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Caso clínico: síndrome coronario agudo por consumo de cocaína

Caso clínico: síndrome coronario agudo por consumo de cocaína

Autor principal: Rubén García-Muñío

Vol. XV; nº 10; 431

Clinical case: acute coronary syndrome due to cocaine consumption

Fecha de recepción: 14/04/2020

Fecha de aceptación: 15/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 431

AUTORES

Rubén García-Muñío (enfermero)

Marta Gil Arqué (enfermera)

María Danae Sánchez Ortega (enfermera)

María Falcón Polo (Enfermera)

Raquel Falcón Polo (enfermera)

RESUMEN

Paciente de 34 años que acude a urgencias del hospital por dolor retroesternal tipo opresivo, no irradiado tras consumo de cocaína y cannabis. Tras la realización de un ECG y diversos marcadores de necrosis cardiaca fue diagnosticado de Síndrome Coronario Agudo, por lo que se realizó una corografía y angio-plastia. Se decide ingreso en UCI y posteriormente en planta de Cardiología, evolucionando de manera asintomática y hemodinámicamente estable. Se establece un plan de cuidados individualizado en base a los patrones funcionales de Marjory Gordon.

Palabras clave: cocaína, intoxicación, Síndrome coronario agudo  cuidados enfermeros, plan de cuidados

ABSTRACT

Patient of 34 years old goes to the hospital emergency with an oppressive, non-irradiated retrosternal pain after cocaine and cannabis use. After performing an electrocardiogram and measuring several myocardial necrosis biomarkers, was diagnosed with acute coronary syndrome (ACS) so it was performed chorography and angioplasty, it was decided to be admitted to the ICU and later to the Cardiology department, evolving asymptomatically and hemodynamically stable. An individualized care plan is established based on Marjory Gordon’s functional patterns.

Key words: “cocaine”, “intoxication”, “acute coronary syndrome”, “nursing care”, “care plan”

  1. PRESENTACIÓN DEL CASO

Varón de 34 años fumador y consumidor de cannabis (4 porros/dia) y ocasional de cocaína. Acude a Urgencias por dolor retroesternal tipo opresivo, no irradiado, con intenso cortejo vegetativo. No Antecedentes médicos de interés. Solo intervenido de apendicectomía en la infancia. Tampoco presenta alergias conocidas.

A la exploración  física se observó palidez mucocutánea, y diaforesis profusa.  Abdomen: Blando y depresible. No doloroso a la palpación, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal. No se auscultan soplos abdominales. No hay edemas en extremidades inferiores  Presenta  TA: 134/81; FC: 72  lpm; Tª: 36,4ºC y Sat de O2 96%. Se solicitó AS (Bioquímica Hemograma, iones, perfil lipídico, enzimas cardiacas, coagulación…), tóxicos en orina y un ECG en el que se observa una elevación ST en I y aVL y un un descenso de ST ene II, III y aVF

Se le administra dosis de NTG SL que disminuye el dolor sin que desaparezca del todo, por lo que se administra Solinitrina 50 en 250cc de Glucosa al 5%  y Valium Sublingual. Ante los hallazgos se consulta con Cardiología-Hemodinámica y se procede a activar Código Infarto realizándose coronariografia urgente que muestra una enfermedad de un vaso con oclusión aguda de D. Anterior. Se realiza intervencionismo coronario primario sobre D. Anterior con implante de un stent.

Posteriormente ingresa en UCI Coronaria con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo sin elevación del ST por consumo de cocaína.  El paciente permaneció asintomática en todo momento y estable hemodinamicamente, ritmo sinusal. Enzimas cardiacas en descenso. Doblemente antiagregado con Ticagrelor y Adiro. TA 98/60 FC:112x’ SatO2 94% y Tª 36.2ºC

 Tras tres días en la UCI se traslada a planta de Cardiología. Una vez en la unidad, TA 130/80. SO2 99% basal. FC 81 lpm.  No soplos. AP algún sibilante aislado. No Edemas El paciente presenta una evolución favorable sin clínica de dolor torácico. Se ajusta el tratamiento médico con buena tolerancia, incluyendo rehabilitación cardiaca y soporte psiquiátrico para eliminar adicción a drogas. En situación de estabilidad clínica se decide su alta hospitalaria al cuarto día.

  1. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON.

PATRÓN 1 . PROMOCIÓN DE LA SALUD

NANDA 00099 Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c Afrontamiento individual ineficaz m/p Historia de falta de conductas generadoras de salud.

