas no son fiables sobre la incidencia 4.

Prevención 2

  • Evitar zonas de riesgo de garrapatas infectadas.
  • Uso de repelentes.
  • Ropa adecuada.
  • Examen corporal para eliminar las garrapatas adheridas.

No existe evidencia suficiente que demuestre que sea recomendable profilaxis antibiótica tras la picadura.

Clínica

Se divide en tres estadios:

  • Estadio I o Fase precoz localizada: Aparece un eritema migratorio o linfadenosis cutis benigna, con o sin linfadenopatía 5. Existirán signos y síntomas en el sitio de inoculación como si de una picadura de insecto se tratara 4, siendo la localización más habitual en extremidades inferiores. Este Estadio dura desde el momento de la mordedura hasta la inoculación de Borrelia spp, después de una incubación de 3-32 días en el 50-90% de los pacientes 6.La enfermedad de Lyme es un proceso multisistémico zoonótico provocado por espiroquetas del género Borrelia, en España suele causarla Borrelia burgdorferi sensu lato. Se han descrito 20 genoespecies, siendo la más frecuente la garinii y es transmitida por garrapatas, concretamente aquí la Ixodes ricinus 1-2.
  • Estadio II o Fase precoz diseminada: Eritema migratorio múltiple con o sin manifestaciones neurológicas, cardiacas o articulares agudas 5. Es muy frecuente el compromiso de nervios craneales en especial del nervio facial 4. Su inicio es variable, desde la primera semana postinfección hasta meses más tarde y son comunes periodos asintomáticos 6.
  • Estadio III o Fase crónica: Acrodermatitis crónica atrófica, artritis persistente o recidivante (al menos 6 meses) y neuroborreliosis terciaria 5.

Se caracterizan por episodios de fiebre elevada que duran de 3 a 6 días, sucedidos por un periodo de apirexia de 4 a 14 días hasta la siguiente recidiva.

Síntomas

En el periodo febril existe gran carga de espiroquetas circulando en sangre, periodo que cede tras la producción de anticuerpos específicos para una proteína variable de la membrana. Cuando se da un tiempo afebril, dichas espiroquetas, se quedan confinadas en diversos órganos (especialmente en el SNC). Los siguientes episodios febriles se producen al aparecer nuevas variantes antigénicas que vuelven a permitir a la espiroqueta invadir el sistema inmune 2, los síntomas suelen disminuir de intensidad 1.

Tras un periodo de incubación de unos 3 a 18 días aparecen los síntomas de una forma abrupta. La mayoría de las veces son inespecíficos, como pueden ser vómitos, cefaleas, escalofríos, dolor abdominal y artralgias; que pueden ir acompañados de tos seca, hepatoesplenomegalia y exantema.

La media de recaídas suele ser de 3 aunque se han descrito casos con 13 2.

Complicaciones

Si la enfermedad no es tratada a tiempo puede ocasionar complicaciones como convulsiones, meningitis, iritis, meningoencefalitis, distrés respiratorio severo, hemiplejía, parálisis de pares craneales, fracaso hepático, miocarditis, coma y finalmente la muerte 2.

Diagnóstico

En zonas donde la enfermedad no es endémica es difícil la sospecha, se realizará cuando se cumplan criterios como haber estado en zona de transmisión y comprobar si existe picadura de garrapata, clínica compatible y diagnóstico microbiológico 1. De los pacientes con enfermedad de Lyme temprana solo el 50-70% recordaba haber sufrido la mordedura de una garrapata.

En los lugares que anteriormente hemos dicho que son endémicos realizar un diagnóstico diferencial es obligatorio cuando el niño presente parálisis facial periférica idiopática, porque puede llegar a representar el 50% de las mismas durante las temporadas cálidas 4.

Se realiza mediante serología, que puede resultar negativa en la fase precoz. El cultivo es muy laborioso, tiene poca sensibilidad, se contamina fácilmente y sólo está disponible en centros de referencia 1.

Tratamiento

Como para los niños menores de ocho años está contraindicado el uso de tetraciclinas, porque puede manchar los dientes así como producir un retraso en el crecimiento óseo,  el tratamiento será:

  • Cuando la enfermedad es temprana, ya sea localizada o diseminada, se tratará con Amoxicilina oral a dosis de 50mg/kg al día, en tres dosis diarias o Cefuroxima oral 30 mg/kg al día en dos dosis diarias.
  • Si hay afectación del SNC se requiere Ceftriaxona intravenosa durante máximo 28 días para asegurar una penetración adecuada del medicamento a través de la barrera hematoencefálica 6.

