Plan de cuidados del paciente con traumatismo craneoencefálico grave
Autora principal: Cristina Pérez Romero
Vol. XV; nº 10; 430
Plan of care of the patient with severe skin injury trauma
Fecha de recepción: 19/04/2020
Fecha de aceptación: 15/05/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 430
AUTORAS
Cristina Pérez Romero. UCI traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Fabiola Giménez Andrés. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital de Alcañiz.
Sonia Jorquera Zuara. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
Vanesa Torrecillas Felipe. Hospital de día Oncohematológico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
Patricia Gómez Mayayo. Servicios especiales. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
María Pérez Corral. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
RESUMEN
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es causado por el impacto brusco contra una superficie, originando una lesión física o deterioro funcional del contenido craneal. El pronóstico dependerá de la severidad del impacto y de las estructuras cerebrales afectadas. Según el resultado obtenido tras la realización de la Escala de Coma Glasgow, el TCE se clasificará en leve, moderado o grave.
Este proceso patológico constituye una de las causas más frecuentes de mortalidad en menores de 45 años. La mortalidad depende principalmente del daño primario y secundario del traumatismo pero también del tratamiento, el equipo técnico y sanitario.
Es fundamental realizar una buena valoración tras el traumatismo para localizar y evaluar el daño de la lesión y poder iniciar lo antes posible el tratamiento más adecuado.
A continuación se aborda el TCE grave y los cuidados enfermeros específicos que se llevan a cabo en la Unidad de Cuidados Intensivos. Se presenta un plan de cuidados estandarizado para el cuidado del paciente con TCE grave con el fin de prestar unos cuidados de calidad y evitar posibles complicaciones.
PALABRAS CLAVE
Traumatismo, craneoencefálico, enfermería, cuidados, UCI
ABSTRACT
Traumatic brain injury (TBI) is caused by a sudden impact against a surface, causing physical injury or functional deterioration of the cranial content. The prognosis will depend on the severity of the impact and the affected brain structures. According to the result obtained after performing the Glasgow Coma Scale, TBI will be classified as mild, moderate or severe.
This pathological process constitutes one of the most frequent causes of mortality in people under 45 years of age. Mortality depends mainly on the primary and secondary damage of the trauma but also on the treatment, the technical and health equipment.
It is essential to carry out a good assessment after the trauma to locate and assess the damage of the injury and to be able to start the most appropriate treatment as soon as posible.
Next, severe TBI and the specific nursing care carried out in the Intensive Care Unit are discussed. A standardized care plan for the care of patients with severe TBI is presented in order to provide quality care and avoid possible complications.
KEYWORDS
Trauma, craniocephalic, nursing, care, ICU
INTRODUCCIÓN
El traumatismo craneoencefálico (TCE) se define como la lesión física o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energía mecánica. Las causas más frecuentes que provocan TCE son los accidentes de tráfico y los precipitados (accidentales o voluntarios). En la mayoría de los casos los pacientes presentan múltiples lesiones (politraumatizados) y son, por tanto, pacientes críticos que requieren de unos cuidados específicos (1,2).
El resultado y pronóstico tras sufrir un TCE depende de la severidad del impacto, de la presencia o no de lesiones sistémicas o intracraneales y de su gravedad (1)
Según el nivel de conciencia que presenta el paciente tras la valoración mediante la Escala de Coma Glasgow (GCS), los TCE se clasifican en leves (72% de los casos), moderados (16% de los casos) y graves (12% de los casos). El TCE leve se refiere a aquel que presenta en las primeras 48h una puntuación igual o superior a 13 en la GCS. El TCE moderado incluye los pacientes con un Glasgow entre 9 y 12; y los TCE graves los que tienen un Glasgow igual o inferior a 8 (1) (Tabla 1).
| ESCALA DE COMA GLASGOW | ||
| APERTURA DE OJOS | RESPUESTA VERBAL | RESPUESTA MOTORA |
| Espontánea 4 | Orientada 5 | Obedece órdenes 6 |
| A la orden 3 | Confusa 4 | Localiza dolor 5 |
| Al dolor 2 | Palabras inapropiadas 3 | Retirada dolor 4 |
| Ninguna 1 | Sonidos incomprensibles 2 | Flexión al dolor 3 |
| Ninguna 1 | Extensión 2 | |
| Ninguna 1 | ||
Tabla 1: Escala de Coma Glasgow. Elaboración propia a partir de los datos del programa informático Clinisoft (sistema utilizado en UCI del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza).