NIC 4510 Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas

Actividades

  • Establecer una relación terapéutica con el paciente.
  • Identificar los factores (genéticos, distrés psicológico y estrés) que contribuyan a la dependencia de sustancias químicas.
  • Animar al paciente a que tome el control de su propia conducta.
  • Ayudar a los miembros de la familia a reconocer que la dependencia de sustancias químicas es una enfermedad familiar.
  • Determinar las sustancias utilizadas.
  • Discutir con el paciente el impacto que tiene el consumo de sustancias en el estado médico o la salud general.
  • Determinar el historial de consumo de drogas / alcohol.
  • Explicar al paciente / familia, que el volumen / frecuencia de consumo de sustancias que conducen a la dependencia varían mucho entre los paciente.
  • Verificar si continúa consumiendo mediante la realización de analíticas frecuentes.
  • Animar al paciente a mantener un registro detallado del consumo de sustancias para evaluar el progreso.
  • Determinar si existen relaciones codependientes en la familia.
  • Identificar la existencia de grupos de apoyo para el tratamiento a largo plazo del abuso de sustancias nocivas.
  • Instruir acerca del consumo de drogas para tratar la sustancia consumida.

NOC 1602 Conducta de fomento de la salud

Indicadores

  • 160201Utiliza conductas para evitar los riesgos
  • 160203 Supervisa los riesgos de la conducta personal
  • 160206 Conserva relaciones sociales satisfactorias
  • 160207 Realiza los hábitos sanitarios correctamente
  • 160210 Utiliza el apoyo social para fomentar la salud

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN

NANDA 00011: Estreñimiento r/actividad física insuficiente m/p Cambios en el patrón intestinal.

NIC 430:  Manejo intestinal

Actividades

  • Tomar nota de la fecha del último movimiento intestinal.
  • Enseñar al paciente las comidas específicas que ayudan a conseguir un adecuado ritmo intestinal.
  • Instruir al paciente a registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las heces.
  • Administrar supositorios de glicerina, si es necesario.
  • Instruir al paciente sobre los alimentos de alto contenido en fibras.

NOC 00501: Eliminación intestinal

Indicadores 050112 Facilidad de eliminación de las heces

NANDA 00027: Déficit de volumen de líquidos r/c Fallo de los mecanismos reguladores  m/p Aumento de la frecuencia del pulso, disminución de la presión arterial

NIC 4130: Monitorización de líquidos

Actividades

  • Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina, si procede.
  • Valorar niveles de albúmina y proteína total en suero
  • Observar niveles de osmolaridad de orina y suero.
  • Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado respiratorio
  • Vigilar parámetros hemodinámicas invasivos, si procede.
  • Observar las mucosas, turgencia de la piel y la sed.
  • Observar distensión en venas del cuello, si hay crepitación pulmonar, edema periférico y ganancia de peso.
  • Observación del acceso venoso del dispositivo, si procede.

NOC 00601 Equilibrio hídrico Indicadores

  • 060101 Presión arterial en el rango esperado
  • 060121 Otros

NANDA 00030 Deterioro del Intercambio gaseoso r/c Desequilibrio ventilación-perfusión m/p Hipoxia.

NIC 3320: Oxigenoterapia

Actividades

  • Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante a través de un sistema calefactado y humidificado.
  • Administrar oxígeno suplementario, según órdenes
  • Vigilar el flujo de litro de oxígeno
  • Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de terapia de oxígeno.

NIC 3140 Manejo de las vías aéreas

Actividades:

  • Colocar al paciente en la posición que permita que l potencial de ventilación sea el máximo posible.
  • Vigilar el estado respiratorio y oxigenación

NOC: 00402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Indicadores

  • 040203 Ausencia de disnea en reposo
  • 040204 Ausencia de disnea de esfuerzo
  • 040211 Saturación de O2

PATRÓN 4 ACTIVIDAD / REPOSO

NANDA 00029 Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la frecuencia, ritmo cardiaco, alteración del volumen de eyección m/p Cambios electrocardiográficos (ECG)

NIC 6680 Monitorización de los signos vitales

Actividades

  • Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
  • Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
  • Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíacos.
  • Controlar periódicamente los sonidos pulmonares.
  • Controlar periódicamente la oximetría del pulso.

NOC: 0400 Efectividad de la bomba cardiaca

Indicadores

  • 040001 Presión sanguínea sistólica
  • 040019 Presión sanguínea diastólica
  • 040002 Frecuencia cardiaca
  • 040004 Fracción de eyección

NANDA 00024 Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar r/c hipovolemia y m/p hipotensión, taquicardia y palidez.