Otra posibilidad son penicilina o cefalosporinas de tercera generación 2.

Pronóstico

Suele ser bueno ya que la mortalidad es inferior al 1% cuando el tratamiento es adecuado 2.

OBJETIVO

Elaborar un plan de cuidados por parte del personal de enfermería que garantice una atención integral y de calidad a los pacientes que acudan a urgencias.

METODOLOGÍA

Para la elaboración de este artículo se ha realizado una revisión bibliográfica, entre enero y abril de 2020, para ello hemos consultando bases de datos como Science Direct, Scielo, Google académico, Cuiden, Medline y Dialnet. La búsqueda se ha limitado a artículos en castellano de los últimos diez años con el fin de consultar, y utilizar para nuestro trabajo, la información más actualizada posible. También se ha usado como guía un Informe de un Grupo Científico de la OMS de 1992.

CASO CLÍNICO

Niño de 10 años acudió hace 6 días a su Centro de Salud para que su pediatra valorara una lesión plana con bordes eritematosos en la zona derecha del cuello de 5 cm de diámetro. Sospechando que era un eccema recetó corticoides tópicos. Antes de finalizar el tratamiento pautado acudió de nuevo a la consulta porque la lesión se había extendido a la región subescapular y a la parte derecha de la cara, cambiaron el tratamiento a corticoides por vía oral. Por si el eritema iba a más o aparecían más síntomas les deja papeles hechos para que acudan al hospital y se realicen pruebas diagnósticas.

Tras 24h de tratamiento con los corticoides orales su madre lo trae a urgencias porque ha empezado a presentar rinorrea, obstrucción nasal y picos febriles de 39ºC y además, desde hace un hora, ligera parálisis facial.

Antecedentes Personales

No se conocen alergias alimenticias ni medicamentosas actualmente.

No refieren antecedentes personales ni intervenciones quirúrgicas previas relevantes.

No toma medicación.

Tiene un buen desarrollo y relación para su edad en el colegio, en casa y con niños de su edad.

Exploración General

Consciente, orientado en espacio y tiempo pero apático.

136 pulsaciones por minuto, 38,9ºC de temperatura, parálisis facial derecha con pérdida de sensibilidad y alteración comisura labial, cefalea, otoscopia derecha con membrana eritematosa, no visceromegalias y resto de examen dentro de la normalidad.

Preguntamos cuándo comenzó la situación y comentan que fue el lunes, al volver del colegio, después de pasar el fin de semana en el pueblo. Los picos febriles empezaron hace unas 48 horas.

Se interroga sí estuvo en contacto con animales o plantas, la madre recuerda, en ese momento, que le retiraron lo que piensa que es una garrapata de una zona cercana a la afectada.

Tomamos muestras con hisopo de los bordes de la lesión y mandamos para cultivo.

Cursamos analítica sanguínea, que incluye serologías y hemocultivos aerobios y anaerobios.

Pedimos que le pongan pijama y lo pasen a la sala de observación mientras den cama en planta donde recibirá tratamiento de lo que sospechan es Enfermedad de Lyme.

Se comienza tratamiento con antibiótico de amplio espectro y antitérmicos.

Valoración según 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson

  1. Necesidad de Respirar: Necesidad sin alterar. No presenta patología previa. Saturación de oxígeno de 97% y Frecuencia Cardiaca: 136 ppm.
  2. Necesidad de Alimentación e Hidratación: Los últimos días ha comido poco al estar apático. Normopeso. Ingesta hídrica abundante.
  3. Necesidad de Eliminar: Necesidad sin alterar. Buen tránsito digestivo.
  4. Necesidad de Moverse y Mantener una buena postura: Necesidad sin alterar. Tiene pocas ganas de realizar actividades.
  5. Necesidad de Sueño y Descanso: Suele dormir bien, pero lleva dos noches durmiendo mal por culpa de la fiebre.
  6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Necesidad sin alterar.
  7. Necesidad de Termorregulación: Temperatura axilar 38,9ºC, desde hace unas 48 horas tiene picos febriles que van controlando con la dosis habitual de jarabe.
  8. Necesidad de Higiene e Integridad de la piel: Buen estado general. Piel y mucosas normocoloreadas, hidratadas y sin pérdidas de continuidad. Cambio de coloración en la  zona de la lesión. La ropa se ve limpia, en buen estado y adaptada a su talla.
  9. Necesidad de Evitar peligros ambientales: Necesidad sin alterar.
  10. Necesidad de Comunicarse: Debido a la parálisis facial que sufre desde hace unas horas tiene dificultad para hablar y que se le entienda, lo que hace que se sienta frustrado y sólo quiere estar con su madre.
  11. Necesidad de Actuar según creencias y valores: Necesidad no valorable.
  12. Necesidades de estar ocupado para sentirse realizado: Necesidad no valorable.
  13. Necesidad de Recrearse: Hace en extraescolares tenis e inglés, buena adaptación con sus compañeros.
  14. Necesidad de Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad: Necesidad no valorable.