Los TCE graves precisan de cuidados específicos y es por ello que se trasladan a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Este proceso patológico constituye una de las causas más frecuentes de mortalidad en menores de 45 años. La mortalidad depende principalmente del daño primario y secundario del traumatismo pero también del tratamiento, el equipo técnico y sanitario. Además, los TCE graves derivan en un alto número de pacientes con discapacidad; aproximadamente 7.7 millones de personas en Europa presentan graves secuelas neurocognitivas y psicosociales (3,4).
Es imprescindible realizar una buena valoración tras el traumatismo para localizar y evaluar el daño de la lesión y poder iniciar lo antes posible el tratamiento más adecuado. Para ello se realizará una exploración física y del nivel del conciencia (Escala coma Glasgow), una analítica de sangre y pruebas diagnósticas como Tomografía Axial Computarizada (TAC) o Resonancia Magnética Nuclear (RMN). La TAC, procedimiento de elección, se realizará como prueba diagnóstica y como seguimiento evolutivo de las lesiones (1,5,6).
Una vez el paciente con TCE grave es ingresado en la UCI, se le harán evaluaciones periódicas de su estado. Para ello se monitorizarán las constantes vitales y la presión intracraneal (PIC), así como la presión de perfusión cerebral (PPC). Además, se suele incluir la monitorización del índice Biespectral (BIS) que mide de forma continua el nivel de conciencia. El BIS se monitoriza con un sensor que se coloca en la frente del paciente y que traduce a un monitor las ondas cerebrales, mostrando la actividad cerebral mediante cifras que abarcan de 0 a 100, siendo 0 ausencia de actividad y 100 actividad normal en un paciente despierto (1,6,7).
Para la monitorización de la PIC los neurocirujanos insertaran un catéter intraventricular (que permite el drenaje de líquido cefaloraquídeo en caso de hipertensión intracraneal o un sensor intraparenquimatoso.
La PPC será el resultado de la presión arterial media (PAM) menos el valor de PIC. Los valores de PIC y PPC normales que nos indicarán que el paciente está estable se corresponden con PIC menor de 15mmHg y PPC mayor a 60-65mmHg. La monitorización de estos parámetros junto con la TAC indicarán el tratamiento más adecuado, incluyendo intervenciones quirúrgicas como la craneotomía descompresiva (1,6).
Los pacientes con TCE suelen presentar hematomas intracraneales agudos debido al traumatismo, siendo el hematoma subdural agudo (HSA) el más frecuente. El HSA produce un aumento de la presión intracraneal que puede precisar de tratamiento quirúrgico. La cirugía puede abarcar desde una pequeña perforación en el cráneo para drenar la sangre hasta una craneotomía descompresiva para la evacuación de hematomas o coágulos de sangre. Esto se apoyará con un tratamiento farmacológico basado en diuréticos y corticoesteroides (para reducir la inflamación y los edemas) y anticonvulsivos (5).
El tratamiento del paciente neurocrítico se basa en conseguir una buena oxigenación cerebral y en evitar el aumento de la presión intracraneal. Para ello, se deberá prestar especial atención a la función respiratoria (buena adaptación del paciente al respirador), a la posición adecuada del paciente (decúbito supino, cabeza y cuerpo alineados, evitando extensión, flexión o rotación cervical), la temperatura, la tensión arterial y los valores iónicos. Su valoración constante será realizada basándose en los valores hemodinámicos, respiratorios y neurológicos. Para mantener estás funciones óptimas, el paciente estará sedoanalgesiado. Los sedantes de elección serán midazolam y/o propofol; los analgésicos morfina y/o fentanilo. Si con este tratamiento no se consigue avanzar y, además, el paciente presenta un aumento de la presión intracraneal, la European Brain Injury Consortium y la American Association of Neurological Surgeons, sugieren como tratamiento de segundo nivel los barbitúricos, la hipotermia moderada o la craniectomía descompresiva (1,8).