NIC  4044 Cuidados cardiacos: agudos

 Actividades:

  • Monitorizar ritmo y frecuencia cardiaca
  • Auscultar sonidos cardiacos
  • Obtener ECK de 12 derivaciones
  • Vigilar la función renal
  • Controlar el riesgo de los electrolitos.
  • Vigilar las tendencias de presión sanguínea y los parámetros hemodinámicas
  • Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxigeno
  • Evitar la formación de trombos periféricos (cambios de posición cada 2 horas y administración de anticoagulantes)
  • Administrar medicamentos que alivien el dolor /eviten el dolor y la isquemia.
  • Extraer muestras sanguíneas para controlar los niveles de CPAK, DHL,CPKMB

NIC 4150  Regulación hemodinámica

  • Reconocer la presencia de alteraciones en la presión sanguínea
  • Observar si hay edema periférico, distensión de la vena yugular y sonidos cardiacos
  • Administrar fármacos vasodilatadores o vasoconstrictores, si es preciso
  • Mantener el equilibrio de líquidos administrando líquidos intravenosos o diuréticos
  • Observar la posible aparición de efectos secundarios a los medicamentos
  • Minimizar/eliminar los factores ambientales estresantes

NOC 0405 Perfusión tisular cardiaca

  • 040511 Angiografía coronaria
  • 040504 Angina
  • 040505 Diaforesis profusa

NIC 6200 Cuidados en la emergencia.

Actividades:

  • Actuar de forma rápida y eficaz, activando el sistema de emergencia.
  • Mantener la vía aérea abierta.
  • Determinar si ha habido sobredosis de drogas u otras sustancias
  • Realizar reanimación cardiopulmonar si fuese necesario.
  • Controlar los signos vitales y nivel de conciencia.

NOC: 2102 Nivel de dolor

Indicadores

  • 210201 Dolor referido
  • 210208 Inquietud
  • 210212 Presión arterial
  • 210214 Sudoración

NANDA 00095 Deterioro del patrón del sueño r/c Ansiedad m/p Insomnio mantenido

NIC 1850 Mejora del sueño.

Actividades:

  • Determinar el esquema sueño/vigilia del paciente.
  • Animar a seguir una rutina a la hora de acostarse para facilitar la inducción.
  • Valorar la ingesta de alimentos/bebidas que faciliten o entorpezcan el sueño.
  • Ayudar a limitar el sueño durante el día mediante actividad que favorezca vigilia.

 NOC  0003 Descanso/0004 Sueño.

Indicadores

  • 000301 Tiempo del descanso
  • 000302 Patrón del descanso
  • 000303 Calidad del descanso
  • 000407 Hábito de sueño

PATRÓN 9. AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

NANDA 00153: Riesgo de baja autoestima situacional r/c enfermedad

NIC 5400: Potenciación de la autoestima.

Actividades

  • Observar las frases del paciente sobre su propia valía.
  • Determinar la posición de control del paciente.
  • Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.
  • Animar al paciente a identificar sus virtudes.
  • Abstenerse de burlarse y/o realizar críticas negativas y quejarse.
  • Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.
  • Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.
  • Fomentar el aumento de responsabilidad de sí mismo, si procede.
  • Explorar las consecuciones con éxito anteriores.
  • Explorar las razones de la autocrítica o culpa.
  • Animar al paciente a evaluar su propia conducta.
  • Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos.
  • Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos.

NIC 5230 Aumentar el afrontamiento

  • Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
  • Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
  • Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
  • Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocado

NOC: 1302 Superación de problemas

Indicadores

  • 130205 Verbaliza aceptación de la situación
  • 130214 Verbaliza la necesidad de asistencia
  • 130215 Busca ayuda profesional de forma apropiada

PATRÓN 11. 1 SEGURIDAD / PROTECCIÓN

NANDA 00004 Riesgo de Infección r/c Procedimientos invasivos.

NIC 6550 Protección contra las infecciones

Actividades

  • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
  • Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
  • Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
  • Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.
  • Facilitar el descanso

NOC     01609 Conducta terapéutica: enfermedad o lesión

Indicadores

  • 160901 Cumple las precauciones recomendadas
  • 160902 Cumple el régimen terapéutico recomendado
  • 160903 Cumple los tratamientos prescritos
  • 160906 Evita conductas que potencian la patología
  • 160907 Realiza cuidados personales compatibles con la habilidad

PATRÓN 12. CONFORT

NANDA 00132 Dolor agudo r/c  Agentes lesivos m/p Respuestas autónomas (diaforesis, cambios en la TA, respiración y pulso; dilatación pupilar).

NIC 2380 Manejo de la medicación

Actividades

  • Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
  • Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.
  • Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
  • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
  • Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de loa medicación.
  • Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
  • Vigilar los niveles de suero en sangre (electrolitos, protrombina, medicamentos), si procede.
  • Observar si se producen interaccione no terapéuticas por la medicación.

NIC 1400 Manejo del dolor

Actividades

  • Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  • Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
  • Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
  • Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.

NOC: 2102 Nivel del dolor

Indicadores

  • 210201 Dolor referido
  • 210202 Frecuencia del dolor
  • 210208 Inquietud
  • 210209 Tensión muscular
  • 210211 Cambio de la frecuencia cardíaca
  • 21021 Cambio de la presión arterial

Bibliografía

  1. Bulecheck G, Butcher HK, Mccloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª ed. Madrid: Mosby. Harcourt, 2009.
  2. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4 ª ed. Barcelona: Elsevier, 2009.
  3. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2009-2011. Madrid: Elsevier España, 2010.