Tras la entrevista a la paciente y a su madre obtenemos los datos que nos servirán para realizar el plan de cuidados estandarizado (PAE) con taxonomía NANDA-NIC-NOC que permita al equipo interdisciplinar, especialmente a enfermería, a realizar un abordaje de la patología y la mejoría de su estado de salud.

DIAGNÓSTICOS 7, 8, 9

NANDA: Deterioro de la comunicación verbal (00051) r/c parálisis facial sobrevenida m/p ladeamiento de la comisura de la boca y pérdida de sensibilidad.

  • NOC: 00903 Comunicación: capacidad expresiva
  • 090301 Utiliza el lenguaje escrito.
  • 090305 Utiliza dibujos e ilustraciones.
  • 090307 Utiliza el lenguaje no verbal.
  • NOC: 00907 Elaboración de la información
  • 090702 Lee y comprende un párrafo o frase breve.
  • 090704 Muestra procesos del pensamiento lógico.
  • 090707 Suma o resta varios números.
  • NIC: 4920 Escucha activa
  • Mostrar interés en el paciente.
  • Favorecer la expresión de los sentimientos.
  • Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y terminar de manera prematura).
  • NIC: 4976 Fomento de la comunicación: déficit del habla
  • Solicitar la ayuda de la familia en la comprensión del lenguaje del paciente, si procede.
  • Escuchar con atención.
  • Animar al paciente a que repita las palabras.
  • Proporcionar un refuerzo y una valoración positiva, si procede.

NANDA: Riesgo de infección (00004) r/c sustancias tóxicas picadura garrapata m/p cuadros febriles.

  • NOC: 1908 Detección del riesgo
  • 190801 Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos.
  • 190803 Coteja los riesgos percibidos.
  • 190810 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades.
  • NOC: 01101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas
  • 110101 Temperatura tisular en el rango esperado.
  • 110102 Sensibilidad en el rango esperado.
  • 110105 Pigmentación en el rango esperado.
  • NIC: 6540 Control de infecciones
  • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente.
  • Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
  • Administrar terapia de antibióticos, si procede.
  • NIC 6550 Protección contra las infecciones
  • Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
  • Informar de la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.
  • Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se han prescrito.

RESULTADOS

Sospechando enfermedad de Lyme, a su llegada a planta y por ser mayor de 8 años, se comienza con el tratamiento antibiótico por vía intravenosa: Doxiciclina 4 mg/kg/día durante 15 días, aunque se observará evolución y se podrá alargar hasta los 21 días.

También pautan Paracetamol intravenoso cada 8h para disminuir el malestar del paciente, las cefaleas y los picos febriles.

Los resultados de la serología dan positivo a infección por Borrelia burgdorferi sensu lato.

La situación del paciente mejora cada día con el tratamiento intravenoso, a los 7 días se cambian tanto antibiótico como el paracetamol a vía oral. Las lesiones van desapareciendo, se realiza revisión con otoscopio y la membrana ha disminuido el eritema. La parálisis facial evoluciona lentamente.

Pautan hoja de interconsulta al logopeda para comenzar a trabajar el lenguaje para que lo continúe de forma ambulatoria después.

Al tener buena tolerancia al tratamiento se da el alta para que pueda volver a su casa y seguir allí la recuperación.

Antes de que abandonen el hospital se explica a los padres que el cese total de los síntomas puede tardar aún un tiempo, se seguirá la evolución en su médico de atención primaria.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Guillén Martín S, Núñez Cuadros E, Tagarro García A, Calvo Rey C. Posicionamiento de la AEP, la SERPE y la SEIP sobre el diagnóstico de la enfermedad de Lyme basado en la evidencia. An Pediatr (Barc). 2019; 91(1):66-70.
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  8. Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.
  9. Clasificación de intervenciones (NIC) 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.