Las complicaciones más frecuentes son hernia cerebral y convulsiones. Otras complicaciones que se pueden observar cuando el paciente ya está despierto son: debilidad, entumecimiento, afasia, cefaleas, pérdida de memoria, ansiedad y dificultad de concentración (5).
El pronóstico depende del tipo de traumatismo craneoencefálico, de su ubicación y de la pronta actuación en cuanto al tratamiento adecuado (5).
El paciente con TCE grave es un paciente crítico que requiere de los cuidados intensivos, tanto médicos como cuidados enfermeros. Los profesionales de enfermería deben estar altamente preparados para garantizar una calidad asistencial, realizando los cuidados específicos que precisa un paciente neurocrítico. Estos cuidados son primordiales para favorecer la recuperación (1).
Enfermería tiene un papel fundamental en el control del seguimiento evolutivo del paciente, en la detección de signos de alarma para la prevención de posibles complicaciones y en la administración correcta del tratamiento prescrito por el médico (1, 5).
JUSTIFICACIÓN
El paciente con TCE grave requiere unos cuidados específicos dentro de la unidad de cuidados intensivos. Estos cuidados deben proporcionar una asistencia de calidad. Por ello es necesario realizar un plan de cuidados para el correcto manejo del paciente con TCE grave y evitar así posibles complicaciones
En este artículo se describen las principales actuaciones y cuidados enfermeros a realizar en el paciente con TCE grave dentro de la unidad de cuidados intensivos, ya que es fundamental que el personal de enfermería esté formado para el cuidado del paciente neurocrítico.
OBJETIVO
Realizar un plan de cuidados estandarizado para el cuidado del paciente con TCE grave con el fin de prestar unos cuidados de calidad y evitar posibles complicaciones.
METODOLOGÍA
Se ha realizado una revisión bibliográfica basada en la evidencia científica con el fin de conseguir el objetivo planteado.
Las estrategias de búsqueda y selección de artículos se han basado en la revisión de publicaciones disponibles en las bases de datos Dialnet, Scielo, Google académico y en la utilización de palabras clave para localizar los artículos de interés (traumatismo, craneoencefálico, enfermería, cuidados, UCI).
El plan de cuidados se ha realizado utilizando la taxonomía NANDA, NIC, NOC (9,10,11).
PLAN DE CUIDADOS
El plan de cuidados estandarizado para el cuidado del paciente con TCE grave, está enfocado en los cuidados básicos del paciente crítico y en los cuidados específicos del paciente neurocrítico con TCE grave.
A continuación se presentan los principales diagnósticos de riesgo identificados en este tipo de paciente y el plan de actuación, utilizando la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NIC (Nursing Interventions Classification), NOC (Nursing Outcomes Classification).
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
Perfusión tisular inefectiva: cerebral 00024
NOC: Estado neurológico 0909
NIC: Monitorización neurológica 2620
Actividades:
- Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas
- Vigilar el nivel de conciencia
- Vigilar las tendencias en la Escala de Coma de Glasgow
- Vigilar los signos vitales: temperatura, presión sanguínea, pulso y respiraciones.
- Comprobar el estado respiratorio
- Observar la existencia de quejas por jaquecas
- Vigilar las características del habla: fluidez, presencia de afasia o dificultad para encontrar las palabras
Patrón respiratorio ineficaz 000032
NOC: Estado respiratorio: intercambio gaseoso 0402
NIC: Manejo de las vías aéreas 3140
Actividades:
- Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible
- Abordar la vía aérea oral o nasofaríngea, si procede
- Realizar aspiración con técnica estéril al aspirar.
- Determinar la necesidad de aspiración oro y /o traqueal
- Auscultar sonidos respiratorios antes y después de las aspiraciones
NOC: Estado neurológico 0909
NIC: Monitorización respiratoria 3350
Actividades:
- Vigilar la frecuencia, el ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones
- Observar si se producen respiraciones ruidosas
- Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales
- Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire
- Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente
Riesgo de lesión 00035
NOC: Severidad de la lesión física 1913
NIC: Vigilancia seguridad 6654
Actividades:
- Observar si hay alteración de la función física o cognoscitiva del paciente que puedan conducir a una conducta insegura
- Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad
- Poner en marcha y mantener el estado de preocupación para el paciente con alto riesgo de exposición a los peligros específicos del ambiente de cuidados
Dolor agudo 00132
NOC: Nivel del dolor 2102
NIC: Manejo del dolor 1400
Actividades:
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes
- Observar otros signos y síntomas como diaforesis, dificultad respiratoria, postura antiálgica, cambios en el nivel de conciencia
- Vigilar PA, FR, FC
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes
NOC: Control del dolor 1605
NIC: Administración de analgésicos 2210
Actividades:
- Comprobar las ordenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito
- Comprobar el historial de alergias a medicamentos
- Determinar vías de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico optimo
- Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos, según protocolo de la institución
Deterioro de la movilidad física 00085
NOC: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas 0204
NIC: Cuidados del paciente encamado 0740
Actividades:
- Colocar al paciente sobre una cama/colchón terapéutico adecuado
- Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada
- Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas
- Aplicar dispositivos que eviten los pies de equinos
- Vigilar el estado de la piel
- Cambios posturales al menos cada dos horas
- Ayudar con las medidas de higiene
- Observar si se produce estreñimiento
- Controlar la función urinaria
- Monitorizar el estado pulmonar
Riesgo del síndrome de desuso 00040
NOC: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas 0204
NIC precauciones de embolismo 4110
Actividades:
- Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edemas, llenado capilar, color y temperatura de extremidades)
- Aplicar medidas antiembolia, si corresponde
- Evitar lesiones en la luz de los vasos evitando la presión local, trauma, infección o sepsia
NOC: Integridad tisular, piel y membranas mucosas 01101
NIC: Prevención de úlceras por presión
Actividades:
- Eliminar la humedad excesiva en la piel
- Aplicar barreras de protección
- Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y zonas de presión/fricción
MANEJO POSTURAL
El paciente debe estar alineado, con la cabeza en posición neutra, evitando la extensión, flexión o rotación cervical, para prevenir el aumento de PIC y mantener PPC en rango.
La cama estará en posición semifowler (cabecero 30-40º) siempre que no haya compromiso medular (en tal caso será posición antitrendelemburg).
Al realizar los cambios posturales o en el aseo, la enfermera se colocara en el cabecero de la cama. Antes de la movilización del paciente se premedicará si fuera necesario, se cerrara el drenaje ventricular si llevase y se pinzará la sonda nasogástrica. La movilización será rápida para minimizar el tiempo de exposición con el cabecero plano y prevenir así un aumento de la PIC. La movilización lateral se comenzará girando al paciente hacia el lado no afectado por el traumatismo o el lado que no tuviera sensor PIC ni drenaje ventricular
SEDACIÓN Y ANALGESIA
Mantendremos al paciente sedoanalgesiado con los fármacos prescritos (midazolan/propofol y fentanilo/morfina) y vigilaremos la tensión arterial. Si fuera necesario, el médico pautará vasoactivos como la noradrenalina para aumentar la presión arterial media (PAM) y mantener una PPC adecuadas y la estabilidad del paciente.
TEMPERATURA
Se debe evitar la hipertermia. En algunas ocasiones se puede pautar como tratamiento la hipotermia.
GLUCEMIAS
Control de glucemias cada ocho horas. Hay que mantener al paciente en valores normales de glucemia. La hiperglucemia es un factor de riesgo para el paciente con TCE grave y empeora su evolución así como puede favorecer la aparición de complicaciones.
DRENAJES
Cuidados para evitar complicaciones como la infección del LCR, el sangrado, drenado excesivo, obstrucción del catéter o salida accidental:
- Manipulación con medidas de asepsia. Cura cada 48h.
- El nivel cero del drenaje se colocará a la altura del conducto auditivo externo, así como el sensor.
- Control del débito para que detectar un drenado excesivo u obstrucción
- Control del color y el aspecto
- Drenaje fijado correctamente para evitar salidas accidentales
- Las muestras para laboratorio se obtendrán de la zona más proximal del paciente, mediante técnica estéril, con una jeringa de 2ml y aspiración lenta (8).
CONCLUSIÓN
Un plan de cuidados enfermeros estandarizado es fundamental para realizar unos cuidados de calidad y prevenir complicaciones en el manejo del paciente con TCE grave.
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